Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hemoroidler ve tıbbi ve cerrahi tedavisi anlatılmaktadır
Citation preview
Kız memesi: gönül yarası
Kadın memesi: elma irisi
Erkek memesi: üzüm kurusu
İster inanın ister inanmayın
Benden söylemesi
Memelerin şahı
Basur memesi!”
Ümit Yaşar OGUZCAN
Etyoloji
Hemoroidler rektumdaki normal damarsal yapının şişmiş halidir
Venlerde şişme Çevre destek dokusunda zayıflama
Oluşma nedenleri:
Aşırı ıkınma (tuvalette ya da ağır kaldırma sırasında)
Tuvalette uzun süreli oturma Gebelik Obezite Karaciğer hastalıkları (siroz, portal hipertansiyon)
Fibrovasküler yastıkçıklar saat 3, 7 ve 11 hizasında yoğunlaşmıştır. yastıkçıklar gaz ve sıvı ve katı dışkıyı hissetmede rol oynarlar
İntraabdominal basınç arttığında yastıkçıklar kanla dolar ve anal kanalı kapatır ve dışkı kaçırmayı önler
Semptomlar
Kanama : Genellikle dışkılamayla birlikte ya da hemen sonra
Ağrısız şişlik (ele gelen şişlik)
Ağrılı şişlik (tromboze hemoroid)
Kaşınma, akıntı (dışkı temizlenmemesi, mukoza sarkması ile akıntı)
SınıflandırmaEvre Tanım (Öyküyle tanı konulur)
Evre 1 Yalnız kanama, prolapsus yok
Evre 2 Prolapsus var, spontan redüksiyon
Evre 3 Prolapsus var, manuel redüksiyon
Evre 4 İnkarsere, irredüktabl
American Society of Colon and rectal Surgeons
Şekiller: Armin Kübelbeck
Grade 3-4 hemoroidler
Mukozal prolapsus + Grade 3-4 hemoroid
Tromboze Hemoroid
Napolyon Bonapart Waterloo savaşında neden yenildi?
Şerafettin Sabuncuoğlu (1385-1468)
11. yy İngiliz cerrahisi
(Hellebore: Düğün çiçeğigillerden)
“And hemorrhoids in like manner you may treat by transfixing them with a needle and tying them with very thick and woolen thread, for application, and do not forment until they drop off, and always leave one behind; and when the patient recovers, let him be put on a course of Hellebore.”
● MÖ 1700: Mısır'da papirüs● “… Thou shouldest give a recipe, an ointment
of great protection; Acacia leaves, ground, titurated and cooked together. Smear a strip of fine linen there -with and place in the anus, that he recovers immediately."
Eber Papirüsünde söz edilen hemoroidle ilgili bitkisel ilaçlar:
● Akasya.● Bayberry(Myrica cerifera) - mum ağacı .
Hemoroidleri küçültür● Belladonna (güzel avrat otu) – ağrı kesici● Dere otu (Anethum graveolens)- laksatif
Eber papirüsü
● A.B.D.'de popülasyonun %75'inden fazlası yaşamları boyunca en az bir kez semptomatik hemoroid hastalığı geçirmiştir.● Hemoroidal hastalığı olan kişilerin %30'u tıbbi
yardım kuruluşuna başvurur.
Dis Colon Rectum 1995;38:341-5.
● Gastroenterology 1990; 98:380-6.
Semptomlar
Kanama : Genellikle dışkılamayla birlikte ya da hemen sonra
Ağrısız şişlik (ele gelen şişlik)
Ağrılı şişlik (tromboze hemoroid)
Kaşınma, akıntı (dışkı temizlenmemesi, mukoza sarkması ile akıntı)
The American Society of Colon and Rectal Surgeons
Dis Colon Rectum 2005; 48: 189–194
Rektal kanamada kolonoskopi endikasyonları
Yaş ≥ 50,
son 10 yılda kolonoskopi yapılmamışsa
Yaş ≥ 40,
tek bir birinci derece yakınında, yaş > 60 iken tesbit edilen kolon kanseri ya da adenomu varsa
Son 10 yılda kolonoskopi yapılmamışsa
Yaş ≥ 40,
İki ya da daha fazla birinci derece yakınında, yaş > 60 iken tesbit edilen kolon kanseri ya da adenomu varsa
Son 10 yılda kolonoskopi yapılmamışsa
Dışkıda gizli kan testi pozitifse
Demir eksikliği anemisi varsa
Alt GİS kanamalarının nedenleri
Divertikülozis Tümörler NSAID-indüklenen kolopati
Meckel divertikülü
İskemik kolit Postopolipektomi
Radyasyon kolopatisi
Rektal varisler
Vasküler ektazi
İnflam. Barsak hast.
Dieulafoy lezyonları
Aortoenterik fistül
Hemoroid Enfeksiyöz kolit
Kolonik ülserasyonlar
İnce barsak kökenliler
Hemoroidal kanamalar akut alt GİS kanamalarının %5-10’unu oluşturur
Hemoroidde tedavi2012 ABD Kılavuzları (NIH)
Diyet modifikasyonu: yeterli sıvı ve lif alımı (orta derecede kaliteli kanıt 1B'ye dayalı güçlü öneri)
Tıbbi tedavinin yetersiz olduğu I, II, III. derecede hemoroidlerin çoğu ayaktan yapılabilecek girişimlerden yarar görür: (orta derecede kaliteli kanıt 1B'ye dayalı güçlü öneri) Lastik bantlama, skleroterapi, infrared koagülasyon
Bu tür tedavilerde yüksek oranda rekürrens görülebileceği hastaya anlatılmalı
Tüm bu işlemlerde ağrı, kanama, ateş, sepsis, üriner retansiyon olabilir
Tedavi- devam
Tromboze hemoroidde hastalar semptom başlangıcından sonra ilk 72 saatte cerrahi eksizyondan yarar görürler(düşük kaliteli kanıt 1C'ye dayalı güçlü öneri) Basit insizyon ve drenajdan kaçınılmalıdır, çünkü
yüksek oranda trombozun ekspansiyonuna ve tekrarına yol açarak semptomları kötüleştirir
1B Strong recommendation, moderate-quality evidence
Benefits clearly outweigh risk and burdens or vice versa
RCTs with important limitations (inconsistent results, methodologic flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies
Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation
1C Strong recommendation, low- or very-low-quality evidence
Benefits clearly outweigh risk and burdens or vice versa
Observational studies or case series
Strong recommendation but may change when higher quality evidence becomes available
Tedavi- devam (3)
Cerrahi hemoroidektomi şu hastalarda önerilmelidir:
Ayaktan işlemlere yanıtsız olanlar
Ayaktan işlemleri tolere edemeyenler
Büyük eksternal hemoroidleri olanlar
Belirgin prolapsla birlikte kombine internal ve eksternal hemoroidleri olanlar (Grade III ve IV)
(orta derecede kaliteli kanıt 1B'ye dayalı güçlü öneri)
Cerrahi tedavi
Cerrahi eksizyon (Milligan-Morgan, Ferguson)
Anal dilatasyon (terk edilmiş yöntem)
Stapler (+/- Doppler -rehberliğinde hemoroidal arter ligasyonu)
Cerrahi Yöntemlerde Komplikasyonlar
Ağrı, kanama, sepsis, üriner retansiyona
Ek olarak:
Fistül
İnkontinans
Anal stenoz
Stapler yönteminde organ yaralanmaları (vajina)
Longo hemoroidopeksi
Stapler Hemoroidopeksi için Kontr endikasyonlar (Mutlak)
Teknik olarak yapılamayacağı durumlar
Anal stenoz
Teknik olarak yapılabileceği, ama hasta için potansiyel olarak tehlikeli olduğu durumlar
Anal sepsis, abse, fistül
Anal/rektal kanser ve diğer tümörler
İntraanal condylomata
Akut proktit (inflammatuar barsak hastalığı, radyasyon proktiti vs)
Anorektal seksüel bulaşıcı hastalıklar
Göreceli Kontrendikasyonlar
Stapler hemoroidopeksinin teknik olarak yapılabileceği, ancak gereksiz olduğu ya da suboptimal sonuç olacak olgular
Birinci derece hemoroidler
Fikse, içeri itilemeyen 4. derece hemoroidler
Stapler hemoroidopeksinin teknik olarak yapılabileceği, ancak zor ve yüksek komplikasyon riski olan olgular
Geçirilmiş alçak rektal/ koloanal anastomoz öyküsü
Anorektum rijiditesi ile sonuçlanmış, önceden geçirilmiş rektal cerrahi
Geçirilmiş sfinkter rekonstrüksiyonu
Bilinen ya da potansiyel kanama bozukluğu olanlar (antikoagülant kullanımı, siroz, renal yetmezlik)
Septik komplikasyon riski olan hastalar (immünsupresif hastalar, kemoterap, alanlar, HIV + hastalar gibi)
Stapler hemoroidopeksinin teknik olarak yapılabileceği, ancak partner için tehlikeli olabilecek durumlar
Reseptif anal intercourse uygulayan (kadın ya da erkek) hastalar
Karşılaştırma (stapler ile cerrahi eksizyon)
Cochrane veritabanı (2010)
Ağrı stapler’de daha az (NS)
Komplikasyon aşağı yukarı benzer
Rekürrens stapler’de daha yüksek (S)
Hasta seçimi önemli!
Hemoroidal prolapsusu olan hastaların %16'sında obstrükte defekasyon semptomları vardır. Bu hastalarda,
Stapler hemoroidektomilerde tekrarlama kaçınılmaz olabilir
internal rektal prolaps / rektosel olabilir
Ameliyat öncesi defekayon proktografisi gerekebilir. Rektal prolapsus da varsa çift staplerli PPH ya da
Modifiye STARR prosedürü gerekebilir
Prof. Dr. Gülüm [email protected]
