Historia clínica en Ortodoncia

Historia clínica en Ortodoncia

Od. Ana CasteloOd. Wendolyne CoronaOd. Agustín Rivera

Historia Clínica

Es un documento que sirve para realizar una recolección ordenada de datos de identidad, síntomas, signos y otros elementos que permitan al médico plantear un diagnóstico clínico, que puede ser provisional en su primera etapa, y se afirmará o negará con el análisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clínico, radiográficas o de otro tipo. También se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación, y rehabilitación de la salud.

Barreto P. J. La Historia Clínica: Documento Científico del Médico. Revista Ateneo. 2000; 1(1): 50-55.

La historia clínica se considera un documento CIENTÍFICO-LEGAL.

Científico porque: 1. Permite la recolección de datos que conlleven a un diagnóstico de la situación de salud del paciente.2. Permite planificar, controlar y evaluar las fases de tratamiento (evolución del paciente, modificaciones del tratamiento).3. Es un instrumento para interconsultas y discusiones clínicas, y un valioso apoyo para cuando se requiera su remisión.4. Es un recurso educativo en el proceso de enseñanza-aprendizaje porque permite la sistematización de ideas conectadas lógicamente o entre sí.5. Constituye una fuente de datos para la investigación y registro estadístico de los problemas de salud a nivel individual y colectivo.

Legal porque:1. Es un elemento confiable para dirimir casos médico-legales donde se ponga en duda la competencia profesional del médico u odontólogo tratante.2. Es de importancia relevante en el área forense (identificación)

"Cátedra de Clinica Integral". Historia Clínica. Caracas. Tesis mimeografiada, Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela; 1986.

Para realizar una historia clínica conforme a lo que propone el método científico deben considerarse los

siguientes elementos:

1. Anamnesis.Es el conjunto de datos o la información que aporta el paciente.Es la forma en que se inicia la relación profesional-enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de comprensión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de atención. Los datos solicitados comúnmente son: nombre, edad, sexo, nacionalidad, ocupación, dirección y teléfono.

Giglio M, Nicolosi L. Semiología en la Práctica Odontológica. Santiago de Chile: McGraw-Hill Interamericana; 2000.


2. Antecedentes familiaresInformación relacionada con enfermedades o patologías que pueda padecer, principalmente, alguno de sus familiares ascendentes.




3. Antecedentes personales: Información relacionada con enfermedades o patologías que haya padecido o pueda padecer el paciente.




Para realizar una historia clínica conforme a lo que propone el método científico

deben considerarse los siguientes elementos:

4. Motivo del consulta :Consiste en preguntar al paciente la razón por la cual solicita la consulta.

5. Exploración o Examen Clínico.

Comprende la observación global y metodológica de las características del paciente. Para su realización el operador dispone de técnicas o métodos clínicos de diagnóstico, o métodos auxiliares o complementarios de diagnóstico.Corresponde con la segunda parte de la fase 1 (Observación) en el método clínico.Para realizar una buena exploración clínica es necesario utilizar los medios sensoriales e instrumentales.

Entre ellos se tiene:Giglio M, Nicolosi L. Semiología en la Práctica Odontológica. Santiago de Chile: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

a) Inspección

Consiste en los datos que aporta la observación directa del paciente. Se puede hacer la evaluación del color de la piel, mucosas cutáneas superficiales, proporciones del cuerpo y sus partes, movimientos funcionales y varios estados orgánicos que revelan en cierta medida la constitución fisiológica y psicológica individual

Giglio M, Nicolosi L. Semiología en la Práctica Odontológica. Santiago de Chile: McGraw-Hill Interamericana; 2000. / Di Santi J. Historia Clínica Integral y Medios Auxiliares Caracas: Universidad Central de Venezuela. 1989.

b) Palpación:

Es la técnica de reconocimiento en que se emplean las manos.

Puede ser unimanual o bimanual. Permite distinguir diferencias de temperatura y tensión; localización, tamaño, sensibilidad o dolor de un sector del cuerpo o algún órgano.Giglio M, Nicolosi L. Semiología en la Práctica Odontológica. Santiago de Chile: McGraw-Hill Interamericana; 2000. / Di Santi J. Historia Clínica Integral y Medios Auxiliares Caracas: Universidad Central de Venezuela. 1989.

c) Percusión:

Es la técnica basada en golpear los tejidos con los dedos o instrumentos.

Mientras el examinador escucha los sonidos resultantes, también puede observar la reacción del paciente a este procedimiento.

Giglio M, Nicolosi L. Semiología en la Práctica Odontológica. Santiago de Chile: McGraw-Hill Interamericana; 2000. / Di Santi J. Historia Clínica Integral y Medios Auxiliares Caracas: Universidad Central de Venezuela. 1989.

Salud de los tejidos blandos y duros intrabucales:

Para esta evaluación se consideran tres exámenes:a) Examen de los tejidos blandos:1. Labios y comisura labial: en este

examen se evalúa el grado de flacidez o tensión, es decir, la tonicidad del musculo orbicular de los labios, su espesor, humedad o sequedad, color, elasticidad, existencia de cicatrices o fisuras.

Graber TM, Swain BF. Ortodoncia: Principios Generales y Técnicas. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1988. / Gregoret J, Tuber E. Ortodoncia y Cirugía Ortognática: Diagnóstico y Planificación. Barcelona: Espaxs Publicaciones Médicas; 2000. / Uribe Restrepo G. Ortodoncia. Teoría y Clínica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2004.

Frenillos: EI frenillo labial superior puede provocar un diastema interincisivo cuando su inserción en la papila incisiva es a nivel palatino. Los frenillos vestibulares inferiores tienen a veces inserciones que traccionan la encía libre y la adherida provocando retracciones gingivales. EI frenillo lingual, cuando su inserción llega a la punta de la lengua, limita sus movimientos. Estos pacientes suelen presentar una lengua baja, dislalias y falta de estímulo en el maxilar superior.


2. Mucosa bucal: se examina para detectar modificaciones de forma y volumen localizados, que pueden tener como causa procesos patológicos, dientes retenidos, bridas de cicatrices traumáticas o quirúrgicas, fisuras, etc. Las mordidas profundas pueden provocar ulceraciones o impresiones de los dientes inferiores en la mucosa palatina.



3. Carrillos: se examinan para detectar algún cambio o alteración, en algunos casos puede estar presente la línea de crenación dejada por los dientes al entrar en oclusión, y dependiendo de las malposiciones dentarias podrían crearse ciertas lesiones en esta área

4.Piso de boca: evaluar la presencia de algún tipo de lesiones sobre todo aquellas que puedan estar relacionadas con las glándulas salivales que se encuentran alojadas en esta área.


5. Paladar duro y blando: en caso de mordidas profundas se pueden observar las marcas de los bordes incisales de los incisivos inferiores si estos ocluyen en la mucosa palatina, además se debe evaluar la presencia de fisuras o hendiduras en el paladar y señalar si abarcan el paladar blando, paladar duro o ambos.


6.Pared posterior bucal: observar la coloración y tamaño de las amígdalas, las cuales se encuentran entre el pilar anterior y posterior del istmo de las fauces, ya que la hipertrofia de las mismas se relaciona con la presencia de problemas de respiración bucal.


7. Lengua: debe considerarse su volumen, su forma, color, posición y movilidad. EI diagnóstico de macroglosia, requiere un examen más profundo que la sola observación de su tamaño, porque debería relacionar la posición y movilidad de la lengua dentro de su continente alveolo dentario. Indudablemente el aspecto más importante del estudio clínico de la lengua es el funcional, con el fin de determinar si está presente algún hábito.


Dr Sandoval P. Manual de Ortodoncia Interceptiva: Diagnóstico www.med.ufro.cl/recursos.ortodoncia fecha de consulta 1 de febrero del 2016

4. Examen Extraoral.

Frente Labial Perfil Sonrisa

5.Exploración Intraoral:Protrusión vestibularización rotaciones giroversiones problemas de curva de Spee líneas medias 6.Anomalías Dentarias


Examen Extraoral.

La exploración directa de la cara es un punto fundamental del diagnóstico ortodóncico

por la importancia que el aspecto de la cara tiene el resultado final de la corrección

Hay que recoger la forma y proporciones faciales para caracterizarla y clasificarla adecuadamente.


Análisis Frontal:

Al analizar la cara, directamente o en fotografía, se pueden valorar cuatro parámetros, partiendo de una posición de máxima intercuspidación oclusal.


Índice Facial:

Se toma como referencia Trigion y se mide verticalmente hasta Mentón, lo que determina la altura de la cara. Se relaciona con la anchura facial que es la distancia bicigomática y el resultado determina el tipo de cara: ancha, media o larga.

Bajo 66% dolicofacial o cara larga66 a 78 % Mesofacial o mediaSobre 78 % Braquifacial o cara ancha


Altura Facial:

Se trazan cuatro perpendiculares al plano sagital medio, que pasan por las Trigion, líneas superciliares, el punto subnasal y menton. Estas líneas dividen la cara en dos mitades, el área superior o naso orbitaria y la inferior o área oral; ambas zonas deben tener igual altura para que los tercios medio o inferior estén debidamente proporcionados.


Una tercera perpendicular que pase por el trigion (nacimiento del pelo) sirve para dividir el rostro en tres tercios que normalmente son proporcionales


Un tercio medio disminuido puede ser indicativo de un menor desarrollo del área nasoorbitaria pudiendo el paciente presentar características de retrognasia.


Un tercio inferior aumentado puede ser indicativo de un paciente con características progénicas.


Simetría Vertical:

Se valora si la cara guarda una simetría vertical al comparar ciertas estructuras bilaterales simétricas


La hemifacies puede ser más larga o más corta en ciertas zonas.

Se emplean como referencia el plano superciliar, el plano subnasal, el plano infraorbitario y el plano comisural.


El paralelismo o divergencia recíproca de estos cuatro planos faciales sirve para valorar la simetría vertical de ambas hemifacies y localizar el defecto.


Simetría Transversal:

Tiene como objetivo comprobar si mandíbula está centrada. Es conveniente marcar tres puntos sobre la piel: Punto interpupilar, subnasal y pogonion blando.


Simetría Transversal:

Se puede efectuar en fotografía o en el paciente, una buena forma es mirando al paciente desde atrás y arriba, estando el paciente sentado en el sillón en posición extendida


Análisis del Perfil.

Puede hacerse en forma directa o en fotografía; lo básico es tener la cabeza debidamente orientada; el plano de Frankfurt (tragus a punto suborbitario) debe ser paralelo al suelo y perpendicular al eje corporal, con la cabeza erguida mirando al frente.


Todos los análisis del tercio inferior facial tienen en cuenta tres estructuras que son las que determinan la armonía facial en proyección lateral: nariz, boca y mentón


El perfil puede ser recto, cóncavo o convexo en función de la prominencia relativa de estas estructuras.

La convexidad puede estar dada por la protrusión

labial o por falta de relieve del mentón; la nariz grande puede dar la

sensación de una boca retraída o hundida.



Perfiles cóncavo, recto y convexo. Los límites anteriores de la maxila y la mandíbula en los individuos clases I, forman una línea recta que pasa por la frente, labio y mentón


En la cara convexa del lado derecho, la maxila se encuentra protruida y la mandíbula retruida; las inclinaciones axiales de los incisivos reflejan una relación basal más proinclinada características de un clase II.


Posición de los maxilares

Orientados por el perfil del paciente es necesario determinar si la maxila está verdaderamente retruida ó protruida respecto al cráneo(fig1). Así la perpendicular a Frankfurt que baja desde Glabela debe estar a 2 mm del punto subnasal.

Luego determinar si la mandíbula está protruida o retruida respecto a la maxila (fig2), a través de una perpendicular al plano Porion punto subnasal que debe pasar exactamente por el surco mentolabial para ser una relación intermaxilar ortognática. Si el surco está por delante es prognática y cuando está por detrás es retrognática.Dr Sandoval P. Manual de Ortodoncia Interceptiva: Diagnóstico www.med.ufro.cl/recursos.ortodoncia fecha de consulta 1 de febrero del 2016


Relación entre Tipo facial sagital y el perfil:

La clase I

tiene una normorelación entre la maxila y la mandíbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente desviado.

La clase II

tiene una relación distal de la mandíbula respecto de la maxila, generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de la maxila respecto al cráneo.


La clase III

tiene una relación mesial o prognática de la mandíbula respecto a la maxila, presenta un perfil cóncavo y puede o no presentar un retrognatismo de la maxila respecto al cráneo.


Divergencia Facial:

Divergencia Facial:

Un punto crítico en el análisis es inspeccionar la convergencia o divergencia de la mandíbula con respecto al resto de la craneofacies.

Se explora mediante la palpación directa del borde inferior del cuerpo de la mandibular, el cual forma un ángulo con el plano de Francfort, que es de unos 25º en casos normales.

También la palpación de la sínfisis mandibular es interesante para anotar su morfología, volumen y prominencia en el perfil facial.



Análisis Labial.

Contorno Labial: Es posible evaluar el contorno en relación al Plano Estético o Plano E de Ricketts, que propuso como plano de referencia la punta de la nariz y el pogonion blando.

En casos normales los labios deben estar contenidos dentro del plano. En el niño el labio inferior queda 2mm. por detrás del plano, con desviación + 3mm.


Consignemos que el labio superior está influido sólo por los incisivos superiores e inferiores con la edad aumenta la retrusión quedando la cara más hundida, por lo que en el adulto el labio queda 4mm. por detrás del plano o con desviación + 3mm.

Los contornos pueden ser protrusivos, normales o retrusivos, cuando sobrepasan, los alcanzan o no los alcanzan respectivamente, los valores respecto al plano estético.


Existen diversos índices de valoración, pero utilizaremos la vertical verdadera que pasa por subnasal. A esta línea el labio superior se encuentra entre dos y cinco milímetros por delante y el labio inferior toca o hasta tres milímetros por delante.


LABIAL

ANGULO NASIOLABIALESTE ANGULO LO VAMOS A UBICAR PRIMERO TRAZANDO UNA LINEA QUE PASE POR LA BASE DE LA NARIZ AL PUNTO SUBNASAL Y OTRA LINEA DE AQUÍ HASTA EL LABIO SUPERIOR. ESTO DA UN ANGULO DE 90° EN HOMBRES Y 105° EN LA MUJER APROXIMADAMENTE


SONRISA

Al sonreír aumenta la exposición dentaria, por elevación del labio superior, formándose una curvatura transversal llamada línea de la sonrisa, que en condiciones normales será paralela y simétrica con la convexidad del arco dentario superior.


Al sonreír, el labio superior queda por encima del límite dentario exhibiendo 2-3 mm. del margen gingival, cuando la encía visible es excesiva se llama “sonrisa gingival”, que puede deberse a labio corto, incisivos alargados o maxilar protrusivo.


Depósitos en dientes y Encías

Para el registro en la sección de ortodoncia solo interesa saber si están presentes los depósitos y si la encía está normal o inflamada, de modo de tener presente la condición de higiene del paciente.


Fondo del vestíbulo, Mejillas, Piso de la Boca, Orofaringe y Saliva:

Del mismo modo que el criterio anterior debemos registrar si está normal o alterado de modo general para profundizar en sólo en caso de ser necesario.


DENTICIÓN

En primer lugar interesa determinar el estado de desarrollo de la dentición, de modo de correlacionarlo con la edad del paciente y determinar si está normal la cronología.


EXAMEN DE LAS ARCADAS EN FORMA INDIVIDUAL

Tanto en la maxila como en la mandíbula debemos registrar alteraciones individuales de piezas dentarias como:

movilidad o anquilosis, anomalías de forma, como dientes cónicos o fusiones dentarias


Las anomalías de color también es importante registrarlas, sobre todo las descalcificaciones, de modo que no sean atribuidas a algún aparato que se use posteriormente.


Anomalías de número, como agenesias o supernumerarios necesariamente deben ser registradas pues formarán un factor importante para el posterior diagnóstico y plan de tratamiento.


ANOMALIAS EN LA POSICION DE DIENTES AISLADOS.

- Desplazamiento dental (coronal/ radicular). Mesioversión. (M.V.) Distoversión. (D.V.) Labioversión. (LA.V.) Linguoversión. (L.V.)


- Rotación dental (giroversión).

- Separación de dientes (diastemas).

- Posición dental (malposición).


Posición dental (malposición).

Labial (vestibular) Lingual. Mesial. Distal.

Intrusión. Extrusión.

ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUCIONES1) FACTORES PREDISPONENTES

• Mandíbula bífida• Micrognacias • Prognatismo• Ausencias congénitas• Dientes

supernumerarios• Biprotrución • Apiñamiento dentario

• Diastemas • Labio o paladar

fisurados• Mordida profunda• Mordida abierta

FACTORES HEREDITARIOS : Tamaño y forma del maxilar y mandibula, tamaño y forma de los dientes.

INFLUENCIAS PRENATALES QUE ACTUAN SOBRE LA MALOCLUCION: Causas maternas: alimentación defectuosa, enfermedades graves durante el embarazo, traumatismos.

Causas embrionarias: posición defectuosa en útero con presión localizada y desplazamiento tisular, heridas durante el desarrollo, labio leporino y fisura palatina, traumatismos en el momento del nacimiento.

2) FACTORES LOCALES (causas posnatales de malocluciones)

GRUPO INTRINSECO:• Perdida prematura de dientes temporales• Perdida de dientes permanentes• Retención prolongada de dientes temporales• Dientes ausentes y supernumerarios• Actividad funcional disminuida y desviada de

los dientes• Frenillo labial anormal• Restauraciones dentales incorrectas• Desarmonía de tamaño y forma de los

dientes• Traumatismos dentarios

FACTORES CIRCUNDANTES O AMBIENTALES:• Desviaciones de procesos funcionales

normales: hábitos de succión, respiración bucal, hábitos de deglución anormal, hábitos de fonación anormal.

• Anormalidades de tejidos musculares que rodean la cavidad bucal: hipertonismo, hipotonismo, hipertrofia, atrofia.

• Presión por defectos de posición• Amígdalas hipertrofiadas

3) FACTORES SISTEMICOS

Metabolismo defectuoso: desnutrición, carencia de vitaminas y minerales balanceados en la alimentación del niño.

• Enfermedades y trastornos constitucionales: alergias, anemias.

• Funcionamiento anormal de las glándulas de secreción interna: glándulas endocrinas suprarrenales, hipófisis, paratiroideas, pineal o timo gónadas, tiroideas.

Clasificación de Angle:Están regidas por la relación de cúspides entre los primeros molares superiores e inferiores, así tendremos:

o Relaciones molares clase I cuando la cúspide MV del 1MS ocluye en el surco vestibular del 1MI.o Relaciones molares de Clase II cuando la cúspide MV del 1MS ocluye por delante de la cúspide MV

del 1MI (div. 1 y div. 2).o Relaciones molares de Clase III cuando la cúspide MV del 1MS ocluye por detrás de la cúspide DV

del 1MI.

Quirós, O. (2000) Manual de Ortopedia Funcional de los Maxilares y Ortodoncia Interceptiva. Venezuela: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C. A. 2da. Edición. P. 18-20.

Quirós, O. (2000) Manual de Ortopedia Funcional de los Maxilares y Ortodoncia Interceptiva. Venezuela: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamerica, C. A. 2da. Edición. P. 18-20.


Clase I

NeutroclusiónRelación normal entre los arcos molares en CI

Tipo I: Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión, infraversión y linguoversión.Tipo 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados.Tipo 3: Si uno o más incisivos están cruzados en relación con los inferiores bien alineados.Tipo 4: Mordida cruzada posterior (temporal o permanente), pero anteriores bien alineados.Tipo 5: Si hay pérdida de espacio posterior por migración mesial del 6, mayor de 3 mm.

Protrusión Bimaxilar (biprotrusión).Posición de avance en ambas arcadas. Puede o no haber malposiciones individuales de los dientes y correcta forma de los arcos, pero la estética está afectada.

https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art4.asp



Clase II

DistoclusiónMaxilar en posición mesial en relación al arco mandibular, y cuerpo de la mandíbula en relación distal con el arco maxilar.

División 1: si los incisivos superiores se encuentran en labioversiónDivisión 2: si los incisivos centrales superiores se encuentran en posición casi normal o en ligera linguoversión, y los laterales se encuentran inclinados labial y mesialmente.



Clase III

MesioclusiónMandíbula con relación mesial al maxilar

Tipo 1: Si observamos los arcos por separado éstos se ven de manera correcta pero la oclusión es a tope.Tipo 2: Si los dientes superiores están bien alineados, los incisivos inferiores apiñados y en posición lingual con respecto a los superiores.Tipo 3: Si se presenta un arco mandibular muy desarrollado y un arco maxilar poco desarrollado, los dientes superiores a veces apiñados y en posición lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada.



CLASIFICACION DE LISHER

Mesioversión. El diente está mesializado en relación a su posición normal. Distoversión. Distalización del diente con relación a su posición normal. Vestibuloversión o Labioversión. El diente presenta su corona vestibulizada en relación a su posición normal.

Linguoversión. La corona dentaria está lingualizada en relación a su posición ideal. Infraversión. El diente presenta su cara oclusal o borde incisal sin alcanzar el plano oclusal. Supraversión. El diente esta con la cara oclusal o borde incisal por encima del plano oclusal. Giroversión. Indica una rotación del diente sobre su eje longitudinal. Axiversión. Hay una alteración de la inclinación del eje longitudinal dentario. Transversión. El diente sufrió una transposición, es decir, cambió su posicionamiento en el arco dentario con

otro elemento dentario. Perversión. Indica la impactación del diente en general, por falta de espacio en el arco.

Los términos creados por Lisher pueden ser combinados para denominar un diente que reúna dos o más alteraciones, como inframesioversión, axigiroversión o, incluso, mesiolinguosupraversión.

1. Vestibularización2. Mesioversión 3. Vestibularización

4. Linguoversión5. Mesioversión6. Axioversión

7. Distoversión 8. Supraversión9. Infraversión 10. Giroversión

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Plano transversal

(horizontal)- Anterior: Vestibuloclusión (resalte / over jet en m.m.) Linguoclusión (mordida cruzada anterior)- Posterior: Vestibuloclusión;- Incompleta- Completa (mordida en tijeras de Brodie) Linguoclusión: Mordida cruzada posterior:

-Unilateral - Bilateral

• Plano vertical- Hiperoclusión (sobre mordida / overbite)- Hipoclusión (mordida abierta)

• Plano sagital - Clasificación de Angle:* Clase I: Neutroclusión.* Clase II: Distoclusión- División 1ª. Bilateral/Unilateral (subdiv.)- División 2ª*Clase III: Bilateral / Unilateral (subdivisión)Mesioclusión

• Plano frontal: Desviaciones de la línea media:

- Derecha superior- Derecha inferior- Izquierda superior- Izquierda inferior

SECUELAS DESFAVORABLES DE LAS MALOCLUCIONES

BRUXISMO: puede ser una secuela desfavorable de una mordida profunda. Existe un componente psicogenético, kinestesico y neuromuscular ambiental.

TRAUMA OCLUSAL PRIMARIO: se presenta en cualquier diente que contacte con el antagonista antes que el resto de dientes en el arco opuesto, causada por restauraciones nuevas, traumas, ortodoncia y se observa radiográficamente ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

de desgaste oclusal disparejo. Las secuelas desfavorables de la masticación unilateral producen desarmonía oclusal de severidad progresiva a

partir

CALCULO Y PLACA: se tienden a acumular sobre el lado disfuncional poniendo en peligro la salud periodontal.

EVALUACIÓN DE HÁBITOSAunque los incluimos dentro de los factores generales, se

pueden incluir perfectamente en los factores locales. Dentro de los hábitos anormales describiremos:

Lactancia artificial

Lactancia materna

Succión de los dedos

Succión labial y hábitos de la lengua

Chupete

Respiración oral

Deglución anormal

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