وزارت روغتیا دعامېروغتیاریاست دعامې دخوست

روغتون تخصصي والیتي دخوستآمریت تخصص داکمال

ډېپارټمنټ داخله دعموميموضوع دکنفرانس

(Hepatic Encephalopathy )

ک څپاند : وونکیترتیب الله ډاکترعصمت

.۱۳۹۵ : کال ش . هـ

2

Hepatic Encephalopathyتعریف:

HE عبارت څخه تشوش وظیفوي له سیستم عصبي چې دمرکزي دیکولوکې Porto-systemic shuntingد خنثی موادوپه دسمي او

په کې پایله په کفایې cirrhosisدځګردعدم ، ALF اوPorto-systemic shunt . الندې ً معموال کیږي رامنځته ناروغانوکې

د : HEتشوشات لري رول کولوکې رامنځته په Porto Systemic Shuntکفایه Hepatic cellsد عدم

کموالی . دځګردکتلې

HE ده متصفه اوصافوسره الندې پهPersonality changesIntellectual impairmentDepressed level of Conciousness

ده HEد ډول الندې په ډلبنديType A :هغه په HEدا چې Acute liver failureده

. مومي صورت ناروغانوکېType B :داډولHE پهPorto-systemic bypass

. راځي منځته ناروغانوکېType C :ډول ناروغانوکې Liver cirrhosisپه HEدا

. کوي تأسس

Pathogenesis : تغیرات دماغي کې کفایه عدم دځګرپه . نیسي صورت کې موده دڅوهفتوترڅومیاشتوپه

کولموکې • موجودواویاپه د غذاکې په کې حالت نورمال پهمرکباتو لرونکي نایتروجن ټولو د %90-80دتولیدشویو ځګرکې په

Urea-cycle اطراح ً مستقیما اویا رسیږي استقالب په الرې لهدکولموڅخه. اویاهم شي متاثره دځګرحجرات چې کله اما کیږي

الرې بلې دکومې دځګرپرځای مواد نایتروجني شوي جذب(collateral vessels یاShunt )تیر ته دوران سیستمیک دوینې

لرونکي اونایتروجن خوري برهم پروسه نورماله نوپورته شيد یې امله له چې کیږي جمع کې وینه په مواد دماغي HEزهرجن

او مومي صورت .HEتغیرات کوي تأسس

6

د موادچې منځته hepatic encephalopathyهغه په: لري رول کې راتګ

•Ammonia: سبب تشوشاتو دعصبي چې توکسین ترین مهم ترټولوکیږي.

•Short chain fatty acids.•Mercaptans•False neurotransmitters (tyrramine and octopamine)•Manganese•GABA (gamma aminobutyric acid)

7

8

ادامه......... .A مرکباتو مهمونایتروجني له Ammoniaیوله کې وینه په چې ده

ددماغي Astrocyte(%(30په Cortexډیریدوروسته . د امونیاڅخه له حجرات نوموړي کوي تجمع حجراتوکې

glutamine اساس همدې نوپه آخلي، ګټه جوړولوکې پهاودزیات شتون امونیا د Glutamineدزیات Astrocyteتولید

او پړسوب یې Swellingحجراتود امله له چې ګرځي سببکله کله او اذیما دماغي منځته brain herniationعمومي هم

دامینواسیدونو،. حجروته دماغي امونیا پردې برسیره راځيددماغي ډول اوپدې تغیرورکوي ته اوبوانتقال الکتروالیتواو

. ګرځي سبب برهم د تغذيې•10%. وي نورماله اندازه دامونیا دسیروم ناروغانوکې

9

ادامه......... B .په عالوه څخه د HEدې کبله له دشتون امونیا د ناروغ�انوکې

Benzodiazepines د او inhibitory GABAآخذوشمیرneurotransmitter د یې امله له چې لوړیږي اندازه

Synapses اوهمدارنګه کیږي نهي اویا ورو جریان دسیالو څخهدانرژ د supplyدماغيحجراتوته همداشان benzodiazepineکمیږي،

په کولسترول د neurosteroidآخذې چې کوم په HEبدلوي. لري رول مهم کې راتګ منځته

تشدیدکوونکي Hepatic Encephalopathyد او الملونهفکتورونه:

.AMetabolic Stress: .1Infections : . انتانات سیستمیک یا او دځګر.2Electrolyte disturbance :خصوصاPotassium

deficiency معموالًد او loop diureticsچې دکارونېdehydration. راځي منځته څخه

.3.Alkalosis.4Porto-Systemic Shunt دTIPs. شمول په.5Paracentesis چېHypovolemia. وي ورسره هم

10

.BIncreased Dietary and Gut Proteins:

.1GI Bleeding : . کیږي سبب دزیاتوالی دپروټین کولموکې په

.2Increased Dietary Proteins

.3Constipation

11

.C Cerebral Depressant

.1Narcotics

.2Antidepressants

.3Antipsychotics

.4Alcohol.

.5Analgesics(pain killers)ARF .D

E . No clear cause in 20-30% of cases

12

شپې hepatic encephalopathyد تر ورځې له منظره کلینیکيپورې کوما تر ان تغیرڅخه خفیف اوشعورله زکاوت د چې تغیرکوي

. کوي تغیریا مخفي څرګنده hepatic encephalopathy covertپه کې

حرکي رواني خودپیژندلوستونزه، وي نه موجوده لوحه کلینیکي(psychomotor )اود موجوده psycometric testتشوش نقیصه

خطرهم. حوادثو دترافیکي کسانوکې نوموړو په همدارنګه ويموجودوي.

13

کـــلـــینــیـــکي مـــنــــظـــره:

یا Hepatic Encephalopathyد : Stagesمرحلې

Mild confusion – 1.Drowsiness - 2.

Stupor – 3.Coma – 4.

14

Stages Asymptomatic loss of cognitive abilities

Neuromuscular function

1 • Sleep disturbance• Impaired cognation• Depression , anxiety ,irritability

• Monotone voice• Tremor• Poor hand writing• Constructional apraxia

2 • Drowsiness• Disorientation• Poor short-term memory• Disinhibited behavior

• Ataxia• Dysarthria• Asterixis• Automatisms ( e.g. Yawning , blinking ,sucking )

3 • Somnolence• Confusion• Amnesia• Anger , paranoia ,other bizarre behavior

• Nystagmus• Muscular rigidity• Hyperreflexia or hyporeflexia

4 • Coma • Dilated pupils

STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY :

Diagnosis: د په Hepatic encephalopathyتشخیص: لري اړه اعراضواوعالیموپورې وصفي

.a Constructional apraxia : ناروغ کې حالت دې په. نلري وړتیا اجسامودترسیم هندسي دساده

.bAgitation هیجانات .یا.cMania..dAsterixis ( Flapping Tremor )..e Fetor Hepaticus : Musty , Sweet breath Odor.

16

Neuro Imaging ا: معاینات البراتواري و.aCerebral CT اوMagnetic Resonance Imaging

.Hepatic Encephalopathyد کوي مرسته کې تشخیص په.bEEG : هم بیا اما دی ټسټ خوغ�یروصفي یوحساس

درې electroencephalogramپه لوړامپلیتودلرونکي، کې. کیږي لیدل موجې رفتارلرونکي اوکم یي قله

.c معایناتCSF : د خوممکن کیږي توصیه نه ډول روټین په. وي لوړه یې سویه پروټین

17

:HEد تشخیص تفریقي• : لکه آفات القحفي subdural hematomaداخل ،

Stroke ، Tumor اوAbscess.meningitisانتانات: • ، encephalitis.•Metabolic encephalopathy: hypoglycemia ،

electrolyte imbalance ، anoxia اوUremia.•Hyperammonia:. کبله له علت دبل•Toxic encephalopathy: اویا ددیرڅښاک دالکول

امله پریښودوله

18

درملنه :Hepatic Encephalopathyد .1: هدایات مدیریتي عمومي.nonhepaticد • کول تفریق الملونو.HEد • کول اصالح او پیژندل فکتورونو تحریکوونکو دد • سیستم عصبي .depressد کول قطع درملو کوونکوشدید • د HEپه دموجودیت Aspirationناروغانوکې دخطر

د امله . Endotracheal intubationله تطبیق

19

.A: درملنه کموونکي تولید امونیا دکمول :1. پروټین الرې دغذايي له دخولې چې ناروغانوکې هغه

کوالی خوراک چې اوهغه قطع یې پروټین غذايي ونلري توان دخوراک. 80g/day-60شي نباتي کیږي ورکول دناروغ تحمل نظرپه پروټین

. دي غوره پرتله په دحیواني پروټین.2GI Bleeding : – تداوي او کنټرول باید بهیدنه وینه معایی معدی

شي.پدې کیږي :چې ورکول درمل الندې ته ناروغ کې حالت

II. Lactulose 30ml tid or qid. . شي پاک وینې موادله غایطه ترڅو کیږي ورکول ترهغې درمل نوموړي

20

.3Lactulose(beta-galactosidofructose): یوsynthetic کولون په او ندی وړ دجذب چې دی سکرایډ ډای صنعي یا

تجزیه باندې اسیدونو لندځنځیرلرونکوشحمي په پواسطه دبکتریاؤ کېمیکانیزم الندې اوپه کوي اسیدي محیط دکولمو سره پدې چې کیږي

: کیږي سبب دټیټوالي سويې دامونیاد.i( دامونیمNH4 : د NH4 تولیدول( کې محیط اسیدي + NH3په

H+ ) ↔ NH4 ( چې جوړیږي اوغیرتوکسیک NH4څخه دی وړنه دجذبچې کې حال پداسې او NH3دی وړ .Neurotoxicدجذب ده

21

.ii : کمول فلورا تولیدوونکي محیط دامونیا اسیدي په داچې. تولیدیږي نه هم امونیا ډول نوپدې ځي منځه له فلورا کې

.iii دConstipation: کول کې رفع حال صورت دې په داچېنوله کیږي پاتې کولموکې په لپاره وخت دکم منبع دتولید دامونیا

. کیږي سبب کمښت د دامونیا امله همدې.4. کول دتشدیدکوونکوفکتورونواصالح

22

اوډوز Lactuloseد : مقدارi. Lactulose 30 ml every 3 - 4 hours until

Up to 2 – 3 soft stool/day وي نه قادر خوراک په الرې له دخولې ناروغ چیرې که

:rectumنوبیاد کیږي ورکول ډول الندې په الرې لهii. Lactulose 300ml + 700ml ser. Saline or

Sorbitol.د د retention enemaچې ډول هر mins 60-30په 6-4لپاره

. کیږي تطبیق وروسته ساعته

23

کیدونکي probioticد4. جذب دنه :استعمال antibioticیاکارول منظور په وړو منځه دله فلورا تولیدوونکي امونیا د دا

:کیږي

1 Rifaximin 550mg bid.2 Metronidazole 250 mg tid.3 Neomycin Sulfate 0.5 - 1gr q 6 or 12 hours for 7 days.Sid effect (diarrhea ,malabsorbtion ,super infection, ototoxicity and nephrotoxicity ).

24

B .د :clearanceدامونیا درملنه زیاتوونکيi. LOLA (L-ornithine L-aspartate) 9g tidii. Zinc sulphate 600mg ODiii.Sodium Benzoate 5gr bid.iv.L- acyl- Carnithine 4gr OD.

25

:C دHE: درملنه کولو ښه د خوب د ناروغانوکې پهته ناروغانو منظور دې د H1-blockerپه چې کیږي ورکول

Hydroxyzine . درمل دا دی عبارت لخوا 25mgڅخه شپې د. کیږي ورکول

چې ـــــــوت :ن دځګرله sedativeاو opoidsڅرنګه درملد هم خوبیا شي نوبایدورنکړل رسیږي استقالب په الرې

Agitation کې صورت په oxazepam 10-30mg/dayپه. شي ورکول احتیاط

26

27

References : HARRISON’S PRINCIPLE of INTERNAL

MEDICINE 19th edition. CURRENT MEDICAL diagnosis and treatment

2016 edition. WASHINGTON MANUAL of medical

therapeutic 33rd edition. Web/Internet

28