MEDICINA INTERNA I

ALUMNO:

KORINN GABRIELA PÁRRAGA MATOS

CATEDRÁTICODR. ROLANDO AQUINO

Técnicas de depuración extrarenal

El fallo renal agudo, es una rápida disminución de la función excretora renal. En la actualidad es raro verlo como una entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en pacientes que sufren fallos de varios órganos (fallo respiratorio, signos de daño hepático, bajo gasto cardiaco, alteraciones del nivel de consciencia, etc...). Cada año, aproximadamente 172 adultos por cada millón desarrollan fallo renal agudo. Las causas más frecuentes son:

insuficiencia cardiovascular (13%) postquirúrgico (14%) causas obstétricas (11%) obstrucción prostática (25%) causas médicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas

hematológicas (19%), deshidratación o hemorragia (26%), miscelánea (31%).

Para sustituir la función renal de estos pacientes, hasta hace pocos años abocados a la muerte, actualmente disponemos de diferentes posibilidades terapéuticas, entre las que se encuentran la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y las terapias lentas continuas.

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL

Diálisis peritonealHemofiltración (terapia de reemplazo

renal continua)Hemodiálisis

DIALISIS PERITONEAL

Diálisis peritoneal.

La diálisis peritoneal es una técnica de depuración extra renal que no precisa por sí misma acceso vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica del paciente.

La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en el aprovechamiento de la serosa peritoneal que funciona como una membrana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solutos de pequeño tamaño.

Según su forma de practicarse, puede ser:

Diálisis peritoneal aguda.- Se realiza en el hospital. Manual e intermitente

Diálisis peritoneal crónica.D.P.A.C. : Diálisis

peritoneal ambulatoria continua. Se introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 durante el día y un recambio durante la noche.

D.P.A.: Tratamiento realizado con ayuda de un máquina que efectúa los cambios de líquido peritoneal de forma automática, y generalmente por la noche.

El peritoneo

Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células monoteliales,

Con dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambios y otra visceral que recubre las vísceras intraperitoneales.

Recibe un flujo sanguíneo de 90–120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m² . Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor.

La membrana peritoneal esta compuesta por:

Un endotelio capilar con células no

fenestradas, con uniones intercelulares, con membrana basal

subendotelial

Tejido intersticial.

Una capa de células mesoteliales con

vellosidades y poros intercelulares, y membrana basal submesotelial.

Un sistema linfático con vasos colectores

localizados fundamentalmente en

la regiónsubdiafragmatic

a, capaz de drenar fluidos y solutos de la

cavidad peritoneal

La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades:

Aquaporinas, canales a través de las células endoteliales y que sólo son permeables al agua.

Poros pequeños. con una distribución universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño.

Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.

El proceso dialítico se realiza principalmente por medio de:

· Difusión y convección

· Ultra filtración.

DIFUSIÓN

Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal promueve la salida de solutos.

Proceso espontáneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera semipermeable, tienden a alcanzar una concentración uniforme.

Los factores que afectan a la difusión son:

Gradiente de concentración.- Peso molecular del soluto,

las moléculas más ligeras y más pequeñas, difunden mas rápidamente.

Características de la membrana: Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de difusión efectiva. Superficie útil de la membrana que viene dada por el numero de capilares.

CONVECCIÓN

Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto.

Los fenómenos de difusión y conveccion permiten el paso se substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en función del gradiente, y mas lento después.

ULTRAFILTRACIÓN

Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se genera como resultado del una diferencia de presiones

La U.F. está influida por:La presión oncótica de las proteínas del plasma.La presión negativa del sistema linfático.La presión hidrostática intra-abdominal.Las características del peritoneo.El flujo transcapilar.La concentración y el tipo de agente osmótico.

INDICACIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL

Contraindicacion

es para diálisis peritoneal

VENTAJAS:

1. El área de superficie peritoneal en el RN es relativamente más grande en cm /Kg2 que en los adultos, lo que incrementa teóricamente el potencial de clearence.

2. Procedimiento relativamente sencillo. Acceso peritoneal rápido, relativamente seguro No requiere anticoagulación (pacientes coagulopáticos) Puede utilizarse en pacientes inestables

hemodinámicamente Puede usarse en niños muy pequeños, menores de 2500gr Fácil entrenamiento para el personal que lo lleve a cabo Bajo costo, menor infraestrucura Baja mortalidad Permite la recuperación del filtrado glomerular igual que

las otras técnicas de reemplazo Preserva mejor la función renal residual del paciente (evita

la hipotensión)

INSERCIÓN DEL CATÉTERDE DIÁLISIS

Lugar de inserción – Menores de 15 días: se coloca

entre los 2/3 superior y el 1/3 nferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda ya que en estos pacientes la situación de la vejiga es más alta.

Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis

Técnica Vejiga vacía (sonda de Foley) Sonda rectal previa para vaciar aire. Se puede inyectar en el peritoneo 20

ml/kg de líquido de diálisis, utilizando una aguja de punción lumbar

a técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja, paso de una guía metálica a través de ésta, paso de un dilatador tras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter.

Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis hacia el saco de Douglas.

En pacientes con catéteres rígidos Peritocath o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará por disección o minilaparotomía por el cirujano.

En el paciente crónico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea para minimizar el riesgo de fugas.

TÉCNICA :

• El catéter peritoneal se inserta en la cavidad peritoneal preferentemente en el fondo de saco Douglas

• Cada ciclo consta de tres fases:• 1. Fase de entrada: la solución dializante

ingresa a la cavidad peritoneal a través del catéter en forma rápida, 10 min

• 2. Fase de permanencia: la solución permanece por 30 min dentro de la cavidad para el intercambio

• 3. Fase de salida: la solución sale a un recipiente ad ad-hoc en un período de 20 min

• El tiempo de cada fase puede modificarse según las necesidades del niño.

Modalidades : manual

Manual: la más utilizada, consiste en infundir un volumen, dejarlo un tiempo y finalmente drenarlo a una bolsa o recipiente, y se calcula la UF del baño.

Lo realiza un técnico o enfermero, pesando con balanza las bolsas.

Modalidades: automatizada

- Cicladora: consiste en una máquina donde se programa el volumen, número de baños, la duración de cada uno y de la terapia total. La máquina calienta el líquido a 37ºC y al final de la terapia indica la UF total. La terapia puede durar 24 hs si fuera necesario. Debe contarse con la cicladota, personal entrenado y materiales. Requiere una sola conección y disminuye el índice de infecciones. Es más costosa.

La cantidad de líquido a intercambiar es de 20- 30 ml//Kg de peso, y debe tener una temperatura lo más cercana posible a 37oC para aumentar la difusión.

A la solución le adiciona 250 UI de heparina por litro para evitar que el circuito se obstruya. En los casos de hipokalemia se agrega k a la mezcla.

Generalmente con el primer baño queda en la cavidad peritoneal un remanente para evitar la adherencia del epiplón.

El líquido extraído en los primeros baños peritoneales puede ser turbio pero se espera que sea transparente al 4-5 baño.

METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS

Según el tamaño de la cavidad abdominal: 40-60 cc/kg; máximo de 2 l.

Los 10 primeros ciclos de pases se puede reducir el volumen a 20-30 cc/kg pases rápidos para evitar obstrucción del catéter y controlar la existencia de heVmorragias.

volúmenes más bajos al óptimo limitan la depuración y la ultrafiltración.

Entrada. El volumen entra por la fuerza la gravedad

Permanencia. El tiempo de permanencia afecta tanto a la depuración como a la ultrafiltración. Las moléculas pequeñas se depuran rápidamente su depuración se ve más favorecida con un mayor número de ciclos, tiempos largos no se justifican (20 min en agudos a horas en DPCA).

Drenaje. Depende del tamaño del paciente y del volumen del líquido de diálisis. 15 a 20 min no esperar fases de goteo lento, obstrucción del catéter.

Intercambio de volumen Tiempo entrada/tiempo de permanencia/tiempo de drenaje

METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS

La glucosa es el principal agente osmótico; su concentración es variable.

1,5%, 2,5%, 3,5% y 4,25%. A mayor concentración de glucosa,

mayor velocidad de ultrafiltración. Las concentraciones de glucosa

elevadas pueden producir hiperglucemias.

Normalmente se utiliza la solución de glucosa al 1,5%.

La osmolaridad del líquido de diálisis debe ser 30-50 mOsm superior a la del plasma, pero sin superar los 500 mOsm.

Se realizan ciclos seguidos hasta que se haya conseguido el objetivo deseado; en unas ocasiones, eliminar gran cantidad de agua; en otras normalizar el K; en otras obtener una “diuresis” efectiva; en otras una corrección metabólica, eliminación de tóxicos, etc.

A medidaque van disminuyendo las necesidades de la depuración se puede incrementar el tiempo de permanencia.

Composición del líquido de diálisis

Duración del tratamiento y número de ciclos

  ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l

GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml

SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l

CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l

CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l

MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l

LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis

COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

MONITORIZACIÓN

COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

MECÁNICAS.- en relación con el catéterINFECCIOSAS- Infección del orificio, o del

peritoneo HIDROELECTRILITICAS: exceso de líquidos

en baja U.F. DeshidrataciónMETABÓLICAS.- Sobrecarga de glucosa con

mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutrición

Peritonitis

Pueden ser bacterianas, fúngicas, alérgias o químicas

Los signos de sospecha más habituales son: fiebre y escalofríos, dolor abdominal acompañado a veces de náuseas, vómitos y diarrea; el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microorganismos en el Gram, posteriormente cultivos positivos, elevación de las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares]) y en el hemograma aparece leucocitosis.

Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus (aureus, epidermis), Pseudomonas, Candida, Streptococcus

viridans o gérmenes intestinales. Antibioterapia intraabdominal en 7-14

días sin necesidad de retirar el catéter. La infección fúngica sí precisa retirada

de catéter y administración de anfotericina intraperitoneal

COMPLICACIONES

Metabólicos Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido dextrosa al 1,5%;

5-7 U/l con dextrosa al 2,75%; 7-10 U/l con dextrosa al 4,25%.La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración.

Hipopotasemia. Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis). Hipernatremia por pérdida excesiva de agua. Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones.

Pulmonares Disminución de la capacidad vital. Atelectasias basales. Hidrotórax. Edema pulmonar.

Cardiovasculares Concentración volumen, disminución de la presión arterial. Fallo cardíaco. Incremento agudo de la presión sanguínea.

HEMODIALISIS

EL ACCESO VASCULAR EN LA HEMODIÁLISIS

Desde que la hemodiálisis se empezó a utilizar en la práctica clínica como tratamiento básico sistemático de la insuficiencia renal crónica terminal, el acceso a la circulación sanguínea ha sido una práctica esencial.

Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas de depuración extracorpórea.

Hemodialisis

La Hemodiálisis es una técnica que sustituye las funciones principales del riñón, haciendo pasar la sangre a través de un filtro (funcionando como riñón artificial) donde se realiza su depuración, retornando nuevamente al paciente libre de impurezas.

Depende de las necesidades de diálisis de cada paciente, pero como la sangre

tiene que pasar varias veces a través del filtro, la media es de 4 horas, tres veces

por semana. Hay que tener en cuenta que el riñón sano realiza este trabajo las 24

horas del día y todos los días de la semana.

Defincion Duración

Indicaciones

IRA o IRC IntoxicacionesSobrecarga de

líquidos.Contraindicaciones

para diálisis peritoneal.

FG menor de 10ml/min/1.7m2

Manifestaciones neurológicas.

Osteodistrofia renal.PericarditisNeuropatía

periférica.

ACCESOS VASCULARES TEMPORALES

INDICACIONES:1. Fracaso renal agudo reversible.2. Tratamiento de intoxicaciones diversas

mediante hemoperfusión o hemodiálisis.3. Recambio plasmático mediante

plasmaféresis.4. Insuficiencia renal crónica, trombosis,

infección de acceso, (por falta transitoria del acceso vascular definitivo)

5. Fracaso del transplante renal.

CATETERIZACION DE LA VENA FEMORAL.

Es un buen acceso para realizar un número limitado de sesiones en tratamientos de intoxicaciones y/o plasmaféresis.

Esta vía permite la colocación de un catéter de doble luz o uno o dos catéteres de una luz que pueden alojarse en la misma vena femoral a distinta altura o bien cada vena femoral, permitiendo la realización de todas las técnicas de depuración extracorpórea.

CATETERIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR

Buen acceso para situaciones de urgencia.Infección menor en este tipo de acceso.Permite la colocación de catéteres de doble

luz, con los que se obtienen buenos parámetros de hemodiálisis.

CATETERIZACIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA

Para situaciones de emergencia, asi como para la realización de tratamientos a mediano plazo.

Contraindicada su utilización, salvo en situaciones especiales como edema agudo de pulmón o neumotórax.

Si se lesiona esta vena, genera una estenosis lo que aumenta el riesgo de trombosis.

ACESSOS VASCULARES PERMANENTES: FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA

El objetivo es arterializar una vena superficial o de fácil acceso, derivando por ella una parte de flujo sanguíneo de la arteria anastomosada para facilitar su punción.

Pasado 1-2 meses la vena se dilata por efecto del flujo sanguíneo arterializado, facilitando su localización y acceso periódico.

COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS

DIMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO.TROMBOSIS Y ESTONOSIS.INFECCIÓN ISQUEMIA (SECUNDARIO A SÍNDROME

DEL ROBO).INSUFIECIENCIA CARDIACA.EDEMA DE LA MANO.ANEURISMAS Y PSEUDOANERISMAS

PRINCIPIOS DE LA HEMODIALISIS

La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente composición y que están separadas entre sí por una membrana semipermeable.

Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso molecular (50,000 Daltons), pero impide el paso de Albúmina (69,000 Daltons) o moléculas de mayor peso molecular o células.

Los solutos y el agua se transportan a través de una membrana por dos mecanismos básicos: La difusión y La Convección.

Ultrafiltración y difusión

ELEMENTOS DE LA HEMODIÁLISIS: EL DIALIZADOR.

Formado por un recipiente que contiene los sistemas de conducción, por los que circulan la sangre y el líquido de diálisis, separados entre sí por una membrana semipermeable.

SE ESTERILIZAN CON ÓXIDO DEETILENO, VAPOR DE AGUA ORADIACIÓN GAMMA.

EL CIRCUITO EXTRACORPÓREO

La sangre del acceso vascular es conducida mediante un circuito de línea arterial hasta el dializador, donde una vez realizada la diálisis retorna al paciente por la línea venosa.

El volumen del circuito extracorpóreo oscila entre 150 y 290 ml.

Controlado por monitores de presión, detector de aire en el circuito venoso, detector de fugas de sangre, que indica la rotura de la membrana y el paso de sangre al líquido de diálisis.

LÍQUIDO DE DIÁLISIS.

Constituido fundamentalmente de agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante: acetato o bicarbonato a 37 ºC.

La solución de diálisis contiene generalmente 138-143 mmol/l de sodio y 1.5-2 mmol/l de potasio.

El calcio en el líquido de diálisis oscila entre 1.25 y 1.75 mmol/l (2.5-3.5 mEq/l)

Magnesio 0.5-1 mmol/l.Glucosa de 100-150 mg/dl

Hasta hace poco tiempo el acetato era el alcalinizante más utilizado en hemodiálisis. Sim embargo, produce hipotensión, mala tolerancia a la diálisis, náuseas, vómitos, vasodilatación y depresión miocárdica.

Hoy se utiliza más el bicarbonato, se recomienda su uso en forma de polvo estéril que es diluido y posteriormente añadido al líquido de diálisis recién generado. Su concentración varia entre 32 y 40 mEq/l.

ANTICOAGULACIÓN

Durante la circulación extacorpórea de la sangre se activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo que es necesario mantener anticoagulado al paciente durante la hemodiálisis.

La heparina sódica intravenosa, mediante bolo inicial y otros posteriores o bien en perfusión continua.

Prevención de trombosis durante la hemodiálisis: En hemodiálisis la dosis varía ampliamente de

paciente a paciente. Normalmente se requiere una dosis inicial de 1.000 a 1.500 UI y una dosis de mantenimiento de 1.000 a 2.000 UI/hora.

TIPOS DE DIÁLISIS

CONVENCIONAL: Flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min.

DE ALTA EFICACIA: Se aumenta la superficie de la membrana de diálisis (1.8-2.2 m²), y de 300-400 ml/min y flujo de líquido de iálisis de 700-1,000 ml/min.

DE ALTO FLUJO: Dializadores de alta permeabilidad a moléculas de peso medio.

HEMOFILTRACIÓN: Utiliza transporte convectivo. No hay líquido de diálisis circulando en sentido contrario a la sangre. Ultrafiltración del plasma

ASPECTOS A CONSIDERAR AL INICIO DE LA DIÁLISIS CRÓNICA

UREMIA GRAVE SINTOMÁTICA.HIPERPOTASEMIA NO CONTROLABLE

CON MEDICACIÓN.ACIDOSIS METABÓLICA GRAVE. Y SOBRECARGA DE VOLUMEN CON

EDEMA AGUDO DE PULMÓN.HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA.DEBE INDICARSE CUANDO EL

ACLARAMIENTO DE CREATININA ES INFERIOR A 5-10 ML/MIN.

Complicaciones

Los lactantes y niños pequeños están predispuestos a esta complicación por su pequeño volumen circulante.

Se manifiesta 1 o 2 hrs después, es por el aumento agudo en el agua cerebral con la disminución de la osmolaridad plasmática, se caracteriza por: Nauseas, vomito, fatiga,

cefalea, somnolencia, calambres, hipertensión, convulsiones coma.

Hipotensión arterial Síndrome de desequilibrio os molar.

COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS CRÓNICA

HIPOXEMIA ASOCIADA: PO2 cae entre 5-40 mmHg.

HIPOTENSIÓN.SX. DE DESEQUILIBRIO:

Nauseas, vómitos, cefalea, desorientación, hipertensión, convulsiones, obnubilación, coma, tras la correción rápida de la uremia.

REACCIONES ANAFILÁCTICAS.

HEMORRAGIAS: Por el uso de anticoagulante.

HEMÓLISIS: Por el trauma mecánica al que se somete los componentes de la sangre.

ARRITMIAS.INFECCIONES: Ya

sea por el catéter o por la manipulación del acceso vascular.