Home Therapy for lysosomal diseases in Sapin

GIJÓN, 4 - 7 DE OCTUBRE DE 2016

SIMPOSIOTerapia domiciliaria, una forma de acercar el hospital al paciente. Experiencia en Enfermedades Lisosomales

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ISBN: 978-84-16732-??-?Depósito Legal: M-?????-2017

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El Departamento Médico de Shire Iberia revisó el material para verificar su rigor científico. El contenido del mismo refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los Shire Iberia.

3 Visión global de la Asistencia Sanitaria a Domicilio, la relación con el paciente

Miguel Ángel Calleja Hernández

6 Protocolo de la asistencia domiciliaria en las Enfermedades de Depósito Lisosomal

Miquel Barba Valldeneu

9 Evaluación clínica y farmacoeconómica del Home Therapy en Enfermedad de Fabry y Gaucher en la Comunidad Valenciana. Experiencia de los Hospitales de Alcoy y Alzira

Vicente Giner Galván

14 Hacia dónde va el modelo asistencial: Experiencia en Enfermedades Lisosomales

Ramon Jódar Masanés

18 Conclusiones

Sumario

TERAPIA DOMICILIARIA, UNA FORMA DE ACERCAR EL HOSPITAL AL PACIENTE.

EXPERIENCIA EN ENFERMEDADES LISOSOMALESJueves, 6 de octubre de 18:15 a 19:15 h

SIMPOSIO SATÉLITE

Con el patrocinio de:

3SIMPOSIO SATÉLITE 61 CONGRESO NACIONAL SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA

El hospital del futuro ya está aquíEl hospital del futuro ya forma parte en muchos

aspectos de la realidad presente en nuestros centros, es un hospital que debe estar en todos los lugares donde el paciente se encuentre más cómodo. La terapia domi-ciliaria forma parte de esta realidad y lo que tenemos que garantizar es que la tecnología de nuestro hospital llega hasta el domicilio de los pacientes. No tenemos que plantearnos si estamos en el hospital o en el domi-cilio de los pacientes, el hospital está allí y, por tanto, lo estamos tratando en el hospital con toda su tecnología, solo que en ese momento es el domicilio del paciente.

Esto ya ha pasado antes. Con la cirugía mayor ambu-latoria muchos se llevaban las manos a la cabeza y y se preguntaban cómo iban a operar a un paciente y darle de alta en el mismo día si requiere por lo menos siete días de ingreso. Afortunadamente es posible, y con los hospitales de día ha ocurrido exactamente lo mismo. En este sentido, debemos ser muy abiertos de mente y pensar siempre en el paciente.

Hay compañeros, por ejemplo oncólogos, que esto no lo entienden porque tienen la sensación de que si el medicamento se les administra en la casa del paciente van a perder el control que ahora tienen en el hospital de día. Tenemos que saber distinguir muy claramente entre nuestro control de la actividad y el hecho de que el paciente reciba el mejor servicio posible. Tenemos que poner al paciente en el centro, aunque esto suponga a veces un cierto grado de incertidumbre sobre nuestro desempeño profesional.

El futuro nos lo podemos imaginar lleno de tecnolo-gía, pasando la visita en planta sin que el médico esté físicamente allí, pero está dando las recomendaciones necesarias a través de los recursos tecnológicos. Nos podemos imaginar también un Servicio de Farmacia con

alta tecnología en la sala blanca para la preparación de medicamentos. Pero el futuro es que todo el sistema funcione alrededor del paciente y que no haya tanta distinción entre atención primaria y hospitalaria como tenemos ahora.

Como aliados de la innovación tenemos que hacer que esta innovación en los fármacos y en las nuevas prestaciones lleguen cuanto antes a los pacientes, y por eso tenemos que ser aliados de la administración domiciliaria

Nosotros los profesionales sanitarios, como aliados de la innovación, tenemos que hacer que esta inno-vación en los fármacos y en las nuevas prestaciones llegue cuanto antes a los pacientes. Por tanto, tenemos que ser aliados de la administración domiciliaria, por lo que hay que felicitar a sus promotores, en este caso a Shire, y dar las gracias por esta innovación que nos ayuda a nosotros a dar mejor servicio a los pacientes. El farmacéutico tiene que estar siempre cerca del paciente, allí donde esté el paciente, si es en su casa, pues en su casa.

Legalidad del modeloA la pregunta de si es legal esta modalidad de aten-

ción, la respuesta es sí, es legal y de hecho en algunos países es obligatoria. En el Reino Unido no te dan finan-ciación si no tienes un programa concreto sobre cómo se va a facilitar la medicación en casa del paciente. Es una actividad completamente legal. Además, en el nuevo marco de nuestra especialidad de Farmacia Hospitalaria, y para la Farmacia de Atención Primaria mucho más, es necesario pensar en que la farmacia tiene que llegar al domicilio del paciente, en forma de cualquier tipo de

Visión global de la Asistencia Sanitaria a Domicilio, la relación con el pacienteMiguel Ángel Calleja HernándezJefe del Servicio de Farmacia. Hospital Virgen de las Nieves (Granada). Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

4 TERAPIA DOMICILIARIA, UNA FORMA DE ACERCAR EL HOSPITAL AL PACIENTE. EXPERIENCIA EN ENFERMEDADES LISOSOMALES

medicación que dispensemos en el hospital. Sin duda, es una oportunidad.

En el Complejo Hospitalario Universitario de Gra-nada tenemos experiencia de terapia domiciliaria con tres moléculas, romiplostim, certolizumab y azacitidina en trasplante de médula ósea. En el programa con cer-tolizumab no solo va el equipo de enfermería sino que también el equipo de farmacia se ha incorporado a las visitas regulares al domicilio del paciente.

Con el programa domiciliario en trasplante de médula ósea se ha logrado reducir sustancialmente el número de visitas al hospital de día. El proyecto se enfoca desde la gestión integral y en el mismo colaboran los Servicios de Hematología, Enfermería, Laboratorio y Farmacia. Con este modelo no se ha modificado nada salvo el domicilio del paciente, es decir, los criterios de inclusión son los mismos, las cuestiones éticas son las mismas, todo es lo mismo, simplemente se trata de que el hospital tiene un brazo más en el domicilio del paciente.

El modelo de trasplante de médula ósea domiciliario con alta precoz, que se inició hace casi un año, ha per-mitido que el ingreso que antes era de unos 30 días se haya reducido a una estancia media de 5,2 días, en los que se realiza el acondicionamiento y la infusión de los progenitores hematopoyéticos, y el resto del proceso de aplasia, entre 15 y 20 días, se hace en el domicilio (Fig. 1).

El paciente tiene un control, un programa informático, un botiquín, un protocolo y un código de cama exacta-

mente igual que si estuviera ingresado en la sala blanca del Servicio de Hematología. El equipo de enfermería va cada día al domicilio.

Con los datos disponibles se puede asegurar que el procedimiento es coste-efectivo ya que ahorra en estancias y por tanto ahorra dinero. El coste de un tras-plante convencional de médula ósea alogénico son más de 81.000 euros y de un trasplante autólogo son más de 50.000 euros, con lo cual, todo lo que sea reducir la estancia contribuye a reducir ese impacto económico. Finalmente se consigue aunar el beneficio del paciente, los objetivos profesionales y la sostenibilidad del sistema (Fig. 2).

Hay que señalar que si mantenemos el control de todo el proceso, no hay motivos para estar preocupa-dos, ni de la legalidad ni del hecho que algunos com-pañeros señalan y es que una empresa externa pueda estar apoyando al hospital en esto. El hospital tiene hoy cientos de empresas externas que realizan cientos de actividades, y el que una empresa externa realice un procedimiento con los criterios que le establezca el Servicio de Farmacia es algo muy positivo. Es el parte-nariado público-privado que está en todos los servicios regionales de salud. No se trata de que se externalice todo el Servicio de Farmacia ni mucho menos, pero que utilicemos empresas externas que nos dan servicio en aspectos concretos es algo que hacemos todos los días en muchas actividades del hospital.

MODELO TRASPLANTE DOMICILIARIO CON ALTA PRECOZ

UNIDAD DE TPH DOMICILIO

APLASIAACONDICIONAMIENTO

+INFUSIÓN DE PH

4-8 días 15-20 días

Figura 1El trasplante de médula ósea domiciliario ha reducido significativamente la estancia media.


El hospital tiene hoy cientos de empresas externas que le prestan apoyo en cientos de actividades. Es el partenariado público-privado que está en todos los servicios regionales de salud

La mayor motivación es descubrir nuevos retos y tene-mos que saber adaptarnos a los cambios que nos trae

el futuro. Tenemos que plantearnos que, con las nuevas formas de hacer las cosas, si alguien gana que sea el paciente que está en su casa. Tenemos que encontrar una fórmula para aportarle al paciente el beneficio añadido de estar en su domicilio, rodeado de su familia. Siempre que se garantice la seguridad de todo el procedimiento, hay que apoyarlo. No debemos tener miedo a los cam-bios sino asumirlos como nuevos retos.

Paciente

SostenibilidadProfesionalObjetivos compartidos:

acercamiento, formación continuada mutua

Atención personalizada, mejores resultados en salud, más incorporación de innovación y generación de ahorro

Atención personalizada, seguridad, información, monitorización

FINALMENTE SE CONSIGUE Proceso dinámico y progresivo para el beneficio del paciente, los profesionales y la sostenibilidad del sistema de salud

+Figura 2La atención domiciliaria beneficia a todas las partes implicadas.


Experiencia en atención domiciliariaCaregiving es una empresa privada especializada en

la prestación de servicios domiciliarios. Tiene sedes en España e Italia pero da cobertura a diversos proyectos de este tipo en otros cuatro países europeos: Reino Unido, Alemania, Austria y Suiza. Caregiving focaliza su actividad en el diseño e implementación de programas de soporte domiciliario al paciente, que realiza en colaboración con la sanidad pública bajo el patrocinio de compañías far-macéuticas. En la actualidad cuenta con profesionales especializados a diferentes niveles de atención sanitaria y acumula una importante experiencia no solo en el campo de las enfermedades minoritarias, como las enferme-dades lisosomales, esclerosis múltiple o hemofilia, sino también en otros campos generalistas como Parkinson, Oncología, inflamación y dispositivos médicos.

En el ámbito de las Enfermedades Lisosomales, Caregiving inició en 2010 en Italia un programa dirigido a pacientes con Enfermedad de Fabry, Enfermedad de Gaucher y en 2012 amplió el servicio a los pacientes con Síndrome de Hunter. Hasta el presente se han integrado a dicho programa 150 pacientes y se han realizado más de 12.000 infusiones domiciliarias. El cumplimiento tera-péutico se mantiene en el 99% y no se ha registrado ninguna incidencia en el transporte y reconstitución del fármaco ni se han observado efectos adversos durante la infusión en el domicilio.

Este programa se trasladó en 2014 a España siguiendo el mismo protocolo, adaptado a las lógicas diferencias administrativas de nuestro país. Tras lograr la autorización de este servicio domiciliario en todo el territorio, ese mismo año se produjo la inclusión del pri-mer paciente.

En la actualidad son 30 los pacientes que reciben soporte domiciliario, adscritos a 11 hospitales de 6 Comu-

nidades Autónomas. El cumplimiento terapéutico es del 100% y se han realizado más de 1.000 infusiones domi-ciliarias, sin que se hayan registrado incidencias durante el transporte y la reconstitución del fármaco ni tampoco efectos adversos durante la infusión en el domicilio.

Desde la implantación del programa se han realizado miles de infusiones en el domicilio, el cumplimiento terapéutico es del 100% y no se han registrado efectos adversos ni incidencias durante el transporte y la reconstitución del fármaco

El servicio de tratamiento en el domicilio va dirigido a pacientes adultos y pediátricos con Enfermedad de Fabry, Gaucher o Síndrome de Hunter que cumplan una serie de criterios de elegibilidad.

VentajasEl programa ofrece algo tan simple y tan complejo,

al mismo tiempo, como trasladar la terapia que se lleva a cabo en el hospital de día al domicilio del paciente. Es decir, realizar infusiones domiciliarias cada 14 días (en los pacientes con la Enfermedad de Fabry o Gaucher) y cada 7 días (en los pacientes con Síndrome de Hunter) realizadas por personal enfermero especializado en la administración del fármaco y con el soporte a distancia de un médico, todo ello de forma totalmente gratuita tanto para el paciente como para el hospital.

Las ventajas para el paciente son obvias, no solo en cuanto a evitar desplazamientos, que ya es importante, sino en cuanto a flexibilidad, ya que nuestro servicio se realiza a domicilio y nos adaptamos al calendario que el paciente decida (siempre respetando el calendario infusional prescrito por el médico especialista) para que

Protocolo de la asistencia domiciliaria en las Enfermedades de Depósito LisosomalMiquel Barba ValldeneuService Manager de Caregiving


no interfiera en el desarrollo de su actividad personal o profesional, ya sea un estudiante o un adulto que trabaja.

El hospital se beneficia doblemente ya que el servicio ayuda a descongestionar el hospital de día, y además Caregiving realiza la preparación y proporciona el mate-rial fungible. El hospital obtiene un ahorro económico al mismo tiempo que libera recursos humanos. Tanto el médico especialista como el farmacéutico del hospital están puntualmente informados de las infusiones que se realizan.

La actividad del servicio de atención domiciliaria de Caregiving se apoya en cuatro ejes fundamentales. El principal es la enfermera, profesional que está en con-tacto permanente con el paciente (vive en su misma zona geográfica para adaptarse a sus necesidades) y también en contacto con el hospital para recoger el fármaco, informar de cualquier incidencia, realizar la infusión y recoger cualquier tipo de efecto adverso por parte del paciente.

La enfermera especializada en el tratamiento mediante infusión intravenosa tiene un papel esencial. Está en contacto permanente con el paciente y el hospital e informa sobre cualquier incidencia

Otro aspecto fundamental del servicio de Caregiving es el médico, profesional que autoriza todas y cada una de las infusiones en el domicilio, ya que mediante un soporte remoto la enfermera solicita su aprobación antes de la infusión. Además el médico es el responsable de la farmacovigilancia y realiza su trabajo en contacto continuo con el médico especialista del hospital.

Los otros componentes del servicio de Caregiving son: la coordinadora enfermera, que vela por el óptimo desarrollo de los protocolos y es responsable de la for-mación continuada, y un manager del servicio, que es el responsable de la activación del programa, coordinación y correcto funcionamiento. El paciente permanece siem-pre en el centro en torno al cual gira todo el esquema del servicio.

Puesta en marcha del servicio Desde el punto de vista operativo, hay varias etapas

claramente diferenciadas en la activación del servicio de atención domiciliaria. La primera se inicia con la incor-poración del paciente, cuando el hospital considera que es apto para recibir este servicio que permite trasladar la infusión del fármaco desde el hospital de día al domicilio. Es entonces cuando se revisa el protocolo, se firma la documentación y el paciente acepta el servicio.

El paso siguiente es realizar la primera visita o visita de inclusión, que tiene lugar en el propio hospital, en un entorno conocido por el paciente. Allí acompañan al paciente su médico especialista, un miembro del Servicio de Farmacia del hospital, la enfermera que se desplazará a su domicilio y el médico de Caregiving. El objetivo es, por una parte, garantizar la total tranquilidad del paciente, puesto que percibe que el hospital está totalmente de acuerdo con ese cambio o traslado del tratamiento a su domicilio. Como es lógico, el paciente firma un consentimiento informado.

La primera visita se realiza en el propio hospital para que el paciente perciba que el hospital está totalmente de acuerdo en el traslado del tratamiento a su domicilio

Por otro lado, esa primera visita es el momento en el que la enfermera que va a realizar el servicio domiciliario conoce al médico del hospital y al responsable de Far-macia, con el que va a establecer las pautas de recogida del fármaco. También es el momento en que el médico especialista transfiere los datos clínicos necesarios al médico de Caregiving para que éste pueda autorizar cada una de las infusiones.

A partir de esta primera visita en el hospital que pone en contacto a todas las partes implicadas en el proyecto, se procede a fijar con el paciente el horario más conve-niente para que la enfermera acuda a su domicilio a fin de administrar la infusión del medicamento, que habrá recogido previamente de la Farmacia del hospital y pre-parado bajo la supervisión y autorización del médico. La visita domiciliaria se realizará de forma habitual cada 14 días (en el caso de Fabry y Gaucher) y cada 7 días en el caso de Hunter.

Procedimiento logísticoUna vez establecida la dinámica de visitas domicilia-

rias cada una o dos semanas, su continuidad requiere de un riguroso procedimiento logístico. Entre cuatro y cinco días antes de la fecha acordada para la recogida del medicamento, Caregiving contacta con Farmacia para recordar la fecha y número de viales que recogerá su enfermera autorizada.

Entre 48 y 24 horas antes de la visita domiciliaria, la enfermera del servicio llama al paciente para comprobar su estado y confirmar el horario pactado de la visita, de forma que se asegura que no hay inconveniente para llevar a cabo la infusión. El día previsto, la enfermera recoge el fármaco en el hospital y lo traslada a la casa del paciente bajo temperatura controlada. Una vez en


el domicilio, la enfermera recoge las constantes vitales del paciente y se pone en contacto con el médico de Caregiving, que a la vista de los resultados autorizará la infusión. Si por cualquier motivo no la autorizara, se pondría inmediatamente en contacto con el médico especialista del hospital.

Únicamente tras recibir la correspondiente autoriza-ción, la enfermera procede a la reconstitución del fár-

maco y a la infusión, siguiendo un procedimiento que se repite cada semana o cada dos semanas (según corresponda). La frecuencia de envío de informes se pacta con el médico especialista y con la farmacia, inclu-yendo un resumen de las infusiones realizadas durante ese periodo, recogiendo cualquier incidencia. Caregiving se hace cargo de la recogida de los viales usados y la gestión de residuos.


Una experiencia muy positivaLa experiencia clínica en dos hospitales de la Comu-

nidad Valencia, el Hospital de Alcoy y el Hospital de Alzira, en los que se ha implantado el servicio de trata-miento domiciliario (HT, Home Therapy), permite afirmar que este modelo de atención es muy positivo y debería extenderse a mayor escala en las enfermedades liso-somales. El Hospital de Alcoy, es un hospital comarcal situado en la provincia de Alicante que cuenta con 300 camas. Este centro posee experiencia en enfermedades lisosomales (de Fabry y Gaucher en pacientes adultos), experiencia que comparte con el Hospital de Alzira, en Valencia, así como también una visión multidisciplinar en el abordaje de estos casos.

Uno de los principales inconvenientes que plantea el tratamiento de las enfermedades lisosomales es, en opi-nión de los pacientes, la obligatoriedad de desplazarse desde el domicilio al hospital a distancias significativas en la mayoría de los casos. Un estudio realizado por el grupo de trabajo en Enfermedad de Gaucher en la Comunidad Valenciana y la Región de Murcia detectó tres patrones diferentes de desplazamientos de los pacientes para ser atendidos según su zona de proce-dencia, lo que implica una gran disparidad dentro de un área geográfica no muy extensa.

Los pacientes de Murcia y de Alicante eran mayori-tariamente atendidos en sus hospitales comarcales, con desplazamientos mínimos. Los pacientes de Valencia tenían que acudir desde cualquier lugar de la provincia a solo dos hospitales para ser tratados, lo que implicaba mayores desplazamientos para muchos de ellos. Y la realidad más llamativa era la de los pacientes de Caste-llón, todos los cuales se veían obligados a desplazarse a Valencia cada dos semanas, sometidos además a una gran rigidez en los horarios.

Un estudio detectó tres patrones diferentes de desplazamientos de los pacientes para ser atendidos según su zona de procedencia, lo que implica una gran disparidad dentro de un área geográfica no muy extensa

Los hospitales de Alcoy y de Alzira han sido los pri-meros en la Comunidad Valenciana en poner en marcha, en 2015, el programa de tratamiento domiciliario para pacientes con Enfermedad de Fabry y Enfermedad de Gaucher, implementado por Caregiving y patrocinado por el los laboratorios Shire. En su conjunto, el pro-grama acoge actualmente a un total de 30 pacientes, 20 de los cuales con Enfermedad de Fabry y 10 con Gaucher. Un tercio de estos pacientes son atendidos en la Comunidad Valenciana, 6 en el Hospital de Alcoy y 4 en el de Alzira.

Los criterios de inclusión fueron los establecidos para pacientes Fabry y Gaucher tratados con agalsidasa-α y velaglucerasa-α, que hubieran recibido al menos 10 infusiones previas en el hospital de día, con una situación clínica estable, ausencia de acontecimientos adversos y un entorno domiciliario apropiado.

Los resultados del programa en los Hospitales de Alcoy y Alzira hasta abril del presente año indican que se habían realizado 135 administraciones en 8 meses de programa: 88 de agalsidada-α y 47 de velagluce-rasa-α (en la actualidad rondan las 200 infusiones). Durante toda la duración del programa no se ha gene-rado, hasta ahora, ni una sola alerta de seguridad y el cumplimiento terapéutico es del 100%. En cuanto a la mediana de la distancia desde los domicilios al hospital fue de 6,5 (de 0,3 a 24) Km, con un tiempo medio de desplazamiento en vehículo particular de 22 (de 10 a 45) minutos.

Valoración clínica y farmacoeconómica de la administración domiciliaria de la TSE en Gaucher y Fabry. Experiencia de los hospitales de Alcoy y AlziraDr. Vicente Giner GalvánJefe del Servicio de Medicina Interna y responsable de la Unidad de Enfermedades Minoritarias. Hospital Mare de Déu dels Lliris, Alcoy (Alicante)


Objetivar el beneficioPara objetivar el beneficio del tratamiento a domici-

lio se pensó en aplicar escalas de calidad, aunque se desestimó por la previsible irrelevancia del resultado debido al excelente estado de todos los pacientes. Finalmente, los equipos de los Hospitales de Alzira y Alcoy optaron por realizar una encuesta de valoración sobre el beneficio clínico del servicio de tratamiento a domicilio, con una serie de variables que incluyen entre otras la seguridad y confianza en este modelo de tratamiento, y se dirigió no solo a los pacientes sino a todos los colectivos profesionales implicados en su asistencia (Fig. 1).

Para evaluar el impacto farmacoeconómico se puso en marcha, con la colaboración de la Universidad Poli-técnica de Valencia, un estudio en el que se analizaron los costes directos e indirectos en las distintas moda-lidades de tratamiento, a fin de medir el ahorro que representa este novedoso servicio.

La valoración clínica obtuvo muy buenos resultados en la encuesta a pacientes y profesionales en todas las variables, comodidad, seguridad, confianza y flexibilidad. Tan solo hay que señalar el caso de un paciente con Enfermedad de Gaucher, diagnosticado 30 años antes, que venía siendo tratado en el Hospital de Alcoy pero había tenido una mala experiencia previa con la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD). A este paciente hubo que retirarle todo el material protésico por infeccio-nes y se le colocó su tercera prótesis, que representaba un periodo de 6 meses de inmovilización.

Para evitar desplazamientos quincenales en ambu-lancia hasta el hospital, decidió adherirse al programa de Home Therapy, aunque en el momento de la encuesta y debido a sus reticencias iniciales otorgó a la variable de la seguridad en esta modalidad de tratamiento solo un 7 en una escala de 10. Sin embargo, preguntado recientemente y con la experiencia de varias infusiones domiciliarias por el servicio de Caregiving, sus objeciones han desaparecido completamente y califica con un 10 todas las variables.

En una encuesta sobre beneficio clínico, tanto los pacientes como los profesionales implicados en su tratamiento valoran muy positivamente el programa Home Therapy

En líneas generales, los pacientes han respondido con una valoración muy alta en todos los aspectos del servicio que reciben. En cuanto a los profesionales encuestados, se observa una mayor variabilidad en los resultados (Fig. 2). Las tres enfermeras del servicio de Caregiving otorgan en el momento de la encuesta una media de valoración de 8 sobre 10 en los diferentes parámetros, y la valoración es superior entre el personal hospitalario implicado en la atención a estos pacientes, Farmacia y Hospital de Día (HdD), con la excepción del Hospital de Día de Alcoy, que otorgó una puntuación inferior.

Las dudas de los profesionales sanitarios se relacio-naron con el aspecto de la seguridad en esta modalidad

Figura 1Parámetros utilizados para la valoración clínica y farmacoeconómica.

• Método: Encuesta de valoración (escala 0-10).

Variables: C: Comodidad S: Seguridad C: Confianza F: Flexibilidad G: Valoración global

• Muestra: – Pacientes Fabry y Gaucher tratados

con agalsidasa-α y velaglucerasa-α– Enfermería Home Therapy– Farmacia Hospital– Enf. Hospital de Día

Beneficio clínico Beneficio farmaeconómico

• Análisis de costes:– Directos– Indirectos

• Comparativo modelos según lugar de administración: – Hospital de Día (HdD).– Unidad Hosp. Domicilio (UHD).– Home Therapy (HT).

Evaluación del beneficio


de tratamiento, aunque con posterioridad a la realiza-ción de la encuesta y a medida que el programa de Home Therapy ha ido adquiriendo mayor experiencia, ha mejorado la opinión sobre este aspecto concreto. La valoración global es alta en todos los aspectos por parte de los profesionales implicados.

Beneficio farmacoeconómicoPara la valoración del beneficio farmacoeconómico

se analizaron los costes directos e indirectos para el sis-tema sanitario, para los pacientes y su actividad laboral, si la tuvieran. Entre los costes para el hospital se tuvieron en cuenta los traslados en ambulancia, el tiempo dedi-cado por el personal farmacéutico y de enfermería, el material sanitario y el valor de las sesiones en el Hospital de Día (HdD) y la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD), según precios actualizados.

A los pacientes se les valoró la inversión que para ellos representa el desplazamiento hasta el hospital cada dos semanas para recibir tratamiento, teniendo en cuenta si lo hacen en su vehículo particular, y para aquellos que tuvieran actividad laboral se valoró la pér-dida de horas de trabajo por el desplazamiento y el tiempo de la infusión en el hospital.

Se estimaron los costes para las 26 infusiones que cada paciente necesita por año, pero se excluyeron los costes asociados a la medicación (Vpriv®, Replagal®) ya que el programa Home Therapy incluye un seguro para viales y roturas, y los costes soportados por Caregiving como un servicio patrocinado por los Laboratorios Shire.

La evaluación económica se realizó en tres esce-narios posibles: el Hospital de Día, que era el procedi-miento seguido por todos los pacientes, la Unidad de Hospitalización a Domicilio y el Home Therapy o trata-miento en el domicilio.

El resultado de la evaluación farmacoeconómica en términos de ahorro para el hospital indica que, para el Hospital de Alcoy (con 6 pacientes Fanry y Gaucher), la implantación del programa Home Therapy representa un ahorro estimado en algo más de 27.000 euros por año comparado con el Hospital de Día, y un ahorro de algo más de 29.000 euros al año si se lo compara con la Unidad de Hospitalización a Domicilio. En la Figura 3 se pueden observar con detalle las diferentes variables.

Para el Hospital de Alzira (con 4 pacientes Fabry y Gaucher), se estima un ahorro de algo más de 21.000 euros al año si se compara la Home Therapy con el Hospital de Día, y un ahorro de algo más de 22.000 euros si se compara con la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (Fig. 4).

La suma del ahorro estimado en ambos hospita-les, para un total de 10 pacientes (6 con Enfermedad de Fabry y 4 con Enfermedad de Gaucher), ronda los 50.000 euros por año con la implantación del programa Home Therapy (Fig. 5).

Como conclusión del estudio realizado por los Hospi-tales de Alzira y Alcoy, se puede afirmar que el programa de tratamiento domiciliario ha recibido una valoración muy positiva por todos los actores que intervienen en ella. La valoración es especialmente positiva para los

F 1

ComodidadSeguridadConfianza

FlexibilidadGlobal

1010101010

F 2 F 3 F 4 G 1 G 2 F 5 F 6 G 3 G 4

1010101010

1010101010

1010101010

1010101010

8

7*999

Pacientes (F: Fabry - G: Gaucher)

Enfermería Home Therapy

ComodidadSeguridadConfianza

FlexibilidadGlobal

E 2 E 3

FciaComodidadSeguridadConfianza

FlexibilidadGlobal

H. Día

54887

Personal hospitalario Farmacia y H. de día Fcia H. Día

898

108

108

101010

1010101010

1010101010

1010101010

109

101010

89989

99999

98888

E 1

87998

*Experiencia previa

negativa con UHD

Figura 2Puntuaciones de la encuesta para la valoración clínica de los beneficios de la Home Therapy, con escala de 0 a 10.

Alcoy Alzira

Beneficio clínico


pacientes, un dato muy significativo cuando se habla de la gestión de los resultados en salud. Sin embargo, en todos los colectivos implicados se han suscitado ciertas dudas sobre la seguridad del servicio, aunque se ha constatado que esas dudas se van disipando a medida que se adquiere experiencia.

Hasta el momento, el tratamiento habitual en España de los pacientes con enfermedades lisoso-males es mediante la infusión del medicamento en el

Hospital de Día, al que tienen que acudir periódica-mente con un horario establecido. La única alternativa a este sistema es la Unidad de Hospitalización Domici-liaria, aunque se ha utilizado de forma excepcional. La implantación de un modelo de colaboración público/privado ha permitido iniciar la experiencia del trata-miento domiciliario cuyo resultado es coste/eficiente y con un beneficio clínico altamente estimado por los pacientes.

Pac.Hospital de Día (HdD) Domiciliaria (UHD)

Hosp. Des. Labo. Total Hosp. Des. Labo. Total H D L T

F 1 3.021,20 84,50 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

F2 3.021,20 84,50 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

F3 3.021,20 84,50 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

F4 3.021,20 84,50 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

G1 3.021,20 84,50 0 3.105,7 3.422,64 0 0 3.422,64 0 0 0 0

G2 3.021,20 84,50 0 3.105,7 3.422,64 0 0 3.422,64 0 0 0 0

Tot. 18.126 507 8.594,56 27.227,56 20.535,84 0 8.594,56 29.130,4 0 0 0 0

Hosp: Gastos hospital. Des: Gastos en ambulancia. Labo: Gastos laborales.

Ahorro estimado ( /año):

Vs. UHD: 29.130,4 /año (sin ampliación personal)

Vs. HdD: 27.227,56 /año

Pac.Hospital de Día (HdD) Domiciliaria (UHD)

Hosp. Des. Labo. Total Hosp. Des. Labo. Total H D L T

F5 3.021,20 84,5 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

F6 3.021,20 84,5 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

G3 3.021,20 84,5 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

G4 3.021,20 84,5 2.148,64 5.254,34 3.422,64 0 2.148,64 5.571,28 0 0 0 0

Tot. 12.084,8 338 8.594,6 21.017,2 13.690,6 0 8.594,6 22.285,1 0 0 0 0


Vs. UHD: 22.285,1 /año

Vs. HdD: 21.017,2 /año

Hosp: Gastos hospital. Des: Gastos en ambulancia. Labo: Gastos laborales.

Figura 3Resultados de la evaluación farmacoeconómica en el Hospital de Alcoy.

Figura 4Resultados de la evaluación farmacoeconómica en el Hospital de Alzira.

Beneficio farmacoeconómico Hospital de Alcoy

Beneficio farmacoeconómico Hospital de Alzira


La valoración farmacoeconómica realizada por los Hospitales de Alcoy y de Alzira indica que el modelo de Home Therapy permite un ahorro al hospital estimado en más de 5.000 euros por paciente y año

Según la experiencia llevada a cabo en los Hospi-tales de Alcoy y de Alzira, en el primer año de funcio-namiento del programa Home Therapy, es posible obte-

ner un ahorro superior a los 5.000 euros por paciente y año. Un 40% del ahorro se deriva de las horas de trabajo que no pierden los pacientes con actividad labo-ral, mientas que en los pacientes no activos el ahorro proviene de los gastos hospitalarios. Para los autores del análisis en ambos centros de la Comunidad Valen-ciana, estos resultados avalan la validez del modelo de tratamiento domiciliario para los pacientes con enfer-medades lisosomales.


Vs. UHD: 22.285,1

Vs. HdD: 21.017,2

UHD: Unidad de Hospitalización a Domicilio. HdD: Hospital de Día.

Vs. UHD: 51.415,5

Vs. HdD: 48.244,8

Vs. UHD: 29.130,4 (no incluye ampliación personal)

Vs. HdD: 27.227,6

Figura 5Ahorro estimado en los Hospitales de Alcoy y Alzira.

Beneficio farmacoeconómico

Alcoy

Alzira

Total(Alcoy + Alzira)


Un modelo centrado en el pacienteAntes de comentar la experiencia del Hospital de

Bellvitge en la terapia a domicilio, es importante despejar las incertidumbres o dudas sobre esta nueva manera de trabajar. Tradicionalmente el hospital ha sido una institu-ción central a la que llegaba el enfermo y allí se le trataba, se podría decir que todo realmente giraba en torno al hospital. Pero desde hace unos años este concepto ha ido evolucionando progresivamente, y ese cambio significa que el hospital también va, de alguna manera, a casa del paciente, es decir, que la asistencia se centra cada vez más en el paciente y esto es así en todos los aspectos, incluido el Servicio de Farmacia (Figs. 1 y 2).

Este proceso hacia un nuevo modelo asistencial se ha puesto de relieve en la dispensación de medicación de forma ambulatoria desde la farmacia hospitalaria. Como todos conocemos, el nuevo modelo se inició de forma regular hace ahora más de 25 años con los pacientes con Sida, cuando se planteó que había que empezar a dispensar medicamentos a enfermos que no estaban ingresados en una cama del hospital. Así comenzó un sistema de dispensación ambulatoria al que pronto comenzaron a llegar cada vez más pacien-tes con patologías diversas, esclerosis múltiple, insufi-ciencia renal, enfermedades lisosomales u otras enfer-medades minoritarias que tienen algún tratamiento,

Modelo y experiencia del Hospital de Bellvitge en terapia a domicilioRamón Jódar MasanésJefe del Servicio de Farmacia del Hospital de Bellvitge (Barcelona)

Asistencia centrada en la institución

Modelo y experiencia del Hospital de Bellvitge en terapia a domicilio

Adquisición Prescripción

Dispensación Atención farmacéutica

Figura 1Asistencia centrada en la institución.


incluso se hace con algún tipo de antibiótico de uso hospitalario.

Se trata de atender a pacientes que vienen al hospital pero que no utilizan una cama, pacientes que vienen a buscar su medicación a la farmacia del hospital y que están controlados, evidentemente, por el hospital. Hay un control médico y farmacéutico en el hospital, pero el paciente está en su casa. Por eso es importante señalar que el modelo asistencial está cambiando y nosotros mismos, los directivos y los profesionales sanitarios, somos cada vez más conscientes de ello. También la opinión pública, los propios pacientes, exigen una utili-zación eficiente de los recursos que, entre otras cosas, les pueda evitar hacer uso de la estancia hospitalaria si no estrictamente necesario, porque venir al hospital siempre representa una incomodidad.

Avanzamos en la eficiencia de los recursos, hacia estancias medias cada vez más cortas y a que podamos hacer el mayor número posible de tratamientos con medicamentos de uso hospitalario, pero en el domicilio

Es ese aspecto, y en la medida de lo posible, vamos avanzando hacia estancias medias cada vez más cor-tas, a que los enfermos tengan el alta de forma cada vez más rápida y a que podamos hacer el mayor número posible de tratamientos con medicamentos de uso hospitalario, pero en el domicilio. Un ejemplo claro de

esta nueva manera de trabajar son las enfermedades lisosomales.

Pioneros en terapia a domicilioLa experiencia del Hospital de Bellvitge en terapia a

domicilio se inició hacer varias décadas con Programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria, que en su momento fue pionero en este campo, al que siguió el Programa de Nutrición Enteral Domiciliaria, el Programa de Hos-pitalización a Domicilio, y el más reciente Programa de Home therapy en enfermedades lisosomales. El Servicio de Farmacia ha tenido siempre una participación activa en dichos programas (Tabla 1).

El Hospital Universitario de Bellvitge ha sido pionero en el Programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria, en el que incluyó al primer paciente en 1985 y cuenta hasta la fecha con un total de 55 pacientes. En la actualidad permanece activo con 16 pacientes. La coordinación de este programa es multidisciplinar debido a su compleji-dad logística y a la necesidad de cubrir aspectos como la educación del paciente, preparación de las bolsas y seguimiento.

El Servicio de Farmacia prepara unas 4000 bolsas anuales de nutrición parenteral, que se distribuyen junto con los equipos de administración a los domi-cilios de los pacientes. Una enfermera clínica ubicada en Farmacia coordina la educación sanitaria y el entre-namiento del paciente con esta tecnología. Gracias al papel central de la Farmacia en este programa destaca,

Asistencia centrada en el paciente

Modelo y experiencia del Hospital de Bellvitge en terapia a domicilio

Atención especializada (visitas programadas)

Seguimiento farmacoterapéutico

Gestión del medicamento

Adquisición

Dispensación Farmacéutico Resultados en salud Seguridad

Médico

Figura 2Asistencia centrada en el paciente.


entre otros indicadores, el bajo índice de bacteriemias en el histórico de pacientes tratados (1,4 /1000 días de tratamiento). Se trata de una terapia muy segura aunque es de riesgo por la gran cantidad de horas de administración, considerando que muchos pacientes llevan años en tratamiento.

El Programa de Nutrición Enteral a domicilio arrancó en 1997 y es el que mayor número de pacientes ha atendido (12.000). La entrega en el domicilio implica la movilización de una cantidad considerable de kilos, por el peso de los paquetes, que se realiza con perio-dicidad mensual. El control telefónico de las rutas de distribución, incidencias y consultas se centraliza en el Servicio de Farmacia, que coordina el trabajo de un único distribuidor logístico.

La Hospitalización a Domicilio ha contabilizado 7.000 estancias anuales desde su inicio en 2000, y el servicio es atendido por tres médicos y 7 enfermeras con horario presencial durante el día y guardia tele-fónica nocturna. La prescripción es electrónica con la correspondiente validación farmacéutica cada 24 horas. De manera rutinaria se distribuyen los medi-camentos prescritos dos veces por semana, pero los

cambios e inicios se realizan diariamente acompaña-dos cada uno con la respectiva hoja de información al paciente. La medicación es diversa y predominan los antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos.

Experiencia en Enfermedades LisosomalesEl programa más moderno de terapia a domicilio que

ha incorporado el Hospital de Bellvitge se centra en las enfermedades lisosomales. Iniciado en 2014, actual-mente incluye 6 pacientes con Enfermedad de Fabry y 1 paciente con Enfermedad de Gaucher. El programa de Home therapy lo implementa la compañía privada Caregiving y ha sido patrocinado por los Laboratorios Shire, de forma que no representa ningún coste añadido para el hospital. El marco legal del mismo es el contrato de colaboración firmado entre el Hospital de Bellvitge, Caregiving y Shire. Este documento se ajusta al modelo de convenio de colaboración entre entidades públicas y privadas (Fig. 3), y contempla un seguro de respon-sabilidad civil, consentimiento informado del paciente y cláusula de rescisión, entre otros aspectos.

Para los responsables del Hospital de Bellvitge, la firma no ha representado ningún tipo de problema puesto que se trata de un convenio abierto en el que todas las posibilidades son aceptadas por las partes.

TABLA 1. Programas de terapia a domicilio con participación del Servicio de Farmacia.

1. Programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria

· Inicio en 1985, es el pionero.· Ha incluido 55 pacientes, 16 en activo actualmente.· El Servicio de Farmacia prepara unas 4.000 bolsas

anuales.

2. Programa de Nutrición Enteral a Domicilio

· Inicio en 1997.· Con 650 pacientes anuales. Tiene un histórico de

12.000 pacientes atendidos.· Entrega mensual en domicilio del paciente. Tiene un

único distribuidor logístico coordinado desde el Servicio de Farmacia.

3. Programa de Hospitalización en el Domicilio

· Inicio en 2000.· Incluye 27 camas, 7.000 estancias anuales con una

estancia media de 11 días.· Atendido por tres médicos y siete enfermeras con

horario de 8 a 21 horas y el resto de guardia médica telefónica. Prescripción electrónica

4. Programa de Home Therapy

· Inicio en 2014· Actualmente incluye 6 pacientes Fabry y 1 paciente

Gaucher.· Servicio implementado por Caregiving y patrocinado

por Shire.

Figura 3Modelo de convenio de colaboración.


El hospital entrega los medicamentos cada dos semanas y la trazabilidad es absoluta, las rutas se acuerdan con los pacientes y se agrupan para optimizar los viales

El programa se coordina por el Servicio de Farma-cia de Bellvitge, que cada dos semanas hace entrega al representante de Caregiving de los medicamentos Agalsidasa alfa (Replagal) y Velaglucerasa (Vpriv). Dos enfermeras de Caregiving agrupan las infusiones a admi-nistrar a domicilio en tres rutas que previamente han sido acordadas con los pacientes, ya que con esta agrupa-ción se optimizan viales. La trazabilidad es absoluta y las incidencias, si las hubiera, son reportadas directamente a los responsables de la farmacia hospitalaria, aunque aún no se ha dado el caso. El proceso de entrega y recogida de los medicamentos se realiza mediante los correspondientes formularios.

En sus dos años de funcionamiento, el programa Home Therapy del Hospital de Bellvitge se ha desarro-llado a plena satisfacción de todos los actores implica-dos, sin incidencias reseñables y con un cumplimiento terapéutico del 100% (Fig. 4).

El programa Home therapy representa innovación y eficiencia, y forma parte del nuevo modelo de asis-tencial que coloca al paciente en el centro del sistema sanitario. La terapia a domicilio con medicación hospi-

talaria de dispensación ambulatoria se inscribe en este nuevo modelo, y significa que al paciente le llevamos el medicamento a su casa y se lo administramos en las mismas condiciones que en el hospital, pero con mayor eficiencia.

El programa Home therapy representa innovación y eficiencia, forma parte del nuevo modelo de asistencial que coloca al paciente en el centro del sistema sanitario

Por su parte, las compañías farmacéuticas desa-rrollan proyectos innovadores que aportan valor tanto al sistema en general como al paciente en particular. El Hospital de Bellvitge ha pilotado la implantación de la Home Therapy, al igual que los Hospitales de Alcoy, de Alzira y otros centros en los que se viene desarrollando.

Hay que encontrar el marco legal adecuado pero tampoco hay que complicarse, porque lo que preten-demos es mejorar la calidad de vida de los pacientes teniendo la actividad controlada en todo momento. Si mantenemos el control nos da igual si el tratamiento se administra en el hospital de día o a unos kilómetros, en el domicilio del paciente, el enfermo se beneficia y nos beneficiamos todos. Como en el famoso dicho del agua que es capaz de adoptarse la forma de cualquier reci-piente, todos debemos adaptarnos a los cambios.

Modelo y experiencia del Hospital de Bellvitge en terapia a domicilio: experiencia en enfermedades lisosomales

Fármaco Fecha

inicio HT Fecha fin

HT

Km del domicilio al

Hospital

Infusiones realizadas

desde inicio HT a 31/06/2016

% Cumplimiento

terapeútico

Paciente 1 Replagal 2/10/14 2 46 100%





Paciente 6 Replagal 24/9/14 3/12/15 18 32 100%


Paciente 8 Vpriv 22/7/15 8 24 100%

Resumen actividad desarrollada

Figura 4Resumen del programa Home Therapy.


El hospital del futuro ya es una realidad en muchos aspectos, es un hospital que debe estar en todos los lugares donde el paciente se encuentre más cómodo.

Todos somos conscientes de la necesidad de una utilización eficiente de los recursos, que incluye la disminución de la estancia hospitalaria, porque venir al hospital siempre es una incomodidad.

El programa Home Therapy representa innovación y eficiencia; forma parte del nuevo modelo de asistencial que coloca al paciente en el centro del sistema sanitario.

Como aliados de la innovación, los profesionales sanitarios tenemos que hacer que esa innova-ción en los medicamentos y en las nuevas prestaciones lleguen cuanto antes a los pacientes. Por tanto, tenemos que ser aliados de la terapia domiciliaria.

El modelo de administración domiciliaria debe garantizar que la tecnología de nuestro hospital llega con la misma calidad hasta el domicilio de los pacientes.

Despejar dudas sobre la legalidad: es una actividad completamente legal y en algunos países incluso es obligatoria, como en el Reino Unido, donde no hay financiación sin un programa con-creto sobre cómo se va a facilitar la medicación en casa del paciente.

Despejar incertidumbres en torno al control sobre la actividad: siempre que se garanticen los mecanismos de control de la calidad y seguridad del procedimiento, no hay por qué preocuparse, sino al contrario, apoyar la terapia domiciliaria.

Si es necesario, hay que aceptar un cierto grado de incertidumbre, pero el profesional debe saber distinguir muy claramente entre garantizar el control sobre la actividad y el hecho de que el paciente reciba el mejor servicio posible. La terapia domiciliaria no resta, suma.

Conclusiones


Los programas domiciliarios constituyen un proceso dinámico y progresivo que beneficia el enfoque multidisciplinar y la colaboración entre profesionales y especialidades, compartiendo objetivos y realizando una formación mutua continuada.

En el nuevo marco de la especialidad de Farmacia Hospitalaria, y para la Farmacia de Atención Primaria mucho más, es necesario pensar en que la farmacia tiene que llegar al domicilio del paciente en forma de cualquier tipo de medicación que se dispensa en el hospital.

Hay pocos estudios de coste-efectividad, pero con los datos disponibles se puede asegurar que la terapia domiciliaria supone un ahorro significativo para el hospital.

El trasplante de médula ósea domiciliario con alta precoz, uno de los tres programas de terapia domiciliaria que lleva a cabo el Complejo Hospitalario Universitario de Granada, ha logrado reducir sustancialmente la estancia media y el número de visitas al hospital de día.

El Hospital de Bellvitge ha sido pionero en la implantación de programas de terapia domiciliaria. En los dos años de funcionamiento de su programa Home Therapy para pacientes Fabry y Gaucher, se ha desarrollado a plena satisfacción de todos los actores implicados, sin incidencias reseñables y con un cumplimiento terapéutico del 100%.

Los hospitales de Alcoy y de Alzira han realizado una encuesta sobre el beneficio clínico de su programa Home Therapy para pacientes Fabry y Gaucher, que ha obtenido una valoración muy positiva por los pacientes y profesionales implicados.

El estudio farmacoeconómico de este programa en los Hospitales de Alcoy y Alzira muestra que se puede obtener un ahorro superior a los 5.000 euros por paciente y año con la terapia domiciliaria.

La empresa de servicios Caregiving lleva a cabo en España el programa Home Therapy para pacientes con enfermedades lisosomales, patrocinado por Shire. Desde su implantación en 2014 se han realizado miles de infusiones en el domicilio, el cumplimiento terapéutico es completo y no se han registrado efectos adversos ni incidencias durante el transporte y la reconstitución del fármaco.

El hospital de nuestros días tiene cientos de empresas externas que le prestan apoyo en cientos de actividades. Es el partenariado público-privado que está en todos los servicios regionales de salud.

No hay que complicarse al buscar la fórmula de prestación del servicio si es por una empresa colaboradora, basta reflejar el convenio de colaboración en un contrato tipo que recoja los criterios del hospital y esté abierto a cambios, incluida la cláusula de rescisión, y se adapte a la normativa vigente en cada Comunidad.

La mayor motivación es descubrir nuevos retos y tenemos que saber adaptarnos a los cambios que nos trae el futuro.

Con el patrocinio de

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Health & Medicine

Home Therapy for lysosomal diseases in Sapin