Historia clínica de Ingreso y examen físico

Dra Mónica Emmerich.Jefe de Terapia Intensiva

Sanatorio Güemes

UCI: LUGAR DESAFIANTE PARA TRABAJAR, AMBIENTE EXTRAORDINARIO PARA EL APRENDIZAJE.

UCI: entorno donde se puede practicar una medicina de alta calidad, compasiva, orientada fisiológicamente y basada en la evidencia

Equipo de trabajo

Atención Sistemática, organizada Disciplinada

Claves para la calidad

Historia Clínica de ingreso

HC y examen físico detallados.Antecedentes médicos y quirúrgicos.Medicación actual.

Detalles de la enfermedad en curso.

Estado del paciente.Directrices anticipadas.

HC de Ingreso

• Peso y talla del paciente: si la medida es directa, mejor.

• Examen físico: debe ser detallado.• Debe incluir un examen

neurológico básico: reflejos, fuerza muscular, estado mental y fondo de ojo.

• Laboratorio y radiografías.

HC de Ingreso

• Diagnóstico, diagnósticos diferenciales.

• Plan terapéutico

Evolución diaria.

• Es necesario que todos los días se documente la evolución del paciente.

• Evolución: sistemático.• Plantillas especiales?

General:.Diagnóstico primario y secundario, condición clínica, eventos de las últimas 24 hs.

Evolución diaria

Signos vitales: • Temperatura.• TA• FC• FR.• Saturación O2

Balance Hídrico:

• Ingresos en 24 hs• Pérdidas en 24 hs.• Diuresis de 24 hs.• Débito por drenajes• Balance en 24 hs y acumulativo.

Balance diario

• Ingresos: agua total: 2.000/3.000 ml /día o 30 ml/kg/día.• Parenteral.• Oral• Agua endógena: 200 / 300 ml / día. Hasta 500 ml en estados

hipercatabólicos.

Balance diario

• Egresos:• Orina: 0.5/1 ml / kg/ hora. • Materia fecal: 200 ml.• Pérdidas insensibles: 15 ml/kg/24 hs. • Hiperventilación : 500 ml/ 5 resp /24 hs.• Fiebre: 150 ml/grado/ 24 hs.• Sudor: 50/1000/2000 ml.

Evolución diaria

Vasopresores: dosis.

PulsosPerfusión periférica.Simetría de extremidades. Tumefacción: TVP.

Piel: erupciones, úlceras por decúbito.

Líneas, tubos y dispositivos invasivos, duración de las vías centrales

Respirador.

Modo: Asistido-controlado Controlado por presión. Presión soporte

Frecuencia.Volumen Tidal ( VT).

FiO2. PEEP

Gasometria reciente.PA/FiO2

Si cumplen con el criterio, los pacientes requieren un intento de respiración espontánea diario.

Corazón: ruidos y soplosTórax: entrada aérea, ruidos agregadosAbdomen,

distensión, dolor, RHA.Tipo de alimentación.Residuo gástrico.

Examen neurológicoGlasgowPupilas, movimiento ocular.Movimiento de miembros.ROT.

Despertar diario para evaluar estado neurológico y reevaluar sedación.

Examen

Laboratorio

Diariamente:Cuadro hemático.Química: urea, electrolitos

Oxigenación: pulsioximetría y gasometría arterial cuando ésta sea apropiada.Ca++, Mg y fósforo cada 3 días.

No se recomienda efectuar hematología y química completas más frecuentemente que cada 24 hs., Salvo en:Cetoacidosis diabética, hiper e hiponatremia.Sangrado activo: no mas de 6 hs.

Cuidado: caída de plaquetas

Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized studyChristophe Clec’h, Paul Simon, Aïcha Hamdi, Lilia Hamza, Philippe Karoubi, Jean-Philippe Fosse, Frédéric Gonzalez, François Vincent, Yves CohenOriginalVolume 34, Issue 2 / February , 2008Pages 264 - 270

ConclusionsRestrictive use of CXRs in mechanically ventilated patients was associated with better diagnostic and therapeutic efficacies without impairing outcome

Imágenes

• RX Tórax diaria: no son costo efectivas.

• La Rx Tórax se debe realizar sólo a demanda.

Un “handoff” o “transferencia deresponsabilidad asistencial” (TRA) es unproceso interactivo de transferencia deinformación y responsabilidad, entre uncuidador de la salud a otro con elpropósito de garantizar la continuidaddel cuidado y la seguridad del paciente.

Pase de guardia

1. Intercambio de información entre un emisory un receptor.2. Transferencia de responsabilidad de cuidado.3. Proveer continuidad del cuidado, preparando al equipo que va a tomar la responsabilidad, para que pueda anticiparse en la toma de decisiones.

Pase de guardia

• Use un lenguaje claro, evite abreviaciones otérminos confusos.• Asigne un tiempo suficiente para comunicar

la información importante.• Limite las interrupciones.• La comunicación debe ser interactiva

(posibilidad de preguntas y respuestas entre el emisor y el receptor).

• Limite el intercambio de información a lo que es estrictamente necesario.

Pase de guardia

I : Identificar: paciente, emite, recibe.

S: Situación: conciso estado del problema.

B : Background: información antecedentes , pertinente aesta situación.

A: Assesment: Valoración: que es lo que se encontró,análisis y consideraciones de opciones.

R: Recomendaciones: Qué acciones /recomendacionesson necesarias para corregir el problema. Que quisiera/espera que suceda con este paciente.

Herramientas: I-SBAR

• Patient• Plan• Purpose• Problems• Precautions

Herramientas: 5 P

Presentación en la recorrida de sala.

• Eventos en las últimas 24 hs.• Examen diario.• Resultados de laboratorio

relevantes.• Revisión de medicamentos.• Evaluación.• Plan.

Si no está documentado, no fue realizado………

• Documente todo lo que haga o diga.

• Cada anotación en la HC debe llevar fecha , hora y firma.

• Letra legible.• Si comete un error, trace una

línea a través de la nota, escriba “ error” y luego ponga fecha, hora y firma. No borrar!!!.

Consentimiento informado:

• Todos los procedimientos y cirugías requieren de consentimiento informado.

• Debe ser debidamente informado. No es sólo obtener una firma.

• Explicar procedimiento, riesgos, opciones.• Documentar.• No se debe obtener el consentimiento de

otro operador.

Perlitas….

• Si no está seguro: no lo haga!!!.• Si no entiende algo, pregunte!!!!• Pregunten a la Jefa de Enfermeras:

ella es la que mejor sabe.• Cualquier orden que pueda ser

malinterpretada, será malinterpretada.

• Antes de solicitar una prueba, decida lo que hará si el resultado es positivo o negativo. Si las respuestas son iguales, no la haga.

GRACIAS