Embed Size (px)
Citation preview
A) Hemorragia en el estado grávido
B) Hemorragia puerperal
C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica
Síndrome de aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
Ruptura uterina
Síndrome de aborto
Es la extracción o expulsión del producto de la concepción antes de las 22 sdg, con un peso menor de 500 gr.
La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clínicamente diagnosticados.
No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre otras de la madre.
Amenaza de aborto ◦ Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad
uterina sin modificaciones cervicales.
Aborto Inevitable ◦ Se hace imposible la continuidad de la gestación por
existencia de hemorragia genital intensa o RPM aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina.
Aborto en evolución ◦ Presencia de hemorragia genital persistente con
actividad uterina reconocible y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación), que hacen incompatible la continuidad de la gestación.
Aborto Incompleto ◦ Cuando hay expulsión de una parte del huevo y el
resto se encuentra aun en cavidad uterina.
Aborto completo o consumado ◦ Se ha expulsado por completo el huevo
Aborto diferido o huevo muerto retenido ◦ Cuando ha ocurrido la muerte del producto sin que
se expulse de forma espontánea. Hay el antecedente de amenaza de aborto.
Aborto habitual ◦ Es la pérdida repetida y espontanea del embarazo
en 3 o mas ocasiones o de 5 embarazos en forma alterna.
Aborto séptico ◦ Cualesquiera de las entidades anteriores a las que
se agrega infección intrauterina
Amenorrea secundaria Prueba inmunológica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatación cervical
Dolor tipo cólico en hipogastrio
Volumen uterino igual o menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatación cervical
Expulsión parcial del producto de la concepción.
Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable.
Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea.
Expulsión completa del producto de la concepción.
Disminución de la hemorragia y del dolor.
Se favorece el cierre del orificio cervical.
Expulsión del tejido ovular inminente.
Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia.
Volumen menor que por amenorrea.
Hemorragia persistente.
Dilatación cervical.
Volumen uterino menor que por amenorrea.
Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal).
No hay modificaciones cervicales.
Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse a trastornos de la coagulación
Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en
ocasiones secreción hematopurulenta a través del cérvix.
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección.
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero.
Ataque al estado general
Disminuir la actividad física, psíquica y sexual.
Reposo en cama absoluto.
Hidratación vía oral o parenteral.
Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas.
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales:
◦ Biometría hemática
◦ Glicemia en ayuno
◦ Examen general de orina
◦ Grupo y Rh
◦ VDRL
Hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragia transvaginal.
Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotrofina coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales
Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas de gestación
Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica de la paciente
Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opción respectivamente.
En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo como aborto incompleto
En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud.
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis única de gamaglobulina anti D
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional.
Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación, hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo.
Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera hueca
Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad.
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas
Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico e hidrocortisona.
Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular.
Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico, perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico
Embarazo Ectópico
Es aquel donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina.
Es la primer causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación.
El 95 a 97 % se da en la Trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%).
El aborto tubario puede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales.
En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente.
Antecedentes de cirugía tubaria
Embarazo ectópico previo
Oclusión tubaria bilateral
Patología tubaria
Enfermedades de transmisión sexual
Enfermedad pélvica inflamatoria
Infertilidad.
Uso de dispositivo intrauterino
Síntomas % Signos %
Dolor Abdominal 90 Hiperestesia en FI afectada 90
Retraso Menstrual 75 Hiperestesia Abdominal 85
STV leve 70 Dolor a la movilización de cérvix y masa en anexo
50
Vértigo o Sincope 35 Cérvix con signos de embarazo 30
Síntomas GI 15 Cambios ortostáticos 15
Síntomas de embarazo
15 Fiebre 10
Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en un 50% de los casos.
Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de choque hipovolémico.
salpingitis aguda o crónica
Amenaza de aborto o aborto incompleto
Ruptura del cuerpo lúteo
Torsión de quiste de ovario
Apendicitis
Infección de vías urinarias
Gastroenteritis
Enfermedad pélvica inflamatoria
Hemorragia uterina disfuncional
Dismenorrea.
Cuadro clínico sugestivo Sensibilidad hasta 90%
Fracción beta de hormona gonadotropina coriónica
Mayor de 6 500 mUI/L con 26 a 35 días de amenorrea es sospechoso
Ultrasonido pélvico o endovaginal
Sensibilidad hasta del 95%. Ausencia de embarazo intrauterino, es posible visualizar el saco gestacional y el latido cardíaco en la 5-6 semanas fuera de la cavidad uterina
En embarazo abdominal:
◦ Laparotomía y extracción del feto, sólo se dejará la
placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso
En embarazos cervicales:
◦ Realizar histerectomía total abdominal
En embarazos tubarios:
◦ En pacientes con paridad satisfecha realizar
salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral
En embarazos ampulares rotos y no rotos:
◦ Realizar salpingostomía lineal antimesentérica,
evacuación roma del saco gestacional y cierre de la serosa.
En embarazos cornuales:
◦ Realizar histerectomía total abdominal
En embarazos ístmicos no rotos y rotos:
◦ Realizar resección segmentaria del sitio de
implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminal mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Son un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas las cuales se caracterizan por la proliferación en grados variables, de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto. Por degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto.
Mola hidatidiforme ◦ Completa o clásica
◦ Incompleta o parcial
Mola invasora.
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblástico del sitio placentario.
Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Coriónica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral.
Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la Quimioterapia.
Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo. Dolor en hipogastrio.
Toxemia antes de la semana 20 de la gestación. Hiperémesis. Útero mayor que la fecha de gestación. Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales. Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos).
Placenta Previa
Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.
Cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) se sugiere realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitio de inserción de la placenta.
Multiparidad. Mujeres mayores de 35 años. Tabaquismo. Anormalidades en la vascularización
endometrial.
Inserción baja:
◦ El borde placentario se encuentra en el segmento
inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno.
Marginal:
◦ El borde placentario alcanza márgenes del orificio
cervical
Central parcial:
◦ La placenta cubre el orificio cervical interno cuando
el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno
Central total: ◦ la placenta cubre la totalidad del orificio cervical
interno aún con dilatación avanzada
Hemorragia transvaginal:
Es de color rojo brillante, no se acompaña de dolor abdominal, su comienzo es súbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestación, generalmente entre la semana 28 a 34.
Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina
El origen de la hemorragia:
Parece ser secundario al desprendimiento mecánico de la placenta de su sitio de implantación, ya sea durante la formación del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales.
Es frecuente que en as variedades de placenta previa más bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la gestación.
El tono uterino:
Es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompañarse de presentaciones anormales del feto.
Esta implantación anómala de la placenta
Favorece la presentación cefálica libre o situación fetal transversa, oblicua.
Es la perdida Sanguínea de mas de 500 ml (postparto) o mas de 1000 ml (Po Cesárea), o bien con alteraciones hemodinámicas como son: hipotensión, taquicardia y palidez de piel y tegumentos
Uterinas Extrauterinas
Atonía Uterina
Inversión Uterina
Retención placentaria o restos placentarios
Acretismo placentario
Desgarro o laceraciones a nivel canal del parto
Trastornos de la coagulación
Atonía Uterina
Falta de contracción del miometrio posterior al alumbramiento, originando hemorragia anormal a nivel de lecho placentario.
TDP prolongado y/o precipitado Macrosomia fetal
Polihidramnios
Embarazo múltiple
Multiparidad
Uso de sulfat Mg
Antecedente de hemorragia postparto
Uso de oxitocina
Anestesia general
Miomatosis
Amnioitis
Embolia de Liquido amniotico
Oxitocina ◦ Aplicar 10 uni de oxitocina IV diluidas en 500 cc de
sol hartmann o glucosada al 5 % posterior al nacimiento del hombro anterior.
Ergonovina ◦ Aplicar IM 0.2 mg DU posterior al nacimiento del
hombro anterior.
Prostaglandinas ◦ Misoprostol (análogo de Pg E1) VO o VR 600 mcg (3
tab)
Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento.
Pinzamiento precoz del cordón umbilical
Tracción controlada y suave del cordón umbilical.
Lactancia Inmediata
Manual ◦ Presión bimanual del útero, posterior al alumbramiento,
verificando que no haya restos placentarios, Acretismo o desgarros a nivel del canal del parto
Taponamiento ◦ Se utilizan gasas o compresas estériles y se colocan
manualmente en cavidad uterina, removiéndose a las 24 a 36 horas posteriores y se acompañan de antibioticoterapia.
◦ Pueden proporcionar de 1 a 2 horas para poder trasladar a la paciente o actuar de alguna otra manera.
Este se realiza cuando los métodos ya mencionados anteriormente no detienen la hemorragia obstétrica y son:
Ligadura de vasos
Cesárea histerectomía
Histerectomía obstétrica ◦ Total (con cérvix) ◦ Subtotal (sin cérvix)
Histerectomía en bloque
Arterias uterinas
Arterias útero-ováricas
Vasos del infundibulopélvico
Arterias hipogástricas
Las arterias uterinas al ser ligadas por vía abdominal, reducen el flujo sanguíneo del útero hasta en un 80 %.
La ligaduras de las arterias hipogástricas lo reducen hasta en un 50 %.
Inversión Uterina
Consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina, a través de la vagina lo que provoca hemorragia postparto de magnitud variable, teniendo un tx inmediato.
Teniendo 2 condiciones para que se presente: ◦ Dilatación cervical
◦ Relajación uterina
Exceso de tracción en el cordón umbilical
Brevedad real de cordón
Acretismo placentario
Primigestas con implantación fúndica
Macrosomia fetal o Polihidramnios
Alteraciones en la contractilidad uterina
Debilidad congénita del útero
Inserción baja de placenta
Uso de sulf de Mg u oxitocina antes del parto
De acuerdo al tiempo en que se realiza el Dx.
Aguda ◦ Dentro de las primeras 24 horas postparto
Subaguda ◦ Después de las 24 hrs postparto a las 4 semanas
De acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con respecto al cérvix.
Inversión incompleta ◦ Inversión del fondo uterino sin llegar al cérvix
Inversión completa ◦ El fondo uterino rebasa la vulva.
Signo principal es la hemorragia pudiendo ser desde 800 a 1800 ml, acompañándose de choque hipovolémico.
Sensación o palpación de masa en cavidad vaginal.
Ausencia de cuerpo uterino en hipogastrio.
Choque neurogénico
Laboratoriales (Hb, Hto, TP y TTPa).
Mantenimiento Hemodinámica
Reposición Uterina
Manejo postreversión Uterina
Administración de líquidos y analgésicos
Consiste en la restitución manual del útero y empleo de uteroinhibidores.
Este debe ser posterior al 2do periodo del parto y antes de que se forme el anillo de contracción supracervical
Aplicando masaje por 5 a 10 min hasta lograr contracción firme, así como aplicación de 40 unidades de oxitocina en sol de 1000
Si se presenta el anillo, se puede utilizar uteroinhibidores como: orciprenalina, isoxuprina o fenoterol.
Si con lo ya mencionado no es posible la reposición uterina, se considera la intervención Qx mediante las técnicas de:
Huntington
Haultain
Técnica de Huntington
Técnica de Haultain
Consiste en realizar una LAPE, tomando con pinzas de Allis los ligamentos redondos, realizando una tracción sucesiva hacia arriba avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total.
Se realiza una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina con la técnica de Huntington
Administrar sol hartmann de 1000 cc para 8 horas con 20 0 40 unid de oxitocina.
Acompañado de masaje uterino y aplicación de ergonovina IM.
Retención placentaria y/o de restos placentarios
Consiste en la falta de separación de la placenta después de transcurridos 10 a 15 min de haber salido el recién nacido, a pesar de haber utilizado oxitócicos y maniobras adecuadas para expulsión de placenta.
Se considera una urgencia ya que hay sangrado abundante y pudiera darse un Acretismo placentario.
Si después de 10 a 15 min posteriores al parto y haber realizado una tracción moderada del cordón umbilical no se da el alumbramiento.
Extracción manual de la placenta. Se tracciona firmemente el cordón y se introduce la mano con la punta de los dedos hacia el plano de despegamiento y otra mano a nivel de fondo uterino para aplicar masaje y presión.
Canalizar 2 vías con catéter del no. 18
Sol hartmann de 1000 cc con 40 uni de oxitocina a goteo rápido.
Sol fisiológica 300 cc al 9 % por cada 100 ml de sangre pérdida.
Ligar el cordón y realizar taponamiento vaginal.
Vendaje abdominal compresivo.
Mantener Vía aérea permeable.
Administrar 02 con puntas nasales a 3 l/min.
Decúbito lateral izquierdo.
Signos vitales cada 15 min.
Es el alumbramiento incompleto después del parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea.
En caso de que haya un sangrado transvaginal fresco con presencia de coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las 48 hrs posteriores al parto.
Acretismo Placentario
Consiste en la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina.
Placenta acreta ◦ Es la adherencia de una parte o de toda la placenta
a la pared uterina sin llegar a miometrio (80 %).
Placenta increta ◦ Las vellosidades alcanzan el miometrio (15 %).
Placenta percreta ◦ Es la penetración anormal de los elementos coriales
hasta la serosa del útero (5 %).
Focal ◦ Solo en pequeñas áreas.
Parcial ◦ Uno o mas cotiledones
Total ◦ Toda la superficie esta anormalmente adherida.
Antecedentes de legrado uterino.
Cx uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior.
Multiparidad
Infección uterina
Alumbramiento incompleto
Imposibilidad de localizar el plano de despegamiento entre útero y placenta.
Aumento en la perdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto.
Desgarros o Laceraciones del Tracto Genital
La severidad depende de la extensión de la misma y puede ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.
Primer Grado ◦ Mucosa vaginal, horquilla y piel del periné.
Segundo Grado ◦ Cuerpo perineal, musculo transverso del periné con
exposición al esfínter.
Tercer Grado ◦ Cuerpo perineal, lesión de esfínter rectal y
músculos perineales profundos. Incompleto. Solo hay lesión del esfínter
Completo. Se abre el recto.
Macrosomia Fetal
Atención de parto con presentación Pélvica
Aplicación de fórceps
Parto precipitado
Descartar antecedentes obstétricos de riesgo como Macrosomia.
Valorar el incremento de peso durante la gestación.
Ingresar paciente a sala de expulsivo con condiciones cervicales favorables.
Desgarro de primer grado ◦ Puntos separados con CC 00 / 000
Desgarro de segundo grado ◦ Se suturan aproximando músculos perineales
profundos con puntos separados con CC 00
Desgarro de tercer Grado ◦ En los desgarros completos se inicia suturando el
recto con puntos separados no penetrantes con CC.
◦ Segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal, posteriormente se identifica el esfínter y su aponeurosis, uniéndose con puntos en U para musculo y puntos separados para la aponeurosis, con CC 0 o 00.
◦ La reconstrucción perineal se termina igual que una episiotomía.
Desgarros de cérvix, se toman los labios con pinzas de anillos, traccionandolo suavemente para tener mejor visibilidad, se sutura con puntos separados con CC 0, iniciando por el vértice del desgarro.
Trastornos de la Coagulación
La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que es propio de la gestación.
Estos cambios ayudan a tolerar la perdida sanguínea que se presenta por la separación de la placenta durante el parto. Siendo esto secundario, ya que la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento placentario.
Elevados Disminuidos
Factor VII
Factor VIII
Factor X
Factor XII
Fibrinógeno
Fibrinopéptido A
Plaquetas
Factor XI
Factor XIII
Proteína S
La hemorragia en la mujer embarazada, se puede deber a la deficiencia de factores de coagulación (congénita y adquirida), consumo anormal de estos factores o a la disfunción de algunos de los factores del sistema de coagulación.
La causa adquirida es la mas común, presentándose en: ◦ Preclampsia
◦ Enfermedades autoinmunes
La causa congénita mas común: ◦ Enfermedad de Von Willebrand's
◦ Hemofilia A y B.
Clínico Laboratorio
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa, sitios de punción cutánea.
Trastorno de proteínas de coagulación.
Equimosis
Hematomas
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Trombina
Tiempo Parcial de Tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre periférica
Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos
normales de coagulación, se considerará a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica.
Con una cuenta plaquetaria normal con
tiempos de coagulación normales en presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora de disfunción plaquetaria o trombocitopatía.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo, se deberá sospechar en una coagulación intravascular diseminada.
Hemorragia aguda Hemorragia activa
Hemostasia mecánica
Manejo de la hipovolemia: ◦ soluciones cristaloides
(Hartmann o fisiológica)
◦ Soluciones coloides (Haemaccel)
Corrección de valores del Hto y Hb mediante paq. globulares
Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas
Crioprecipitado 1 a 2
bolsas por cada 10 kg. de peso
Síndrome purpúrico Criterios de mejoría
Concentrados plaquetario 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas
Plasma fresco congelado 10 ml/kg
Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis
Corrección de plasmas
en dilución 1:2 Niveles de fibrinógeno
mayores de 100 mg Cuenta plaquetaria
mayor de 100 000 x mm3
