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SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DRA. IRENE DE FRANCESCO
SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
Álvarez. H.E.C.A.
CURSO CIRUGIA HECAJULIO 2015
PATOLOGIA GASTRICA
DRA. IRENE DE FRANCESCO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
“Hemorragia que se origina en algún punto del tubo digestivo entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.”
Elsevier; Seccion II Cap. 9 – Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari
• URGENCIA GRAVE
• ATENCION PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA
• Incidencia30-100 por cada 100.000 hab.
• Mortalidad 4-8%
MULTIDISCIPLINARIO
MEDICO DE GUARDIAMEDICO TERAPISTA
GASTROENTEROLOGOCIRUJANO
Formas de Presentación
Hematemesis
Melena
Hematoquesia
Rectorragia
Manejo Inicial
Evaluación del ESTADO HEMODINAMICO
MONITOREOFC-TA-TILTEST
Confirmación de la HDA SNG
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Anamnesis
• Forma de presentación• Tiempo de evolución• Síntomas acompañantes• Ingesta de tóxicos y medicación AINES-
ALCOHOL- anticoagulantes orales• Antecedente de hepatopatía y patologías
asociadas (cardiopatía isquémica)
Examen Físico
• Valoración hemodinámica• Coloración cutaneomucosa• Estigmas de enfermedad hepática• Tacto rectal
Estudios Complementarios• Analítica inicial• Rx Tórax• Pruebas cruzadas para tipificación
sanguínea
• VEDA Gold estándarDIAGNOSTICA PRONOSTICA Y
TERAPEUTICA
sospecha de HDA
Confirmación SNGDiagnostico alternativo
2 catéteres periféricos gruesosAnalítica
IBP
hemodinámicamente estable
VEDA antes de las 24 hs
Reanimación
estabilización
UTI VEDA urgencia
No
Si
Si
No
VEDA12-24 hs
ESTADO HEMODINAMICO
DIAGNOSTICO etiológico
• ULCERA PEPTICA50%• Mallory Weis• Gastropatía erosiva• Esofagitis erosiva• Neoplasias 1-2%• Angiodisplasias y malformaciones
vasculares
NO VARICEAL
• 30% de ptes con cirrosis• 40% mortalidad• Recidiva del 40% en 6 sem
VARICEAL
CLASIFICACIÓN DE FORREST
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
III
PRONOSTICO estigmas endoscópicos de sangrado y % de recidiva
EESR
• Ia Ib Sangrado “a chorro” o “babeo”
• IIa Vaso visible no sangrante
• IIb Coagulo rojizo
• IIc Manchas o coágulos negros planos
• III Fondo de fibrina (ausencia de estigmas)
Recidiva %
• 67-95
• 22-55
• 15-30
• 4-7
• < 5
PRONOSTICO Factores de mal pronóstico
• edad avanzada• comorbilidad grave• shock hipovolémico• la enfermedad ulcerosa tiene mayor riesgo de resangrado úlcera pared posterior duodenal y curvatura menor gástrica• úlceras mayores a 1cm• Forrets Ia Ib IIa
TRATAMIENTO
• Reanimación inicial
• EndoscópicoVEDA
• Médico farmacológico
• Quirúrgico
• Angiografía
Endoscópico
• Entre 12-24 hs pte hemodinámicamenteestable
• Sensibilidad y especificidad del 95%
• Hemostática en el 80- 85% de los casos
• 20% serán pacientes con alto porcentaje de recidiva second look
Elsevier; Seccion II Cap. 9 – Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari
• Terapia de infusión ADRENALINA-etanol-polidocanol-etanolamina
• Terapia térmica argón- laser
hemostasia 98%
• Terapia mecánica ligadura endoscópicaHDA variceal
•Second look
Estigmas endoscópicos de resangrado
Forrest Ia Ib IIa
Procedimiento con resultados insatisfactorios
• Disminuye complicaciones y necesidad de cirugía
• No aumenta la mortalidad con respecto a la cirugía
Médico IBP OMEPRAZOL
• No son efectivas para detener la hemorragia
• Infusión en bolo 80mg y luego dosis de mantenimiento continua durante las primeras 72hs
Reduce el riesgo de resangrado y mortalidad
Cirugía
Indicaciones
• Inestabilidad hemodinámica
• Resangrado luego de 2 procedimientos endoscópicos
• Requerimiento de transfusión de 6 o más UGR en 24 hs
Mortalidad de 10-12%
Procedimientos quirúrgicos
• Gastrectomía subtotal con vagotomía troncular o selectiva
• Sutura hemostática de la úlcera + vagotomía + drenaje gástrico
HDA confirmada por VEDA
VEDAEficaz?
IBP vía oral Prevención de la
recidiva
IBP por 72 hsRecidiva?
VEDAEficaz ?
Lesión de alto riesgo
Ia Ib 2a
Dieta IBP vía oralAlta precoz
Cirugía Embolizacion
arterial
No
No
No
ULCERAS PEPTICAS
Cirugia de Michans, Ferraina; Oria, ed. 2003 cap:41. Estomago y duodeno
Perdida de sustancia limitada, de curso crónico, que puede comprometer todas las túnicas del
órgano y cuya evolución se caracteriza por alternar períodos de actividad y remisión
Epidemiologia
Más frecuentes en DUODENO5:1
Prevalencia del 10% en población adulta
Ulceras duodenales adultos jóvenes 35-55 años
Ulceras gástricas adultos mayores 55-70 años
LocalizaciónDuodenales• Mas frecuentes en cara
posterior del bulbo duodenal
GástricasCALSIFICACION DE JOHONSON• GRADO Icurvatura menor 50-
60%
• GRADO IIgástrica y duodenal 20%
• GRADO IIIprepilórica 20%
• GRADO IVfondo gástrico o alta de la curvatura menor 10%
• GRADO VSecundaria al uso prolongado de AINEs.
EtiologíaMultifactorialInfección por Helicobacter pilory
AINES
Idiopática 10%
Otras: úlceras por estrés
Factores de riesgo
AINES• TABAQUISMO
ALCOHOL• DIETA
FACTORES PSICOLOGICOS
Fisiopatología
Patogenia
Presentación Clínica
No complicada
Complicada
Manejo ambulatorio Gastroenterología
Diagnostico de certeza
Gold estandarToma de biopsias
Ulceras gástricas
Tratamiento
Dieta frecuente de poco volumen
• Hábitos tabaco-alcohol-café
Fármacos inhibidores de secreción acida IBP• TTO de Helicobacter Pilory• TTO quirúrgico
Manejo de complicaciones
HEMORRAGIA
PERFORACION
• 75% corresponde a úlcera duodenal menos del 4% se perfora
• Más frecuente en hombres 2:1• Incidencia↓ IBP
Cara anterior bulbo duodenalantropilóricas
Perforación aguda
Peritonitis
Abdomen en tabla
ShockRespiración superficial
Perforación subaguda
“ULCERA PENETRADA” a
órganos vecinospáncreas
TTO QUIRURGICO DE URGENCIA
Estudios complementarios• Laboratorio • Rx torax 85% se presenta NEUMOPERITONEO
• Rx de abdomen de pie
Manejo inicial
• Manejo hemodinámico• SNG• IBP• ATB• Tto del dolor• CIRUGIA
Sutura de la ulcera Toma de biopsia
Epiploplastia
CANCER GASTRICO
Epidemiologia
• Enfermedad tumoral mas frecuente de este organo
• Ocupa el 2do lugar de los canceres del tubo digestivo
• Mas frecuente varón relación 2:1
• Mayor incidencia 50-60 anos
• Alta incidencia en japon
• 95% ADENOCARCINOMA
EtiologiaMULTIFACTORIAL• alto consumo de sal y nitratos• Déficit de vitaminas A y C• Alimentos ahumados
Factores nutricionales
• anemia perniciosa• Grupo sanguíneo A• Antecedentes familiares de ca gástrico
Factores genéticos
• Gastritis crónica atrófica• Pólipos adenomatosos• Gastritis hipertrófica de Ménétrier
Lesiones precursoras
Tabaco
Infección por Helicobacter Pylori
Cirugía gástrica previa
Presentación Clínica
• Dispepsia• Dolor cólico difuso• anemia• Vómitos• Perdida de peso
Ca gástrico temprano(mucosa y
submucosa)
• Perdida de peso marcada• HDA• Sme pilórico• Tumor palpable• ascitis
Ca gástrico avanzado(hasta la
muscular propia)
Metodologia de estudio• En el 60% de los casos el
diagnostico es tardío
• Laboratorio ANEMIA• VEDA especificidad del 90%
VEDA + ANATOMIA PATOLOGICA
100% DIAGNOSTICO
Estadificacion• TAC
toraxabdomen pelvis
• Ecoendoscopia
• Laparoscopia 15-30% CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Tratamiento QuirurgicoCURATIVO RESECCION DEL TUMOR +
LINFADENECTOMIA menos del 30%
El tto oncológico no arroja resultados sobre la sobrevida global
• PALIATIVO HEMORRAGIA
OBSTRUCCION
Sobrevida global a los 5 anos
CUERPOS EXTRAÑOS
objetosNinos- presos
75% progresan25% ENDOSCOPIA
PiloroValvula ileocecal
Canal anal
>6cm CIRUGIA
bezoaresFitobezoarestricobezoares
Patología histérica
ObstrucciónInapetencia-perdida de
peso
ENDOSCOPICOCIRUGIA
Preguntas?????
Muchas Gracias!!!!