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resumen hemorragia en gestantes
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HEMORRAGIA EN GESTANTES
DR FELIX CAMPOS ALCALA
DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO
2011
HEMORRAGIA EN GESTANTES
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA• Hemorragia (47%)• Otras (19%)• Infección (15%)• HIE (12%)• Aborto ( 5%)• TBC ( 1%)• Parto obstruido ( 1%)
MINSA 2001
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICASA. Durante el embarazo• Primera mitad del embarazo
(primeras 22 semanas de embarazo)• Segunda mitad del embarazo
( después de las 22 semanas de embarazo y durante el trabajo de parto pero antes de que se produzca el parto)
B. Durante el post parto
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO•Aborto•Enfermedad del trofoblasto- mola hidatiforme•Embarazo ectópicoSEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO•DPP•Placenta previa•Rotura uterina•Vasa previa• Rotura del seno marginal
HEMORRAGIA POSTPARTOInmediataA.Atonía uterinaB.Retención de restos placentariosC.Retención placentariaD.Lesión de partes blandasE.Trastornos de coagulaciónF.Inversión uterinaTardíaA.Retención de restos placentarios
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO
Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos o un LCN de 25 mm
CLASIFICACIONCLASIFICACION• En líneas generales puede ser
espontaneo e inducido( terapeutico y voluntario)
ABORTO ESPONTANEONo se encuentra causa ajena o
intención alguna de producirlo. Puede ser:
• ABORTO PRECOZ(temprano) Antes de las 12 semanas
• ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas
SEGÚN SU EDAD GESTACIONALAborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación).Aborto clínico: ocurre posterior a la visualización del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas
gestacionales).
FACTORES CAUSALES DEL ABORTOFACTORES CAUSALES DEL ABORTO1.OVULARES: causa mas común de aborto
temprano, con una frecuencia de 50 a 60%.Son anomalías cromosómicas mas en NUMERO que en estructura (monosomias mas común 45X0, trisomias, y poliploidias)
2.MATERNAS: mas frecuente en 2do trimestre del embarazo, tenemos causas infecciosas(TORCHS);enfermedades crónicas(TBC, carcinomatosis); desnutrición severa, desordenes endocrinos(insuficiencia cuerpo lúteo, diabetes, hipo e hipertiroidismo);enfermedad cardiovascular, enfermedad tejido conectivo(LES),causas toxicas(alcoholismo, tabaco, talidomida, antagonistas del acido fólico) ;
causas inmunológicas (isoinmunizacion Rh, Sind antifosfolipido, etc.),anomalías o neo formaciones de los órganos genitales(miomas submucosos, incompetencia cervical, útero bicorne, sindrome de asherman);causas psíquicas
3. PATERNOS: translocación cromosomial en espermatozoides
4. Otros factores: ambiente, etc.
CATEGORÍAS DEL ABORTO:Amenaza de abortoAborto en curso:
a. Inminente ob. Inevitable
Aborto completoAborto incompleto Aborto frustroAborto sépticoAborto recurrente o habitual
FACTORES ASOCIADOS
• Edad materna• Multiparidad• Antecedentes de abortos
previos• Embarazo no deseado• Malas condiciones
socioeconomicas
DIAGNOSTICO
• Historia clínica• Examen físico• Ecografía• Exámenes de laboratorio:
Hcg, hto, hemograma otros
CUADRO CLINICO
• Sangrado vaginal• Dolor abdominal• Membranas intactas o
rotas• Cambios cervicales o no
EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES
1. PRUEBAS DE EMBARAZO: beta HCG bajo para la cronología o amenorrea
2. Sangre: hemograma, hemoglobina ,grupo y factor sanguíneo, fibrinógeno, etc.
3. Otras hormonas: pregnandiol urinario y progesterona sérica
4. Ecografía: mejor por vía intravaginal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.Embarazo ectópico2.Mola hidatiforme3.Expulsión de mioma
submucosos pediculado4.Neoplasias cervicales5.Dismenorrea
Tratamiento del aborto
•Manejo como emergencia obstétrica
•Depende del estado general de la paciente
•Depende de la clasificación clínica
TRATAMIENTO TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO1. Determinar viabilidad fetal con
ecografía o HCG seriado2. Reposo absoluto3. No relaciones sexuales4. Observación del progreso del
embarazo5. Identificar factores de riesgo y
tratamiento especifico6. Alta a las 48 horas sin sangrado y
previa ecografía
TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADORCONSERVADOR
• Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad.
• El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal.
• Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.
ABORTO COMPLETO ABORTO COMPLETO TRATAMIENTOTRATAMIENTO
•Vigilancia de la paciente
•Realizar confirmación y seguimiento ecográfico ecográfica
•Buen pronostico
Aborto Espontáneo. Opciones de Tratamiento
•Quirúrgico:•Dilatación y curetaje•Aspiración Manual al vacío (vacum)
•Médico: Misoprostol (600 a 400 ug vía oral o sublingual DU, menor de 12 sem, aun no reconocido)
ABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETO
1. Determinar estado general de la paciente
2. Canalizar vía periférica y compensación hemodinámica
3. Mayor de 12 semanas legrado uterino
4. Menor de 12 semanas AMEU5. Antibioticoterapia6. Anticoncepción post aborto
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
Implantación anormal del embarazo fuera de la cavidad uterina
SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR
•Embarazo Heterotópico ó combinado : Presencia de un embarazo ectópico y de otro implantado en la capa endometrial del útero.
FRECUENCIAFRECUENCIA• 0.5 a 1% de todos los embarazos• Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en
241 embarazos• Índice de mortalidad de 3.8 por
10,000 casos• Es variable según estatus económico.• H. San Bartolome 1 Cada 767• H. Rebagliati 1 Cada 553• H. María Auxiliadora 1 Cada 156• H. Cayetano Heredia 1 Cada 129
ETIOLOGIA
•Presencia de obstáculos para la migración del huevo fecundado dentro de la cavidad uterina, o alteraciones del endometrio para su implantación
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSALTO RIESGO R. R.
CIRUGÍA TUBARIA 21.0• Esterilización 9.3• Antec. de embarazo ectópico 8.3• Uso de DIU 4.2-45 Alteración patológica tubárica demostrada 3.8-21RIESGO MODERADO•Infecundidad 2.5-21•Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7•Múltiples compañeros sexuales 2.1RIESGO LEVE•Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8•Tabaquismo 2.3 – 2.5•Duchas vaginales 1.1 – 3.1•Edad primer coito < de 18 años 1.6
CUADRO CLINICOSINTOMAS• Dolor abdominal 90-100%• Amenorrea 75-95%• Hemorragia vaginal 50-80%• Mareo, sincope 20-35%• Urgencia para defecar 5-15%• Síntomas gestacionales 10-25%• Expulsion de tejido 5-10%
EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO::
Patofisiología y Sintomatología I
Concepción Implantación NormalTubárica hCG
Amenorrea Síntomas delembarazo
23
EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO:
Patofisiología y Sintomatología II
Disminución Erosión del riego Muerte Disminución vía
sanguíneo placentaria de hCG tubárica
Pérdida de Sangrado y Dolorsíntomas sloughing
24
EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO::
Patofisiología y Sintomatología III
Hemorragia Shock Muerteintraperitoneal
Dolor abdominal, Síncope, MuerteDolor en los hombros, signos ortostáticosAbdomen asintomático
CUADRO CLINICO
Síntomas• Hipersensibilidad anexial 75-90%• Hipersensibilidad abdominal 80-
95%• Tumor anexial 20%• Crecimiento uterino 20-30%• Cambios ortostaticos 10-15%
LA NO EXISTENCIA DE LA NO EXISTENCIA DE AMENORREA NO EXCLUYE LA AMENORREA NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ES FUNDAMENTAL PERO SU ES FUNDAMENTAL PERO SU APARENTE NORMALIDAD NO APARENTE NORMALIDAD NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO
SITIOS DE IMPLANTACION
CONCEPCION NATURAL
1. TUBARIA(98.3%)
Ampular (79.6%)
Ístmica (12.9%)
Fimbrica (6.2%)
Intersticial(1.9%)
2. ABDOMINAL(1.4%
3. OVARICA(0.15%)
4. CERVICAL(0.15%)
DESPUES DE TRA
1. TUBARIA(82.2%)
Ampular (92.7%)
Intersticial (7.3%)
2. OVARICA/ABDOMINAL (4.6%)
3. CERVICAL(1.5%)
4. HETEROTOPICA
(0.1%)
DIAGNOSTICO DEL DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO
• Historia clínica• Signos y síntomas• Examen pélvico• Exámenes de rutina• Beta HCG cuantitativo• Ecografía• Procedimientos quirúrgicos de ayuda
diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia, Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C, Histeroscopia
• Pasa inadvertido en el 70% de los exámenes físicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal
• Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrión suele morir antes de la sexta semana de gestación.FORMAS CLINICAS DE EMBARAZO ECTOPICO•EE NO COMPLICADO•EE COMPLICADO:Con estabilidad hemodinámicaCon signos de descompensación hemodinámica o shock
EMBARAZO ECTOPICO NO EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADOCOMPLICADO
CRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICOCRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICO• Retraso menstrual o modificaciones de la menstruación,
amenorrea puede faltar• Dolor pélvico o abdominal, difuso en hipogastrio y fosas
iliacas, puede no existir• Útero doloroso a movilización y anexo leve engrosado• Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente,
paciente puede interpretar como menstruación• Síntomas generales de gestación leves : nauseas,
vómitos• Masa anexial• Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en 48 horas y/ó
menor de 100% en 72 horas.)• Ecografía transvaginal
EMBARAZO ECTOPICO EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADOCOMPLICADO
CRITERIOS MAYORES
• Hemoperitoneo• Abdomen agudo• Shock
hipovolémico
DOSAJE DE HCGDOSAJE DE HCG• Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72
horas. Cifra decreciente embarazo ectópico. Correlación de cifras de HCG Y Ecografía (saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI /ml de beta HCG)
• Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml• Subunidad de HCG: Aumento > 66% en control
a las 48 Hs• Positivo con hCG> 50 mUI/ml• 8 -10 días tras la concepción• Positivo en 99% de EE sintomático• 4 sem 100 IU/l• 5 sem 1 000 IU/l• 6 sem 10 000 IU/l
• 5a semana saco gestacional• 5 -6 sem saco vitelino1cm• 6a semana embrión 1.5mm
• Esta hormona es detectable en la orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L, mientras que orina evaluar detecta niveles tan bajos como 20 – 50 IU/L
• TODOS LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS VIABLES TODOS LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS VIABLES DEBEN SER VISIBLES ECOGRAFICAMENTE CON UNA DEBEN SER VISIBLES ECOGRAFICAMENTE CON UNA HCG SÉRICA DE 2000 MUI/ML O MAS.HCG SÉRICA DE 2000 MUI/ML O MAS.
• La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina
• La ecografía transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografía transvaginal convencional
COMPLICACIONES
• SHOCK HIPOVOLEMICO• PELVIPERITONITIS• MUERTE MATERNA
TRATAMIENTO
• Sospecha• Historia clínica• Ecografía transvaginal• Dosaje cuantitativo de sub
unidad beta sérico• Medico o quirúrgico
HOSPITALIZACION:TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO
• REPOSO ABSOLUTO.
• VÍA PERIFÉRICA AG. Nº 18
• CONTROL ESTRICTO F.V.
• EXÁMENES AUXILIARES
TRATAMIENTOTRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO
NO COMPLICADO:Laparotomía o Laparoscopía• Tubárico:
– Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador) conservando ovario, evaluar trompa contralateral y paridad
- Salpingostomía lineal(embarazo ampular) ó salpinguectomía parcial(EE itsmico) o Expresión de la trompa(EE infundibular)
• Cornual: resección cornual ó HAT.
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
• Método de diagnostico y tratamiento de la mayoría de casos de EE
• 3-4% Falso Negativo• 5% Falso Positivo• La evolución post-
operatoria por lo general es poco molesta, y la paciente podrá darse de alta al segundo o tercer día.
TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOCRITERIOS
• Deseo de fertilidad futura.• Tumoración <de 3 cm con serosa indemne,
no hemorragia activa.• Paciente hemodinamicamente estable.• Actividad cardiaca fetal ausente.• Líquido libre < 100 cc • β HCG criterio de exclusión, valores entre
1500 y 25000 mUI/l, inclusive hasta 60000• Persistencia de tejido trofoblastico luego de
cirugía conservadora.• Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal
previa)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Cuerpo lúteo hemorrágico.• Quiste anexial complicado• HUD.• Amenaza de aborto o aborto• Enfermedad del trofoblasto• Apendicitis
ETGDEFINICION.
La neoplasia trofoblastica gestacional o
enfermedad del trofoblasto (ET) es una enfermedad tumoral que tiene su origen en un huevo fertilizado. Su comportamiento biológico incluye casos benignos hasta francamente malignos, de rápido crecimiento y muy metastizantes, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto asociado a embarazo. Posibilidad de curación con quimioterapia. Producción de gonadotropina coriónica humana.
Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Epidemiología
• Países pobres
• Edades extremas
• Abortos espontáneos
• Nulíparas
• Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma
Embarazo molar(1/1000-1000)
Transformación maligna
6-19%
80% Mola hidatiforme
Corioadenomadestruens15%
5% Coriocarcinoma
Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional
CLASIFICACIONCLASIFICACION
I. MOLA HIDATIFORMEII. TUMOR TROFOBLASTICO DE LA
GESTACION:MOLA INVASORACORIOCARCINOMA
Mola Hidatidiforme
Placenta anormal no invasiva
caracterizada por vellosidades
coriónicas agrandadas,
edematosas y vesiculares
acompañada de cantidad variable
de trofoblasto proliferativo.
Se divide en mola completa (75%)
y parcial (25%).
SEMIOLOGIA DE LA ETG
Manifestaciones Clínicas
I. Mola Completa• Sangrado vaginal : 97%• Útero grande mayor que la EG• Ausencia de LCF• Quistes tecoluteinicos• Anemia: 50%• Toxemia antes semana 26: 20-
30%• Hiperemesis gravidaruma:
10%
MOLA HIDATIDIFORME
Manifestaciones Clínicas
II. Mola Parcial
• Sangrado vaginal • Anemia• Útero grande
mayor que la EG:
10%• Feto vivo :
1/100,000
MANEJO EMBARAZO MOLAR
• Exámen clínico meticuloso.
• Laboratorio: hematológicos
Bioquímicos
Gonadotropina Coriónica
• Test de función tiroidea.
• Radiografía de pulmones.
ETG ESTADIO CLINICO
1. Clasificación según la FIGO .Estadio I :Confinado al cuerpo del útero. .Estadio II : Metástasis a pelvis y/o vagina. .Estadio III: Metástasis a Pulmón. .Estadio IV: Metástasis a distancia2. Clasificación según la ISSTN. .Estadio O :Embarazo molar. .Estadio I : Al cuerpo del útero. .Estadio II : Metástasis a pelvis y o
vagina. .Estadio III: Metástasis a pulmón. .Estadio IV: Metástasis distantes .
CLASIFICACION SEGÚN LA OMS
CRITERIO 0 1 2 3Edad <39 >39 -- --Embarazo previo Mola H Aborto Embarazo a ter ---Intervalo al ETG <4 4-6 7-12 >12B HCG pre TTO <10 3 10 3-4 10 4-5 >10 5Grupo ABO MxH ----- OxA B --- AxO ABTamaño del tumor ---- 3-5 >5 --Sitio de metástasis Pulmón Bazo TGI Cerebro Riñón HepNo de metástasis --- 1-4 4-8 >8QT previo S/éxito -- --- una drog 2 o mas drogas Bajo riesgo:4; Riesgo intermedio : 5-7 ; Riesgo alto :8
CORIOCARCINOMA
• Forma maligna
• Cualquier tipo de embarazo
• Sincito y cito trofoblástico. No hay vellosidad corial.
• Hemorragia necrosis e invasión.
• Metástasis rápida hematógena.
TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO
• Rara.• Asociado a cualquier gestación.• Célula trofoblástica intermedia.• Infiltra endometrio, miometrio y arterias.• Curso impredecible 90% benigno
10% malignoGC puede ser negativa. Dosaje de
lactógeno placentario.• Tratamiento histerectomía. Resistente
QT.
TRATAMIENTO EMBARAZO TRATAMIENTO EMBARAZO MOLARMOLAR
• Hospitalización• Corrección inicial de trastornos
asociados: anemia, preeclampsia, alteraciones hidroelectroliticas, trastornos de coagulación
• Tratamiento especifico: evacuación de la mola
• Quimioterapia en casos de alto riesgo
EMBARAZO MOLAREVACUACION MOLAR
-Legrado por aspiración (desea fertilidad).Oxitocina en goteo. .Dilatación cervical..Legrado por aspiración..Legrado con cucharilla.En el caso de que el útero sea mayor de 12-14
semanas de amenorrea y/o el cérvix esté cerrado puede ser necesario el empleo de oxitócicos e incluso de prostaglandinas previamente al legrado.
A veces es necesario varios legrados con riesgo de sd asherman
• Histerotomía en casos de úteros muy grandes
• En determinados casos (edad materna superior a los 40 años, edad comprendida entre los 35 y 40 años con la descendencia deseada, patología uterina asociada, perforación uterina...) puede estar indicada la histerectomía abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anexos, aún cuando existan quistes tecaluteínicos.
EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA
-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos.
-Luego cada 2 meses por un año.-Exploración pélvica c/ 2 sem hasta
remisión luego c/ 3meses por un año.
-Rx tórax condicional.(6m y 12 m)-ACO por 6 a 12 meses.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZOPLACENTA PREVIA• DEFINICION
Es la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal
CLASIFICACION SEGÚN SU UBICACION
• PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%)Ocluye totalmente el OCI
• PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%)OCI parcialmente cubierto
• PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%)Borde placentario cerca del OCI
• PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA(37-55%)Borde placentario a 3 cm del OCI
Placenta previaClasificación
Previa oclusiva Previa marginal Inserción baja
Ocluye OCI Llega al borde de OCI
Ubicada a distancia < 2 cm. de OCI
FACTORES ASOCIADOS
• Antecedente de cesárea(14%)
• Legrado uterino• Endometriosis• Multiparidad• Edad mayor de 35
años
• Embarazo múltiple actual
• Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces)
DIAGNOSTICO• CUADRO CLINICO• Sangrado vaginal variable• Sangrado indoloro• Útero generalmente relajado blando y no doloroso• Solo 10% dolor que se asocia a DPP• En 35% de los casos presentación es podálica o
transversa• No signos de SAF a menos que exista cambios
hemodinámicos• ECOGRAFIA
94 A 98%(Edad gestacional para diagnostico 30 a 32 semanas)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:• Causas no uterinas
* Erosión cervical
* Laceración vaginal
* Rotura de várices
* Hematuria
• Causas uterinas
* D.P.P.
* Rotura de vasos previos y seno marginal
* Rotura uterina
* Neoplasia cervical
COMPLICACIONES
1. MATERNAS:HemorragiaShock hipovolémicoMuerte materna
2. FETALESParto prematuroPresentación anormalAccidentes de cordónRPMBPN
Placenta previa. Manejo clínico
• La vía de parto depende de ubicación de la placenta:
- oclusiva total: siempre cesárea
- marginal o inserción baja: manejo individual
• Preparar eventual transfusión materna• Equipo médico capacitado para realizar
histerectomía obstétrica
Definición:Implantación placentaria anormal donde:Las vellosidades trofoblásticas atraviesan la decidua endometrial, más allá de la zona compacta de la decidua basal.
ACRETISMO PLACENTARIOACRETISMO PLACENTARIO
CC EE BB MM
Introducción:Es una de las causas de mortalidad materna.
Incidencia:Varía entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM 1998)La incidencia se relaciona a la de P. Previa.La incidencia de AP se relaciona también a la tasa de cesáreas y existe un aumento de las cesáreas a nivel mundial y nacional.
ACRETISMO PLACENTARIOACRETISMO PLACENTARIO
Factores de riesgo: Los más importantes son el índice de cesáreas y la incidencia de placenta previa.
ACRETISMO PLACENTARIO
N° de cesáreas anteriores
Incidencia de P. Previa (%)
0 0.26
1 0.65
2 1.80
3 3
4 10
Factores de riesgo:Ocurre acretismo en el 5% de gestantes con P. previa, y aumenta con las cesáreas previas
Acretismo Placentario
P.Previa + N° de cesáreas
previas
(%) de acretismo
1 24 (10 – 35)
2 35
3 51
4 67
Factores de riesgo: Placenta previa (75%) Cesáreas anteriores (80%) Miomectomías y cirugías uterinas previas Legrados uterinos previos Antecedente de endometritis, miomas submucosos. Multiparidad Embarazo múltiple Edad avanzada, fumadoras
Acretismo Placentario
Clasificación:
Por la profundidad:
Placenta acreta
Placenta increta
Placenta percreta
Por la extensión:
Focal o Parcial
Total
Acretismo Placentario
Acreta Increta Percreta
78 % 17 % 5 %
Acretismo Placentario
Etiopatogenia:- Disbalance entre crecimiento e inhibición
del desarrollo trofoblastico.- Las células trofoblásticas poseen:
Capacidad invasora Elevado grado de proliferación Privilegio inmune
- Las células deciduales poseen actividad citotóxica.
Acretismo Placentario
Etiopatogenia:La deficiencia total o parcial de la decidua afecta el desarrollo de la Capa de Nitabuch (zona de contacto decidua –trofoblasto), que constituye una barrera inmunobioquímica.Las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a través de él. Este evento puede involucrar a uno o más cotiledones.
Acretismo Placentario
Consideraciones Diagnósticas:
El diagnóstico preoperatorio es inusual.Se puede sospechar en base a los antecedentes. El uso de la ecografía, el Doppler y la RNM tienen valor limitado.Habitualmente el diagnóstico es en el intraparto por la dificultad para extraer la placenta
Acretismo PlacentarioDiagnóstico Ecográfico:
Adelgazamiento (< de 1 mm) o ausencia de la zona hipoecoica miometrial en el segmento inferior (signo de mayor sensibilidad).Espacios lacunares vasculares en la placenta (queso suizo).Adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la interfase vesico-uterina.Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina (percretismo).
Acretismo Placentario
27 sem
Diagnóstico Ecográfico:
Acretismo PlacentarioDiagnóstico Ecográfico:
Acretismo Placentario
Diagnóstico Ecográfico:Es el método más económico y difundido.Comparativamente es el de mayor precisión:- Sensibilidad: 86 % - VPP: 80 % - Especificidad: 92 % - VPN: 84 %
Si el área hipoecogénica retroplacentaria es 2 mm o más, el Doppler y la RNM no aportan mucho más. Sin embargo, la información anatómica no siempre es concluyente.
Acretismo Placentario
. Diagnóstico por RMN:Se indica de preferencia a las 30 a 34 semanas en quienes tienen potencial riesgo de vida durante el acto quirúrgico
Percretismo Percretismo anterioranterior
PP
Acretismo PlacentarioSignos intraoperatorios:
Distorsión o deformación del seg. uterino inferior.Vascularización masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa.Vasculatura anómala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento.Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina u otros órganos.
O J O
Acretismo PlacentarioRiesgos: Riesgos Fetales.
La mortalidad fetal en los casos de placenta percreta alcanza el 30%.La prematuridad establece un riesgo per se.
Riesgos Maternos: La mortalidad por hemorragia puede alcanzar el 10% y en casos de percretismo que involucra vejiga el 20%.El riesgo aumenta (junto con los fetales) después de la semana 35 a más del 90%.El riesgo se reduce si existe el diagnóstico previo y preparación para la cirugía.
Acretismo Placentario
Complicaciones:
Hemorragia intensa
Perforación uterina
Re intervenciones quirúrgicas por sangrado persistente en el 7% de pacientes.
CID.
Acretismo PlacentarioManejo:
Debe ser MULTIDISCIPLINARIO junto con los siguientes servicios:
Anestesiología Debe estar preparada para una cirugía prolongada y para manejar un estado hemodinámico potencialmente inestableHematología Debe contar con sangre, plasma, crioprecipitado, o preparar a la paciente para una hemodilución normovolémica.Urología Se debe sospechar la complicación vesical. Puede requerirse cistectomía parcial, disección vesical e identificación ureteral.Cirugía cirujanos vasculares u oncólogos ginecólogos para la eventual disección pélvica, ligadura de vasos pélvicos o de la aorta infrarrenal.
Acretismo PlacentarioManejo:
Radiología:Con radiólogos intervencionistas puede planificarse la embolizacion selectiva de vasos con colocación anticipada de catéteres.Neonatología:Debe estar preparada para la recepción de un pretérmino y para las condiciones en que se interrumpirá el embarazo.
Acretismo Placentario
Tratamiento quirúrgico: Conservador
Reservado para pacientes hemodinamicamente estables.
Preferentemente para casos de acretismo parcial o focal.
Estas técnicas a veces resultan inútiles.
Prolongan la cirugía y aumentan los riesgos maternos.
Acretismo PlacentarioTratamiento quirúrgico: Conservador
Remoción placentaria, sutura de los defectos uterinos.Remoción parcial, sutura hemostática profunda (circunferencial) en la zona de acretismo.Tratamiento con metotrexate.Ligadura de arterias hipogástricas.Embolizacion selectiva.En casos de hemorragia grave incluso antes de la HAT, se puede efectuar:
- Compresión aórtica infrarrenal manual o - Disección y clampeo instrumental por
encima de su bifurcación. - Ligadura de las hipogástricas.Otra opción es el pack de presión transvaginal.
Acretismo PlacentarioTratamiento quirúrgico: Histerectomía
Se requiere en el 80 % de casos.Mayor chance de supervivencia y reduce la morbilidad.En piel: Incisión Mediana.La histerotomía: Fúndica anterior.Si fue planificada no es necesario retirar la placenta. - Administrar oxitócicos – Evitar la incisión directa sobre la vejiga (sangrado masivo por neo vascularización)Son frecuentemente totales.En contados casos será subtotal (23%):En la placenta previa la zona más próxima al orificio cervical es la que más sangra.Conservar los anexos.
Acretismo Placentario
Prevención: Primaria
- Evitar las cesáreas innecesarias. - Buscar el diagnóstico ante parto.Secundaria
- Tratamiento con los recursos necesariosTerciaria
- Informar y seguir a la paciente en el posoperatorio
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Separación accidental total o parcial de la placenta después de las 22 semanas y antes del tercer periodo del parto
FACTORES ASOCIADOS
• Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%)
• Multiparidad• Descompresión uterina
repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM
• Edad mayor de 35 años• Traumatismo abdominal
materno
• Cordón umbilical corto• Anomalía o tumor
uterino• Presión sobre la vena
cava inferior (aumento presión espacio intervelloso)
• Deficiencia alimentaria: Déficit de acido fólico
• Iatrogénica: versión externa, mal uso de oxitocina, etc
CLASIFICACION
Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978)
Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III
Hemorragia Escasa-ausente Variable Similar al II(externo-interno)
Hematoma 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc
Retro Placentario
Estado Materno Bueno Aceptable Shock Hipovolemico
Coagulopatia
Estado Fetal Bueno Sufrimi. Fetal Muerto
Resultado Materno Bueno Variable Alta tasa de
mortalidad
Resultado Perinatal Bueno Variable Malo
CUADRO CLINICO• Sangrado vaginal de intensidad
variable(78%)• Hipertonía :útero doloroso al
tacto, poco relajado• Útero irritable(20%)• Signos de sufrimiento fetal• TODO DPP CON OBITO FETAL
DEBE SER CONSIDERADO DE GRADO SEVERO
COMPLICACIONES
• CID• Insuficiencia renal• Shock hipovolémico• Infiltración sanguínea del
miometrio (útero de Couvallier)• Muerte fetal intrauterina(50 a
80%)• Muerte materna(0.5 a 5%)• Necrosis hipofisiaria (síndrome de
Shehan)
DPPNI. Manejo Clínico
• DPPNI con feto vivo (grado I y II de Sher): - 80% de los casos - Finalización de la gestación por la vía más
expedita según condiciones cervicales y
grado de bienestar fetal.
- Suspender oxitocina - Perfil de coagulación materna - Preparar eventual transfusión
DPPNI. Manejo Clínico
• DPPNI con óbito fetal (grado III de Sher):
- 20% de los casos de DPPNI - evaluación de estado hemodinámico y
de hemostasia materna. - favorecer parto vaginal con técnicas
habituales de inducción o conducción
del trabajo de parto
- preparar eventuales transfusiones
ROTURA UTERINA
Solucion de continuidad de la pared uterina durante la gestacion o el parto.
Es poco frecuente
(1 en 1000 a 1 en 2500 partos).
TIPO DE ROTURA UTERINA
1. COMPLETAS: Abarca todas las capas del útero, comunicación entre cavidad uterina y cavidad abdominal
2. PARCIAL O INCOMPLETA: Se presenta mayormente en pacientes con incisión previa en útero
FACTORES DE RIESGO
• Gran multípara• Ciactrices
(cesárea, miomectomias)
• Malformación uterina
• Embarazo gemelar
• LU repetidos• Placenta accreta
• Incompatibilidad cefalo pelvica
• Pelvis estrecha
• Feto muerto• DPP
CUADRO CLINICO
• ROTURA INMINENTE
1. Hiperactividad uterina2. Agitación3. Dolor abdominal4. Sufrimiento fetal agudo
ROTURA CONSUMADA
1.Dolor abdominal agudo2.Ausencia de contracciones uterinas3.Ausencia de latidos cardiacos fetales4.Partes fetales fácilmente palpables5.Dificultad para delimitar borde uterino6.Sangrado vaginal variable o ausente7.Estado general comprometido en grado variable
COMPLICACIONES
1. Hemorragia
2. Shock hipovolémico
3. Infección de herida operatoria
4. Tromboflebitis
5. Muerte
TRATAMIENTO
• Hospitalizacion • Compensacion hemodinamica• Rotura inminente: cesarea• Rotura consumada:1. Compensacion hemodinamica2. Laparatomia de urgencia3. Desea fertilidad y rotura es reparable, alinear
bordes4. No desea fertilidad y rotura no reparable:
histerectomia
VASA PREVIA
• Vasos fetales en las membranas que están por delante de la presentación fetal
• Presentación rara• Mas frecuente en
embarazos múltiples o placentas velamentosas
FACTORES DE RIESGO
•Antecedente de un legrado uterino
•Cesárea anterior•Infertilidad
CUADRO CLÍNICO• MANIFESTACIÓN INICIAL.
– Contracciones uterinas– Gestante en trabajo de parto– Compromiso fetal agudo– Pérdida de líquido– Hemorragia
• SIGNOS Y SÍNTOMAS.– Hemorragia con pérdida de líquido
( REM, RAM)– Trabajo de parto– Latido arterial en las membranas
• .
DIAGNOSTICO
• Ecografía transvaginal• Ecografía doppler• Antenatalmente
TRATAMIENTO
• CESAREA DE INMEDIATO
PRONOSTICO1. MUERTE FETAL: 50%
2. MORBILIDAD FETAL: ANEMIA
3. MUERTE MATERNA: CERO
ROTURA DEL SENO MARGINAL
• Vaso venoso que se encuentra en el borde de la placenta por lo tanto es susceptible de romperse y provocar una hemorragia vaginal.
• Cual es su función?• Comunicar la sangre venosa del
espacio intervelloso con la sangre de las venas uterinas
Frecuencia–En Lima 0.18%.Cuadro clínico–Sangrado vaginal indoloro–Durante el trabajo de parto.Diagnostico–Búsqueda del seno marginal y la presencia de un coagulo
TRATAMIENTO:•Reposo absoluto sin trabajo de
parto•Amniotomía previa amnioscopia
en el trabajo de partoPRONOSTICO•Buena si la perdida sanguínea
es escasa. Afecta mínimamente al binomio madre niño.
ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA• CAUSAS NO OBSTETRICAS
• VARICES VULVARES• CERVICITIS • POLIPOS• CONDILOMA• CANCER
HEMORRAGIA POST PARTO
Tal siento que, tras de la muerte de mi madre,
En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar
DEFINICIONDEFINICION• Sangrado mayor de 500 ml• ALGUNOS: 600ml PARTO VAGINAL UNICO
(CASI 1000ml PARA GEMELOS)• DIAGNOSTICO CLÍNICO PERDIDA ESTIMADA
1000ml• Generalmente difícil estimar perdida• Se produce inmediatamente después del
parto hasta 24 horas postparto• Produce inestabilidad hemodinámica• Disminución del hto en un 10% y/o
hemoglobina en un 2.9 gr%• Perdida de sangre mayor al 1% del peso
corporal
• En un parto vaginal normal: 500 ml61 % < 500 ml
32 % 500 - 1000 ml 7 % > 1000 ml• En una cesárea: 930 ml• En una cesárea histerectomía: 1435 ml
Promedio de pérdida sanguíneaPromedio de pérdida sanguínea
• Según su origen* Uterino:
1. Atonía uterina2. Retención
total o parcial de placenta
3. Rotura uterina
4.Inversion uterina
5. Acretismo placentario
• No uterina1.Laceraciones2.Hematomas
del canal del parto
3.Coagulopatias
FACTORES DE RIESGO
• Evaluación de riesgo en etapa prenatal no permite pronostico.
• 2/3 HPP sin factor de riesgo.• Toda mujer debe ser controlada
en el post – parto
FACTORES DE RIESGO PARA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS• Mal manejo del periodo de alumbramiento• Mal manejo de parto estimulado o inducido• Acretismo placentario• Mala técnica de extracción manual de
placenta• Antecedente de cesárea o legrado uterino• Parto pre término• Lóbulo placentario aberrante
FACTORES DE RIESGO PARA ATONIA UTERINA
• Macrosomia fetal• Polihidramnios• Embarazo múltiple• Parto prolongado• Parto precipitado• Parto estimulado o
inducido• Corioanmionitis• Gestante añosa
• Obesidad• Antecedente de HPP,
cesárea o legrado• Multiparidad• Anestesia de
conducción• Leiomiomas• Útero bicorne o
tabicado• Hipocalcemia
FACTORES DE RIESGO PARA DESGARRO DE TRACTO GENITAL
• Errores en la atención del parto: dilatación manual , pujos prematuros
• Parto precipitado• Parto
instrumentado• Macrosomia fetal• Parto inducido
• Mala técnica de sutura de episorrafia o desgarro
• Extracción podálica• Nulípara añosa• Varices
vulvovaginales• Presentación
occipito posterior
FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS DE COAGULACION
• ADQUIRIDOS• DPP• Preeclampsia/
eclampsia• Embolia de liquido
amniotico• Transfusiones masivas• Tto anticoagulante• Retención prolongada
de feto muerto
• CONGENITAS• Enfermedad de
von Willebran• Hemofilia A• Hemofilia B
DIAGNOSTICO• A. HISTORIA
CLINICA COMPLETAAntecedentes Factores de riesgo
• B. EXAMEN FISICOEstado general y funciones vitalesAparato cardiorespíratorio
Abdomen: Medición del úteroGinecológico:*Sangrado vaginal*Revisión del canal*Tacto vaginal*Revisión de la cavidad uterina
CUADRO CLINICOSIGNOS Y SINTOMAS COMUNES
GINECORRAGIA•Persistente, rojo oscuro en oleadas: ATONIA•Continua, rojo rutilante: DESGARRO•Sangre no coagula, petequias, equimosis, encías sangrantes: COAGULOPATIA
UTERO•Blando, grande , por encima del ombligo: ATONIA•Duro, contraído, a nivel del ombligo: DESGARRO•Fondo deprimido o cuerpo ausente: INVERSION UTERINA•Hipersensible: ROTURA UTERINA
•SINTOMAS Y SIGNOS ESPECIFICOS•ATONIA UTERINA
*útero aumentado de tamaño*consistencia blanda*al estimulo manual se contrae disminuye de tamaño
•RETENCION DE PLACENTA*Placenta adherida después de 30’ post parto
• RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS*Ausencia de uno o mas cotiledones al examen de placenta*Presencia de restos placentarios en canal cervical o útero* Cuello entreabierto y útero no contraído
• DESGARRO DE TRACTO GENITAL* Útero contraído* Desgarro en canal de parto
CONDUCTA Y TRATAMIENTO
HABILIDADES O DESTREZAS QUE SALVAN VIDAS
• COLOCACION DE UNA O DOS VIAS SEGURAS
• EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA• MASAJE UTERINO• REMOCION MANUAL DE COAGULOS• ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO• COMPRESION DE LA AORTA
MANEJO HPP
•Con celeridad.•Reponer la perdida hemática y compensar equilibrio hemodinámico.
•Cohibir sangrado.•Remover causa especifica.
MANEJO GENERAL HPP• Evaluación rápida estado general (PA,P,T,FR).• Canalizar vía e iniciar infusión liquida IV (solución
salina).• Sospecha shock. Iniciar tratamiento.
- Tomar muestra para GS Y RH, HB, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulación (fibrinógeno – tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina) o realizar prueba de coagulación junto a la cama.
• Masaje uterino.• Administrar oxitocina infusión I.V. (20U EN 1000ml)
– 40 – 60 MU/1’• Cateterismo vesical: control de diuresis.• Identificación de causa y manejo.
- Verificar si la placenta esta integra.- Exámen de cuello uterino, vagina y perineo.
MANEJO ATONIA UTERINA• Continuar masaje uterino.• Administrar medicamentos oxitócicos juntos o
secuencial.• Prever necesidad de transfusión sanguínea y
transfundir según necesidad.• Si sangrado continua:
- Verificar integridad de placenta.- Si signos de retención. Extracción de restos placentarios.- Evaluar estado de coagulación.
• Si sangrado continua.- Compresión bimanual del útero.
• Alternativa: compresión de la aorta abdominal.
ATONIA UTERINA (NO QUIRURGICO)A. Masaje uterino abdominalB. Oxitocina 10 UI EV lento• Ergotrate 0.2 mg EV lento Dosis
continua: 0.2 mg IM. A los 15 min. – 0.2mg. C/4hs. Dosis máxima: 5 dosis (tabl. 1.0 mg.) Contraindicado: preeclampsia, hipertensión, cardiopatía
A. Masaje uterino bimanualB. Comprimir arteria aorta contra
promontorio en 10’C. Oxitocina 30 a 40 UI en un litro de SS:
125 a 200 cc/horaD. Misoprostol 1 mg rectal/intrauterinoE. Taponamiento uterino: con gasa, con
sonda foley o SAS Bakri Tamponade Balloon
ATONIA UTERINA(hemostasia quirúrgica)A. Suturas uterinas hemostaticas: Ligadura bilateral de arterias
uterinas, ligadura bilateral de arterias hipogástricas, embolizacion angiografica de arterias uterinas
B. Histerectomía LESIONES EN CANAL DE PARTOA. Revisión del canal de parto con valvas de DoyenB. Revisión del cérvix con pinza de anillosC. DESGARRO CERVICAL
* puntos separados con Vycril, Dexon o CC nro 0*Primer punto sobre extremo superior del desgarro
D. DESGARRO VAGINAL* Identificar vasos y ligarlos* Desgarros irregulares: puntos separados* Desgarros lineales: sutura continua, cruzada
E. HEMATOMA VAGINALDrenaje:eliminar sangre y coagulosIdentificar y ligar vasos sangrantesCerrar espacios muertos
RETENCION DE COTILEDONES Y MENBRANAS1. Escobillaje de cavidad uterina con gasa en la mano o
montada en pinza de anillos para retencion de menbranas
2. Legrado digital o con cureta cortante post parto:retencion de cotiledones
3. Antibioticoprofilaxis: una dosis
SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA CUANDO A LOS
30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO
DEL BEBE LA PLACENTA NO SE DESPRENDE
En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.
1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)
INSTITUTO MATERNO PERINATAL1980-1986 1/ 3995 PARTOS1996-1999 1/ 2124 PARTOS
EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA
• Acto de emergencia que el profesional realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por la retención de la placenta y evitar una muerte materna.
• La retención de placenta es la primera causa de muerte materna por hemorragia en el perú.
ContraindicacionesA. Acretismo placentario.B. Falta de capacitación para realizar el
procedimiento. Requisitos• Consentimiento informado. En caso de que la
paciente por su estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se procederá conforme a la ley.
• Historia clínica.• Análisis de laboratorio: hemograma,
hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh.• Vía permeable con catéter intravenoso nº 18.• Profesional entrenado.
• DEFINICIONEs el trastorno de la circulación por disminución del volumen sanguíneo debido a la pérdida de sangre, que da como resultado una perfusión inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales
SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO
INCIDENCIAEl 1 al 2% de los partos se complican con pérdida de sangre mayor a 500 ml.
La hemorragia postparto produce el 75% de las complicaciones del puerperio inmediato.
SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO
Pérdidas estimadas de líquido y sangre, basado en la presentación inicial del paciente
` Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre en ml
Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000
Pérdida de sangre (% VS)
Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40 % > 40%
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Amplitud de pulso
Normal o aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14 – 20 20 -30 30 - 35 > 35
Débito urinario (ml/h)
> 30 20 - 30 5 - 15 Mínimo
Sensorio Ligera ansiedad
Moderada ansiedad
Ansioso y confuso
Confuso y letárgico
Reemplazo de líquido
Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre
Cristaloide y sangre
American College of Surgeons 1990
• Actuar con celeridad y de acuerdo a la severidad del cuadro
• Retirar prótesis u otros objetos de la boca
• Mantener oxigenación adecuada• Miembros inferiores elevados. 30º• Reponer volumen circulante adecuado• Mantener la performance cardiaca• Corregir causa básica de hemorragia
Tratamiento
• Canalizar vía IV con catéter o aguja Nº18
• Administración de soluciones electrolíticas isotónicas
• Administración de expansores plasmáticos
• Transfusión de sangre fresca total• Transfusión de paquete globular
+plasma + plaquetas• Control de la administración de fluídos
Reponer volumenReponer volumen
• Utilizar oxímetro de pulso: mide la saturación de la oxihemoglobina
• Administrar oxígeno cuando exista una hipoxemia arterial:– SaO2 < 90%– SpO2 < 92%– PaO2 < 60 mm Hg
• Administrar oxígeno 6 - 8 lt/min por mascarilla o cánula nasal
• En falla respiratoria: Ventilación mecánica
MANTENER OXIGENACIÓN ADECUADAMANTENER OXIGENACIÓN ADECUADA
Generalmente requiere una actitud quirúrgica inmediata y de acuerdo a la patología presente
Corregir la causa básica Corregir la causa básica de pérdida sanguíneade pérdida sanguínea
USO ADECUADO DE TRANSFUSION SANGUINEA
• La obstetricia es un especialidad sangrante y por ende muchas de sus complicaciones requieren transfusiones sanguíneas de acuerdo a su necesidad
• Los trastornos que pueden requerir transfusión sanguínea son:
• Nuestro hospital debe estar preparado para atender emergencias que requieran transfusión sanguínea
• Es obligatorio que se dispongan de reservas de sangre almacenada
• Usada correctamente este acto salva vidas
• Tiene riesgos y complicaciones
TERAPIA TRANSFUSIONALCONSIDERACIONES BASICASCONSIDERACIONES BASICAS
• Las transfusiones tienen riesgos.• Producen reacciones adversas.• Legalmente debe haber consentimiento informado:
testigos de Jehova• Normativamente la solicitud de transfusional debe ser
firmada por el médico solicitante. • ley 26454 responsabilidad legal:
• Banco de Sangre-Médico tratante-Transfusor
• Importante: evaluar el grado de urgencia y los antecedentes transfusionales.
• Debe ser monitorizado con la hoja de conducción
• Lo ideal paquetes globulares: contienen un volumen de 300 ml : 250 ml globulos rojos y 50 ml de plasma. En un paciente de 70-kg una unidad de paquete globular aumenta la hemoglobina en 1 g/dl y 3 % de Hto.
• Sangre total tiene desventajas corto tiempo de vida, mucho volumen y riesgo de hipercalcemia
Inocuidad de la sangre
• La selección, postergación y exclusión eficaces de los donantes
• El tamizaje para detectar infecciones transmisibles
• Los problemas de garantía de calidad• Uso clínico correcto de la sangre y los
productos sanguíneos• Alta calidad en la determinación del grupo
sanguíneo, las pruebas de compatibilidad, la separación de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguíneos
INDICACIONES
01 UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR
• Aumento de Hto en 3%
• Aumento de Hb en 1 gr | dl
• HEMORRAGIAS AGUDAS (hto no significativo)
• Anemias crónicas (Hb menor a 5 gr| dl)
• NO EXISTE UN UMBRAL DE HB UNIVERSAL EN ELCUAL LOS PACIENTES DEBEN SERTRANSFUNDIDOS
Indicaciones en anemia aguda
PERDIDAS % V.S. COMPENSACION INDICACION5-15% Mecanismos vasomotores Contraindicada
15-25% Compensación con Expansoresvolumen plasmático Paquete globular
MAYOR 25% Excede capacidad del Transfusión masivaorganismo considerar factores
de coagulación