Hépatite hypoxique aigue

Hépatite Hypoxique Aiguë

Etude épidémiologique et pronostique en réanimation

Hépatite Hypoxique Aiguë

Etude épidémiologique et pronostique en réanimation

Mémoire DES Hépato-gastro-entérologie

Mars 2013

Camille BESCHFaculté de médecine de Strasbourg

HHA - Camille Besch - 29/10/12

CASTELAIN Vincent

finbalement, je ne pense pas que les logos soient les bien venus... Pour l'instant, tu n'as pas encore la bénédiction ni des HUS, ni de la Fac...

Camille Besch – DES Mars 2013

HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE

Nécrose centrolobulaire


Veinule porte

Artériole hépatique

Canalicule biliaire TRIADE PORTE

Veine centro-lobulaire

Hépatocytes

Sinusoide hépatique


CASTELAIN Vincent

Tu pourrai peut être mettre discretement en pied de page, HHA - Thèse présentée le 29/10/2012 par Camille Besch ? A voir si cela marche esthétiquement...

Veinule porte

Artériole hépatique

Canalicule biliaire TRIADE PORTE

Veine centro-lobulaire


HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE

Nécrose centrolobulaire

Congestion Bas débit

Hypoxémie Camille Besch – DES Mars 2013

- Elévation rapide, mais rapidement résolutive des

transaminases

- Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou

respiratoire

- Absence d’autre cause d’hépatite

Définition

• Histo : nécrose centrolobulaire

• Triade Dg

Henrion. J Clin Gastroenterol 1996Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013

Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013

- Elévation rapide, mais rapidement résolutive des

transaminases

- Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou

respiratoire

- Absence d’autre cause d’hépatite

Définition

• Histo : nécrose centrolobulaire

• Triade Dg

Si 3 conditions réunies

pas de PBH

Henrion. J Clin Gastroenterol 1996Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013

Etiologies : multifactorielle dans 75% des cas

Insuf. cardiaque

Insuf. respi

Choc septique

- Bas débit cardiaque

- Congestion veineuse

- Hypoxémie

- Congestion IRC (HTAP / IVD)

Augm. des besoins et dim. des capacités d’extraction d’O2

Birrer et al. Internalmedicine 2007Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009


Epidémiologie

• Incidence

– Réanimation : 1 à 2% des admissions (2000-2005) vs 11% (2010)

– Soins Intensifs de cardiologie : 2,6% des admissionspatients hospitalisés avec bas débit cardiaque : 22%

– Services conventionnels : 0,03% des admissions

• Patients hospitalisés en réa : 50% des cas d’ élévation rapide et massive des

transaminases Henrion et al. Medicine 2003Birrer et al. Intern Med 2007

Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011Henrion et al. J Hepatol 1994

Dg Clinico-biologiquePBF non indispensable si 3 critères réunis

Bilan cardio vasculaire : ECG / ETT

Dg différentiel : paracétamolémie, sérologies virales…

Traitement

• Pas de ttt spécifique : ttt étiologique

• Pas d’indication de Transplantation hépatique• Pas d’indication de MARS

Polson, hepatology, 2005El Banayosy, ASAIO J, 2004

Pronostic

• > 50% mortalité en réa

• HHA = FRD indépendant de mortalitéHenrion et al. Medicine 2003

Birrer et al. Inern Med 2007

Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011


Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009 Camille Besch – DES Mars 2013


Pronostic lié à la cause sous jacente



Décès rarement secondaire à l’atteinte hépatique


OBJECTIFSOBJECTIFS

Evaluation de facteurs pronostiques de l’Hépatite hypoxique aiguë (HHA)

Importance de la défaillance hépatique

Analyse des données épidémiologiques des patients présentant une HHA

-Terrain à risque?-Comparaison par rapport aux autres causes d’hépatite aiguë


Matériel &

Méthodes


Etude

- rétrospective de 2006 à 2011

- monocentrique service de réanimation médicale CHU Hautepierre - Strasbourg

Sélection des patients

-Données du DIM (département d’information médicale) et codage institutionnel médical (CIM 10) : code « insuffisance hépato cellulaire »

-Analyse de données : compte-rendu d’hospitalisation, serveur de résultats biologiques, logiciel ICIP, dossiers médicaux manuscrits


HHA - Camille Besch - 29/10/12

Critères d’inclusion

- Cytolyse > 3N

- Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire.

- Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée.

Critères d’inclusion

- Cytolyse > 3N

- Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire.

- Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée.

Critères d’exclusion

- Cirrhose

- Foie néoplasique

- Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes

Critères d’exclusion

- Cirrhose

- Foie néoplasique

- Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes

Données recueillies

PATIENT

-Age-Date d’admission-Score de Knauss-Motif d’admission-Antcdts insuf cardiaque ou respi

ETIOLOGIE

-Etiologie de l’HHA-ETT : FEVG, VCI, PAPs…-Cathé. artériel pulm : IC, PAPm, POD, PVC, PAm

PRONOSTIC

-Gsgw, Diurèse, créat, bili, TGO, TGP, TP, lactates…-Scores : MELD, SOFA, IGS II…

TRAITEMENT

-EER-VM-Amines-NAC-MARS

EVOLUTION

-Décès-Durée d’hospit-DDN


Analyse statistique

-Analyse univariée. Si différence significative ( p < 0,05 ) => analyse multivariée selon modèle de Cox.

-Courbes de survie selon Kaplan Meier, comparées par un test de Log-rank. Un seuil a été établi pour les variables continues significatives au moyen de courbes ROC.


Résultats


4706 admissions De 2006 à 2011

IGS = 62 ± 24Mortalité : 1383 (29%)

364 Insuffisances hépatiques aigues

IGS = 60 ± 29Mortalité : 181 (50%)

148 hépatites aigues sur foie sain

IGS = 59 ± 33Mortalité : 71 (48%)

69 Hépatites hypoxiques

AiguesIGS = 81 ± 22

Mortalité : 56 (81%)

216 Patients exclus :- Cirrhose- Foie néoplasique

79 Hépatites aigues d’autres causes

IGS = 39 ± 27Mortalité : 15 (19%)


42

66

81

39

81

19

p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

HHA / Autres causes

( n = 69 )

( n = 79 )


CASTELAIN Vincent

Tu as quand même fais des progrès incroyable ++++

Caractéristiques des patients


CASTELAIN Vincent

Un peu trop d'animation à mon goût... Mieux vaut un pointeur pour guider lors de la présentation ?

Cytolyse 3N-20N / Cytolyse 20N

55

31 32

38

87

80

p = 0,01 p < 0,01 p = 0,5 Camille Besch – DES Mars 2013

Analyse univariée


CASTELAIN Vincent

SUPER +++Par contre cela serait encore mieux sans les tits marques bleue... Par contre, tu peux mettre le texte en bleue...

Bilirubine Totale (0,98 - 1,001 ; p = 0,07)

TGO (1 – 1 ; p = 0,9)

TGP (0,99 – 1 ; p = 0,12)

TP (1 – 1,13 ; p = 0,03)

Lactates (1 – 1,13 ; p = 0,01)

MELD (1,11 – 1,47 ; p < 0,01)

SOFA (0,76 – 1 ; p = 0,1)

1

IGS (1,01 – 1,05 ; p < 0,01)

Hazard ratio

Analyse multivariée


CASTELAIN Vincent

Ne peux tu pas faire resortir sur le même principe que précédemment ceux qui sont significatifs ? En plus gros et plus bleue ou rouge ?

Courbe ROC pour le score de MELD

0 20 40 60 80 100

100-Specificité

100

80

60

40

20

0

Sen

sibi

lité

MELD ≥ 34Sensibilité = 83 %Spécificité = 69 %VPP = 92 %VPN = 50 %

Courbe ROC : MELD


% de survie

jours0

,2

,4

,6

,8

1

0 7 14 21 28

Event Times (< ou = 34)

Cum. Survival (< ou = 34)

Event Times (> 34)

Cum. Survival (> 34)

MELD < 34

MELD ≥ 34

Courbes de survie


CASTELAIN Vincent

et pour 34 ?Il doit y avoir un = de perdu qqe part ?

Un score de MELD ≥ 34 est un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients présentant une hépatite hypoxique aiguë

HHA vs Hépatite aiguë d’une autre cause : - Terrain : âge

antécédents respiratoires ou cardiaques

- Pronostic : mortalité


CASTELAIN Vincent

> ou = je crois (rangé dans les symboles)

Limites

- Rétrospectif

- Monocentrique

- Cohorte


CONCLUSIONCONCLUSION

- Importance de l’atteinte hépatique pour le pronostic

- Terrain à risque

- Perspectives : seuil de cytolyse…


Health & Medicine

Hépatite hypoxique aigue