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La terapia antitrombótica para el TEV
ANTECEDENTES: Actualizamos las recomendaciones sobre 12 temas que estaban en la 9ª
edición de estas directrices y dirección de 3 nuevos temas.
MÉTODOS: Generamos recomendaciones fuertes (grado 1) y débiles(Grado2) sobre la base de
evidencia de alto (grado A), moderada (Grado B), y baja (grado C).
RESULTADOS: Para TEV y sin cáncer, como terapia anticoagulante a largo plazo, se sugiere
dabigatrán (Grado 2B), rivaroxabán (Grado 2B), apixaban (Grado 2B), o Edoxabán (Grado 2B) sobre la terapia de antagonistas de vitamina K (AVK), y sugieren la terapia con AVK sobre
Heparina de bajo peso molecular (HBPM; Grado 2C). Para TEV y el cáncer, sugerimos HBPM
sobre AVK (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), o
Edoxabán (Grado 2C). No hemos cambiado las recomendaciones para quienes deberían dejar la
anticoagulación a los 3 meses o recibir terapia prolongada. Para TEV tratada con anticoagulantes,
recomendamos en contra de un filtrado de la vena cava inferior (Grado 1B). Para la trombosis
venosa profunda (TVP), no se aconseja el uso de medias de compresión de forma rutinaria para
prevenir el sindrome posttrombotico PTS (Grado 2B). Para la embolia pulmonar subsegmentaria y
sin TVP proximal, sugerimos la vigilancia clínica sobre la anticoagulación con un bajo riesgo de
TEV recurrente (Grado 2C), y la anticoagulación sobre la vigilancia clínica con un alto riesgo (Grado 2C). Sugerimos el tratamiento trombolítico para el embolismo pulmonar con hipotensión
(Grado 2B), y la terapia sistémica sobre la trombólisis dirigida por catéter (Grado 2C). Para el
TEV recurrente con un anticoagulante que no sea la HBPM, sugerimos HBPM (Grado 2C); Para
el TEV recurrente con HBPM, se sugiere aumentar la dosis de HBPM (Grado 2C).
CONCLUSIONES: De 54 recomendaciones incluidas en los 30 estados, 20 eran fuertes y ninguna
se basó en pruebas de alta calidad, destacando la necesidad de seguir investigando.
ABREVIATURAS: AT9 = 9ª Edición de la Directriz antitrombótico; AT10 = 10ª Edición de la Directriz
antitrombótico;; CDT = trombólisis dirigida por catéter; COI = conflicto de intereses; CTEPH= hipertensión pulmonar
tromboembolica crónica; APTC = CT angiografía pulmonar; GOC = Directrices del Comité de Supervisión; INR =
Relación Normalizada Internacional; VCI = vena cava inferior; HBPM = bajo peso molecular con heparina; NOAC =
no vitamina K anticoagulante oral; PE = embolia pulmonar; PTS = síndrome postrombótico; ECA=ensayo controlado al
azar; UEDVT = trombosis venosa profunda en extremidad superior; US = ultrasonido; AVK = antagonistas de vitamina
K
Nota sobre el texto resaltado: En esta guía, el texto resaltado con Un asterisco (el resaltado aparece en PDF
solamente) indica Recomendaciones que se han añadido recientemente o Ha cambiado desde la publicación de la
terapia antitrombótica Para la enfermedad de TEV: Terapia y prevención antitrombóticas de Trombosis (9ª edición): del
American College of Chest, Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Recomendaciones que no han cambiado
desde entonces, Edición que no está resaltada. El orden de nuestra presentación de los Anticoagulantes orales no
vitamínicos K (dabigatrán, Rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se basa en la Cronología de publicación de los ensayos de
fase 3 en TEV Tratamiento y no debe interpretarse como la directriz de preferencia por el uso de estos agentes.
Resumen de recomendaciones
Elección de largo plazo (primeros 3 meses) y
extendido (Sin fecha de parada programada)
Anticoagulante
1. En pacientes con TVP proximal o
Embolismo pulmonar (PE), se recomienda
a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin
terapia de este tipo (Grado 1B).
* 2. En pacientes con TVP de la pierna o
PE y no Como Terapia anticoagulante a
largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos
dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O
edoxaban sobre el antagonista de la
vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B).
Para los pacientes con TVP de la pierna o
PE y sin cáncer Que no son tratados con
dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, o
edoxaban, sugerimos la terapia con VKA
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 2C).
Observaciones: Se administra anticoagulación
parenteral inicial Antes de dabigatran y
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y
apixaban, y se superpone con terapia VKA.
Ver texto para los factores que influyen en la
elección de terapia.
* 3. En pacientes con TVP de la pierna o
EP y cáncer (“Asociada a cáncer por
trombosis"), como a largo plazo (primeros
3 meses), sugerimos HBPM Sobre el
tratamiento con VKA (Grado 2B),
dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán
(Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O
edoxaban (Grado 2C).
Observaciones: Se administra anticoagulación
parenteral inicial Antes de dabigatran y
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y
apixaban, y se superpone con VKA terapia.
Ver texto para los factores que influyen en la
elección de terapia.
* 4. En los pacientes con TVP de la pierna
o PE que reciben Terapia prolongada,
sugerimos que no hay necesidad Para
cambiar la elección del anticoagulante
después de los primeros 3 meses (Grado
2C).
Observaciones: Puede ser apropiado para la
elección de Anticoagulante para cambiar en
respuesta a los cambios, Circunstancias o
preferencias del paciente durante las fases
prolongadas del tratamiento.
Duración de la terapia anticoagulante
5. En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por la cirugía, se
recomienda el tratamiento Con
anticoagulación durante 3 meses sobre (i)
tratamiento De un período más corto
(Grado 1B), (ii) tratamiento de un Período
de tiempo más largo (por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia
extendida (no se ha programado Fecha de
parada) (Grado 1B).
6. En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por un factor de
riesgo transitorio no quirúrgico,
Recomendamos el tratamiento con
anticoagulación para 3 meses sobre (i)
tratamiento de un período más corto
(Grado 1B) y (ii) el tratamiento de un
período de tiempo más largo (Por ejemplo,
6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Nosotros
Sugerimos un tratamiento con
anticoagulación durante 3 meses Sobre la
terapia prolongada si hay un bajo o
moderado Riesgo de sangrado (Grado 2B),
y recomendar tratamiento Durante 3 meses
durante una terapia prolongada si hay un
alto Riesgo de sangrado (Grado 1B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben Tratamiento anticoagulante, el uso
continuo de tratamiento debe ser reevaluado
en intervalos periódicos (Por ejemplo,
anualmente).
7. En pacientes con TVP distal aislada de la
pierna provocado por la cirugía o por un
factor riesgo transitorio no quirúrgico, se
sugiere el tratamiento con anticoagulación
para un periodo de tratamiento más corto
de 3 meses (Grado 2C), recomendamos el
tratamiento con anticoagulación para 3
meses sobre el tratamiento de un período
de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B), y recomendamos el
tratamiento con anticoagulación para 3
meses durante la terapia prolongada (Sin
fecha de parada programada) (Grado 1B) Observaciones: Duración del tratamiento de
los pacientes con TVP distal se refiere a los
pacientes en quienes se ha dado tratamiento
anticoagulante; sin embargo, se prevé que no
todos los pacientes que son diagnosticados
con TVP distal aislada se le prescribirán
anticoagulantes.
8. En pacientes con TVP no provocada de
la pierna (Distal o proximal aislado) o PE,
recomendamos tratamiento con
anticoagulación durante al menos 3 meses
sobre el tratamiento de menor duración
(Grado 1B), y recomendamos el
tratamiento con anticoagulación para 3
meses sobre el tratamiento de un período
de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B).
Observaciones: Después de 3 meses de
tratamiento, los pacientes de TVP no
provocada de la pierna o del PE debe ser
evaluada para la relación riesgo-beneficio de
la terapia extendida. La duración del
tratamiento de pacientes con TVP distal
aislada a los pacientes en quienes se ha
tomado la decisión de tratar con terapia
anticoagulante; Sin embargo, se prevé que no
todos los pacientes con diagnóstico TVP
distal se prescribirán anticoagulantes.
9. En pacientes con una primera ETV
proximal de la pierna o PE que no sea
provocada y que tienen un (i) riesgo baja o
moderado de sangrado (ver texto),
sugerimos tratamiento anticoagulante
prolongado (Sin fecha de parada
programada durante 3 meses de terapia
(Grado 2B), y (ii) alto riesgo de sangrado
(ver texto), recomendamos 3 meses de
tratamiento anticoagulante durante (Sin
fecha de parada programada) (Grado 1B).
Observaciones: El sexo del paciente y el nivel
de dímero D medido después de un mes de
suspender el tratamiento anticoagulante deben
influir en la decisión de detener o extender el
anticoagulante (Véase el texto). En todos los
pacientes que reciben tratamiento
anticoagulante, el uso continuo del
tratamiento deben ser reevaluados a intervalos
periódicos (por ejemplo, anualmente).
10. En pacientes con un segundo TEV no
provocado y que tienen un (i) bajo riesgo
de sangrado (ver texto), recomendar una
terapia anticoagulante prolongada (Sin
fecha de parada programada) durante 3
meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de
sangrado (ver texto), sugerimos terapia
anticoagulante prolongada durante 3 meses
de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto
riesgo de sangrado (ver texto), sugieren
tres meses de tratamiento anticoagulante,
terapia prolongada (sin fecha de parada
programada) (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante, el uso
continuo del tratamiento deben ser
reevaluados a intervalos periódicos (por
ejemplo, anualmente).
11. En pacientes con TVP de la pierna o PE
y activos como Cáncer ("trombosis
asociada al cáncer") y quién (i) no tienen
un alto riesgo de sangrado, recomendamos
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses de terapia (Grado 1B), o (ii) tienen
un alto riesgo de sangrado, le sugerimos
una terapia anticoagulante prolongado
(sin fecha de parada programada) durante
3 meses (Grado 2B). Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante, el uso
continuo del tratamiento deben ser
reevaluados a intervalos periódicos (por
ejemplo, anualmente).
Aspirina para Tratamiento Extendido de
TEV
12. En pacientes con una TVP proximal no
provocada o PE que están deteniendo la
terapia anticoagulante y no tienen una
contraindicación a la aspirina, sugerimos
aspirina sobre tratamiento sin aspirina
para prevenir TEV recurrente (Grado 2B).
Observaciones: Debido a que se espera que la
aspirina sea mucho menos eficaz en la
prevención de la TEV recurrente en
comparación con los anticoagulantes, no
consideramos que la aspirina sea una
alternativa al tratamiento anticoagulante en
pacientes que necesitan terapia extendida. Sin
embargo, si un paciente decidió detener los
anticoagulantes, la prevención del TEV es
uno de los beneficios de la aspirina que
necesita ser
equilibrado contra el riesgo de hemorragia. El
uso de aspirina también debe ser reevaluado
cuando los pacientes detienen la terapia
anticoagulante porque la aspirina puede
haberse detenido cuando los anticoagulantes
fueron iniciados.
Si y cómo anticoagular la TVP distal
aislada
13. En pacientes con TVP distal aguda
aislada de la Pierna y (i) sin síntomas
severos o factores de riesgo de extensión
(ver texto), sugerimos una imagen en serie
de las venas profundas durante 2 semanas
sobre anticoagulación (Grado 2C) o (ii) con
síntomas severos o factores de riesgo para
(Ver texto), se sugiere la anticoagulación a
través de imágenes seriadas de las venas
profundas (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con alto riesgo
de sangrado tienen más probabilidades de
beneficiarse de la imagen en serie. Los
pacientes que desean evitar el inconveniente
de la repetición de imágenes y no tienen
molestia en cuanto los inconvenientes del
tratamiento y presentan bajo riesgo de
sangrado es probable que elijan la
anticoagulación inicial sobre la imagen en
serie.
14. En pacientes con TVP aguda distal
aislada de la pierna que se administran
anticoagulación, se recomienda utilizar la
misma anticoagulación que para los
pacientes con TVP proximal aguda (Grado
1B).
15. En pacientes con TVP aguda distal
aislada de la pierna que se manejan con
imágenes en serie, (i) no recomendamos
ninguna anticoagulación si el trombo no se
extiende (Grado 1B), (ii) se sugiere una
anticoagulación si el trombo se extiende
pero permanece confinado a las venas
distales (Grado 2C), y (iii) se recomienda la
anticoagulación si el trombo se extiende en
las venas proximales (Grado 1B).
Trombólisis dirigida por catéter para la
TVP aguda de la pierna
16. En pacientes con TVP proximal aguda
de la pierna, se sugiere la terapia
anticoagulante sola a través de CDT (grado
2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen más
probabilidades de beneficiarse de CDT (ver
texto), que atribuyen un alto valor a la
prevención del síndrome post trombótico
(PTS), y un menor valor a la complejidad
inicial, el costo y el riesgo de sangrado con
CDT, son probables para elegir CDT sobre la
anticoagulación sola.
La función de Filtro de la Vena Cava
Inferior más la Anticoagulación para la
TVP aguda o EP
17. En pacientes con TVP aguda o PE que
son tratados con anticoagulantes, se
recomienda no utilizar un filtro de vena
cava inferior (IVC) (Grado 1B).
Las medias de compresión para prevenir
PTS
* 18. En pacientes con TVP aguda de la
pierna, se sugiere no usar medias de
compresión rutinariamente para prevenir
PTS (Grado 2B).
Observaciones: Esta recomendación se centra
en la prevención de la complicación crónica
de la PTS y no en el tratamiento de los
síntomas. Para pacientes con síntomas agudos
o crónicos, una prueba de medias de
compresión graduada a menudo se justifica.
Si Anticoagular la PE subsegmentaria
* 19. En pacientes con PE secundaria (sin
afectación de las arterias pulmonares más
proximales) y sin TVP proximal en las
piernas que tienen (i) bajo riesgo de TEV
recurrente (ver texto), se sugiere la
vigilancia clínica de la anticoagulación
(Grado 2C) o (ii) alto riesgo de TEV
recurrente (ver texto), que sugieren la
anticoagulación durante la vigilancia
clínica (Grado 2C).
Observaciones: La ecografía (US) de las
venas profundas de ambas piernas se debe
hacer para excluir la TVP proximal. La
vigilancia clínica puede complementarse con
una ecografía en serie de las venas profundas
proximales de ambas piernas para detectar la
evolución de la TVP (véase el texto). Los
pacientes y los médicos son más propensos a
optar por la vigilancia clínica durante la
anticoagulación si existe buena reserva
cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado.
Tratamiento de la PE aguda fuera del
hospital
* 20. En pacientes con PE de bajo riesgo y
cuyas circunstancias en el hogar son
adecuadas, sugerimos un tratamiento en
casa o un alta temprano (por ejemplo,
después de los primeros 5 días de
tratamiento) (Grado 2B).
Terapia Trombolítica Sistémica para PE
21. En pacientes con EP aguda asociada a
hipotensión (p. Ej., PA sistólica <90 mm
Hg) que no presentan un alto riesgo de
sangrado, se sugiere terapia trombolítica
administrada sistemáticamente sobre
ningún tipo de terapia (Grado 2B).
*22. En la mayoría de los pacientes con PE
aguda no asociada con hipotensión,
recomendamos en contra la terapia
trombolítica administrada sistémicamente
(grado 1B).
* 23. En pacientes seleccionados con EP
aguda que se deterioran después de iniciar
la terapia anticoagulante pero que todavía
no han desarrollado hipotensión y que
tienen un bajo riesgo de sangrado, se
sugiere terapia trombolítica administrada
sistemáticamente sobre ningún tipo de
terapia (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con EP y sin
hipotensión que tiene síntomas severos o
marcado deterioro cardiopulmonar deben ser
vigilados de cerca por el deterioro. El
desarrollo de la hipotensión sugiere que el
desarrollo de hipotensión sugiere que la
terapia trombolítica sea indicada.
El Deterioro cardiopulmonar (por ejemplo,
síntomas, muestras, perfusión tisular,
intercambio gaseoso, biomarcadores) que no
ha progresado hasta hipotensión puede
también alterar la evaluación riesgo-beneficio
en favor del tratamiento trombolítico en
pacientes inicialmente tratados solo
anticoagulación.
Remoción de Trombos Basados en Catéter
para Tratamiento Inicial de PE
* 24. En pacientes con EP aguda que son
tratados con trombolítico, se sugiere un
tratamiento trombolítico sistémico terapia
con una vena periférica sobre CDT
(Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen un
mayor riesgo de sangrado con terapia
trombolítica sistémica y que tienen acceso a la
experiencia y los recursos necesarios para
hacer CDT es probable que elijan CDT sobre
la terapia trombolítica sistémica.
* 25. En pacientes con EP aguda asociada
hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo
de sangrado, (ii) trombólisis sistémica
fallida, o (iii) choque que puede causar la
muerte antes de que la trombólisis
sistémica (Por ejemplo, en cuestión de
horas), si es necesario y los recursos están
disponibles, sugerimos catéter asistido para
la eliminación del trombo sin intervención
(Grado 2C).
Observaciones: La extracción de trombo
asistida por catéter se refiere a intervenciones
mecánicas, con o sin catéter dirigido.
La Tromboendarterectomía Pulmonar
para el Tratamiento del Tromboembolismo
Crónico Hipertensión Pulmonar
* 26. En pacientes seleccionados con
enfermedad tromboembólica crónica
hipertensión pulmonar (CTEPH)
identificada por un experimentado equipo
de tromboendarterectomía, se sugiere la
tromboendarterectomía pulmonar o no
tromboendarterectomía pulmonar (Grado
2C).
Observaciones: Los pacientes con CTEPH
deben ser evaluados con un equipo de
experiencia en el tratamiento de hipertensión.
La tromboendarterectomía pulmonar es a
menudo salvar vidas y transformar la vida.
Los pacientes con CTEPH que no son
candidatos para la tromboendarterectomía
pueden beneficiarse de otras intervenciones
mecánicas y farmacológicas diseñadas para
bajar la presión arterial pulmonar.
Terapia Trombolítica en Pacientes con
Extremidad TVP
27. En pacientes con TVP de extremidad
superior aguda (UEDVT) que implica la
axilar o venas más proximas, sugerimos un
tratamiento anticoagulante solo trombólisis
(Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que (i) tienen
más probabilidades de beneficiarse de la
trombólisis (véase el texto); (ii) tener acceso a
CDT; (iii) asignar un alto valor a la
prevención de STP; y (iv) asignar un valor
menor a la complejidad inicial, costo y riesgo
de sangrado con terapia trombolítica es
probable que se elija la terapia trombolítica
sobre la anticoagulación sola.
28. En pacientes con UEDVT que sufren
trombolisis, se recomienda la misma
intensidad y la duración de la terapia
anticoagulante como en los pacientes con
UEDVT que no sufren trombolisis (Grado
1B).
Gestión de la TEV Recurrente en Terapia
Anticoagulante
* 29. En pacientes que tienen TEV
recurrente en VKA terapia (en el rango
terapéutico) o en dabigatrán, rivaroxaban,
apixaban, o edoxaban (y se cree que son
compatibles), sugerimos cambiar al
tratamiento con HBPM al menos
temporalmente (Grado 2C).
Observaciones: TEV recurrente mientras está
en dosis terapéutica anticoagulante es inusual
y se debe tener en cuenta las evaluaciones
siguientes: (1) reevaluación de si realmente
era un TEV recurrente; (2) evaluación del
cumplimiento con terapia anticoagulante; y
(3) consideración de una malignidad
subyacente. Un cambio temporal a la HBPM
suele durar por lo menos 1 mes.
* 30. En pacientes con TEV recurrente a
largo plazo LMWH (y se cree que son
conformes), sugerimos aumentar la dosis
de HBPM aproximadamente de un cuarto
a un tercio (Grado 2C).
Observaciones: TEV recurrente mientras está
en dosis terapéutica anticoagulante es inusual
y se debe tomar en cuenta las evaluaciones
siguientes: (1) reevaluación de si realmente
era un TEV recurrente; (2) evaluación del
cumplimiento con la terapia anticoagulante; Y
(3) consideración de una malignidad
subyacente.
CHEST ha estado desarrollando y publicando
pautas para el tratamiento de TVP y EP,
denominadas colectivamente TEV, por más
de 30 años. CHEST publicó la última (9ª)
edición de estas pautas en febrero de 2012
(AT9) .1 Desde entonces, se ha publicado una
cantidad sustancial de nuevas pruebas
relacionadas con el tratamiento de la TEV,
particularmente en relación con el uso de
anticoagulantes orales no - vitamina K
(NOACs). Además, se han destacado varias
preguntas de tratamiento de TVE que no se
abordaron en la última edición. Este artículo
se centra en los nuevos desarrollos y
controversias en curso en el tratamiento de
TEV, la actualización de las recomendaciones
para 12 temas que se incluyeron en AT9, y la
prestación de recomendaciones para 3 nuevos
temas. Esta guía tiene como objetivo el uso
por los clínicos.
Métodos
Composición y selección de los miembros del
Panel Temático- El Comité de Supervisión de las
Directrices (GOC) de CHEST nombró al editor
para la actualización de la guía. Luego, el editor
nombró al comité ejecutivo del proyecto, al
presidente y al resto de los panelistas (ver sección
de Agradecimientos). El GOC aprobó a todos los
panelistas después de revisar sus calificaciones y
divulgación de conflictos de interés (COI). Los 15
panelistas incluyen internistas generales,
especialistas en trombosis, neumólogos,
hematólogos y metodólogos.
Durante el desarrollo de las directrices, se pidió a
los panelistas que revelaran posibles conflictos de
intereses financieros o intelectuales por tema. Los
conflictos de interés financieros e intelectuales se
clasificaron como primarios (más graves) o
secundarios (menos graves) (e-Tabla 1).
Se requirió a los panelistas con COI primarios
que se abstuvieran de votar sobre temas
relacionados, pero podrían participar en las
discusiones siempre que tenían una fuerte
defensa.
Selección de temas y preguntas clave
Primero, enumeramos todas las áreas temáticas
de AT9 y agregamos posibles nuevos temas
propuestos por los miembros del panel. A
continuación, todos los miembros del panel
votaron si cada tema debería incluirse en la
actualización. Finalmente, el panel completo
revisó los resultados de la votación y decidió en
la lista final. El panel seleccionó un total de 15
temas: 12 "temas actualizados" de AT9 y 3
"nuevos temas". Para cada tema, se desarrollaron
preguntas estandarizadas en el formato
Población, Intervención, Comparador y
Resultados (e-Tabla 2).
Búsqueda sistemática
Se utilizaron métodos sistemáticos para buscar
evidencia para cada pregunta.
Cuando estaba disponible, se utilizó la
nomenclatura de palabras clave de los títulos
médicos de la Biblioteca Nacional de Medicina.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE en
PubMed para estudios originales y en Cochrane
Library para revisiones sistemáticas. Para temas
de actualización, se realizaron búsquedas en la
literatura desde enero de 2005 hasta julio de
2014. Para nuevos temas, se realizaron
búsquedas en la literatura desde 1946 (inicio de
Medline) hasta julio de 2014. Todas las
búsquedas se limitaron a publicaciones en inglés.
Hemos aumentado las búsquedas mediante la
verificación de las listas de referencias de
artículos publicados y archivos personales, y con
la vigilancia continua de la literatura por los
miembros del panel (e-figuras 1-4).
Cuando identificamos revisiones sistemáticas,
evaluamos su calidad de acuerdo con la
herramienta Evaluación de Revisiones
Sistemáticas Múltiples. Usamos aquellos que eran
de la más alta calidad y hasta la fecha como la
fuente de evidencia. En ausencia de una revisión
sistemática satisfactoria, hicimos nuestra propia
síntesis de evidencia utilizando los estudios
primarios identificados en AT9 y en la búsqueda
actualizada. Si el panel consideró que los ensayos
controlados aleatorios identificados (ECA) eran
inadecuados, ampliamos la búsqueda para incluir
estudios prospectivos de cohortes.
La Selección De Los Estudios, La Abstracción
De Datos Y Análisis De Datos
Los criterios de selección de las pruebas se basan
en la población, la intervención, comparador,
elementos de resultado de las preguntas
estandarizadas y el diseño del estudio (e-
Tabla 2). Hemos seguido los procesos
estándar (duplicar el trabajo independiente con
control de acuerdo y desacuerdo de resolución)
para el título y el resumen, el texto completo de
cribado, la abstracción de datos y la evaluación
del riesgo de sesgo. Se resumieron los datos sobre
las características de: diseño del estudio, los
participantes, las intervenciones, control de
resultados, la financiación, y el Conflicto de
Interés. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante la
herramienta de riesgo de sesgo de
Cochrane de ensayos aleatorizados y una
herramienta adaptada para los estudios
observacionales (e-Tabla 3).
Cuando las revisiones sistemáticas no estaban
disponibles o eran insuficientes, se realizó
un metanálisis cuando procedía. Para cada
resultado de interés, se calcularon los coeficientes
de riesgo de los estudios individuales, y luego se
agruparon y se evaluó la heterogeneidad
estadística mediante la estadística de I2. Se
utilizó un modelo de efectos fijos, cuando la
agrupación de los datos de dos ensayos, o cuando
uno de los ensayos incluidos fue grande en
comparación con los otros. De lo contrario, se
utilizó un modelo de efectos aleatorios.
Utilizamos el software Review Manager
(versión 5.2) para realizar
el metanálisis y construir los construct forest
plots. Se calcularon los efectos absolutos
aplicando la combinación de los riesgos
relativos a riesgos basales, idealmente estimadas
a partir de datos observacionales de pronóstico
válido o, en ausencia de éste, el grupo de control
de riesgos. Cuando los datos fidedignos de
pronóstico de estudios observacionales no
estaban disponibles, se utilizaron las estimaciones
de riesgo de grupos de control de ECA
incluidos en el metanálisis (e-Figuras 5 y 6).
Evaluación de la calidad de la Evidencia.
Sobre la base de los grados de recomendaciones,
evaluación, desarrollo, y evaluación (grado), la
calidad de la evidencia (también
conocido como certeza de pruebas) se
define como el grado en que nuestra
confianza en la estimación de efecto es
adecuada para apoyar una recomendación. La
calidad de la evidencia se
clasifica como alto (nivel A), moderada (nivel B)
o bajo (incluye muy baja) (nivel C). La valoración
de la calidad de la evidencia refleja las
fortalezas y limitaciones del cuerpo de evidencia y
se basa en el diseño del estudio, el
riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia,
resultados indirectos, y la probabilidad de sesgo
de publicación, además de factores
específicos de estudios observacionales.
Utilizando el software GRADEpro
(versión 3.6), hemos generado
tablas para resumir los dictámenes de la
calidad de la evidencia y los efectos relativos y
absolutos. Las tablas de grado incluyen tablas de
resumen de los hallazgos presentados en el texto
principal, y una versión más detallada llamados
Perfiles de pruebas está
presentadas en el suplemento en línea. Los
Perfiles de Pruebas también vinculan
explícitamente las recomendaciones para las
pruebas.
Redacción de recomendaciones
Siguiendo el enfoque de grado, la fuerza de
una recomendación se define como el grado en
el cual podemos estar seguros de que los efectos
deseables de la intervención superan sus efectos
indeseables. La fuerza de la recomendación fue
categorizada como fuerte (grado 1) o
débiles/condicionales (grado 2).
Para determinar la fuerza del Recomendación, el
Grupo Especial consideró el equilibrio de las
Consecuencias indeseables (típicamente el
intercambio entre TEV recurrente Y eventos
hemorrágicos), calidad de la evidencia,
implicaciones de recursos y Los valores medios
de los pacientes y las preferencias por diferentes
opciones de gestión. 14-16
La presidenta redactó las recomendaciones
después de que todo el panel Revisó las pruebas y
discutió la recomendación. Las recomendaciones
fueron luego revisadas a través de una serie de
llamadas de conferencia Y mediante intercambios
de correo electrónico con todo el panel. Un
objetivo principal
Era garantizar que las recomendaciones fueran
específicas e inequívocas.
Métodos para alcanzar el consenso
Utilizamos una técnica Delphi modificada17,18
para lograr un consenso sobre
Recomendación. Esta técnica tiene como objetivo
minimizar el El sesgo de interacción y mantener
el anonimato entre los encuestados.
Mediante una encuesta en línea
(www.surveymonkey.com), los panelistas sin Un
COI primario votó su nivel de acuerdo con cada
Recomendación (incluida la calidad de la prueba
y la Recomendación) basado en una escala de 5
puntos derivada del GRADE (Muy de acuerdo,
débilmente de acuerdo, neutral, débilmente en
desacuerdo, fuertemente 19). Cada panelista
también podría proporcionar comentarios
abiertos sobre Cada recomendación con
modificaciones de redacción sugeridas o
Observaciones Para lograr el consenso y ser
incluidos en la Manuscrito, cada recomendación
tenía que tener al menos 80% (fuerte o débil) con
una tasa de respuesta de por lo menos 75% de los
miembros del panel elegibles. Todas las
recomendaciones logradas Consenso en la
primera ronda. A continuación, se utilizó un
enfoque iterativo Que incluyó el examen y
aprobación de todos los miembros del panel La
escritura de este manuscrito
Revisión por pares
Los revisores externos que no eran miembros del
grupo de expertos revisaron La directriz antes de
su publicación. Estos revisores incluyeron
contenido Expertos, un experto metodológico y un
clínico en ejercicio. El final Manuscrito fue
revisado y aprobado por el COOP de CHEST, el
CHEST Board of Regents, y la revista CHEST.
Elección de largo plazo (primeros 3 meses)
y Ampliado (sin fecha de parada
programada)
Anticoagulante
Resumen de la Prueba
Fases de la terapia anticoagulante para
TEV: la necesidad de Tratamiento
anticoagulante en pacientes con DVT o PE se
presenta en AT9.1 La minima Duración de la
terapia anticoagulante para la TVP o PE es
Generalmente 3 meses; Este período de
tratamiento se conoce Como "terapia a largo
plazo". 1 Una decisión de tratar a los
pacientes Por más de 3 meses, a la que nos
referimos como "Terapia anticoagulante
extendida", generalmente implica que La
terapia anticoagulante continuará
indefinidamente.
1. En pacientes con TVP proximal o
pulmonar Embolismo (PE), se recomienda
a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin
terapia de este tipo (Grado 1B).
Elección del anticoagulante para pacientes
agudos ya largo plazo (Primeros 3 meses)
Terapia AT9 recomendaciones sobre la
elección del anticoagulante Terapia se
basaron en comparaciones de VKA con
LMWH que se realizaron en los dos
anteriores Décadas, 1 y con dos de los
NOACs (dabigatran, 20
Rivaroxaban21) que se había publicado
recientemente.
Aunque juzgamos que no había Pruebas de
que la eficacia de la HBPM en comparación
VKA diferentes entre los pacientes con ETV
sin y con Cáncer, hay, sin embargo, razones
para hacer diferentes
Sugerencias para el anticoagulante preferido
en pacientes Sin y con cáncer.1
Se sugirió la terapia VKA Sobre HBPM en
pacientes sin cáncer para las siguientes
Razones: las inyecciones son onerosas; Las
HBPM son caras; Hay tasas bajas de
recurrencia con VKA en pacientes con TEV
sin cáncer; Y VKA puede ser tan eficaz Como
HBPM en pacientes sin cáncer. Sugerimos
Sobre HBPM sobre VKA en pacientes con
cáncer Las siguientes razones: hay pruebas de
calidad moderada Que la HBPM fue más
eficaz que la VKA en pacientes Con cáncer;
Existe una tasa sustancial de TEV recurrente
En pacientes con TEV y cáncer que son
tratados con VKA; A menudo es más difícil
mantener a los pacientes con cáncer Que están
en VKA en el rango terapéutico; LMWH es
Confiable en pacientes que tienen dificultad
con la terapia oral (Por ejemplo, vómitos); Y
HBPM es más fácil de retener o Que VKA si
se requieren intervenciones invasivas O se
desarrolla trombocitopenia.
Un nuevo ensayo aleatorio comparó la HBPM
(Tinzaparina) con warfarina durante los
primeros 6 meses
Tratamiento en 900 pacientes con TEV con
cáncer22.
Conclusiones de este estudio son consistentes
con las AT9 que LMWH es más eficaz que
VKA para el largo plazo Tratamiento de
TEV, pero que no hay diferencia En sangrado
mayor o muerte (Tabla 1, e-Tabla 4).
Por lo tanto, todavía sugerimos VKA sobre
HBPM en Pacientes sin cáncer y HBPM sobre
VKA en pacientes con cáncer, y no hemos
cambiado nuestra evaluación de la calidad de
las pruebas para cualquiera de
Recomendaciones (Tabla 1, e-Tabla 4).
Sugerimos terapia VKA o HBPM sobre las
NOCA En AT9 porque sólo dos ensayos
aleatorios tuvieron , en donde compararon una
NOAC (dabigatran, 20 rivaroxaban21) con
Terapia VKA, y ninguno había comparado
una NOAC con LMWH a largo plazo.
Además, en ese momento, había Poca
experiencia en el uso de un NOAC para el
tratamiento de TEV Y una escasez de datos
de seguimiento a largo plazo para apoyar su
eficacia y seguridad. Desde entonces, cuatro
nuevos ensayos aleatorios han comparado un
NOAC (con o sin la terapia inicial de
heparina) con la terapia con AVK (con la
terapia inicial de heparina) para el tratamiento
agudo y de largo plazo del TEV. Las
conclusiones de estos estudios se han
analizado en una serie de revisiones
sistemáticas, que incluye una red de
metanálisis. Además, ahora hay una amplia
experiencia clínica en el uso NOACs en
pacientes con TEV y la fibrilación auricular.
Para la comparación de cada uno de los
NOACs con AVK en el tratamiento inicial y a
largo plazo del TEV, la evidencia actual para
la eficacia es de calidad moderada o alta, para
la seguridad (riesgo de hemorragia) es de
calidad moderada o alta y en general es de
calidad moderada o alta (Tabla 2-5, Tablas 5-
8).
En la 10ª edición de la Directriz de
Antitrombóticos (AT10), la evaluación
general del panel acerca de la eficacia relativa
y riesgo de hemorragia con diferentes agentes
anticoagulantes fue que: (1) la reducción del
riesgo de TEV recurrente con todos los
NOACs parece ser similar a la la reducción
del riesgo con AVK, incluso en pacientes con
cáncer ;(2) en pacientes con TEV y el cáncer,
la reducción del riesgo de TEV recurrente
parece ser mayor con HBPM que con el
tratamiento con AVK ; (3) la reducción de
riesgo de TEV recurrente con los NOACs en
comparación con HBPM no se ha evaluado,
pero, en base a las comparaciones indirectas,
HBPM puede ser más eficaz que los NOACs
en pacientes con TEV y el cáncer ; (4) la
reducción de riesgo de TEV recurrente con
diferentes NOACs no se ha comparado
directamente, sino que, sobre la base de las
comparaciones indirectas, parece ser similar a
todos los NOACs ; (5) el riesgo de sangrado
con las NOACs y hemorragia intracraneal en
particular, es menor con los NOACs que con
el tratamiento con AVK ; (6) basado en los
pacientes con fibrilación auricular, el
sangrado gastrointestinal puede ser mayor con
dabigatrán, rivaroxaban, y Edoxabán que con
el tratamiento con AVK, aunque esto no se ha
observado en pacientes con TEV (7) sobre la
base de comparaciones indirectas, el riesgo de
sangrado puede ser inferior con apixaban que
con los otros NOACs ; y (8) a pesar de la
falta de agentes de inversión específicos para
los NOACs, el riesgo de que una hemorragia
importante será fatal no parece ser mayor para
los NOACs que para la terapia con AVK.
Sobre la base de un menor sangrado con
NOACs y una mayor comodidad para los
pacientes y los profesionales de la salud, que
ahora sugieren que existe una NOAC se
utiliza con preferencia a los AVK para el
tratamiento inicial y a largo plazo del TEV en
pacientes sin cáncer. Los factores que pueden
influir en la elección para el tratamiento
anticoagulante inicial y a largo plazo de TEV
se resumen en la Tabla 6 . También se espera
que esta decisión de ser sensibles a las
preferencias del paciente. El fin de nuestra
presentación de los NOACs (dabigatrán,
rivaroxaban, apixaban, Edoxabán) se basa en
la cronología de la publicación de los estudios
de fase 3 en el tratamiento del TEV y no debe
ser interpretado como el fin del panel de
normas de preferencia para el uso de estos
agentes.
TABLE 1 ] Summary of Findings: LMWH vs VKA for Long-Term Treatment of VTEa
Outcomes
No. of
Participant
s (Studies)
Follow-up
Quality of the
Evidence (GRADE)
Relative
Effect
(95% CI)b
Anticipated Absolute Effects
Risk with VKA
Risk Difference with
LMWH (95% CI)
All-cause
mortality
3,396
(9 studies) 6
mo
4442
Moderatec
because of risk of bias
RR 1.01
(0.89-1.14)
Noncancerd
17 per 1,000 0 more per 1,000
(from 2 fewer to 2 more)
Nonmetastatic Cancerd
42 per 1,000 0 more per 1,000 (from 5 fewer to 6 more)
Metastatic Cancerd
253 per 1,000 3 more per 1,000 (from 28 fewer to 35 more)
Recurrent
VTE
3,627
(9 studies) 6
mo
4442
Moderatee
because of risk of bias
RR 0.65
(0.51-0.83)
Lowf
30 per 1,000 11 fewer per 1,000 (from 5 fewer to 15 fewer)
Moderatef
80 per 1000 28 fewer per 1000 (from 14 fewer to 39 fewer)
Highf
200 per 1,000 70 fewer per 1,000
(from 34 fewer to 98 fewer)
Major
bleeding
3,637
(9 studies) 6
mo
4442
Moderateg,h
because of imprecision
RR 0.86
(0.56-1.32)
Lowi
20 per 1,000 3 fewer per 1,000
(from 9 fewer to 6 more)
Highi
80 per 1,000 11 fewer per 1,000
(from 35 fewer to 26 more)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) es proporcionada en las notas de pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el supuesto riesgo en el grupo de comparación y el efecto relativo de la
intervención (y el IC del 95%). Captura ¼ de comparación de tratamientos agudos en la hemostasia del cancer; Grado 1/4 grados de
recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación; LITE ¼ innovaciones a largo plazo en el programa de tratamiento; HBPM ¼ de heparina de bajo
peso molecular; RIETE ¼ de registro informatizado de Enfermedad Tromboembolica; RR ¼ cociente de riesgo; HNF ¼ de heparina no fraccionada;
AVK ¼ antagonista de la vitamina K. Grupo de Trabajo de grados de evidencia: alta calidad:es muy probable que mas investigaciones tengan un
impacto importante en la confianza de la estimación del efecto. Calidad moderada: Nuevas investigaciones es probable que tengan un impacto importante en nuestra confidenciaza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación. Baja calidad: Nuevas investigaciones es muy probable que tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación. Muy baja calidad: Estamos muy inseguros acerca de la estimación. ALa anticoagulación inicial parenteral fue similar en ambos brazos para todos excepto 1 estudio (Hull et al.174) en los cuales los pacientes aleatorizados a HBPM recibieron inicialmente el mismo LWMH, mientras que los pacientes randomizados a AVK inicialmente recibieron HNF. CNingun estudio informó sobre muertes, lo que es inusual y puede reflejar informe selectivo de los resultados. DBaja corresponde a pacientes sin cáncer y pacientes con cáncer no metastásico. Alto corresponde a los pacientes con cáncer metastásico. Estos tipos de eventos de control se derivan de el registro informativo de pacientes con tromboembolismo venoso (RIETE) , realizando un registro prospectivo de
pacientes consecutivos con TEV agudo) (Prandoni et al180). ENinguno de los estudios fue cegado, mientras que el diagnóstico de recurrencia de TEV tiene un componente subjetivo y podría haber un umbral más bajo para el diagnóstico de recurrencia de TEV en pacientes tratados con AVK- porque cambiar el tratamiento de estos pacientes con HBPM es ampliamente practicado. Al mismo tiempo, hay renuencia a diagnosticar la TEV recurrente en pacientes que ya están en la HBPM porque no hay alternativa atractiva en cuanto a opción de tratamiento. F ElRiesgo de recurrencia : Baja corresponde a pacientes sin cáncer (3%de estimación tomada de ECA grandes sobe el tratamiento reciente agudo), intermedio para pacientes con cancer local o recientemente resecado (parece coherente con Prandoni [especialmente si el riesgo aumentó a 4%]),
y alta en pacientes con enfermedad localmente avanzada o cáncer metastático distante (Prandoni et al181). H95% CI para el cociente de riesgo para la hemorragia mayor incluye un aumento o disminución clínicamente importante con HBPM, y también pueden variar con la dosis de HBPM utilizadas durante la fase de soporte extendido de terapia. Riesgo de sangrado: Bajo corresponde a pacientes
sin factores de riesgo para sangrado (es decir, > 75 años, cáncer, enfermedad metastásica; insuficiencia renal o hepática crónica; recuento de
plaquetas <80,0000; Requiere tratamiento antiplaquetario; historia de sangrado sin causa reversible)
Tabla 2.Resumen de los resultados: Dabigatrán vs AVK para tratamiento a largo plazo del TEV
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en las notas al
pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de
la intervención (y su IC del 95%).RE-COVER I = eficacia y seguridad de dabigatrán comparado con warfarina durante 6 meses
de tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa aguda sintomática; RE-COVER = II Fase III Estudio de las pruebas de
eficacia y seguridad de dabigatrán etexilato oral versus warfarina durante 6 m El tratamiento para la enfermedad
tromboembólica venosa aguda sintomática. Ver Tabla 1 leyenda para la expansión de otras abreviaturas y los grados del Grupo
de Trabajo de evidencia del GRADE
a.Los pacientes con TEV aguda tratados inicialmente con HBPM o HNF.
b.Dabigatran 150 mg dos veces al día frente a la warfarina.
c. IC incluye valores que sugieren ningún efecto y los valores que sugieren beneficio o daño.
D El análisis agrupado de Schulman et al (RE-COVER I) y Schulman et al (RE-COVER II) realizado por Schulman et al.
2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y sin
cáncer, como tratamiento anticoagulante a
largo plazo (primeros 3 meses), se sugiere
dabigatrán, rivaroxabano, apixabán o
edoxabano sobre terapia con antagonista de la
vitamina K (AVK).
Para los pacientes con TVP de la pierna o EP y
sin cáncer que no son tratados con dabigatrán,
rivaroxaban, apixabán o edoxaban, sugerimos
terapia AVK sobre HBPM (Grado 2C).
Observaciones: La anticoagulación parenteral
inicial se administra antes de dabigatrán y
edoxaban, no se administra antes de rivaroxabán y
apixabán, y se superpone con la terapia VKA. Ver
texto para los factores que influyen en la elección
de la terapia. En pacientes con TEV y cáncer
(“trombosis asociada al cáncer"), como se señaló
anteriormente en esta sección, todavía sugerimos
HBPM sobre VKA. En los pacientes con TEV y
cáncer que no son tratados con HBPM, no
tenemos una preferencia por una NOAC o VKA
Resultados Nº de
participantes
(estudios)
Seguimiento
Calidad de
las pruebas
(GRADE)
Efecto
relativo
(95% CI)
Efectos bsolutos previstos
Riesgo
con
AVK
La diferencia de
riesgo con
dabigatrán (IC
del 95%)
Mortalidad
por
cualquier
causa
5.107
(2 estudios) ⊕⊕⊕⊝
Moderadoc
debido a la
imprecisión
RR 1,0
(0,67-
1,50)
18 por
1.000
0 menos por
1.000 (del 6 al 9
de menos más)
TEV
recurrente
5.107
(2 estudios) ⊕⊕⊕⊝
Moderadoc
debido a la
imprecisión
RR 1,12
(0,77 a
1,62)
22 por
1.000
3 más por cada
1.000 (del 5 al
menos 13 más)
La
hemorragia
mayor
5.107
(2 estudios) ⊕⊕⊕⊝
Moderadoc
debido a la
imprecisión
RR 0,73
(0,48 a
1,10)
20 por
1.000 d
5 menos por
1.000 (de 10 a
menos de 2
más)
Tabla 3
Resumen de hallazgos: Rivaroxaban vs HBPM y AVK para tratamiento agudo ya largo plazo de
TEV
Resultados Nº de
participantes
(estudios)
Seguimiento
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Efecto
relativo
(95% CI)
efectos absolutos previstos
Riesgo con
HBPM y
AVK
La diferencia de
riesgo con
rivaroxabán (IC del
95%)
Mortalidad por
cualquier causa
8281
(2 estudios)
3 meses
⊕⊕⊕⊝
Moderado c
debido a la
imprecisión
RR 0,97
(0,73 a
1,27)
24 por
1.000 d
1 menos por cada
1.000 (del 6 al
menos 6 más)
TEV recurrente 8281
(2 estudios)
3 meses
⊕⊕⊕⊝
Moderado c
debido a la
imprecisión
RR 0,90
(0,68 a 1,2)
23 por
1.000 d
2 menos por 1.000
(del 7 al menos 5
más)
La hemorragia
mayor
8246
(2 estudios)
3 meses
⊕⊕⊕⊕
Alto
RR 0,55
(desde 0,38
hasta 0,81)
17 por
1.000 d
8 menos por 1.000
(de 3 a menos de 11
menos) La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas
a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto
relativo de la intervención (y su IC del 95%). EINSTEIN-DVT =Rivaroxaban oral es un inhibidor directo del factor Xa en
Pacientes con Trombosis Venosa Profunda Sintomática Aguda; EINSTEIN-DVT = Rivaroxaban oral inhibidor directo del factor
Xa en Pacientes con Embolismo Pulmonar Sintomático Agudo. A Los pacientes incluidos presentaron TVP proximal aguda,
sintomática, objetivamente verificada en las piernas o EP (no provocada, 73%, cáncer, 5%, TEV anterior, 19%). Rivaroxaban 20
mg al día durante 6 o 12 meses después del tratamiento inicial a largo plazo.
Tabla 4 : Resumen de hallazgos: Apixaban vs HBPM y VKA para tratamiento agudo ya largo plazo
de TEV
Resultados Nº de
participantes
(estudios)
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Efecto
relativo
(95% CI)
Efectos absolutos previstos
Riesgo con
HBPM y
AVK
La diferencia de
riesgo con apixaban
(IC del 95%)
Mortalidad por
cualquier causa
5,365
(1 estudio) ⊕⊕⊕⊝
Moderado c
debido a la
imprecisión
RR 0,79
(0,53 a
1,19)
19 por cada
1.000
4 menos por 1.000
(del 9 al menos 4
más)
TEV recurrente 5.244
(1 estudio) ⊕⊕⊕⊝
Moderado c
debido a la
imprecisión
RR 0,84
(0,6-1,18)
27 por cada
1.000
4 menos por 1.000
(de 11 a menos 5
más)
La hemorragia
mayor
5,365
(1 estudio) ⊕⊕⊕⊕
Alto
RR 0,31
(0.17- 0.55)
18 por cada
1.000
13 menos por 1000
(de 8 a 15 menos
menos)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona
en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de
comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). AMPLIFIQY=Apixiban para el tratamiento
inicial de la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda como terapia de primera línea; PE =embolia
pulmonar. Vea la leyenda de la
a.-Apixaban 10 mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día durante 6 meses.
b.-La enoxaparina subcutánea, seguida de warfarina
Tabla 5 ] Resumen de conclusiones: Edoxaban vs AVK para tratamiento agudo y a largo plazo de la TEVa,b
Resultados
Nº
de participa
ntes (estud
ios)
Calidad de
la Evidencia (grado)
Efecto relativo
(95% IC)
Prevé efectos absolutos
Riesgo con AVK
La diferencia de riesgo
con Edoxaban (IC 95%)
La mortalidad por
todas las
causas
8,240
(1 estudio)
4442
Moderadoc
A causa de
la imprecisión
RR 1.05
(0.82-1.33).
31 por 1.000d 2 más por cada 1.000
(de 6 a 10 menores más)
La TEV
recurrente
8,240
(1 estudio)
4442
Moderadac,d
A causa de
la imprecisión
RR 0,83
(0.57-1.21).
35 por 1.000 Menos de 6 por cada 1.000
(a partir de 15 menos a 7 más)
La hemorragia
mayor
8,240
(1 estudio)
4442
Moderadod
A causa de
la imprecisión
RR 0,85
(0,6-1.21).
16 por 1.000 Menos de 2 por cada 1.000
(menos de 6 a 3 más)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de
página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y
sus IC del 95%). Consulte Table 1 y 4 leyendas para expansión de abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia. Alos pacientes con TEV agudo que inicialmente habían recibido heparina. BEdoxaban 60 mg una vez al día, o 30 mg una vez al día, si los pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min o un peso corporal inferior a
60 kg. C incluye valores de CI sugerir ningún efecto y los valores sugieren o benefit o daño. D lamuerte, con la PE no descarta. Bibliografía: Buller et al23 (Hokusai VTE-Estudio)
Una preferencia por un NOAC (No
anticoagulantes orales de vitamina K) o AVK
(Antagonista de la Vit K). En ausencia de
comparaciones directas entre NOACs y
ninguna evidencia indirecta que un NOAC es
superior a otro, no tenemos una preferencia de
un NOAC sobre otro NOAC. Los factores que
pueden influir en que se elige para
anticoagulación inicial y a largo plazo del
tratamiento de la TEV se resumen en la Table
6. Esta decisión también se espera que sean
sensibles a las preferencias del paciente.
Comentarios: La anticoagulación parenteral
inicial se administra antes de dabigatrán y
edoxaban, no se administra antes de
rivaroxabán y apixabán, y se superpone con la
terapia VKA. Ver texto para los factores que
influyen en la elección de la terapia.
Elección de anticoagulante para el tratamiento
prolongado (después de 3 meses y ninguna fecha
de parada programada)
Cuando se escribió AT9, aparte de una
comparación de terapia anticoagulante de
intensidad baja y estándar, no hubo
comparaciones de diferentes tipos de terapia
extendida. Desde AT9, el dabigatrán se ha
comparado con el tratamiento con VKA para
el tratamiento prolongado de TEV y se
encontró que era similarmente eficaz pero
asociado con menos sangrado (Tabla 7, e-
Tabla 9).
El tratamiento prolongado con dabigatrán, rivaroxabán y apixabán reduce notablemente la TEV recurrente sin estar asociado con mucha hemorragia (Tables 8-10, e-Tables 10-
12).49,50 Estos estudios proporcionan evidencia de calidad moderada que dabigatran es tan eficaz y segura como AVK para el tratamiento prolongado de la TEV (Table 7, e-Tabla 9) y proporcionar una calidad moderada evidencia de que cada uno de los NOACs son eficaces en la prevención del TEV recurrente sin ser asociados con un alto riesgo de sangrado (Tables 8-10, e-Tables 10-12).
En AT9, se sugirió que si se tomó la decisión de utilizar el tratamiento prolongado de TEV, el mismo anticoagulante debe ser utilizado como se utilizó para el período de tratamiento inicial. Nuestra intención entonces era indicar que no había obligación de cambiar de un anticoagulante a otro después de 3 o 6 meses de tratamiento (por ejemplo, de HBPM a VKA en pacientes con TEV y cáncer). Hemos revisado el texto de esta recomendación para aclarar que no fomentamos ni desalentamos el uso del mismo anticoagulante para la terapia inicial y prolongada
Aunque se anticipa que el anticoagulante que se
utilizó para el tratamiento inicial a menudo también
se utilizará para la terapia extendida, si hay razones
para cambiar el tipo de anticoagulante, esto debe
hacerse. También observamos que mientras se usa
apixaban 5 mg dos veces al día para el tratamiento a
largo plazo, se usa apixaban 2,5 mg dos veces al día
para terapia prolongada
Tabla 6: Factores que pueden influir en el anticoagulante elegido para el tratamiento inicial y
prolongado de TEV Factor Anticoagulante de Preferencia Comentarios de calificación
Cáncer HBPM Más aún si: recién diagnosticado, extenso
TEV, cáncer metastásico, muy
sintomático; vómito; recibiendo
quimioterapia del cáncer.
Terapia parenteral que se debe evitar Rivaroxaban, apixaban Antagonistas de la vitamina K,
dabigatran, y edoxaban requiere terapia
parenteral inicial
Prefiera terapia oral una vez al día Rivaroxaban, edoxaban,
antagonistas de la vitamina K
Enfermedad hepática y coagulopatia HBPM NOACs están contraindicados si INR se
eleva debido a enfermedad hepática, A.
vit K difícil de controlar y el INR puede
no reflejar efecto antitrombotico
Enfermedad renal y clearance de creatinina
< 30 ml/min
Antagonistas de la vitamina K NOACs y HBPM están contraindicadas
en incapacidad renal severa, dosis de
NOACs con niveles de enfermedad renal
depende del NOACs, y entre juicios
Enfermedad de arteria coronaria Ant. Vit K, rivaroxaban,
apixaban, edoxaban Los eventos de la arteria coronaria
parecen ocurrir más a menudo con
dabigatran que con Ant. De Vit K. Esto
no se ha visto con los otros NOACs, y
han demostrado eficacia para la
enfermedad de la arteria coronaria. El
tratamiento antiplaquetario debe ser
evitado si es posible en pacientes con
anticoagulantes debido al aumento de
sangrado.
Dispepsia o historia de sangrado
gastrointestinal
Ant. Vit K, apixaban Dabigatran aumentó la dispepsia.
Dabigatran, rivaroxaban y edoxaban
pueden estar asociados con más sangrado
gastrointestinal que ant. De vit K
Mala conformidad Ant. Vit K La monitorización de INR puede ayudar a
detectar problemas. Sin embargo, algunos
pacientes pueden ser más compatibles
con un NOACs porque es menos
complejo
Uso de la terapia trombolítica Infusión de heparina no
fraccionada Mayor experiencia con su uso en
pacientes tratados con terapia
trombolítica
Requiera agente reversor Ant. Vit K, Heparina no
fraccionada
Embarazo o riesgo de embarazarse HBPM Potencial de otros agentes para cruzar la
placenta
Costo, cobertura, licencias Varía entre regiones y con
circunstancias individuales
INR: Razón normalizada internacional; NOAC: anticoagulante sin vit. K. Diríjase a la descripción de la
tabla 1 para la explicación de otras abreviaturas
*4. En pacientes con TVP de la
pierna o EP, quienes reciben
terapia extendida, se sugiere no que
hay necesidad de cambiar el
anticoagulante elegido después de
los primeros 3 meses (Grado 2 C)
Observaciones: Esto puede ser
apropiado para la elección del
anticoagulante en respuesta a los
cambios de los pacientes en algunas
circunstancias o preferencia durante
tratamientos a largo plazo o fases
extendidas.
Duración de la Terapia
Anticoagulante
Resumen de la Evidencia Las recomendaciones AT9 en que tan
prolongado debería ser el tratamiento
de la TVP estuvieron basadas en la
comparación de la duración de cuatro
tratamientos: (1) 4 ó 6 semanas; (2) 3
meses; (3) mayor a 3 meses, pero
tiene un tiempo límite en el curso de
tratamiento (usualmente 6 ó 12
meses); o (4) extendido (también
conocido como “indefinido”; sin
calendario con fecha de término).1
Estas cuatro opciones fueron
evaluadas en cuatro subgrupos de
pacientes con TVP con diferentes
riesgos estimados de recurrencias
después de haber terminado la terapia
anticoagulante: (1) TVP provocada
por cirugía (un importante factor de
riesgo transitorio; 3% de recurrencia a
los 5 años)51
; (2) TVP provocada por
factores de riesgos transitorios no
quirúrgicos (ej, terapia de estrógeno,
embarazo, lesiones en las piernas,
vuelos de >8 h; 15% de recurrencia a
los 5 años)51
; (3) TVP no provocada
(también conocida como
“idiopática”); no reúne los criterios
para ser provocada por un factor de
riesgo transitorio o por cáncer (30%
de recurrencia a los 5 años)52,53
; y (4)
TVP asociada con cáncer (también
conocida como “trombosis asociada al
cáncer”; 15% de riesgo anual de
recurrencia; recurrencia a los 5 años
no estimada debido a la alta
mortalidad por cáncer).54,55
El riesgo
de recurrencia fue estratificado al
estimar el riesgo de recidiva: (1) una
TVP distal aislada se presentó en la
mitad de los casos de TVP proximal
recidivante o PE56,57
y (2) una
segundo TVP proximal no provocada
o PE fue el 50% mayor posterior a un
primer evento no provocado.57,58
Para
tomar la decisión sobre si detener el
tratamiento a los 3 meses o tratar
indefinidamente (“terapia extendida”),
categorizamos el riesgo de sangrado
de los pacientes como bajo (sin
factores de riesgo de hemorragia;
0,8% riesgo anual de sangramiento
importante), moderado (un factor de
riesgo para hemorragia; 1,6% de
riesgo anual para sangramientos
importantes), o alto (dos o más
factores de riesgos para hemorragia,
≥6,5% de riesgo anual de
sangramiento importante) (Tabla 11).
Con un objetivo de Radio
Normalizado Internacional (INR)
sobre 2,5 con VKA, fue el
anticoagulante en todos los estudios
que compararon diferentes duraciones
de límite de tiempo de la terapia. Por
lo tanto, se asume que la terapia VKA
fue el anticoagulante cuando se estaba
realizando las recomendaciones AT9,
incluidas la comparación de terapia
extendida con detención del
tratamiento a los 3 meses.
TABLA 7 Resumen de los resultados: El dabigatrán vs AVK para el tratamiento prolongado de TEV
Resultados
Número de
participant
es
(Estudios)
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Efecto
relativo
(95%
CI)
Efectos absolutos previstos
Riesgo con
AVK
La diferencia de
riesgo con
dabigatrán (IC
del 95%)
Mortalidad por
cualquier causa
2.856
(1 estudio)
Moderarmi,F
debido a la
imprecisión
RR: 0,89
(0,47-1,71)
13 por cada
1.000
1 menos por cada
1.000
(De 7 menos a 9 de más)
TEV recurrente 2.856
(1 estudio)
Moderarmi,F,gramo
debido a la
imprecisión
RR 1,44
(0,79-2,62)
13 por cada
1.000
6 más por cada 1.000
(De 3 al menos a 20 más)
La hemorragia
mayor
2.856
(1 estudio)
Moderarmi,F
debido a la
imprecisión
RR 0,52
(0,27-1,01)
18 por cada
1.000
8 menos por 1.000
(De 13 menos a 0 más)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se proporciona en las notas al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). RECURSO ¼ de la prevención secundaria del venosa Trombo embolia. Ver tabla 1 y 4 leyendas para la expansión de otras abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE. aLos pacientes incluidos tenían aguda sintomática objetivamente verificable ed TVP, proximal de las piernas o PE. b Dabigatran 150 mg dos veces al día por vía oral durante 6 meses después de un tratamiento inicial con HBPM o HNF IV. c Warfarin ajustar para conseguir un INR de 2,0-3,0 durante 6 meses después de un tratamiento inicial con HBPM o HNF IV. los resultados del estudio d Active-control utilizadas de Schulman y col47(REMEDY). e La asignación se ocultó. Los pacientes, proveedores, recolectores de datos, y los jueces de resultado estaban cegados. Modificado el análisis por intención de tratar. pérdida de 1.1% durante el seguimiento. No se detuvo a principios de beneficio. f IC incluye valores que sugieren ningún efecto y los valores que sugieren ya sea beneficio o daño. g punto final primario fue la combinación de TEV recurrente o fatal o muerte inexplicable. Bibliografía: Schulman et al47 (REMEDY)
[Escriba aquí]
TVP proximal o PE fue 50% más alto (1,5
veces) que después de un evento no
provocado. Para la decisión sobre si se debe
interrumpir el tratamiento a los 3 meses o para
tratar indefinidamente ( "tratamiento
prolongado"), se categorizaron riesgo de un
paciente de sangrado en el tratamiento
anticoagulante tan bajas (sin factores de riesgo
de hemorragia; 0,8% de riesgo anual de
sangrado mayor), moderada (un factor de
riesgo de sangrado; 1,6% anualizado riesgo de
hemorragia grave) o alta (dos o más factores
de riesgo de sangrado; ≥6.5% de riesgo
anualizado de hemorragia mayor) (Tabla 11).
Un VKA dirigido para un La Relación
Normalizada Internacional (INR) de
aproximadamente 2,5 fue Anticoagulante en
todos los estudios que compararon diferentes
duraciones de tiempo limitada de la terapia.
Nosotros por lo tanto, asumimos que el
tratamiento con VKA fue de anticoagulante
cuando estábamos haciendo nuestras
recomendaciones AT9, incluyendo para la
comparación de la terapia extendida con la
parada del tratamiento a los 3 meses.
TABLA 8 Resumen de los resultados: El dabigatrán frente a placebo para el tratamiento del
TEV extendido
Resultados
Número de
participantes
(Estudios)
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Efecto relativo
(95% CI)
Efectos absolutos previstos
Riesgo con
Placebo
La diferencia
de riesgo con
dabigatrán (IC
del 95%)
Mortalidad por
cualquier causa
1,343
(1 estudio)
Moderard
debido a la
imprecisión
No estimablemi
. .
TEV recurrente 1,343
(1 estudio)
Alto
RR 0,08
(0,02-0,25)
56 por cada
1.000
51 menos por cada
1.000
(De 42 a menos 55 menos)
La hemorragia
mayor
1,343
(1 estudio)
Moderard
debido a la
imprecisión
No estimableF
. .
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se proporciona en las notas
al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto
relativo de la intervención (y su IC del 95%). RESONATE ¼ de dos veces al día oral directo Inhibidor de trombina dabigatrán
etexilato en la prevención de TEV recurrente sintomático a largo plazo. Vertabla 1y4leyendas para la expansión de la otra
abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE. a Pacientes con TEV que habían completado al menos 3 meses de la terapia inicial. b Dabigatran 150 mg dos veces al día. c los resultados del estudio placebo-control usados de Schulman y col47 (RESONATE). d baja tasa de eventos en una muestra de gran tamaño. e tasa de eventos con dabigatrán era 0/681 (0%); tasa de eventos con placebo fue de 2/662 (0,3%); anticipado diferencia efecto en el
riesgo absoluto con dabigatrán es 3menos por 1.000 (de 11 a menos de 3 más). f tasa de eventos con dabigatrán era 2/681 (0,3%); tasa de eventos con placebo fue de 0/662 (0%); anticipado diferencia efecto en el
[Escriba aquí]
riesgo absoluto con dabigatrán es 3 más por cada 1.000 (del 3 al menos 11 más). Bibliografía: Schulman et al47 (RESONATE)
TABLA 9 Resumen de los resultados: El Rivaroxaban vs placebo para el tratamiento prolongado de TEV
Resultados
Número de
participa
ntes
(Estudio
s)
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Efecto
relativo
(95%
CI)
Efectos absolutos previstos
Riesgo con
placebo
La diferencia
de riesgo con
Rivaroxaban
(IC del 95%) Mortalidad
por cualquier
causa
1,196
(1 estudio)
Moderada
debido a la
imprecisión
RR: 0.49
(0.04-
5.43)
3 por cada
1.000
2 menos por cada
1.000
(De 3 menos a 15
más)
TEV
recurrente
1,196
(1 estudio)
Alta RR 0.19
(0.09-0.4)
71 por cada
1.000
57 menos por cada
1.000
(De 42 menos a 64
más)
La hemorragia
mayor 1,188
(1 estudio)
Moderada
debido a la
parcialidad
No
estimado … …
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en
las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es
Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). Ver
Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansión de
Otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia. a Pacientes que habían completado 6 a 12 meses de tratamiento para TEV. b Rivaroxaban 20 mg diarios o placebo, específicos para el estudio de tratamiento continuo. c El CI incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o daño. d La tasa de exposición con rivaroxabano fue de 4/598 (0,67%); La tasa de eventos con placebo fue 0/590 (0%); La
diferencia de riesgo-efecto absoluto anticipado con rivaroxaban es 4 más por 1.000 (de 1 menos a 17 más). Bibliografía:
Bauersachs et al21 (EINSTEIN-Extension)
Comparación de diferentes duraciones de
tiempo limitado de anticoagulación desde
AT9: Dos estudios adicionales han comparado
dos duraciones de tiempo de tratamiento
anticoagulante. En pacientes con un PE no
provocada que había completado 6 meses de
VKA (RNI objetivo 2.5), la duración
prolongada de la administración oral de la
terapia anticoagulante después de un primer
episodio de embolismo pulmonar idiopático:
un Ensayo controlado (PADIS) aleatorizó a
los pacientes otros 18 meses de tratamiento o
un placebo, y luego siguió a ambos grupos de
pacientes durante 24 meses adicionales
después de que el fármaco del estudio se
detuvo (Tabla 12,E-Tabla 13) .60 Los
hallazgos del estudio fueron consistentes con
nuestras recomendaciones en AT9; Los 18
meses adicionales de VKA fueron muy
efectivos en la prevención de TEV recurrente ,
pero una vez que se suspendió la
anticoagulación, el riesgo de TEV recurrente
fue el mismo en aquellos que habían sido
tratados durante 6 o 24 meses. Esta nueva
[Escriba aquí]
información no ha aumentado la calidad de la
evidencia para la comparación de una más
larga vs un más corto, tiempo limitado curso
de anticoagulación en pacientes sin cáncer.
En pacientes con una primera TVP proximal o
PE y un cáncer activo que tenía TVP residual
en la imagenología de los Estados Unidos
después de completar 6 meses de terapia con
HBPM, el estudio CancerDuration of
Anticoagulation basado en ultrasonografía de
compresión (DACUS) randomizó a los
pacientes a otros 6 meses de HBPM o para
detener Y siguieron a los pacientes durante 12
meses después de que dejaron de HBPM.59
Los 6 meses adicionales de HBPM redujeron
Recurrente pero, una vez que se detuvo la
anticoagulación, el riesgo de TEV recurrente
fue el mismo en los que han sido tratados
durante 6 o durante 12 meses. En el mismo
estudio, todos los pacientes sin TVP residual
después de 6 meses de HBPM interrumpieron
la terapia y tuvieron un riesgo bajo de
recurrencia durante el año siguiente (tres
episodios en 91 pacientes). Los hallazgos de
este estudio no han cambiado nuestras
recomendaciones para el tratamiento de la
TEV en pacientes con cáncer.
TABLA 10 Resumen de los resultados: Apixaban vs placebo para el tratamiento prolongado de TEV
Resultados
Número de
participantes
(Estudios)
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Efecto
relativo
(95% CI)
Efectos absolutos previstos
Riesgo con
placebo
La diferencia de
riesgo con
Apixaban (IC del
95%) Mortalidad por
cualquier causa
1,669
(1 estudio)
12 meses
Moderada
debido a la
imprecisión
RR: 0.49
(0.2-1.22)
17 por cada
1.000
9 menos por cada 1.000
(De 14 menos a 4 más)
TEV recurrente 1,669
(1 estudio)
12 meses
Alta RR 0.19
(0.11-0.33)
88 por cada
1.000
71 menos por cada
1.000
(De 59 menos a 78 más)
La hemorragia
mayor
1,669
(1 estudio)
12 meses
Moderada
debido a la
imprecisión
RR: 0.49
(0.09-2.64)
5 por cada 1.000 2 menos por cada 1.000
(De 4 menos a 8 más)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es basado en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). Ver Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansión de abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia. a Pacientes con TEV que habían completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante. b Apixaban 2,5 mg dos veces al día versus placebo. c Significativamente amplios ICs, incluyendo beneficios apreciables / daño y ninguna línea de efecto. d Bajo número de eventos. Bibliografía: Agnelli et al48 (AMPLIFY-EXT)
[Escriba aquí]
TABLA 11 ] Los factores de riesgo para la sangría con la terapia anticoagulante y riesgo estimado
de hemorragia grave en un Bajo, Moderado, yde Alto Riesgo categorías a
Los factores de riesgo
Edad> 65 y 184 a 193
Edad> 75 y 184-188,190,192,194-202
Anterior sangrado 185,191-193,198,201-204
cáncer de 187.191.195.198.205
El cáncer metastásico 181204
Renal insuficiencia 185,191-193,196,199,201,206
La insuficiencia hepática 186189195196
trombocitopenia 195204
Golpe anterior 185 192 195 207
La diabetes 185.186.196.200.202
La anemia 185.189.195.198.202
El tratamiento antiplaquetario 186.195.196.202.208
El control anticoagulante pobre 189196203
Comorbilidad y la reducción de la capacidad funcional 191196204
Cirugía reciente 189209 , c
Frecuentes caídas 195
El abuso de alcohol 191192195202
No esteroide anti-inflamatorio de drogas 210
Categorización del riesgo de hemorragia
Estimación del riesgo
absoluto del Mayor
Sangría
Bajo Moderar
riesgo de
correo
riesgo de
correo
Alto
Riesgo de
correo
(0 Riesgo (1 Riesgo
($ 2
Riesgo
Factores) Factor) Factores)
La anticoagulación
0-3 mo f
riesgo basal (%) 0,6 1.2 4.8
Aumentado 1.0 2.0 8.0
riesgo (%)
riesgo total (%) 1,6 g 3.2 12.8 h
La anticoagulación
después de 3 meses
primer f
riesgo basal (% a /
a) 0.3 i 0,6 $ 2.5
Aumento del riesgo 0,5 1.0 $ 4.0
(% A / a)
riesgo total (% a /
a) 0.8 j 1.6 j $ 6.5
[Escriba aquí]
AT9 ¼ 9ª Edición de la antitrombótico Orientación.
De AT9. Desde AT9, las referencias de sangrado con
factores individuales se han añadido 193 206 210 ; no
esteroide anti-inflamatorio de drogas ha sido añadido
como un factor de riesgo; una revisión sistemática ha
descrito el riesgo de TEV pacientes del ensayo que
fueron asignados aleatoriamente a ningún tratamiento
antitrombótico 211 ; y varias publicaciones recientes
han comparado reglas de predicción clínica de
sangrado en diversaspoblaciones. 193,212-216 b La
mayoría de los estudios evaluaron los factores de
riesgo de sangrado en pacientes que estaban en
tratamiento con AVK. El riesgo de hemorragia con
diferentes anticoagulantes no se aborda en esta
tabla. El aumento de la hemorragia asociada con un
factor de riesgo variará con: (1) la gravedad del factor
de riesgo (por ejemplo, localización y extensión de la
enfermedad metastásica; recuento de plaquetas); (2)
las relaciones temporales (por ejemplo, el intervalo de
una cirugía o de un anterior episodio de
sangrado 197 ); y (3) el grado de eficacia se corrigió
una causa previa de sangrado (por ejemplo, sangrado
del tracto gastrointestinal superior).
c Importante para la anticoagulación parenteral (por
ejemplo, en primer lugar 10 d), pero menos importante
que a largo plazo o la anticoagulación prolongada.
d Aunque hay pruebas de que el riesgo de sangrado
aumenta con el prevalencia de factores de
riesgo, 187.188.192.194.195.196.198.201.202.204.217.
218 la esquema de categorización se sugiere aquí no se
ha validado. Más aún, un solo factor de riesgo, cuando
es grave, dará lugar a un alto riesgo de sangrado (por
ejemplo, cirugía mayor en el pasado 2 d;
trombocitopenia grave). E Comparado conbajo
riesgo los pacientes, de riesgo moderado pacientes se
supone que tienen un doble riesgo y de alto riesgo los
pacientes se supone que tienen una
óctuple riesgo de hemorragia
grave. 79.185.187.189.195.196.198.204 f Estimamos
que la anticoagulación se asocia con una 2,6
veces aumento de hemorragia grave basada en la
comparación de la anticoagulación prolongada sin
anticoagulación extendida (Tabla 6 en AT9 1 ). El
riesgo relativo de hemorragia mayor durante los
primeros 3 meses de tratamiento puede ser mayor que
durante el tratamiento prolongado con AVK porque:
(1) la intensidad de la anticoagulación con la terapia
parenteral inicial puede ser mayor que con la terapia
con AVK; (2) el control anticoagulante será menos
estable durante los primeros 3 meses; y (3)
predisposiciones a anticoagulante inducido
por hemorragia pueden ser descubiertos durante los
primeros 3 meses de tratamiento. 189 198 203 Sin
embargo, los estudios de pacientes con síndromes
coronarios agudos no sugieren una relación superior a
2,6 riesgo de hemorragia grave con anticoagulación
parenteral (por ejemplo, HNF, HBPM) en comparación
con el control. 219220 g 1.6% corresponde a la media
de hemorragia grave con HNF inicial o terapia de
HBPM seguido de tratamiento con AVK (Tabla 7 en
AT9 1 ). Se estimó el riesgo inicial, asumiendo un
riesgo relativo de 2,6 de hemorragia grave con
anticoagulación (nota f). h En consonancia con la
frecuencia de hemorragia grave observada por el casco
en pacientes de "alto riesgo". 209 i Nuestro estimado
riesgo inicial de hemorragias graves para bajo
riesgo los pacientes (y ajustado para moderado y alto
riesgo grupos adaptados al pie de página e).
j En consonancia con la frecuencia de hemorragias
graves durante los estudios prospectivos de
anticoagulación prolongada de TEV (Tabla 6 en
AT9 1 ).64,65,80,189,22
[Escriba aquí]
TABLA 12 ] Resumen de los resultados: 6, 12, o 24 meses frente a 3 o 6 meses como mínimo
Duración de la anticoagulación de TEV
Número de
participantes
Efectos absolutos previstos
(Estudios) Calidad de la
Efecto
relativo
Sin riesgo
con
La diferencia de riesgo
con E
resultados Seguir
La evidencia
(GRADE)
(IC del
95%)
El uso
prolongado Uso xtended (95% CI)
Mortalidad 1.736 4442 RR 1,39
41 por cada
1.000 16 más por cada 1.000
(7 estudios) Moderado c , d , e (0,91-2,12)
(Del 4 al menos 46
más)
1-3 y porque
imprecisión
TEV
recurrente 2.466 4442 RR 0,88
128 por cada
1.000
18 menos por cada
1.000
(8 estudios) Moderado c , d , e (0,71-1,09)
(De 40 a menos de 8
más)
1-3 y porque
imprecisión
La hemorragia
mayor 2.466 4442 RR 1,78
12 por cada
1.000 9 más por cada 1.000
(8 estudios) Moderado c , d , e (0,95-3,34)
(De 1 a menos de 27
más)
1-3 y porque
imprecisión
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en los pies de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). DACUS= Duración óptima de la Warfarina- Embolia Pulmonar italiana; DOTAVK = duración óptima del tratamiento anticoagulante; WODIT-TVP=duración óptima de la warfarina Trombosis Venosa Profunda Italiana; WODIT-PE = duración óptima de la warfarina - embolia pulmonar. Ver tabla 1, 4y 6 leyendas para la expansión de otras abreviaturas y GRADE Grupo de Trabajo de grado de evidencia. a Variación de la duración de los estudios de seguimiento (10 meses-3 años) y en la duración del tiempo limitado de AVK (3-6 meses). bAVK como NOACs no están incluidos. CEl momento de la asignación al azar con respecto al inicio del tratamiento y la duración del tratamiento varió entre los estudios: Pineda et a223 y Campbell et al222 aleatorizado el momento del diagnóstico; y Agnelli et al,223 Eischer et al,227 y Couturaud et al60 al azar después del inicial 3 meses (Agnelli et al224) o 6 meses (Eischer y col227 Couturaud et al60) De tratamiento para detener o continuar el tratamiento. La duración del tratamiento fue de 6 meses en Agnelli et al224 (Provocado PE) y Pineda et al,223, 12 meses en Agnelli et al224.225 (TVP sin provocación; no provocado PE), 24 meses en Couturaud et al,60 y 30 meses en Eischer et al.227 En general, el diseño del estudio era fuerte. Ningún estudio se detuvo temprano por beneficio; 3 detenimientos antes de tiempo debido a la lentitud del reclutamiento (Campbell et al,222 Pineda et al,223 Eischer et al227) Y 1 debido a la falta de beneficio (Agnelli et al224). En 1 estudio (Campbell et al222), El 20% de los resultados de TEV no fue objetivamente confirmado. Los pacientes y los cuidadores estaban cegados en Couturaud et al,60 pero ninguno de los otros estudios fue así. Los adjudicadores de los resultados estaban cegados en todos menos en 1 estudio (Campbell et al222). Todos los estudios utilizaron ocultamiento de la asignación al azar efectiva, análisis por intención de tratar, y una frecuencia inexplicable de abandono. d
Las poblaciones de estudio variaron entre los estudios: Pineda et al223 TVP proximal y PE inscritos, provocado y no provocado; Campbell et al,222
TVP distal aislada, TVP proximal, y PE inscritos, provocado y no provocado; Agnelli et al224 se había provocado la asignación al azar separadas para el
PE (3 vs 6 meses) y no provocado (3 vs 12meses); Agnelli et al225 TVP proximal inscrito no provocada; Eischer et al227 TVP inscrito sin provocación
aislada, TVP proximal, y PE con altos niveles de factor de VIII; y Couturaud et al60 PE incrita no provocado. eIC incluyen tanto los valores que sugieren ningún efecto y los valores que sugieren ya sea beneficio o daño. Bibliografía: Campbell et al,222 Pineda et al223
(DOTAVK), Agnelli et al224 (WODIT-PE provocado y no provocado), Agnelli et al225 (WODIT-TVP), Couturaud et al60 (PADIS-PE), Siragusa y col226 (Dacus), Eischer et al227 (AUREC-FVIII)
[Escriba aquí]
Evaluación de la Terapia Anticoagulante Extendida Desde
AT9: Cuando se escribió AT9, se evaluó el
tratamiento extendido de TEV con terapia
VKA en seis estudios (en su mayoría
pacientes con TVP proximal no provocada o
PE46,61-64 o un segundo episodio de VTE65)
y con un NOAC (rivaroxaban vs placebo) en
un estudio de desde AT9, ningún estudio ha
comparado el tratamiento ampliado de VKA
con la suspensión de anticoagulantes, aunque
la gran reducción de la recurrencia VTE con
18 meses adicionales de tratamiento con VKA
en comparación con el placebo (es decir, antes
de que el fármaco del estudio se detuviera) en
el estudio PADIS60 apoya las estimaciones de
AT9 para la eficacia de la terapia VKA
extendida.
Desde AT9, dos estudios adicionales han
comparado el tratamiento prolongado de
NOAC (dabigatran, 47 apixaban48) con el
tratamiento de detención (es decir, placebo).
Estos dos estudios,y el estudio previo que
evaluó el tratamiento prolongado con
rivaroxabano, encontró que la terapia
prolongada con estos tres regímenes de NOAC
redujo la TEV recurrente al menos en un 80%
y se asoció con un modesto riesgo de sangrado
(Tablas 8-10, e-Tables 10-12) Estos tres
estudios, sin embargo, incluyeron poblaciones
heterogéneas de pacientes (es decir, no se
limitaron a TEV no provocada) y sólo
siguieron pacientes de 6 a 12 meses, lo que
limita las implicaciones de sus hallazgos en
relación con la terapia extendida. Al
considerar los riesgos y beneficios de la
anticoagulación extendida en esta
actualización, el panel AT10 decidió utilizar
las mismas estimaciones para la reducción de
la recurrencia TEV y el aumento del sangrado
con anticoagulación que utilizamos en AT9, y
que se basan en terapia VKA. Nuestro
razonamiento fue: (1) VKA sigue siendo
ampliamente utilizado para el tratamiento
prolongado de TEV; (2) sentimos que había
evidencia de diferencias en la eficacia y
sangrado durante la terapia prolongada para
justificar las recomendaciones para NOACs,
como grupo o como agentes individuales; Y
(3) nuestras recomendaciones sobre si utilizar
o no la terapia prolongada no fueron sensibles
a suponer que había un tercio de reducción de
la hemorragia con terapia prolongada con el
riesgo estimado de hemorragia con que se
muestran en la Tabla 11 y se utilizaron en
AT9 (por ejemplo, con una NOAC comparada
con VKA) 27,31,35,49
(La única recomendación para cambiar sería
una fuerte En lugar de una débil
recomendación a favor de los pacientes con
un segundo TEV no provocado que tuvo un
riesgo moderado de sangrado )
Una mejor selección de pacientes para la
terapia de TEV extendido: La más común y
dificil decisión de culto sobre si se debe dejar
anticoagulantes después de un curso de
duración limitada o utilizar la terapia
extendida es en pacientes con una primera
TVP proximal no provocada o PE sin un alto
riesgo de sangría. En este subgrupo de
pacientes, sexo del paciente y nivel de
dímero-D medido alrededor de 1 mes después
de interrumpir el tratamiento anticoagulante
puede ayudar a estratificar aún más el riesgo
de recurrencia de TEV. 6669 Los hombres
tienen alrededor de un 75% más alto (1,75
veces) el riesgo de recurrencia en comparación
con las mujeres, mientras que los pacientes
con un resultado positivo del dímero D en
consecuencia tienen casi el doble del riesgo de
recurrencia en comparación con aquellos con
un dímeroD negativo, y el valor predictivo de
estos dos factores parece ser aditivo. El riesgo
de recurrencia en mujeres con un
posttratamiento y un dímero-D negativo
parece ser similar al riesgo que hemos
[Escriba aquí]
estimado para los pacientes con TVP proximal o PE que
fue provocado por un factor de riesgo
transitorio menor (aproximadamente 15% de
recurrencia a los 5 años) ; en consecuencia, el
argumento a favor de la anticoagulación
prolongada en estas mujeres no es fuerte, lo
que sugiere que la prueba del dímero D
podrían influir en la decisión de pacientes
mujeres. El riesgo de recurrencia en los
hombres con un dímero D negativo no es
mucho menor que el riesgo de recidiva general
que hemos estimado para los pacientes con
TVP proximal no provocada o PE
(aproximadamente
25% en comparación con aproximadamente el
30% de recurrencia a los 5 años); en
consecuencia, el argumento a favor de la
anticoagulación prolongada en estos hombres
sigue siendo considerable, lo que sugiere que
el dímero D. Las pruebas, que a menudo no
influencian en la decisión de hombres. Debido
a que todavía hay incertidumbre acerca de
cómo utilizar la prueba del dímero-D y el sexo
de los pacientes para tomar decisiones sobre el
tratamiento prolongado en pacientes con una
TEV no provocada en primer lugar, no hemos
hecho recomendaciones basadas en estos
factores.
Recomendaciones revisadas: Estos son sin
cambios desde AT9 con una pequeña
excepción. Una observación de calificación ha
sido añadido a la recomendación que sugiere
que el tratamiento prolongado sobre la
interrupción del tratamiento a los 3 meses en
pacientes con una primera TVP proximal no
provocada o EP y un riesgo bajo o moderado
de hemorragia; esta observación señala que el
sexo del paciente y la medición del dímero-D
a un mes después de suspender el tratamiento
anticoagulante puede influenciar la decisión
de tratamiento. Si se hace evidente que,
durante la fase extendida del tratamiento, hay
diferencias importantes en el riesgo de
recurrencia o sangrado con los diferentes
agentes anticoagulantes, agentes específicos
recomendados para el tratamiento prolongado,
pueden llegar a ser justificados.
5. En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por la cirugía, se
recomienda el tratamiento con
anticoagulación durante 3 meses más de (I)
el tratamiento de un período más corto
(Grado 1B), (II) tratamiento de una más
larga, de tiempo limitado período (por
ejemplo, 6, 12, o 24 meses) (Grado 1B), o
(III) La terapia prolongada (sin fecha de
parada programada) (Grado 1B).
6. En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocado por un factor de
riesgo transitorio no quirúrgico, se
recomienda el tratamiento con
anticoagulación por 3 meses más (I) el
tratamiento de un período más corto
(Grado 1B) y (II) tratamiento de un periodo
de tiempo limitado más largo (por ejemplo,
6, 12, o 24 meses) (Grado 1B). Sugerimos el
tratamiento con anticoagulación
durante 3 meses más la terapia extendida si
hay un riesgo bajo o moderado sangrado
(Grado 2B), y se recomienda el tratamiento
durante 3 meses más de tratamiento
prolongado si hay un alto riesgo de sangrado
(Grado 1B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante
prolongado, el uso continuo de tratamiento
debe ser reevaluado a intervalos periódicos
(por ejemplo, anualmente).
7. En pacientes con TVP distal aislada
de la pierna provocada por cirugía o por un
factor de riesgo transitorio no quirúrgico,
que sugieren el tratamiento con
anticoagulación durante 3 meses más el
[Escriba aquí]
tratamiento de un período más corto
(Grado 2C); se recomienda el tratamiento
con anticoagulación durante 3 meses sobre
el tratamiento de un periodo de tiempo
limitado más largo, (por ejemplo, 6, 12, o 24
meses) (Grado 1B); y se recomienda el
tratamiento con anticoagulación durante 3
meses más la terapia prolongada (sin
periodo limitado) (Grado 1B).
Observaciones: La duración del tratamiento
de los pacientes con DVT (trombosis venosa
profunda) distal aislada se refiere a los
pacientes en los que se ha tomado la decisión
de tratar con terapia anticoagulante; Sin
embargo, se prevé que no todos los pacientes a
los que se les diagnostica DVT (trombosis
venosa profunda) distal aislada recibirán
anticoagulantes.
8. En los pacientes con una DVT (trombosis
venosa profunda) no provocado de la
pierna (distal aislada o proximal) o PE
(embolia pulmonar);, se recomienda el
tratamiento con anticoagulación durante al
menos 3 meses más de tratamiento de una
duración más corta (Grado 1B), y
recomendamos el tratamiento con
anticoagulación durante 3 meses durante el
tratamiento de un período más largo y
limitado en el tiempo (por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B).
Observaciones: Después de 3 meses de
tratamiento, los pacientes con TVP (trombosis
venosa profunda) no provocada de la pierna o
PE(embolia pulmonar); deben ser evaluados
para la relación riesgo-beneficio de la terapia
extendida. La duración del tratamiento de los
pacientes con TVP (trombosis venosa
profunda) distal aislada se refiere a los
pacientes en quienes se ha tomado la decisión
de tratar con terapia anticoagulante; Sin
embargo, se prevé que no todos los pacientes a
los que se les diagnostica TVP (trombosis
venosa profunda)distal aislada recibirán
anticoagulantes.
* 9. En pacientes con una primera TEV
(TROMBOEMBOLISMO VENOSO) que
es una TVP proximal no provocada de la
pierna o PE (embolia pulmonar) ;y que
tienen un (i) riesgo de sangrado bajo o
moderado (ver texto), se sugiere un
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses de terapia (Grado 2B), y (ii) riesgo
alto de sangrado (ver texto), se recomienda
3 meses de tratamiento anticoagulante
durante el tratamiento prolongado (sin
fecha de parada programada) (Grado 1B) Observaciones: El sexo del paciente y el nivel
de dímero D medido un mes después de
suspender el tratamiento anticoagulante
pueden influir en la decisión de suspender o
extender el tratamiento con anticoagulantes
(ver texto). En todos los pacientes que reciben
terapia anticoagulante prolongada, el uso
continuo del tratamiento debe ser reevaluado a
intervalos periódicos (por ejemplo,
anualmente).
10. En pacientes con un segundo TEV no
provocado y con un (i) bajo riesgo de
sangrado (ver texto), se recomienda
prolongar el tratamiento anticoagulante
(sin fecha de parada programada) durante
3 meses (Grado 1B); (Ii) riesgo de
hemorragia moderada (ver texto),
sugerimos terapia anticoagulante
prolongada durante 3 meses de tratamiento
(Grado 2B); O (iii) alto riesgo de sangrado
(ver texto), sugerimos tres meses de terapia
anticoagulante durante la terapia
prolongada (sin fecha de parada
programada) (Grado 2B)
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante
prolongado, el uso continuado del tratamiento
debe ser reevaluado a intervalos periódicos
(por ejemplo, anualmente).
11. En los pacientes con TVP de la pierna o
PE y cáncer activo ( "trombosis asociada al
cáncer") y que (i) no tienen un alto riesgo
de sangrado, recomendamos un
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses (Grado 1B), y (ii) tienen un alto
[Escriba aquí]
riesgo de hemorragia, sugerimos un
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses de tratamiento (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante
prolongado, el uso continuado del tratamiento
debe ser reevaluado a intervalos periódicos
(por ejemplo, anualmente).
Aspirina para Tratamiento Extendido de
TEV
Resumen de la Prueba
AT9 no se refirió a si había un papel para la
aspirina o terapia antiplaquetaria en general,
en el tratamiento de la TEV
(tromboembolismo venoso) . Desde entonces,
dos ensayos aleatorios han comparado la
aspirina con el placebo para la prevención de
la TEV recurrente en pacientes con una
primera TVP no provocada proximal o PE que
han completado 3 a 18 meses de terapia
anticoagulante. Estos ensayos proporcionan
una evidencia de calidad moderada de que la
terapia prolongada con aspirina reduce la TEV
recurrente en aproximadamente un tercio. En
estos ensayos, los beneficios de la aspirina
superaron el aumento de sangrado, que no fue
estadísticamente significativo (Tabla 13, e-
Tabla 14). Los dos ensayos incluyeron
pacientes con una primera TEV no provocada
que no tuvieron un mayor riesgo de sangrado;
pacientes en los que estas directrices han
sugerido la terapia anticoagulante prolongado.
Se espera que el tratamiento anticoagulante
prolongado reduzca la TEV recurrente en más
del 80% y el tratamiento prolongado de la
NOAC (Anticoagulante oral sin vitamina K)
puede estar asociado con el mismo riesgo de
sangrado que la aspirina. Si los pacientes con
una primera TEV no provocada disminuyen el
tratamiento anticoagulante porque tienen
factores de riesgo para Sangrado o porque
tienen un riesgo de recidiva menor que el
promedio, se espera que el beneficio neto de la
terapia con aspirina sea menor que en los dos
ensayos que evaluaron la aspirina para el
tratamiento extendido de TEV.
Basado en comparaciones indirectas,
esperamos que el beneficio neto del
tratamiento anticoagulante prolongado en
pacientes con TEV no provocada sea
sustancialmente mayor que los beneficios de
la terapia prolongada con aspirina. Por
consiguiente, no consideramos la aspirina una
alternativa razonable al tratamiento
anticoagulante en pacientes que desean terapia
extendida. Sin embargo, si un paciente ha
decidido suspender los anticoagulantes, la
prevención de la TEV recurrente es uno de
los beneficios de la aspirina (también
pueden incluir reducciones en la trombosis
arterial y cáncer de colon) que debe
equilibrarse con el riesgo de la aspirina de
sangrado y molestias. El empleo de aspirina
también debería ser reconsiderado cuando
los pacientes con VTE paran la terapia
anticoagulante porque la aspirina puede
haber sido parada cuando los
anticoagulantes fueron comenzados (Tabla
13, e-Tabla 14).
Observaciones: Debido a que se espera
que la aspirina sea mucho menos efectiva en la prevención de la TEV recurrente que
los anticoagulantes, no consideramos la aspirina una alternativa razonable a la
terapia anticoagulante en pacientes que reciben terapia prolongada. Sin embargo,
si un paciente ha decidido suspender los anticoagulantes, la prevención de la TEV
recurrente es uno de los beneficios de aspirina que necesita ser equilibrada contra el riesgo de sangrado y molestias. Los usos
de aspirina también deben ser reevaluados cuando los pacientes dejan de terapia
anticoagulante porque la aspirina puede haber sido suspendida cuando se iniciaron
los anticoagulantes.
[Escriba aquí]
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%)
se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y sus IC del 95%). ASPIRE ¼ de la Aspirina para prevenir el tromboembolismo venoso recurrente; HR ¼ cociente de riesgo; INSPIRE ¼ Colaboración
Internacional de Ensayos de Aspirina para el Trombo embolismo Venoso Recurrente; WARFASA® Aspirina para la Prevención del Trombo embolismo Venoso Recurrente (la Warfarina y la Aspirina). Véase la Tabla 1 leyenda para la expansión de otras
abreviaturas y Grados de evidencia del grupo de trabajo.
a. El estudio de Brighton et al70 se detuvo tempranamente e incluyó sólo un tercio de los
pacientes previstos.
b. ICC incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o daño.
c. Estimación basada en Simes et al72 (INSPIRE) de síntesis de Brighton et al (ASPIRE) y Becattini et al71
(WARFASA). d. Estimación tomada de Douketis et al.228 Bibliografía: Simes et al72 (INSPIRE)
[Escriba aquí]
Si y cómo prescribir anticoagulantes para
pacientes con TVP distal aislada
Resumen de la evidencia
El ultrasonido desalentó los exámenes de rutina de toda la pierna (es decir, incluyendo las venas distales) en pacientes con sospecha de TVP, reduciendo la frecuencia con la que se diagnostica TVP
distal aislada.1,73 La justificación de no examinar de forma rutinaria las venas distales en los pacientes que han tenido TVP proximal excluidos es que: (1) otra evaluación ya puede indicar que la TVP distal aislada es poco probable que esté presente o sea improbable que cause complicaciones si está presente (por ejemplo, baja probabilidad clínica de TVP, el dímero-D es negativo); (2) si no se cumplen estas condiciones, se puede repetir el examen de las venas proximales puede hacerse después de una semana para detectar la posible extensión de la TVP y la necesidad de tratamiento; y (3) los hallazgos falsos-positivos para TVP ocurren más a menudo con los ultrasonidos de la parte distal en comparación con las venas
proximales.1,73,74
Si se diagnostican las venas de la pantorrilla
(generalmente con ultrasonido) y se
diagnostica TVP distal aislada, hay dos
opciones de manejo: (1) tratar a los pacientes
con tratamiento anticoagulante o (2) no tratar
a los pacientes con tratamiento anticoagulante
a menos que se detecte la extensión de su
TVP en una ecografía de seguimiento (por
ejemplo, después de 1 y 2 semanas, o antes si
hay preocupación; No hay un protocolo
ampliamente aceptado para la vigilancia en los
EE.UU. Debido a que alrededor de un 15% de
las TVP distal aisladas no son tratadas,
posteriormente se extienden a la vena poplítea y
causa EP, en estos casos no es aceptable ni
anticoagular ni hacer la vigilancia para detectar
la extensión del trombo.
En AT9, juzgamos que había evidencia de alta
calidad que la terapia anticoagulante fue eficaz
para el tratamiento de la TVP y EP proximales,
pero la incertidumbre de los beneficios de la
anticoagulación superan sus riesgos en pacientes
con TVP distal aislada debido a su menor riesgo
de TEV progresiva o recurrente. Sugerimos
algunos factores de riesgo para la extensión de la
TVP distal que favorecería la anticoagulación
sobre la vigilancia: (1) D-dímero es positivo
(particularmente cuando está marcadamente así
que sin una razón alternativa); (2) la trombosis es
extensa (por ejemplo,> 5 cm de largo, implica
múltiples venas, > 7 mm en diámetro máximo);
(3) la trombosis es cerca de las venas proximales;
(4) no hay factor provocador de la TVP
reversible; (5) cáncer activo; (6) historia de TEV;
Y (7) estado de hospitalización.1,75-77,80-84
Consideramos trombosis que está confinada a las
venas musculares del ternero (ie, soleus,
gastrocnemius) para tener un menor riesgo de
extensión que de la trombosis que involucra la
axial (Es decir, verdaderas profundas, peroneales
y tibiales) .76,81,85 Los síntomas graves
favorecen la anticoagulación, un alto riesgo de
sangrado (Tabla 11) favorece la vigilancia y la
decisión de utilizar anticoagulación o vigilancia se
espera que sea sensibles a las preferencias del
paciente. Anticipamos que las TVP distales que se
detectan utilizando un enfoque selectivo para la
pierna entera a menudo satisfarán los criterios
para anticoagulación inicial, mientras que la TVP
distal detectada por rutina para la pierna entera a
menudo no.
La búsqueda bibliográfica actualizada no
identificó ningún nuevo ensayo clínico aleatorio
para evaluaron el manejo de pacientes con TVP
distal aislada. Dos nuevas revisiones sistemáticas
y una revisión narrativa dirigieron tratamiento
para TVP distal aislada. Además resumiendo los
datos disponibles consistentes con AT9, se
enfatizar las limitaciones de la evidencia
disponible. En ausencia de nuevas pruebas
sustantivas, el Grupo hizo suyas las
recomendaciones AT9 sin revisión. Las pruebas
que apoyan estas recomendaciones permanecen en
baja calidad porque no se basa en comparaciones
[Escriba aquí]
directas de las dos estrategias de gestión, y la
capacidad de predecir la extensión de la TVP
distal es limitada.
13. En pacientes con TVP distal aguda
aislada de la Pierna y (i) sin síntomas severos
o factores de riesgo para su extensión (ver
texto), sugerimos una imagen en serie de la
Venas profundas durante 2 semanas sobre la
anticoagulación (Grado 2C), Y (ii) con
síntomas severos o factores de riesgo para
extensión (ver texto), sugerimos
anticoagulación con Imágenes en serie de las
venas profundas (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de
sangrado tienen más Probabilidades de
beneficiarse de la imagen en serie. Pacientes
que colocan un alto interés en evitar los
inconvenientes de repetir
Imagen y un bajo interés en el inconveniente de
Tratamiento y el potencial de sangrado es
probable que elijan la anticoagulación inicial
sobre la imagen en serie.
14. En pacientes con TVP aguda, aislada y
distal de La pierna que se maneja con
anticoagulación, nosotros Recomendamos el
uso de la misma anticoagulación para
pacientes con TVP proximal aguda (Grado
1B).
15. En pacientes con TVP aguda, aislada y
distal de la pierna que se manejan con
imágenes en serie, (I) no recomiendan
anticoagulación si el trombo no se extiende
(Grado 1B), (ii) Es sugerencia de
anticoagulación si el trombo se extiende pero
permanece confinado a las venas distales
(Grado 2C), y (iii) Se recomienda
Anticoagulación si el trombo se extiende en
las Venas proximales (Grado 1B).
CDT para TVP aguda de la pierna
Resumen de la Prueba
En el momento de AT9, hubo un pequeño
estudio aleatorizado comparando el efecto de
CDT vs un anticoagulante solo en el desarrollo
de PTS, y otro más grande Ensayo aleatorio
(Venous dirigido por catéter trombólisis en
trombosis aguda de la vena iliofemoral
[CAVENT]) que evaluó a corto plazo (por
ejemplo, Permeabilidad y sangrado), pero no a
largo plazo (por ejemplo, PTS)
El estudio CAVENT ha informado desde entonces
Que el CDT redujo la PTS, no alteró la calidad de
vida, y Parece ser rentable (Cuadro 14, e-Tabla
15) .89-92 Un análisis retrospectivo encontró que
CDT (3649 Pacientes) se asoció con un aumento
de la transfusión (doble), sangrado intracraneal
(tres veces más), EP (1,5 veces), y la inserción del
filtro de vena cava (doble); Los resultados a largo
plazo y la PTS no fueron reportados.93 Un
registro prospectivo de un solo centro encontró
que la CDT asistida en la enfermedad iliofemoral
aguda (87 pacientes) alcanzó altas tasas de
permeabilidad venosa, rara vez asociada con
sangrado, y que sólo el 6% de los pacientes tenía
PTS a 1 año.94 Esta nueva evidencia no ha
llevado a un cambio en nuestra recomendación
para el uso de CDT en pacientes con TVP.
Aunque la calidad de la evidencia ha mejorado, la
calidad general sigue siendo baja debido a una
imprecisión muy seria. Inalterado de AT9,
proponemos que los pacientes que tienen más
probabilidades de beneficiarse de CDT tienen
TVV iliofemoral, síntomas de <14 días, buen
estado funcional, esperanza de vida de >= 1 año y
un bajo riesgo de sangrado (Tablas 14 y 15, e -
Tabla 15).
Debido a que el balance de riesgos y beneficios
con CDT es incierto, consideramos que la
terapia anticoagulante sola es una alternativa
aceptable a la CDT en todos los pacientes con
TVP aguda que no tienen gangrena venosa
inminente. En pacientes con TVP proximal aguda
de la pierna, se sugiere la terapia anticoagulante
sola sobre CDT (Grado 2C). Los pacientes que
tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT
(ver texto), que atribuyen un alto valor a la
prevención de PTS, y un valor menor a la
complejidad inicial, coste y riesgo de sangrado
con CDT, probablemente elegirán CDT
Anticoagulación sola.
[Escriba aquí]
Tabla 14. Resumen de hallazgos: Eliminación de trombos asistidos por catéter versus anticoagulación sola para la TVP de pierna aguda
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona
en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de
comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). CAVENT ¼ Trombolisis venosa dirigida por
catéter en la trombosis aguda de la vena iliofemoral; EQ-5D ¼ EuroQol - 5 Dimensiones; STP ¼ síndrome post-
trombótico; QoL ¼ calidad de vida. Vea las leyendas de la Tabla 1 y 4 para ampliar otras abreviaturas y los grados de
evidencia del GRADE Working Group. ACI incluye valores que sugieren beneficio y daño. BNúmero reducido de
eventos. CMedidas reportadas por Enden et al90 (CAVENT). DEstimado tomado de Watson et al.229 El estudio 1
incluido para este resultado fue Enden et al90 (CAVENT). Los riesgos de eBaseline para TEV recurrente no fatal y
para hemorragia mayor derivados de Douketis et al.231 fLa mayoría de los episodios hemorrágicos ocurren durante
los primeros 7 d. G Esta estimación se basa en Watson et al.229 El estudio 1 incluido para este resultado fue Enden et
al90 (CAVENT). Para PTS a los 6 meses, los datos publicados por Enden et al90 (CAVENT) proporcionan una
estimación de RR de 0.93 (0.61 1.42) a través de Watson et al.229 hEsta estimación se basa en los hallazgos del estudio
VETO.232 iPara PTS severa, El mismo RR de 0,46 y un riesgo basal de 13,8% 232, la reducción absoluta es de 75
menos PTS severa por 1.000 (de 29 menos a 138 menos) durante 2 años. JEnunciado patencia de Enden et al90
(CAVENT). KOpen-label. • Estimación de QoL específica de la enfermedad (VEINES-QOL) utilizada a los 24 meses de
acuerdo con la asignación del tratamiento. MGeneric QoL (EQ-5D) a los 24 meses de acuerdo a la estimación de la
asignación de tratamiento es la diferencia de media 0,04 (-0,01 a 0,17). Bibliografía: Watson et al229 se utilizaron
para todos los resultados excepto la permeabilidad y la calidad de vida; Enden et al90 se utilizaron para estimar la
permeabilidad; Enden y cols.230 utilizados para estimaciones de QoL.
[Escriba aquí]
[Escriba aquí]
Papel del filtro IVC además de la
anticoagulación para la TVP o EP aguda
Resumen de la evidencia
Nuestra recomendación en la AT9 se basó
principalmente en los hallazgos del ensayo
aleatorio Prevención del Riesgo de Embolia
Pulmonario por Interrupción (PREPIC) 95,96,
que mostró que La colocación de un filtro
IVC permanente aumentó la TVP, disminuyó
la PE y no influyó en la VTE (DVT y PE
combinados) o en la mortalidad. Desde
entonces, varios registros han sugerido que
los filtros IVC pueden reducir la mortalidad
temprana en pacientes con TVVV aguda,
aunque esta evidencia ha sido cuestionada.97-
101 El estudio aleatorizado recientemente
publicado PREPIC 2 encontró que la
colocación de un filtro IVC durante 3 meses
no redujo PE recurrente , Incluyendo la PE
mortal, en pacientes anticoagulados con EP y
TVP que tuvieron factores de riesgo
adicionales para TEV recurrente (Tabla 16,
tabla-e 16) .102 Esta nueva evidencia es
consistente con nuestras recomendaciones en
AT9. Sin embargo, debido a la incertidumbre
sobre si existe algún beneficio en la
colocación de un filtro de IVC en pacientes
anticoagulados con PE severa (por ejemplo,
con hipotensión), esto es hecho por algunos
expertos, nuestra recomendación contra la
inserción de un filtro IVC en pacientes con
EP aguda Que son anticoagulados pueden no
aplicarse a este subgrupo seleccionado de
pacientes. Aunque el estudio PREPIC 2 ha
mejorado la calidad de la evidencia para esta
recomendación, la calidad general sigue
siendo moderada debido a la imprecisión
(Tabla 16, e-Tabla 16). El panel AT10 decidió
no combinar los resultados de CTEPH que no
son candidatos para la tromboendarterectomía
pulmonar pueden beneficiarse de otras
intervenciones mecánicas y farmacológicas
diseñadas para disminuir la presión arterial
pulmonar.
Tabla 16] Resumen de hallazgos: Filtro IVC temporal vs sin filtro IVC temporal en adición con anticoagulación para TVP o EP aguda
Resultados
Nº
de participa
ntes (estudi
os)
seguimiento
Calidad de
la Evidencia
(grado)
Efecto relativo
(95% IC)
Prevé efectos absolutos
Riesgo sin filtro IVC
temporal en adición con
anticoagulación
La diferencia de riesgo con
filtro IVC temporal (95% IC)
Todas las causas de muerte
399 (1)
estudio
3 meses
Moderadoc, d
A causa de
la imprecisión
RR
1.25 (0.6-
2.6)
60 per 1,000 15 más por 1.000 (de 24 menos a 96 más)
PE recurrente
399 (1) estudio 3 meses
Moderado c, d
A causa de la imprecisión
RR 2.00 (0.51-7.89)
15 per 1,000 15 más por 1,000 (de 7 menos a 104 más)
Sangrado
important
e
399
(1)
estudio 3
meses
Moderadab,e
A causa de
la imprecisión
RR 0.80 (0.32-1.98)
50 per 1,000 10 más por 1,000 (de 34 menos a 49
más)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). IVC ¼ vena cava inferior. Ver Tabla 1 y 4 Leyendas para la expansión de otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia. aTodos los pacientes recibieron terapia anticoagulante de dosis completa de acuerdo a las pautas durante al menos 6 meses. bLa extirpación del filtro se intentó en 164 pacientes y tuvo éxito en 153 (93,3%).
cIC incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o daño. re
dPequeño número de eventos. Bibliografía: Mismetti et al
237 (PREPIC 2)
[Escriba aquí]
los estudios PREPIC y PREPIC 2 debido a diferencias en el tipo de filtro utilizado, la duración de la colocación del filtro, y las diferencias en la duración del seguimiento. 17. En pacientes con TVP o EP aguda que son tratados con anticoagulantes, se recomienda el uso de un filtro IVC (Grado 1B). Medias de compresión para prevenir PTS Resumen de la Prueba AT9 sugirió el uso rutinario graduado de medias compresivas durante 2 años después de DVT para reducir el riesgo de PTS. Esa recomendación se basó principalmente en las conclusiones de dos pequeños ensayos clínicos aleatorizados de un solo centro en los que, los pacientes y el personal del estudio no estaban cegados al uso de medias (no hubo placebo de medias).103-105
La calidad de las pruebas fue moderado debido al riesgo de sesgo resultante de la falta de Cegamiento en el resultado que tiene un componente subjetivo grande y debido a la grave imprecisión del resultado combinado de los dos ensayos. (Tabla 17, e-Tabla 17). Desde AT9, un studio multicéntrico más grande, controlado con placebo. Ensayo de bajo riesgo de sesgo encontró que el uso rutinario de las medias de compresión no redujeron la PTS ni tienen otro beneficio importante. Con base en este ensayo, ahora sugerimos que las medias de compresión
graduadas no se utilicen rutinariamente para prevenir el STP y considerar la calidad la evidencia que es moderada (Tabla 17, tabla e-17). El mismo estudio encontró que el uso rutinario de las medias de compresión no redujeron el dolor en los 3 meses después del diagnóstico de la TVP (Tabla 17, e-Tablas 2 Y 17) .107 Este hallazgo, sin embargo, no significa que las medias de compresión graduadas no reducirán las síntomas agudos de la TVP o síntomas crónicos en aquellos han desarrollado PTS. * 18. En pacientes con TVP aguda de la pierna, se sugiere no usar medias de compresión para prevenir PTS (Grado 2B). Observaciones: Esta recomendación se centra en la prevención de las complicaciones crónicas de la STP y no sobre el tratamiento de los síntomas. Para los pacientes con síntomas agudos o crónicos, el ensayo de compresión graduada de medias a menudo la justifica. Si se debe tratar la PE subescendente Resumen de la Evidencia PE subescendente se refiere a PE que se limita a las arterias pulmonares secundarias. Si estos pacientes deben ser tratados, una pregunta que no fue tratada en AT9. Ha crecido en importancia porque las mejoras en la angiografía pulmonar de TC han aumentado la frecuencia con la que se diagnostica la PE secundaria, (Es decir, de aproximadamente el 5% a más del 10% de
[Escriba aquí]
Tabla 17] Resumen de Resultados: Las medias de compresión elásticas versus NO compresión elásticas para evitar PTS en la pierna
Resultados
Nº
de participa
ntes (estudi
os)
seguimiento
Calidad de
la Evidencia
(grado)
Efecto relativo
(95% IC)
Prevé efectos absolutos
Riesgo sin medias de
compresión elásticas
La diferencia de riesgo con las
medias de compresión elásticas
(95% IC)
PTS. Puntuación Villaltaa
803 (1)
estudio
6 meses
4442
Moderadob
A causa de
la imprecisión
RR
1.01 (0.86-
1.18)c
Población de riesgo Moderadod
479 por 1.000 5 más por cada 1.000
(de 67menos a más 86)
La TEV
recurrent
e
803 (1)
estudio
6 meses
4442
Moderadab,e
A causa de
la imprecisión
RR 0.84
(0.54-1.31)f
Población de riesgo moderadog
210 por 1.000 Menos de 34 por 1.000 (menos de 97 a 65 más)
Dolor agudo
de pierna
742.
(1 estudio) 60 días
4442
Moderadae,h
A causa de
la imprecisión
La media de dolor de pierna
aguda en los grupos de control
fue de 1,13 el dolor de pierna
gravedad fue evaluada
11 puntos en una
escala numérica de
puntuación de
dolori
La media de dolor de pierna
aguda en los grupos de
intervención fue más alto
de 0,26 (0,03 inferior a
0,55 superior)i
QoL. 803
(1 estudio)
4444
Alta
La QoL media en los grupos de
intervención fue 0,12 inferior
(1,11 inferior a0.86
superior) j , k
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y sus IC del 95%). ECS ¼ de las medias de compresión elásticas; SF 36 ¼ Forma corta 36. Consultar Tabla 1 y 14 leyendas para la expansión de otras abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia. Unapara los estudios incluidos, el número de eventos de PTS, evaluado por Villalta's criteriosbbajo número de eventos. Chubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de resultado (Brandjes et al.,103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). Allí fue muy alta
heterogeneidad entre los estudios 3, I2 ¼ 92% (P < .01). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0.63 (0.35-1.13). Sin embargo, debido al
alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al.103 y Prandoni et al,104 se decidió centrarse en la estimación de la prueba de bajo riesgo, Kahn
et al106 (SOX), que se utiliza aquí.DEsta estimación se basa en las conclusiones del estudio de veto.232 E incluye valores de CI sugiere ningún efecto y los valores sugieren beneficio o daño. Fhubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de
resultado (Brandjes et al.,103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0.91 (0.65-1.27). Sin
embargo, debido al alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al.103 y Prandoni et al,104 se decidió centrarse en la estimación de la prueba de
bajo riesgo, Kahn et al106 (SOX), que se utiliza aquí. GEsta estimación es la media de 2 estimaciones derivadas de 2 estudios: 12,4% probable/definite TEV170 y 29,1%
confiinformó VTE.53 hCI amplio que incluya ningún efecto. Yocálculo derivado de Kahn et al.107
Estimación basada en j veines-QOL mejora la puntuación de 5,8 puntos (SD 7.5) para active ECS vs 5.9 (SD 7.1) para placebo ECS. KSF-36 componente físico puntuación mejoró en 8,4 puntos (SD, 13.6) para active ECS vs 9,9 (SD, 13.2) para placebo ECS (diferencia entre grupos de
puntos -1.53, IC del 95%: -3.44 a 0.39; P ¼ .12). Bibliografía: Kahn et al106 (SOX) de PTS y TEV recurrente; Kahn et al.107 agudo dolor en la
pierna
[Escriba aquí]
PE).108-111 Existe la incertidumbre sobre si
estos pacientes deben ser anticoagulado por
dos razones. En primer lugar, porque las
anormalidades son pequeñas, es más probable
que sea un hallazgo falso positivo de un
diagnóstico de PE en el lado segmental o más
en arterias pulmonares proximales un
diagnóstico de PE subsegmentarios. 110,112-
116 En segundo lugar, porque un verdadero
PE subsegmentarios es probable que hayan
surgido a partir de una pequeña trombosis
venosa profunda, se espera que el riesgo de
TEV progresivo o recurrente sin
anticoagulación a ser menor que en los
pacientes con un PE grande. 110,111,117,118
Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó
ningún ensayo aleatorio en pacientes con PE
subsiguiente. Hay, sin embargo, evidencia de
alta calidad para la e fi cacia y seguridad del
tratamiento anticoagulante en pacientes con
EP más grande, y se espera que esta a aplicar
de manera similar a los pacientes con PE
subsegmentaria. 1 Si el riesgo de TEV
recurrente o progresivo es lo suficientemente
alto como para justificar la anticoagulación en
pacientes con EP subsegmentarios es incierto.
110111117 No hubo episodios de TEV
recurrente en los informes retrospectivos que
incluyeron alrededor de 60 pacientes con PE
subsegmental y sin DVT y que no fueron
anticoagulados. 100, 111 Sin embargo, en
otro análisis retrospectivo, pacientes con PE
subsegmental parecieron tener riesgo similar
de VTE recurrente durante 3 meses de terapia
anticoagulante, como los pacientes con PE
mas grande, y un mayor riesgo que en
pacientes en los que se sospechaba pero
excluyo la PE.119
El Panel del At10 indico que, si la terapia
anticoagulante no es una opción, los pacientes
con PE subsegmental deberían tener
exámenes con Ultrasonido bilateral para
excluir DVT de las piernas. 110, 114 DVT
también se debería excluir en otras
localizaciones de alto riesgo, como las
extremidades superiores son catéter venoso
central. Si se detecta DVT, los pacientes
requieren anticoagulación. Si la DVT no se
detecta, es incierto si los pacientes deben ser
anticoagulados. Si se toma la decisión de no
anticoagular, hay la opción de hacer uno o
mas ultrasonidos de seguimiento de las
piernas para detectar ( y entonces tratar) una
DVT proximal que este
evolucionando.110,114 Pruebas en serie para
DVT proximal han mostrado ser una
estrategia de manejo segura para pacientes
con sospecha de PE que scaneos ventilación-
perfusión no diagnósticos, muchos de los
cuales se espera que tengan PE.
Sugerimos que el diagnostico de PE
subsegmental es mas probablemente correcto
(es decir, positivo) si: 1 (1) el angiograma
pulmonar TAC es de alta calidad con buena
opacificacion de las arterias pulmonares
distales; (2) hay múltiples defectos
intraluminales; (3) los defectos afectan
arterias subsegmentales mas proximales (es
decir, mas grandes); (4) se ven defectos en
mas de una imagen; (5) los defectos están
rodeados de contraste mas que parecer ser
adherentes a las paredes arteriales
pulmonares; (6) los defectos se ven en mas de
una proyección; (7) los pacientes son
sintomáticos; como opuesto a la PE como
hallazgo incidental; (8) hay una alta
probabilidad clínica pretest de PE; y (9) el
dimero-D esta elevado, particularmente si el
incremento es marcado y de otro modo
inexplicado.
Además de si los pacientes verdaderamente
tienen o no PE subsegmental, consideramos
los siguientes como factores de riesgo para
VTE recurrente o progresiva si los pacientes
no son anticoagulados – pacientes que : están
hospitalizados o tienen movilidad reducida
por otro motivo; tienen cáncer activo
(particularmente si es metastatico o siendo
tratado con quimioterapia); o tienen factores
de riesgo no reversibles para VTE como
cirugía reciente. Además, una baja reserva
cardiopulmonar o síntomas marcados que no
se pueden atribur a otra condición favorecen
la terapia anticoagulante, mientras que un alto
riesgo de sangrado favorece no terapia
anticoagulante. La decisión de anticoagular o
no también se espera que sea sensible a las
[Escriba aquí]
preferencias del paciente. Los pacientes que
nos son anticoagulados se les debe decir que
regresen para reevaluación si los síntomas
persisten o empeoran.
*19. En pacientes con PE subsegmental (sin
afectación de arterias pulmonares mas
proximales) y sin DVT proximal en piernas
que tienen (i) bajo riesgo de VTE
recurrente (ver texto), sugerimos vigilancia
clínica sobre la anticoagulación (Grado
2C), y (ii) alto riesgo de VTE recurrente
(ver texto), sugerimos anticoagulación
sobre la vigilancia clínica (Grado 2C).
Observaciones: Las imágenes por ultrasonido
de las venas profundas de ambas piernas
deberían obtenerse para excluir la DVT
proximal. La vigilancia clínica puede ser
suplementada con ultrasonidos en serie de las
venas profundas de ambas piernas para
detectar DVT en evolución (ver texto). Los
pacientes y los médicos son mas propensos a
optar por la vigilancia clínica sobre la
anticoagulación si hay una buena reserva
cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado.
Tratamiento de PE aguda fuera del Hospital
Resumen de la Evidencia
Nuestra recomendación en el AT9 se baso en:
(1) 2 ensayos aleatorizados de pacientes con
PE aguda que recibieron LMWH por solo 3
días en el hospital121, o completamente en
casa.122 comparados con tratados con
LMWH en hospital por un periodo mas largo;
(2) 15 estudios observacionales, 9 de los
cuales fueron prospectivos, que evaluaron el
tratamiento de PE agudo fuera del hospital1; y
(3) experiencia a largo plazo de tratar DVT
sin admisión al hospital. Desde el AT9,
ningún ensayo aleatorizado adicional ha
evaluado el tratamiento fuera del hospital de
PE aguda. Muchos estudios observacionales
prospectivos y retrospectivos han reportado
hallazgos consistentes con los reportes
previos, y os hallazgos de todos estos estudios
se han incluido en un reciente metaanálisis
sobre tratamiento de PE aguda fuera del
hospital.123-125
Estudios que evaluaron NOACs para
tratamiento de la PE aguda no reportaron la
proporción de pacientes que fueron tratados
completamente fuera del hospital, pero es
probable que esto fuera poco común.
El tratamiento de PE con un NOAC agudo
inicial que no requiere terapia con heparina
(eg, rivaroxaban, apixaban) facilita el
tratamiento sin ingreso hospitalario. En
consonancia con AT9, sugerimos que los
pacientes que cumplen todos los criterios
siguientes son adecuados para el tratamiento
de PE aguda fuera del hospital: (1)
clínicamente estables con buena reserva
cardiopulmonar; (2) no hay
contraindicaciones tales como sangrado
reciente, enfermedad hepática o renal grave, o
trombocitopenia severa (es decir,
<70.000/mm3); (3) expectativa que pueda ser
compatible con el tratamiento; y (4) el
paciente se sienta lo suficientemente bien
como para ser tratados en casa. Reglas de
decisión clínica como la embolia pulmonar
Índice de Severidad (PESI), ya sea el
formulario original con score <85 o el
formulario simplificado con puntuación de 0,
puede ayudar a identificar pacientes con bajo
riesgo, que son adecuados para el tratamiento
en casa.126-131 sin embargo, consideramos
que las reglas de predicción clínica como
ayudas para la toma de decisiones y no
requieren que los pacientes tienen una
puntuación predefinida (por ejemplo, bajo
riesgo PESI score) para ser considerados para
el tratamiento en casa. De forma similar,
aunque no nos sugieren la necesidad de
evaluación rutinaria en pacientes con EP
agudo, estamos de acuerdo en que la
presencia de disfunción ventricular derecha o
aumento de niveles de los biomarcadores
cardíacos deben desalentar el tratamiento
fuera del hospital.130,132-138 La calidad de
la evidencia para el tratamiento de PE aguda
en el hogar sigue siendo moderada debido a la
marcada imprecisión. La versión actualizada
de la recomendación ha sido modificado para
que pacientes correctamente seleccionados
pueden ser tratados completamente en casa,
en lugar de simplemente ser dados de alta
prematuramente.
*20. En pacientes con bajo riesgo de PE y
adecuadas circunstancias en su casa,
sugerimos el tratamiento en el hogar o el
alta temprana, por encima de los
[Escriba aquí]
estándares de desempeño (por ejemplo,
después de los primeros 5 días de
tratamiento) (grado 2B)
El tratamiento trombolítico sistémico para
PE
Resumen de la evidencia
Se ha establecido desde hace tiempo que la
terapia trombolítica sistémica acelera la
resolución del PE como lo demuestra el
rápido descenso de la presión de la arteria
pulmonar, el aumento de la oxigenación
arterial, y la resolución de defectos de
perfusión, y que esta terapia aumenta el
sangrado.1. El beneficio neto de mortalidad
en el tratamiento con tromboliticos en
pacientes con EP aguda, sin embargo deja una
incertidumbre que depende de la base del
tratamiento (es decir, sin terapia trombolítica).
El riesgo de morir de PE aguda y el riesgo de
sangrado. Los pacientes con Mayor riesgo de
morir de EP y el menor riesgo de hemorragia
obtienen el mayor beneficio neto de la terapia
trombolítica. Los pacientes con el riesgo más
bajo de Morir de PE y el mayor riesgo de
hemorragia obtienen menos beneficios netos
de la terapia trombolítica y son quienes
pueden resultar perjudicados. El beneficio
neto de mortalidad en el tratamiento con
tromboliticos en pacientes con EP aguda, sin
embargo deja una incertidumbre que depende
de la base del tratamiento (es decir, sin terapia
trombolítica). El riesgo de morir de PE aguda
y el riesgo de sangrado. Los pacientes con
Mayor riesgo de morir de EP y el menor
riesgo de hemorragia obtienen el mayor
beneficio neto de la terapia trombolítica. Los
pacientes con el riesgo más bajo de Morir de
PE y el mayor riesgo de hemorragia obtienen
menos beneficios netos de la terapia
trombolítica y son quienes pueden resultar
perjudicados.
Pruebas para el uso del tratamiento
trombolítico en pacientes con EP Agudo:
AT9 Las recomendaciones para el uso del
tratamiento trombolítico en PE aguda se
basaron en pruebas de baja calidad.1.139 en
ese momento, sólo alrededor de 800 pacientes
con EP aguda fueron aleatorizados a recibir
terapia trombolítica o terapia anticoagulante
sola y, por consiguiente, las estimaciones de
la eficacia, la seguridad, y la mortalidad
global fueron muy imprecisas. Además, las
pruebas que enrolaron a estos 800 pacientes
tenían un alto riesgo de sesgo y hubo una
fuerte sospecha que hubo un informe
selectivo de los estudios que favorecían la
terapia trombolítica (es decir, el sesgo de
publicación). Estudios aleatorios han
establecido claramente que la terapia
trombolítica aumenta el sangrado en pacientes
con infarto agudo de miocardio,140 pero que
la evidencia era indirecta cuando se aplica a
los pacientes con EP. Desde AT9, otros dos
pequeños ensayos clínicos
aleatorizados141,142 con mucho mayor
juicio143 han evaluado la terapia trombolítica
sistémica en cerca de 1.200 pacientes con EP
agudo. Los resultados de estos nuevos
estudios se han combinado con los de estudios
anteriores en una serie de meta-análisis.144-
148 estos nuevos datos, reduciendo la
imprecisión de las estimaciones de la eficacia
y de la seguridad y el riesgo general de sesgo,
han aumentado la calidad de las pruebas de
baja a moderada para las recomendaciones
sobre el uso de la terapia trombolítica
sistémica en PE aguda (Tabla 18, tabla 18-E).
La mayor parte de la nueva evidencia
proviene del Pulmonary Embolism Trial de
trombólisis, (Ensayo de trombolisis en
embolismo pulmonar) que aleatorizó 1.006
pacientes con EP y disfunción ventricular
derecha tenecteplase (ATP´s) y heparina o
solo con heparina (Con placebo).143 Los
hallazgos más notables de este estudio fueron
que la terapia trombolítica prevenia el colapso
cardiovascular, pero presentaban mayor
sangrado (Intracraneal); Estos beneficios y
daños fueron finamente equilibrados, sin
ningún beneficio neto convincente de la
terapia trombolítica. Un hallazgo adicional
fue que "Tratamiento trombolítico de rescate"
parecía ser de beneficio en pacientes que
desarrollaron colapso cardiovascular después
de ser tratados inicialmente con terapia
anticoagulante sola.
Implicación de la gestión de la evidencia
actualizada:
[Escriba aquí]
La mejor calidad de las pruebas no ha
cambiado sustancialmente nuestras
recomendaciones porque: (1) los nuevos datos
apoyan que los beneficios de la terapia
trombolítica en pacientes sin hipotensión,
incluyendo aquellos con disfunción
ventricular
derecha o en los biomarcadores cardíacos ("PE de riesgo intermedio"),
entre los pacientes sin hipotensión, todavía no es posible identificar con confianza quienes obtienen un beneficio neto de esta terapia. PE con hipotensión: compatible con AT9, sugerimos que los pacientes con EP AGUDA con hipotensión (es decir, PA sistólica <90 mm Hg durante 15 min) y sin alto riesgo de sangrado (Tabla 15) se tratan con terapia trombolítica. La hipotensión más grave y persistente y la más marcada esta asociada con un futuro shock y disfunción o daño miocárdico , la indicación mas conveniente es para el tratamiento trombolítico sistémico. Por el contrario, si la hipotensión es pasajera o menos marcada, no asociada con características de shock o disfunción miocárdica, y si existen factores de riesgo para sangrado, los médicos y los pacientes son susceptibles de elegir inicialmente la terapia anticoagulante sin tratamiento trombolítico. Si no se utiliza el
tratamiento trombolítico y la hipotensión persiste o se hace más marcada, o las características clínicas de shock o daño miocárdico se desarrollan o empeorar, la terapia trombolítica puede entonces ser utilizado. PE sin hipotensión: compatible con AT9, recomendamos que la mayoría de los pacientes con PE aguda que no tienen hipotensión no son tratados con terapia trombolítica. Sin embargo, los pacientes con EP sin hipotensión abarcan un amplio espectro de presentaciones. En el leve: son aquellos que tienen síntomas mínimos y el mínimo deterioro cardiopulmonar. Como se señaló en la sección "Configuración de la anticoagulación inicial para PE", muchos de estos pacientes pueden ser tratados totalmente en casa o puede ser descargada tras un breve período de admisión. En el extremo grave del espectro están aquellos con síntomas severos y
[Escriba aquí]
deterioro cardiopulmonar más marcado (aunque la PA sistólica es >90 mm Hg). Además de las características clínicas de deficiencia
cardiopulmonar (por ejemplo, frecuencia cardiaca, BP, ritmo respiratorio, presión venosa yugular,hipoperfusión tisular,
pulsioximetría), pueden tener evidencia de disfunción ventricular derecha en sus CT angiograma pulmonar o en la ecocardiografía, o evidencia de daño miocárdico, que se refleja en el aumento de los biomarcadores cardíacos (por ejemplo, las troponinas,péptido natriurético de tipo B.
Sugerimos que los pacientes sin hipotensión
severa que se encuentran en el extremo del
espectro tratarse con anticoagulación agresiva
y otras medidas de apoyo, y no con la terapia
trombolítica. Estos pacientes necesitan ser
supervisados para garantizar la detección de
un empeoramiento. El desarrollo de la
hipotensión sugiere que el tratamiento
trombolítico ha quedado indicado. Deterioro
que no se ha traducido en la hipotensión
también puede sugerir el uso del tratamiento
trombolítico . Por ejemplo, puede haber un
aumento progresivo de la frecuencia cardíaca,
la disminución de la PA sistólica (que sigue
siendo >90 mm Hg), un aumento de la
presión venosa yugular, empeora el
intercambio gaseoso, signos de shock (por
ejemplo, el sudor frio de la piel, reducción de
producción de orina, confusión), disfunción
cardiaca derecha progresiva en el
ecocardiografía, o un aumento de los
biomarcadores cardíacos.
No proponemos que el ecocardiograma o
biomarcadores cardiacos se midan
rutinariamente en todos los pacientes con EP,
o en todos los pacientes sin bajo riesgo en la
evaluación Esto es porque, cuando se mide
de forma rutinaria, los resultados de estas
evaluaciones no tienen claras implicaciones
terapéuticas. Por ejemplo, no se recomienda
la terapia trombolítica rutinariamente para los
pacientes sin hipotensión que tienen
disfunción ventricular derecha y un aumento
de los biomarcadores cardíacos. Sin embargo,
alentamos a la evaluación de la función
ventricular derecha por ecocardiografía y/o
medición de biomarcadores cardíacos si, tras
la evaluación clínica, existe incertidumbre
acerca de si los pacientes requieren un
seguimiento más intensivo o debe recibir
terapia trombolítica.
21. En pacientes con EP agudo asociado
con hipotensión (por ejemplo, PA sistólica
< 90 mm Hg) que no tienen un alto riesgo
de sangrado, sugerimos la terapia
trombolítica administrada sistémicamente
sobre ningún tipo de terapia (Categoría
2B).
*22. En la mayoría de los pacientes con PE
aguda no asociada con hipotensión,
recomendamos terapia trombolítica
administrada sistémicamente (grado 1B).
*23. En pacientes seleccionados con PE
aguda que se deterioran después de iniciar
la terapia anticoagulante, pero aún tienen
que mejorar la hipotensión y que tienen un
bajo riesgo de sangrado, sugerimos la
terapia trombolítica administrada
sistémicamente sobre otro tipo de terapia
(grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con EP y sin
hipotensión que tiene síntomas severos o
marcado deterioro cardiopulmonar deben ser
vigilados de cerca por el posible deterioro. El
desarrollo de la hipotensión sugiere que el
tratamiento trombolítico ha quedado indicado.
El deterioro cardiopulmonar (p. ej., los
síntomas, los signos vitales, la perfusión
tisular, intercambio de gas, biomarcadores
cardiacos) que no ha progresado a la
hipotensión también puede alterar la
evaluación riesgo-beneficio en favor del
tratamiento trombolítico en pacientes
inicialmente tratados con anticoagulación
sola.
Extracción de trombo basado en cateterismo
para el tratamiento inicial de la PE
Resumen de la evidencia
El tratamiento intervencionista basado en
cateterismo tratamientos para PE aguda
incluyen entrega de CDT si no hay un alto
riesgo de sangrado o sin tratamiento basado
[Escriba aquí]
en cateterismo en la terapia trombolítica si
existe un alto riesgo de sangrado.
CDT: La limitación más importante de la
terapia trombolítica sistémica es que aumenta
la hemorragia, incluyendo hemorragia
intracraneal. CDT, debido a que utiliza unan
dosis menor del fármaco trombolítico
(alrededor de un tercio), se espera que cause
menos sangrado en sitios remotos (por
ejemplo, intracraneal, GI), sin embargo,
puede ser tan o más efectivo que la terapia
trombolítica sistémica por dos razones: (1) se
alcanza una alta concentración local de la
droga trombolítica mediante infusión de
medicamento directamente en el PE y (2) la
fragmentación del trombo resultante de la
colocación del catéter de infusión en el
trombo o las maniobras adicionales, o un
aumento de la permeabilidad del trombo
desde US entregados a través del catéter,
puede haber cambio endógenos o trombolisis
farmacológica.
La terapia trombolítica es generalmente
infundido durante muchas horas o durante la
noche. En situaciones emergentes sistémicas,
la terapia trombolítica puede darse mientras
CDT está resuelto, y activa la fragmentación
del trombo y aspiración puede combinarse
con el CDT.
Un único ensayo aleatorizado de 59 pacientes
encontraron que, en comparación con
anticoagulación sola, CDT asistida mejora la
función ventricular derecha en estudios
observacionales sugieren también que el CDT
es eficaz en la eliminación de trombo,
descenso de la presión arterial pulmonar, y
mejoramiento de la función ventricular
derecha sin ser asociados con un alto riesgo
de sangrado. La mayoría de estos estudios son
pequeños (menos de 30 pacientes) y
retrospectivos, aunque un reciente estudio
prospectivo registro 101 pacientes y un
estudio de cohorte prospectivo de 150
pacientes pueden suponer la eficacia del CDT.
Mientras que no había grandes hemorragias
en el registro, hubo 15 episodios en estudios
de cohorte 10%; no intracraneales o
sangrados no fatales). Un viejo ensayo
aleatorizado de 34 pacientes con EP masiva
encontró que la infusión de activador del
plasminógeno tisular recombinante en una
arteria pulmonar en contraposición a una vena
periférica no acelera la trombólisis, pero
causó hemorragias más frecuentemente en el
sitio de la inserción del catéter. No hay
ensayos clínicos aleatorizados o estudios
observacionales que hayan comparado los
CDT contemporáneos con tratamiento
trombolítico sistémico. Para los pacientes que
requieren tratamiento trombolítico y no tienen
un alto riesgo de sangrado, el panel AT10
favoreció la terapia trombolítica sistémica a
través de CDT porque, en comparación con
anticoagulación sola, hay una mayor calidad
de las pruebas presentadas en apoyo de la
terapia trombolítica sistémica de CDT.
Eliminación de trombosis guiada por catéter
sin Terapia Trombolítica: Mecánica basada en
catéter; Las técnicas para la eliminación del
trombo implican Fragmentación de trombos
mediante diversos tipos de catéteres, algunos
que están diseñados específicamente para este
propósito. La fragmentación produce
desplazamiento distal del trombo, con o sin
succión, y eliminación de algún trombo a
través del catéter. Métodos mecánicos solos
se utilizan cuando la extracción del trombo
está indicado pero hay un alto riesgo de
sangrado que impide el tratamiento
trombolítico. Ningún ensayo aleatorio o
estudios prospectivos de cohorte han evaluado
la extracción de trombo guiada por catéter en
PE sin tratamiento trombolítico. La evidencia
del uso de CDT vs anticoagulación sola, CDT
vs terapia trombolítica, tratamiento sistémico
vs tratamiento guiado por catéter sin
tratamiento trombolítico es de baja calidad y
nuestras recomendaciones son débiles.
*24. En pacientes con EP agudo que son
tratadas con un agente trombolítico,
sugerimos el tratamiento trombolítico
sistémico utilizando una vena periférica a
lo largo de CDT (grado 2C)
Observaciones: Los pacientes que tienen un
mayor riesgo de sangrado con la terapia
trombolítica sistémica, y que tengan acceso a
la experiencia y los recursos necesarios para
hacer el CDT, es preferible elejir CDT
durante el tratamiento trombolítico sistémico.
[Escriba aquí]
* 25. En pacientes con EP aguda asociada a
hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo
de sangrado, (Ii) trombólisis sistémica
fallida, (iii) o choque que es probable que
cause la muerte antes de la trombólisis
sistémica, puede tener efecto la eliminación
de trombos asistido por catéter sin
intervención (por ejemplo, en cuestión de
horas), si se procede con experiencia y se
dispone de los recursos. (Grado 2C).
Observaciones: La extracción de trombo
asistida por catéter se refiere a intervenciones
mecánicas, dirigidas con o sin catéter.
Tromboendarterectomía pulmonar para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Resumen de la evidencia Las recomendaciones A9 se basan en series
de casos que han mostrado mejoras notables
en el estado cardiopulmonar después de una
tromboendarterectomia en pacientes con
hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (CTEPH).Aunque en la serie 158,159
nuevos casos han sido reportados, la calidad
de la evidencia en pacientes con CTEPH la
tromboendarterectomia no ha
mejorado.153,160-162 El grupo A10 decidió,
sin embargo, que nuestra recomendación
anterior para tromboendarterectomia en
pacientes seleccionados con CTEPH era
demasiado restrictiva y podría contribuir a la
óptima evaluación y tratamiento de pacientes
con CTEPH. Por ejemplo, debido a las
mejoras en la técnica quirúrgica, ahora es
posible a menudo eliminar trombos
organizados a partir de las arterias
pulmonares periféricas. En pacientes
inoperables con CTEPH o con hipertensión
pulmonar persistente después la
tromboendarterectomia pulmonar, hay nuevos
indicios en un ensayo aleatorizado que la
terapia con un vasodilatador pulmonar puede
ser de beneficio.163 Por estas razones,
nosotros no podemos identificar la
enfermedad central como un factor de
selección para tromboendarterectomia en
pacientes con CTEPH, y hacemos hincapié en
que los pacientes con CTEPH deben ser
evaluados por un equipo con experiencia en la
evaluación y la gestión de la hipertensión
pulmonar.153,159,164-
*26. En pacientes seleccionados con
hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (CTEPH) que son identificados por
un equipo experimentado en
tromboendarterectomia, sugerimos la
tromboendarterectomia pulmonar (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con CTEPH
deben ser evaluados por un equipo con
experiencia en el tratamiento de la
hipertensión pulmonar. La
Tromboendarterectomia pulmonar a menudo
puede salvar la vida y transformar la vida de
los pacientes con CTEPH que no son candidatos para la tromboendarterectomía pulmonar pueden beneficiarse de otras intervenciones mecánicas y farmacológicas diseñadas para disminuir la presión arterial pulmonar. Tratamiento trombolítico en pacientes con trombosis venosa profunda de la extremidad superior Resumen de la Prueba
La recomendación AT9 se basó en: estudios observacionales principalmente retrospectivos que sugieren que la trombólisis podría mejorar la permeabilidad venosa a corto y largo plazo, pero la falta de datos sobre si la trombólisis redujo la PTS del brazo; Informes ocasionales de hemorragia en pacientes con EEDVT que fueron tratados con trombolisis, y evidencia clara de que la trombólisis aumenta el sangrado en otros entornos; Y el reconocimiento de que, en comparación con la anticoagulación sola, la terapia trombolítica es compleja y costosa. Sugerimos que la trombólisis es más probable que sea beneficiosa en pacientes que cumplan los siguientes criterios: síntomas severos; Trombo que implica la mayor parte de la vena subclavia y la vena axilar; Síntomas durante <14 días; Buen estado funcional; Esperanza de vida de $ 1 año; Y bajo riesgo de sangrado. También se sugirió CDT sobre la trombólisis sistémica para reducir la dosis de fármaco trombolítico y el riesgo de sangrado. Existen nuevas pruebas de calidad moderada de que la CDT
[Escriba aquí]
puede reducir la PTS de la pierna (Tabla 14, e-Tabla 15) y que la trombólisis sistémica aumenta el sangrado en pacientes con EP aguda y evidencia de baja calidad que la CDT puede acelerar la descomposición de la PE aguda. Esta evidencia tiene relación indirecta con la trombólisis en pacientes con TEDVT, pero no ha cambiado la calidad general de la evidencia ni nuestras recomendaciones para el uso de la trombólisis en estos pacientes. En los pacientes con TVP de extremidad superior aguda que involucran las venas axilares o más proximales, sugerimos un tratamiento anticoagulante solo sobre la trombólisis (Grado 2C). Observaciones: Los pacientes que (i) tienen más probabilidades de beneficiarse de la trombólisis (ver texto); (Ii) tener acceso a CDT; (Iii) asignar un alto valor a la prevención del STP; Y (iv) asociar un valor menor a la complejidad inicial, costo y riesgo de sangrado con terapia trombolítica, es probable que elijan la terapia trombolítica sobre la anticoagulación sola. En pacientes con UEDVT que se someten a trombólisis, se recomienda la misma intensidad y duración de la terapia anticoagulante que en pacientes con UEDVT que no se someten a trombolisis (Grado 1B). Tratamiento de la TEV recurrente en la
terapia anticoagulante
Resumen de pruebas No existen ensayos aleatorios o estudios prospectivos de cohortes que hayan evaluado el tratamiento de pacientes con TEV recurrente en terapia anticoagulante. En consecuencia, la gestión se basa en pruebas de baja calidad y en una evaluación de la razón probable de la recurrencia. Los factores de riesgo de TEV recurrente durante la terapia anticoagulante se pueden dividir en dos grandes categorías: (1) factores de tratamiento y (2) riesgo intrínseco de recurrencia del paciente. Cómo un nuevo
evento debe ser tratado dependerá de la razón (s) para la recurrencia. Factores de tratamiento: El riesgo de TEV recurrente disminuye rápidamente después de iniciar la terapia anticoagulante, con un riesgo mucho mayor durante la primera semana (o el mes) en comparación con la segunda semana (o el mes). Una recurrencia poco después del inicio de la terapia puede administrarse generalmente por un período de tiempo limitado (por ejemplo, 1 mes) de intensidad anticoagulante más agresiva (por ejemplo, el cambio de un agente oral de regreso a HBPM, un aumento en la dosis de HBPM). Otros factores de tratamiento que se asocian con TEV recurrente y sugerirán enfoques específicos de manejo incluyen: (1) se usó HBPM; (2) fue el paciente adherente; (3) fue VKA subterapéutica; (4) se prescribió correctamente la terapia anticoagulante; (5) fue el paciente que tomó una NOAC y un fármaco que redujo el efecto anticoagulante; Y (6) se ha reducido la dosis de anticoagulante (medicamentos distintos de VKA)? Existe evidencia de calidad moderada de que la HBPM es más eficaz que la terapia VKA en pacientes con TEV y cáncer. Un cambio a la HBPM de dosis completa, por lo tanto, se hace a menudo si ha habido un TEV recurrente inexplicado en el tratamiento con VKA o un NOAC. Si la recurrencia ocurrió en HBPM, se puede aumentar la dosis de HBPM. Si la dosis de HBPM se redujo previamente (p. Ej., Un 25% después de un mes de tratamiento), normalmente se aumenta al nivel anterior. Si el paciente recibía HBPM en dosis completa, la dosis podría aumentar en un 25%. En la práctica, el aumento de la dosis suele estar influenciado por las opciones de dosis de jeringa precargada de LMWH que están disponibles. La HBPM una vez al día también se puede cambiar a un régimen de dos veces al día, particularmente si se requieren dos inyecciones para administrar el aumento de la dosis de HBPM. La adherencia al
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tratamiento, incluyendo el cumplimiento, puede ser difícil de evaluar. Factores del paciente: El riesgo intrínseco
más importante es el factor de recurrencia de
TEV, mientras que en una terapia
anticoagulante es el cáncer activo, con una
inexplicable recurrencia señalando una
enfermedad todavía-a-ser-diagnosticada. El
síndrome antifosfolípido también se asocia
con TEV recurrente, ya sea por asociación a
la hipercoagulabilidad o porque un
anticoagulante del lupus tiene una conducción
a una infradosificación de AVK debido a los
aumentos en los resultados de INR. Los
pacientes anticoagulados pueden estar
tomando medicamentos que aumenten el
riesgo de trombosis tales como los estrógenos
o la quimioterapia del cáncer, en cuyo caso
estos pueden ser retirados.
Un estudio observacional retrospectivo
encontró aceptable riesgo de recurrencia
(8,6%) y hemorragia mayor (1,4%) durante
los 3 meses de seguimiento en 70 pacientes
con cáncer y TEV recurrente durante la
terapia anticoagulante que, cambiaron de
tratamiento de AVK a HBPM (23 pacientes) o
cuando la dosis de HBPM aumentó en
aproximadamente el 25% (47 pacientes). La
intensidad anticoagulante no puede
aumentarse debido al riesgo de sangrado, un
filtro en la vena cava puede ser insertado para
prevenir PE. Sin embargo, no se sabe si la
inserción de un filtro en estas circunstancias
vale la pena, y el panel AT10 considera esto
como una opción de último recurso.
29. En pacientes que han tenido recurrencias
de TEV en con la terapia AVK (en el rango
terapéutico) o con dabigatrán, rivaroxaban,
apixaban, o Edoxabán (y se consideran para
ser compatibles), que sugieren cambiar a un
tratamiento con HBPM al menos
temporalmente (Grado 2C).
Observaciones: TEV recurrente, mientras que
en la dosis terapéutica el tratamiento
anticoagulante es inusual y debería incitar a
las evaluaciones: (1) la reevaluación de la
existencia. Realmente fue un TEV recurrente;
(2) evaluación de conformidad con la terapia
anticoagulante; y (3) el examen de una
neoplasia maligna subyacente. Un interruptor
temporal a HBPM por lo general será de al
menos 1 mes.
En los pacientes que tienen TEV recurrente y
uso de HBPM a largo plazo (y se cree que son
compatibles), se puede sugerir el aumento de
la dosis de HBPM en alrededor de un tercio
(Grado 2C)
Observaciones: TEV recurrente, mientras que
en la dosis terapéutica el tratamiento
anticoagulante es inusual y debería incitar a la
función de evaluaciones: (1) la reevaluación
de si realmente fue un TEV recurrente; (2)
evaluación de la conformidad con la terapia
anticoagulante; y (3) el examen de una
neoplasia maligna subyacente.
Conclusión
Hay nuevas pruebas sustanciales de AT9
acerca de cómo realizar el tratamiento de la
ETV. Esta evidencia se llevaron el panel para
cambiar muchas de las recomendaciones AT9
que se incluyen en esta actualización, y ha
fortalecido la calidad de la evidencia en la que
subyacen otros que son sin cambios. Nosotros
ahora sugerimos el uso de NOACs sobre
AVK para el tratamiento de TEV en pacientes
sin cáncer. Aunque todavía se sugieren
HBPM como tratamiento de elección a largo
plazo de TEV y en el cáncer, ya no sugerimos
AVK más NOACs en estos pacientes. Aunque
tomamos nota de los factores de pacientes
individuales que pueden favorecer con la
selección de un NOAC sobre otro en
pacientes con o sin cáncer, o puede favorecer
la selección de una NOAC o un AVK en los
pacientes con cáncer, que no han expresado
su preferencia por una NOAC sobre otro, o ya
sea para un NOAC o AVK en pacientes con
cáncer, debido a que:
(1) No existen comparaciones directas de
diferentes NOACs; (2) los NOACs no se han
comparado con AVK de amplio espectro en
pacientes con TEV y cáncer; y (3)
comparaciones indirectas no han mostrado
convincentemente diferentes resultados con
diferentes NOACs. Otro cambio notable en
AT10 es que, basado en un nuevo bajo riesgo
de sesgo de estudio, ahora sugerimos que no
son rutinariamente usados para prevenir PTS.
Las recomendaciones sugieren que no hayan
cambios, pero ahora son apoyadas por una
mejor evidencia e incluyen: (1) el desaliento
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del uso del filtro IVC en pacientes
anticoagulados; (2) el fomento del tratamiento
anticoagulante indefinido después de un
primer PE no provocado; y (3) el desánimo
del tratamiento trombolítico en PE de
pacientes que no son hipotensos y que no
están con deterioro de la anticoagulación
De las 54 recomendaciones que se incluyen
de 30 declaraciones en esta actualización, 20
(38%) son fuertes recomendaciones (grado 1)
y ninguno se basa en la alta calidad(Grado A)
de las pruebas. La ausencia de evidencia de
alta calidad pone de manifiesto la necesidad
de seguir investigando para guiar las
decisiones de tratamiento de VTE. A medida
que nuevas pruebas se dispongan, estas
directrices tendrán que ser actualizadas
Los objetivos de nuestro grupo y el pecho
incluyen transición a la actualización continua
de "pautas de vida."
El formato modular de esta actualización está
diseñado para facilitar este desarrollo, con
temas individuales y preguntas que se
abordan como nuevas pruebas disponibles.
También vamos a facilitar la aplicación de
nuestras recomendaciones a la práctica
mediante el desarrollo de nuevas formas
convenientes para la difusión de nuestras
recomendaciones. Esto permitirá el logro de
otra de nuestras metas diseñadas, pese a la
reducción de la carga de TEV en pacientes
individuales y en la población general.
References 1. Kearon C, Akl EA, Comerota
AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE
disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest.
2012;141(2 Suppl):e419S-494S. 2. Guyatt G,
Akl EA, Hirsh J, et al. The vexing problem of
guidelines and conflict of interest: a potential
solution. Ann Intern Med. 2010;152(11):738-
741. 3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, et
al. Development of AMSTAR: a
measurement tool to assess the
methodological quality of systematic reviews.
BMC Med Res Methodol. 2007;7:10. 4.
Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al.
The Cochrane Collaboration’s tool for
assessing risk of bias in randomised trials.
BMJ. 2011;343:d5928. 5. Guyatt GH, Oxman
AD, Vist G, et al. GRADE guidelines: 4.
Rating the quality of evidence—study
limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol.
2011;64(4):407-415. 6. Balshem H, Helfand
M, Schünemann HJ, et al. GRADE
guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J
Clin Epidemiol. 2011;64(4):401-406. 7.
Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al.
Grading strength of recommendations and
quality of evidence in clinical guidelines:
report from an american college of chest
physicians task force. Chest.
2006;129(1):174-181. 8. Guyatt GH, Oxman
AD, Montori V, et al. GRADE guidelines: 5.
Rating the quality of evidence—publication
bias. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1277-
1282. 9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et
al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of
evidence—imprecision. J Clin Epidemiol.
2011;64(12): 1283-1293.
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