Hemoglobina glicada

Hemoglobina Glicada

Alejandro Román-GonzálezMedicina Interna- Hospital San Vicente Fundación

Fellow Endocrinología Clínica y MetabolismoUniversidad de Antioquia

@[email protected]

endocrinologiaalejoroman.blogspot.com

Diabetes es un problema creciente. Costos elevados y en aumento

382 millones con diabetes

En el 2035 serán 592 millones

IDF Diabetes Atlas- 6th edition



DCCT: terapia intensiva disminuye lascomplicaciones microvasculares

00

30

20

10

2 4 6 8 10

Años

Microalbuminuria*: 34%Retinopatía: 76%

Pacie

nte

s(%)

00

60

40

20

2 4 6 8 10

ConvencionalIntensivo

*excreción albumina urinaria ≥40 mg por 24 horas

Pacie

nte

s(%)

DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86

HbA1c (%)

DCCT: Complicaciones microvascularesaumentan con el valor de HbA1C

Rat

e p

er 1

00

pat

ien

t ye

ars

0 6 7 8 9 10 11 12

4

0

12

8

16

5

Riesgo de desarrollarmicroalbuminuria

Riesgo de progresión de la retinopatía

Tasa

po

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pac

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año

0 6 7 8 9 10 11 12

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5

DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86

HbA1c y complicaciones

Campuzano-Maya G et al. La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes. Medicina & Laboratorio 2010; 16: 211-241

43%

37%

21% 21%

14%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Amputación o muertepor enfermedad

vascular periférica

Complicaciónmicrovascular

Cualquiercomplicación

asociada con diabetes

Muerte asociada condiaebtes

Infarto de miocardioasociado con diabetes

Re

du

cció

n d

el r

iesg

oReducción en complicaciones por cada descenso

de 1% en la HbA1c

UKPDS

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Objetivos Terapéuticos

HbA1c < 7.0%

Pre-prandial PG 70-130 mg/dl

Post-prandial PG <180 mg/dl

Evitar hipoglucemias

Perdida de peso

Objetivos en ancianos

Estado de salud

Razón HbA1c Ayunas Acostarse

Saludable Expectativa de vida larga

<7.5% 90-130 90-150

Intermedio Expectativaintermedia

<8.0% 90-150 100-180

Pobre Expectativa pobre

<8.% 100-180 110-200

Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. published online October 25, 2012

HbA1c

• Estable cada 6 meses

• Inestable o titulando cada 3 meses

(28.7 *HbA1c) – 46.7

Glucosa promedio últimos 120 días

Diagnóstico

• A1C ≥6.5%– Debe realizarse en un laboratorio que use método

certificado por la NGSP y estandarizado al usado en el DCCT

• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl– No consumo calorico en 8 horas previas

• Glucosa 2 horas post-carga ≥200 mg/dl– 75 gramos en agua

• Sintomático y glucosa al azar ≥200 mg/dl

Categorías de riesgo elevado

A1C 5.7-6.4%

Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl

Glucosa 2 horas post-carga 140 a 199 mg/dl

Que es la HbA1c

1958 Allen et al.

Separación por cromatografía:

HbA0

HbAIa

HbAIb

HbAIc

Hexosa en valina N-terminal de la cadena Beta

http://images.fineartamerica.com/images-medium/horse-hoof-blood-vessels-christoph-von-horst.jpg


Tipos de Hemoglobina glicada

La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes

Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Números 5-6, 2010216Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certific

a

da

Universidad de Antioquia, Edimeco

¿Qué es la HbA1c?

La hemoglobina glicada o glicohemoglobina, más conocida con la sigla HbA1c, hemoglo-

bina A1C o simplemente A1C, tradicionalmente mal denominada hemoglobina glicosilada o

glucosilada, de acuerdo con la defini ción de la International Federation of Clinical Chemistry

(IFCC) es un término genérico que se refier e a un grupo de sustancias que se forman a partir

de reacciones bioquímicas entre la hemoglobina A (HbA) y algunos azúcares presentes en la

circulación sanguínea [74]. Para una mejor compresión del proceso de glicación es impor-

tante aclarar algunos aspectos fundamentales del eritrocito y de la hemoglobina, su mayor

componente, y la relación de éstos con los azúcares presentes en la sangre y contacto con el

eritrocito y la hemoglobina.

En condiciones normales el eritrocito vive en la circulación un promedio de 120 días y

en el caso de la hemoglobina humana, el mayor componente del eritrocito, está formada por

dos dímeros de globina que en el adulto corresponden a la HbA (αααα), que representa más

del 97% de la hemoglobina total, a la HbA2 (αααα), que comprende menos del 2,5%, y a la

hemoglobina fetal (HbF) (αααα), que representa menos del 1% de la cantidad de hemoglobina

del adulto [75]. El contacto permanente del eritrocito con otras sustancias, en particular con

azúcares como la glucosa, hace que ésta las incorpore a su estructura molecular proporcio-

nalmente con la concentración de estas sustancias en el torrente sanguíneo y durante el lapso

de vida de la célula.

En el caso concreto de la HbA1c, como se ha expresado, la HbA constituye el 97% de la

hemoglobina del adulto (estado que se alcanza a partir del primer año de vida), a través de

los mecanismos de glicación parte de la HbA se convierte en HbA1 y dependiendo del azúcar

que incorpore en sus diferentes formas, conocidas con hemoglobinas rápidas, por ser las que

primero eluden en los procesos de cromatografía usados para identifica rlas, HbA1a, HbA1b y

Hba1c, siendo esta última el principal componente (aproximadamente el 80 % de la HbA1).

Como resultado de las diferentes reacciones de glicación, la HbA, fina lmente se subdivide en

dos grandes grupos: la HbA1 que corresponde a la hemoglobina que ha sido fruto de la gli-

cación no-enzimática y la Hb0 (hemoglobina “cero”) que corresponde la fracción no glicada.

En la tabla 1 se relacionan algunas de estas reacciones y sus respectivos productos fina les, y

en la fig

u

ra 4 se esquematizan estos conceptos. En la figu ra 5 se describen los pasos en la

glicación de la hemoglobina.

Vale la pena recordar que la molécula de hemoglobina también puede ser modifica da por

otras sustancias y dentro de estas en el entorno del análisis de la hemoglobina glicada, se debe

hacer referencia a las conocidas como hemoglobinas químicamente modifica das (también

conocidas como derivados de hemoglobina y las que aparecen con mayor frecuencia son la

Hb-carbamilada y la Hb-acetilada, que serán analizadas en detalle bajo el subtítulo aumento

espurio de la HbA1c, en los preanalíticos de la prueba.

Glicación de otras

proteínas

La glicación no es una reac-

ción exclusiva de la hemoglobi-

na. La glicación se presenta con la

mayoría de las proteínas del orga-

nismo y en la clínica, algunas de

las complicaciones de la diabetes

están íntimamente relaciona-

Tabla 1. Tipos de hemoglobinas glicadas

Producto fin

a

l Reacción

HbA1a1 Glicación con fructuosa 1, bifosfato

HbA1a2 Glicación con glucosa 6 fosfato

HbA1b Glicación con ácido pirúvico

HbA1c Glicación con glucosa

L HbA1c Denota la fracción lábil de la HbA1c, o la fracción

aldimina

S HbA1c Denota la fracción estable de la HbA1c, o la fracción

cetoamina


Glicación no es glicosilación

Joint Commission on Biochemical Nomenclature

HbA1c lábil

• 1979: exposición corta a niveles elevados de glucosa aumenta HbA1c

• Aumento en HbA1c por HPLC dos horas luego de desayunar

• Base de Schiff inestable ó almidina formada como intermedio en la glicación

• Fuente potencia de error

• Remover Hb lábil

Pediatric Diabetes 2013: 14: 391–398

Duración de HbA1c

• 50% en el mes previo a la toma de muestra

• 25% en el segundo mes

• 25% restante en meses tres y cuatro

Formación de HbA1c

• Unión no enzimática de glucosa a la hemoglobina

• Glicación

Sacks DB et al. Interpretation of Hemoglobin A1c Values. JAMA 2014 Vol 311, No 22

http://crystalprotein.com/images/photo_Hemoglobin%20with%20Surface.jpg

HbA1c

Laboratorio Nivel

Laboratorio Clínico Hematológico Nivel I

Laboratorio Médico Las Américas Nivel II

Dinámica IPS Nivel II

Laboratorio Clínico Gonzalo Aristizabal Nivel II

Laboratorio Medico Echavarria SAS Nivel II

Clínica San Juan de Dios de la Ceja Nivel II

Clínica Somer Nivel II

Laboratorio Clinico VID Nivel II

Central de Ayudas Diagnosticas Unilab S.A Nivel II

Lab. Hospital Pablo Tobón Uribe, Nivel II

. Actualizado Septiembre, 2014

• Comercialmente disponible desde 1978

• Varias limitaciones

• Ausencia de estandarización

• Variabilidad de 4.5% hasta 8.0%

• 1993: National GlycohemoglobinStandarization Program

• Método de referencia: HPLC

– Armonización con DCCT

HbA1c

NGSP y la IFCC

• Mandatorio en USA

• ClIA`88

• Evaluación de precisión de resultados

• A disminuido variabilidad en test de HbA1c

• IFCC 1995

• Valores diferentes pero correlacionados

• No diseñado para muestras de pacientes

• Diseñado para establecer estándar de fabricantes

Recomendaciones

• Coeficiente de variación <2% intralaboratorio

• Coeficiente de variación <3.5%

interlaboratorio

Clinical Chemistry 57:6 (2011)

Factores

• Tasas de glicación

diferentes

• Áfrico-americanos

• Anemia

• Hemoglobinopatías

• Hemolisis

• Deficiencia de hierro

• Embarazo

• Perdidas sanguíneas

• Transfusión

• Falla renal crónica

• Hb carbamilada

Nitin S. HbA1c and factors other than diabetes mellitus affecting it. Singapore Med J 2010; 51(8) : 616

HbA1c en el seguimiento

• Debe realizarse en laboratorios con métodos certificados por la NGSP

• Cada 3 meses si se están haciendo cambios

• Cada 6 meses estable

Aspectos técnicos

• HPLC es considerado el estándar de oro

• Métodos inmunológicos

– Diferencias USA vs Europa

• Determinación enzimática

Ann Lab Med 2013;33:393-400

Factores pre-analíticos

• Variabilidad biológica intraindividual 2%

• Alteración vida media del RBC

• Hemoglobina fetal >5%

• Uso crónico de vitamina C, E y aspirina disminuye las tasas de glicación

• Falsamente bajo con HAART o hipertrigliceridemia

• Usar EDTA idealmente

Factores pre-analíticos

• Aumento en deficiencia de B12 o de hierro

• Falsamente elevada en alcohólicos, EPO y consumo crónico de opiáceos

• Esplenectomía

• Hb carbamilada

Factores analíticos

• Instrumentación

• Reactivos

• Controles internos y externos

• NGSP

Hba1c vs glucosa

Ventajas de la medición de glucosa:

• Automatizado

• Disponible

• Barato

• Muestra única

Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):518-23

Hba1c vs glucosa

• Ayuno

• Gran variabilidad biológica

• Variación diurna

• Muestra no estable

• Factores pre-analíticos

• Concentración variable

• Plasma vs suero

• Menor predicción de complicaciones

• Refleja un solo momento


Desventajas de la medición de glucosa:

HbA1c vs PTOG

Ventajas

• Marcador sensible del riesgo de desarrollar diabetes

• Marcador temprano de homeostasis de glucosa alterada


HbA1c vs PTOG

Desventajas

• Carece de reproducibilidad

• Preparación larga

• Inconveniente

• Desagradable

• Cara

• Influenciada por varios medicamentos


Alternativas

• Albumina glicada

• Fructosamina glicada

• 1.5-anhidroglucitol

Curr Diab Rep (2014) 14:548

Health & Medicine

Hemoglobina glicada