GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Y DEL CÓDIGO INFARTO

DEPARTAMENTO VALENCIA ARNAU DE VILANOVA-LLÍRIA

con la colaboración delServicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia

Definición de Síndrome Coronario Agudo (SCA)

Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto de

entidades clínicas con un común denominador, la obstrucción parcial o total

de una arteria coronaria por un trombo, provocada por la rotura o erosión de

una placa vulnerable, que se traduce en complicaciones clínicas secundarias

a isquemia o necrosis miocárdica.

Es un concepto clínico caracterizado por dolor torácico de características

isquémicas, con o sin cortejo vegetativo o disnea y que puede tener

presentaciones atípicas, incluso silentes.

En el diagnóstico de estas entidades es fundamental el patrón ECG y la

demostración de necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico,

de elección troponinas.

Clasificación del SCA

IAMCEST (SCACEST)ECG con nueva elevación persistente del segmento ST, > 20 minutos, medida en el punto J, en 2 o más

derivaciones contiguas, ≥ 1 mm, menos en V2-V3 :≥ 2 mm, en varones ≥ 40 años, en derivaciones V2-V3≥ 2.5 mm, en varones < 40 años, en derivaciones V2-V3

≥ 1.5 mm, en mujeres, en las derivaciones V2-V3≥ 1 mm en otras derivaciones

BCRIHH (nuevo)

SCASEST

Descenso del ST, alteraciones de la onda T o ECG normal.

IAMSEST: con aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas)

Angina inestable: sin aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas)

IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST. SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.

Protocolo diagnóstico del SCA

ECGElevación persistente

del ST

IAMCEST

Alteraciones ST/TECG normal o indeterminado

S C A S E S T

Troponinas ELEVADAS

IAMSEST

NORMALES

ANGINAINESTABLE

Diagnóstico

QUE NO SE CIERRE QUE SE ABRA

S C A S E S T SCACEST- IAMCESTM

Tratamiento Indicaciones y dosis Precauciones

Oxígeno SaO2 < 90%, disnea o IC

Morfina3 mg iv cada 5-10 minutos +

antieméticoTAS < 90, I. respiratoria.Si vagotonía, Dolantina.

AAS300 mg, vo, sin cubierta entérica. Alternativa iv, acetilsalicilato de lisina, 450

mg.

Si hay contraindicación, Clopidogrel.

Nitratos0.4-0.8 mg, sl (máximo 3 dosis).

10 mcg/min iv (50 mg/500 ml SG5% o500 ml SF 0.9% cristal) a partir de 6 ml/h

NO si TAS < 90, FC<50, IMA-VD, uso de sildenafilo o tadafilo

en las 48 horas previas.

BetabloqueantesEn fase aguda: si HTA-taquicardia.

En las primeras 24 horas,salvo contraindicaciones.

NO si TAS<90, FC<50, BAV 2º y 3º, ICC aguda.

Antagonistas del CaAngina vasoespástica

(Prinzmetal)Igual a betabloqueantes.

Medidas terapéuticas generales del SCAAnamnesis dirigida: inicio y características del dolor. ECG en < 10 minutos.

Exploración física: incluyendo FC, TA, FR, T, SaO2, pulsos arteriales y nivel de conciencia.Monitorización ECG, TA, FC. Vía periférica (evitar vía IM). Acceso a desfibrilador.

Tratamiento del SCA

IAMCEST (SCACEST)Código Infarto: activación código infarto por PCM 112

ICP: antes, AAS 300 mg vo + medidas terapéuticas generales.

Fibrinolisis (cuando no sea posible la ICP): protocolo fibrinolisis.

SCASESTProtocolo SCASEST doble antiagregación + anticoagulación

con o sín revascularización coronaria.

IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.

SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

Medidas terapéuticas generales del SCA

Activación CÓDIGO INFARTO : SCACEST

Atención Primaria ~> SAMU – Urgencias Hospital

CICU - 112

Hospital con Hemodinámica de Referencia: La Fe

UCI Hospital Arnau de Vilanova – Llíria

La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (ICP o fibrinolisis) depende del Médico SAMU,en el entorno extrahospitalario, y del Médico de Urgencias o del Intensivista, en el hospitalario.

Se recomienda contacto previo con Hemodinámica de La Fe para verificación. El Código Infarto hace referencia a la atención urgente del IAMCEST en las primeras 12 horas.

PCM: Primer Contacto Médico

Contraindicación absoluta fibrinolisis SIEMPREShock cardiogénico-EAP ICP

< 3 horas < 90 minutos ICP

< 3 horas > 90 minutos FIBRINOLISIS

3 – 12 horas < 120 minutos ICP

3 – 12 horas > 120 minutos FIBRINOLISIS

INICIO DEL DOLOR PCM - APERTURA ARTERIA TRATAMIENTO

CODIGO INFARTOtiempos y tratamiento

DOBLE ANTIAGREGACION TRAS ICP PRIMARIA

RIESGO HEMORRAGICO ALTO

CLOPIDOGREL

Carga: 600 mg

Luego: 75 mg/día

RIESGO HEMORRAGICO BAJO

PRASUGREL TICAGRELOR

Carga: 60 mg Carga: 180 mg

Luego: 10 mg/día Luego: 90 mg/12 hs.

Riesgo hemorrágico alto: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>40

CLOPIDOGREL Cuando no puedan emplearse los anteriores.

Si preload Clopidogrel: 300 mg (Ticagrelor 180 mg o Clopidogrel 300 mg más)

600 mg (Ticagrelor 180 mg o mantener Clopidogrel sin dosis adicional).

F I B R I N O L I S I S

Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados:Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecífico (TNK ).

En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico).Particularmente PREHOSPITALARIA.

Criterios de reperfusión:Súbita y completa liberación del dolor.

> 50% de resolución del ST en la derivación índice, a los 60 minutos.

Contraindicaciones absolutas:Ictus hemorrágico o desconocido previo, ictus isquémico < 6 meses, traumatismo o cirugía o neoplasia o

malformación arterio-venosa del SNC, cirugía mayor en 3 semanas, hemorragia activa (salvo menstruación), alteración hemorrágica conocida, disección aórtica, punciones en zonas no comprimibles < 24 hs, sangrado

gastrointestinal < 1 mes.

Contraindicaciones relativas: AIT < 6 meses, anticoagulación oral, embarazo o primera semana postparto, HTA refractaria (TAS>180 y/o

TAD>110), enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera péptica activa, RCP prolongada o traumática.

FIBRINOLISIS

AAS

Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.

CLOPIDOGREL

<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.

>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.

ENOXAPARINA<75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.

>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.

TENECTEPLASA (TNK)≤60 KG: 6 ml, 61-70 KG: 7 ml, 71-80 KG: 8 ml, 81-90 KG: 9 ml, >90 KG: 10 ml

Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.

Ausencia de reperfusión en 60 minutos osospecha de reoclusión tras fibrinolisis

eficaz < 24 horas.Fibrinolisis eficaz 3-24 horas

ICP tras fibrinolisis

ICP de rescateCoronariografía/ICP electiva

3-24 horas

Riesgo isquémico intermedio o alto(Grace 109-140: intermedio – Grace>140: alto)

Riesgo isquémico bajo

No riesgo de sangrado alto(Crusade ≤ 40)

Riesgo de sangrado alto(Crusade > 40)

Contraindicación o no disponibilidad de Ticagrelor

TICAGRELORCarga: 180 mg

Mantenimiento: 90 mg/12 hs

CLOPIDOGRELCarga: 300 mg

Mantenimiento: 75 mg/día

AASCarga: 300 mg

Mantenimiento: 100 mg/día

SCASESTdoble antiagregación sin estrategia invasiva

S C A S E S T (anticoagulación)

FONDAPARINUX(2.5 mg/SC/24 hs)

Riesgo hemorrágico alto

DURACION DEL TRATAMIENTO: Suspender después de la ICP. Si no se realiza ICP , mantener 8 días o hasta el alta.En Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min), sólo Enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 hs o Heparina sódica.

Riesgo hemorrágico bajo

Riesgo isquémico elevado (Grace>140)

Riesgo isquémico bajo (Grace<109) o no intervencionismo

FONDAPARINUX (2.5 mg/SC/24 hs)

FONDAPARINUX (2.5 mg/SC/24 hs)

ó

ENOXAPARINA (1 mg/kg/SC/12 hs)

S C A S E S T (revascularización coronaria)

CRITERIOS DE ALTO RIESGO:Aumento de las troponinas, cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes).

Riesgo isquémico muy alto:

angina refractaria, ICC, arritmias ventriculares o

inestabilidad hemodinámica o eléctrica.

Riesgo isquémico alto:

Grace>140 y al menos 1 criterio de alto riesgo.

Estabilidad clínica.

Riesgo isquémico intermedio:

Grace<140 y al menos 1 criterio de alto riesgo.

Estabilidad clínica.

Riesgo isquémico bajo:

Grace<109 .Estabilidad clínica.

Angiografía coronaria urgente

< 2 horas

Estrategia invasiva precoz

< 24 horas

Estrategia invasiva en las primeras 72

horas

ConservadoraValorar test de

isquemia

Traslado a UCI y

consulta previa con Hemodinámica

Parámetros utilizados en la escala de GRACE

Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91

TAS (mmHg): <80=63, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26,

160-199=11, >200=0

Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64

Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7, 90-109=13, 110-149=23, 150-

199=36, >200=46

Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14,

177-353=23, ≥354=31

Parada cardiaca al ingreso: 43

Marcadores cardiacos altos: 15

Supradesnivel del segmento ST: 30

Riesgo bajo ≤108, riesgo intermedio: 109-140, riesgo ALTO >140

http://gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE

Hematocrito basal (%): <31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0

Aclaramiento de creatinina (ml/min): ≤15=39, >15-30=35, >30-60=28,

>60-90=17, >90-120=7, ≥120=0

Frecuencia cardiaca (lpm): ≤70=0, 71-80=1, 81-90=3, 91-100=6, 101-

110=8, 111-120=10, ≥121=11

Presión arterial sistólica (mmHg): ≤90=10, 91-100=8, 101-120=5, 121-

180=1, 181-200=3, ≥201=5

Enfermedad vascular periférica y/o cerebral: NO=0, SI=6

Diabetes mellitus: NO=0, SI=6

Insuficiencia cardiaca al ingreso: NO=0, SI=7

Sexo: Varón=0, Mujer=8

Riesgo muy bajo ≤20, riesgo bajo: 21-30, riesgo moderado: 31-40, riesgo alto: 41-50, riesgo muy alto >50

http://www.crusadebleedingscore.org/

Hospital Arnau de Vilanova

Teléfonos

Jefe de Urgencias 442279

Jefe de Guardia 445781

CICU 112

Intensivista 442269

Sala UCI 409149

Sala HemodinámicaLa Fe

412714

Hemodinamista La Fe 246141

UCI La Fe 246141-246142

Teléfonos de contacto del Código Infarto

Hospital de Llíria

Teléfonos

Jefe de Urgencias 489639

Jefe de Guardia 489616

CICU 112

Intensivista 489634

Sala UCI 406283

Sala HemodinámicaLa Fe

412714

Hemodinamista La Fe 246141

UCI La Fe 246141-246142

Autores:

Dr. Luis Ruescas Gómez

Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Dr. Armando Loscos López

Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Colaboradores:

Dra. María Asunción Hervás Botella

Médico Adjunto del Servicio de Cardiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Dr. Ernesto Dallí Peydró

Médico Adjunto del Servicio de Cardiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Dr. Moisés Rico Sala

Jefe del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Dr. Javier Ruiz Ruiz

Jefe de Sección del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Dr. Luis Martínez Dolz

Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia.

Dr. José Luis Díez Gil

Jefe de Sección de Hemodinámica del Servicio de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia.

Valencia, 2015.

Esta guía está inspirada, en concepto y estructura, en la

GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Y DEL CÓDIGO INFARTO del Departamento de Requena. 2013.