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Manejo médico de pacientes con hipertensión arterial
Dr. Luis F. Camarillo Armenta
Hipertensión arterial esencial, definición1.Elevación sostenida de la presión arterial .
• 140 mmHg en presión sistólica y 90 mmHg de presión diastólica.
2.Sin causa identificable como estenosis de la a. renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, fármacos, etc.
Niveles de presión arterial en adultosClasificación mmHg
sistólicammHgdiastólica
Normal 120 y 80
Prehipertensión 120-139 o 80-89
Hipertensión Grado 1 140-159 o 90-99
Hipertensión Grado 2 160 y 100
HIPERTENSIÓN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO
ESTILOS DE VIDA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
Normal Mantener
Prehipertensión Modificar Sin fármaco
Hipertensión Grado 1 Modificar Iniciar con Diurético (tiazida), un IECA o un Bloqueador Canales de Ca2+.
Control de 40-70%. Fármacos adicionales p/casos resistentes.
Hipertensión Grado 2 Modificar Combinar 2 fármacos, depende d/complicación coexistente:
Diurético (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca, nefropatía o diabetes.Diurético + antiadrenérgico: infarto al miocardioDiurético + BCC: insuficiencia coronaria
Cambio en los estilos de vida (medidas generales)
• Ejercicio aeróbico, consumo moderado de alcohol, Baja peso, Baja tabaquismo.
• Alimentos (no suplementos) ricos: K+ (plátano, papa), Ca2+ (leche) y vitamina D, y pobres en Na2+..
• Cambios q’ pueden • Baja presión en grado comparable al
observado con un solo medicamento antihipertensivo, y
• potenciar la respuesta al tratamiento farmacológico cuando ambas medidas se combinan.
Relación calcio-vitamina D en la hipertensión
Blancos farmacológicos
Cuadro 16-1 Fármacos útiles en el tratamientode la hipertensión arterial
1. Diuréticos. Clortalidona, hidroclorotiazida
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:
a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo
b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartán, candesartán, valsartán
3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina
4. Inhibidores del sistema nervioso simpático:
a. Antiadrenérgicos : prazosina
b. Antiadrenérgicos : metoprolol
c. Inhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina
5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio
Justificación del tratamiento antihipertensivo
• Cada aumento de 20 mmHg de p. sistólica o 10 de diastólica: • Aumenta al doble el riesgo de sufrir complicaciones de
órganos blanco: • vasos sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc.
• Objetivo: reducir la presión a menos de 140/90 mmHg.
• Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce la incidencia de:• accidente vascular cerebral en 35 a 40%, • infarto miocárdico en 20 a 25%, y • insuficiencia cardíaca en más de 50 por ciento.
1. Diuréticos antihipertensivos:
Clortalidona, hidroclorotiazida
Diuréticos antihipertensivos: clortalidona, hidroclorotiazida
• Inhiben al transportador de sodio y cloro (túbulo distal)
• disminuye su reabsorción y aumenta su excreción
• Efecto natriurético moderado y sostenido-útil como antihipertensivo
• Disminuye líquido intersticial y plasmático: disminuye retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial, el último parámetro se mantiene
• Se prefiere a clortalidona por su t 1/2 de 47 h.
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:
Bloquea la formación o acción de uno de los vasoconstrictores más potentes
Inhibidores de ECA: captopril, enalapril
Disminuye Angiotensina II:• Disminuye tono simpático, Disminuye secreción aldosterona,
Aumenta bradicinina (vasodilatación) y Disminuye retención de sodio y agua
• Disminuye resistencia periférica( NIVEL VASCULAR) – No Aumenta el gasto, no Aumenta frecuencia ni la
contractilidad cardiacas– Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven más)
RA inhibidores de ECA• Disminuye TA de personas normotensas• Hipotensión: riesgo de síncope con 1ª dosis• Hiperpotasemia, supervisar niveles• Fetotóxico, tos seca c/hipersensibilidad y
ardor de garganta (5-35%).• Contraindicado en insuf. renal
• Angioedema ¿toma un IECA?
Inflamación de dermis y tejido subcutáneo/submucoso.
Mecanismo de la tos inducida por IECA
• involucra a los mediadores protusivos bradicinina y sustancia P,
• agentes que son degradados por la ECA, y que en caso de su inhibición se acumulan en el tracto respiratorio superior o pulmones.
• La bradicinina puede estimular la producción de prostaglandinas.
CHEST 2006;129 (Suppl):169S.
Antagonistas de receptor para angiotensina II (ARA)• Losartan, candesartán, telmisartán
• Antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones periféricas de angiotensina II• Reduce la resistencia periférica• Reduce la hipertrofia cardiaca• Todos lo beneficios de los IECA?
• Admón oral• Contraindicados durante el embarazo
• RAF: cefalea, mareo• Precaución al conducir y/o manejar maquinaria debido al mareo
Los ARA, tendrán todos lo beneficios de los IECA?
3. Bloqueadores de los canales de calcio:
Nifedipino, amlodipino
Bloqueo canales p/calcioNifedipino, amlodipino, diltiazem, verapamilo
• Bloquean canal tipo L (lento) en corazón y músculo liso: a. coronarias y vasos periféricos (arterias, arteriolas y venas).
• Vasodilatación: disminuye presión total: sistólica, diastólica, media. • Estreñimiento (efecto adverso)
• Usos:• hipertensión en pacientes con: asma, diabetes, enf. coronaria, enf. vascular periférica
• Admón. oral; nifedipino en formulaciones de liberación prolongada
RAF del bloqueo de canales para calcio
• Dispepsia, malestar abdominal
• Dolor muscular, fatiga• No administrar verapamilo
en pacientes con enf. cardiaca congestiva, debido a su efecto inotrópico negativo (bradicardia)
4. Inhibidores del sistema nervioso simpático
Antiadrenérgicos 1: prazosinaAntiadrenérgicos 1: metoprololInhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina
Antiadrenérgico 1: prazosina
•Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas•Acción q’ reduce resistencia periférica y retorno venoso,
• Efecto relativamente rápido (1-2 h) y breve (8-10 h): útil en URGENCIAS HIPERTENSIVAS
• Alternativo en hipertensión leve-moderada, a menudo combinado (diurético o bloqueador, y ajustar dosis menor).
• Mínimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtración glomerular
•RAF: Fenómeno de primera dosis: hipotensión postural, taquicardia, palpitaciones, síncope, vértigo
frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco• Inhiben liberación de renina (antagonismo 1 en cél.
yuxtaglomerular)• Admón oral. Efecto de 1er paso. Latencia: varios días • Elección en pacientes:
• <60 años con hipertensión no complicada • Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria
o infarto al miocardio (<2 años).• Agente adicional para casos de hipertensión
descontrolada.
Antiadrenérgicos 1: atenolol, metoprolol
RAF, bloqueadores
• Bradicardia• Disminuye HDL, Aumenta triglicéridos• Interrupción abrupta, puede provocar
hipertensión • Propranolol: antagonista no selectivo (1 y 2)
• Útil en temblor esencial, hiperturoidismo• Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca
congestiva y enf. vascular periférica
Antihipertensivos inhibidores del tono simpático central: clonidina, metildopa
• Agonistas de receptores adrenérgicos de 2 neuronales cuyas descargas generan la actividad simpática
• Puesto que estos receptores son inhibidores, su activación disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reducción de la presión arterial y de la función cardíaca.
Clonidina, metildopa
• Clonidina es un agonista 2 central, oral. hipotensión por actividad de SN simpático, • Útil: hipertensión moderada resistente a otros fármacos y
daño renal
• Metildopa actúa mediante su metabolito metilnoradrenalina• Ninguno es antihipertensivo de 1a línea, por la frecuencia de
efectos indeseables:• Ambos producen somnolencia, sequedad de boca• hipertensión de rebote al suspender el tratamiento (clonidina)• formación de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemolítica (metildopa:
5. Vasodilatadores directos: Hidralazina, nitroprusiato de
sodio
Nitroprusiato de sodio
• Profármaco, biotransforma en óxido nítricoEstimulante de guanilato ciclasa y producción de GMPc en
músculo liso vascularEfecto vasodilatador arterial y venosoÚtil en urgencia y emergencias hipertensivasNecesaria infusión continua para mantener efecto
• RAF: con taquicardia refleja, hipotensión por sobredosis
• No admón oral: se hidroliza a cianuro. Se trata con hidroxocobalamina (vita. B12).
Enfermedades coexistentes
• Tomar en cuenta que se está tratando a un paciente con otras patologías
Tendencias en la prescribción de fármacos antihipertensivos
Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218
Emergencias hipertensivas
• Nifedipino, nitroglicerina e hidralazina: no recomendadas
• Reducciones súbitas descontroladas y severas pueden precipitar eventos isquémicos: cerebral, renal y miocárdicos, los cuales se asocian con resultados fatales
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
Minimicemos las complicaciones de la hipertensión
• Ateroesclerosis
Insuficiencia renalInsuficiencia cardiaca
Infarto al miocardio
Retinopatía hipertensiva
Isquemia cerebral
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA1. Vidrio H. Fármacos útiles en el tratamiento de la hipertensión. En: Guía de
farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.
2. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.
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