®®iiÖÖn tn t©©m m ®å®å(ECG-Electrocardiography)

Biªn so¹n: Bs NguyÔn Quang ToμnKho¸ DHY34 – Häc viÖn Qu©n Y

12 chuy12 chuyÓÓn n ®¹®¹o chuo chuÈÈnn(The Standar 12 Lead)

Gåm:

- 3 chuyÓn ®¹o mÉu: D1, D2, D3

- 3 chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi t¨ng c−êng: aVR, aVL, aVF

- 6 chuyÓn ®¹o tr−íc tim: V1, V2, V3, V4, V5, V6

C¸c chuyÓn ®¹o mÉu

- D1: ®iÖn cùc ©m ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d−¬ng ë cæ tay tr¸i. §iÖn cùc ë cæ

tay lμ ®Ó dÔ buéc cßn thùc chÊt nã ph¶n ¸nh ®iÖn thÕ ë vai ph¶i vμ tr¸i do

®ã trôc chuyÓn ®¹o lμ ®−êng th¼ng nèi vai ph¶i sang vai tr¸i. Khi ®iÖc cùc

tay tr¸i d−¬ng tÝnh t−¬ng ®èi th× m¸y ®iÖn tim ghi mét lμn sãng d−¬ng, cßn

khi ®iÖc cùc tay ph¶i d−¬ng t−¬ng ®èi th× m¸y sÏ ghi mét lμn sãng ©m. Víi

®iÒu kiÖn nh− thÕ gäi chiÒu d−¬ng cña trôc chuyÓn ®¹o lμ chiÒu tõ vai ph¶i

sang vai tr¸i

- D2: ®iÖn cùc ©m ë cæ tay ph¶i, ®iÖn cùc d−¬ng ®Æt ë cæ ch©n tr¸i. Trôc

chuyÓn ®¹o lμ ®−êng tõ vai ph¶i(hay tay ph¶i: RA) xuèng gèc ch©n tr¸i(LL:

left leg) vμ chiÒu d−¬ng lμ chiÒu tõ R tíi F

- D3: ®iÖn cùc ©m ë tay tr¸i, ®iÖn cùc d−¬ng ë ch©n tr¸i. Trôc chuyÓn ®¹o lμ

®−êng th¼ng nèi tõ vai tr¸i(hay tay tr¸i: LA) tíi ch©n ph¶i(RL:right leg)

S¬ ®å 3 chuyÓn ®¹o mÉu vμ 3 chuyÓn ®¹o chi t¨ng c−êng

C¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc c¸c chi

• ThÕ nμo lμ chuyÓn ®¹o ®¬n cùc?

C¸c chuyÓn ®¹o mÉu ®Òu cã 2 ®iÖn cùc, khi muèn nghiªn cøu t¹i 1 ®iÓm th× ng−êi ta

nèi ®iÖn cùc ®ã(®iÖn cùc ©m) ra 1 cùc trung t©m cã ®iÖn thÕ = 0(t©m cña m¹ng ®iÖn

h×nh sao). Cßn c¸c ®iÖn cùc cßn l¹i (®iÖn cùc d−¬ng) ®Æt lªn vÞ trÝ cÇn th¨m dß

• §iÖn cùc d−¬ng nÕu ®Æt ë cæ tay ph¶i ®−îc chuyÓn ®¹o VR(Voltage Right-®iÖn thÕ tay

ph¶i), ë cæ tay tr¸i ®−îc VL, ë cæ ch©n tr¸i ®−îc VF(F:foot)

• T¨ng c−êng: c¾t bá c¸nh sao nèi víi chi cã ®Æt ®iÖn cùc th¨m dß lμm t¨ng biªn ®é

c¸c sãng 1,5 lÇn mμ vÉn gi÷ nguyªn h×nh d¹ng sãng=> gäi lμ c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n cùc

c¸c chi t¨ng thªm ký hiÖu aVL, aVR, aVF (a=augmented= t¨ng thªm)

• C¸c chuyÓn ®¹o D1, D2, D3, aVL, aVR, aVF gäi lμ c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn v× ®Òu

cã ®iÖn cùc th¨m dß ®Æt ë c¸c chi. Chóng gióp th¨m dß rèi lo¹n dßng ®iÖn tim ë bèn

phÝa xung quanh mÆt ph¼ng ch¾n(frontal planel)

C¸c chuyÓn ®¹o tr−íc timC¸ch m¾c:Nã lμ c¸c chuyÓn ®¹o ®¬n

cùc mμ cã mét ®iÖn cùc trung tÝnh nèi vμo cùc trung t©m vμ mét ®iÖn cùc th¨m dß ®−îc ®Æt lÇn l−ît trªn 6 ®iÓm ë vïng tr−íc tim

Gåm: - V1: khoang LS 4 c¹nh bê øc ph¶i- V2: Khoang LS 4 c¹nh bê øc tr¸i- V3: Giao ®−êng nèi V2 v μ V4- V4: Giao ®−êng däc ®i qua ®iÓm

gi÷a x−¬ng ®ßn tr¸i vμ ®−êng ngang ®i qua mám tim

- V5: giao ®iÓm cña ®−êng n¸ch tr−íc víi ®−êng ngang ®i qua V4

- V6: Giao ®iÓm cña ®−êng n¸ch gi÷a víi ®−êng ngang ®i qua V4, V5

Ngoμi ra:- V7: ë LS V trªn ®−êng n¸ch sau- V8: gi÷a ®−êng x−¬ng vai- V9: c¹nh ®−êng liªn gai sèng tr¸i

* C¸c chuyÓn ®¹o kh¸c:

• V3R, V4R, V5R, V6R: C¸c ®iÖn cùc lÇn l−ît ë LS V trªn ®−êng gi÷a ®ßn

ph¶i, LS VI trªn ®−êng n¸ch tr−íc ph¶i, LS VII trªn ®−êng n¸ch gi÷a ph¶i

• ChuyÓn ®¹o thùc qu¶n: ®iÖn cùc ®−îc nuèt vμo thùc qu¶n vμ ghi ®iÖn tim

ë nhiÒu vÞ trÝ cao thÊp kh¸c nhau. Dïng ®Ó ph¸t hiÖn sãng P ë nh÷ng

tr−êng hîp mμ c¸c chuyÓn ®¹o th«ng dông kh«ng thÊy P hoÆc ®Ó chÈn

®o¸n NMCT thμnh sau

• ChuyÓn ®¹o trong buång tim: ®iÖn cùc ®−îc ghÐp vμo ®Çu 1 èng th«ng dß

tim vμ ®−a qua m¹ch m¸u vμo trong tÊt c¶ c¸c buång tim dïng ®Ó ph¸t hiÖn

P

• §iÖn ®å His: ®iÖn cùc ®−îc ®Æt s¸t vïng th©n bã His ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ

nghÏn nhÜ thÊt vμ chÈn ®o¸n nhÞp nhanh thÊt

C¸c vect¬ tõ 1 ®Õn 7 chØ ra sùkhö cùc cña c¸c thμnh tim vμv¸ch liªn thÊt

§§iiÖÖn tn t©©m m ®å®å bb××nh thnh th−−êngêng

§§iiÖÖn tn t©©m m ®å®å bb××nh thnh th−−êngêng

1. Sãng P1.1 B×nh th−êng:Lμ sãng khö cùc 2 nhÜ, tÇy ®Çu, kh«ng nhän vμ kh«ng cã b−íu. NhÜ tr¸i kÕt thóc khö cùc sau nhÜ ph¶i kho¶ng 0.01- 0,03 s . §o sãng P ë DII cã kÝch th−íc lín nhÊt •Thêi gian <0,12s•Biªn ®é <2,5 mm•D−¬ng ë DI, DII, aVL, aVF, V3, V4, V5, V6•Âm ë aVR•Thay ®æi ë D3 aVL V1 V2

Sãng P bÖnh lý* NÕu P ©m ë D1, aVL, V5, V6: ®¶o ng−îc phñ t¹ng

Sãng P bÖnh lý

* P cao > 2,5mm vμ nhän: dμy nhÜ ph¶i

Sãng P bÖnh lý

* P réng > 0,12s: dμy nhÜ tr¸i

Sãng P bÖnh lý

* P ©m trªn c¸c chuyÓn ®¹o mμ b×nh th−êng nã d−¬ng(D2, D3, aVF) vμ d−¬ng trªn aVR(b×nh th−êng nã ©m): nhÞp bé nèi

Sãng P bÖnh lý

* NÕu P võa réng vμ võa cao: kh¶ n¨ng dμy 2 nhÜ

Kho¶ng PQ

2. Khoảng PQ: lμ thêi gian

dÉn truyÒn nhÜ thÊt tÝnh

tõ khëi ®iÓm sãng P tíi

khëi ®iÓm cña sãng

Q(hoÆc ®Çu sãng R trong

tr−êng hîp kh«ng cã

sãng Q)

* PQ b×nh th−êng:

• Thời gian 0,12 – 0,20s

• Đẳng điện

PQ bÖnh lý

* PQ bÖnh lý:

- PQ dμi ≥ 0,2s(ë ng−êi cã tÇn sè tim lμ 100l/p); ≥ 0,22s ë ng−êi cã tÇn sè tim 70l/p: Block nhÜ thÊt cÊp I

- PQ bÞ ®øt(P vμ QRS kh«ng cßn liªn hÖ gì víi nhau: tuú theo cã thÓ lμ ph©n ly nhÜ thÊt, block A-V cÊp 2, nhÞp nhanh hay ngo¹i t©m thu(sÏ ®Ò cËp râ ëphÇn sau)

- PQ < 0,12s: Hc W-P-W, NTT nhÜ, NNKPTT(®Ò cËp ë phÇn sau)

3. Phøc bé QRS:

C¸c gi¸ trÞ b×nh th−êng

3.1 Sãng Q: lμ sãng ©m tÝnh ®Çu tiªn hÑp vμ nhän kh«ng cã sãng Q vÉn lμ b×nh th−êng

* Sãng Q b×nh th−êng:

• Thời gian <0,04s

• Biên độ <25% sóng R kế đó

* Sãng Q bÖnh lý:

- Q s©u réng, cã mãc: NMCT

3.2 Sãng R: Lμ sãng d−¬ng tÝnh ®Çu tiªn vμ lμ sãng lín nhÊt

3.3 Sãng S: Lμ sãng ©m tÝnh thø hai tiÕp sau sãng R ,sãng S hÑp nhá cã thÓ bÞ réng ra

hoÆc cã mãc do rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt ph¶i. Kh«ng cã S vÉn lμ b×nh th−êng

3.4 Qui −íc:

* Ký hiÖu:

- Trong 1 phøc bé QRS nÕu cã mét sãng d−¬ng th× ®ã lμ sãng R, nÕu cã 2 sãng d−¬ng th×

sãng thø 2 gäi lμ R’ vμ cø nh− thÕ R’’, R’’’....

- Tr−íc sãng R cã 1 sãng ©m gäi lμ sãng Q, sau sãng R cã mét sãng ©m gäi lμ sãng S. Sãng

©m ®øng sau sãng R’ gäi lμ sãng S’,sau sãng R’’lμ sãng S’’ vμ cø nh− thÕ cã sãng S’’’.....

- 1phøc bé QRS kh«ng cã sãng d−¬ng mμ chØ cã 1 sãng ©m th× ta gäi nã lμ sãng QS ( d¹ng

QS) (v× kh«ng ph©n biÖt ®−îc lμ sãng Q hay S)

- Ch÷ hoa ®Ó chØ sãng cã biªn ®é lín vμ ch÷ con ®Ó chØ c¸c sãng cßn l¹i

*

* §iÓm J(Junction: nèi tiÕp): Lμ ®iÓm mμ s−ên lªn cña S(hay s−ên xuèng cña

R nÕu kh«ng cã S) b¾t vμo ®−êng ®¼ng ®iÖn

* Biªn ®é cña QRS:

- Biªn ®é t−¬ng ®èi: lμ hiÖu sè cña tæng biªn ®é c¸c sãng d−¬ng trõ ®i sãng ©m

- BiÕn ®é tuyÖt ®èi: tæng sè biªn ®é tÊt c¶ c¸c sãng kh«ng ph©n biÖt ©m hay

d−¬ng

* Thêi gian QRS( gäi lμ thêi gian khö cùc): ®o tõ khëi ®iÓm sãng Q( hoÆc R

nÕu kh«ng cã Q) ®Õn hÕt sãng S tøc ®Õn ®iÓm J

* Nh¸nh néi ®iÖn: lμ nh¸nh xuèng cña sãng R. Nã xuÊt hiÖn lóc xung ®éng khö

cùc ®i qua vïng c¬ tim mμ trªn ®ã ta ®Æt ®iÖn cùc th¨m dß

Thêi giai xuÊt hiÖn nh¸nh néi ®iÖn cña QRS ®o tõ khëi ®iÓm phøc bé QRS tíi

®iÓm h×nh chiÕu cña ®Ønh sãng R xuèng ®−êng ®¼ng ®iÖn. B×nh th−êng thêi gian

nh¸nh néi ®iÖn ë V1, V2 lμ lín nhÊt = 0,035s, V5, V6 lμ 0,045s

®iÓm J

QRS BÖnh lý1. BiÕn ®æi biªn ®é tuyÖt ®èi(B§T§)

- Sù t¨ng biªn ®é tuyÖt ®èi QRS: t¨ng g¸nh thÊt, ngo¹i t©m thu thÊt, c−êng thÇn kinh giao c¶m

- Gi¶m ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o => dÊu hiÖu ®iÖn thÕ thÊp: viªm mμng ngoμi tim, trμn dÞch mμng ngoμi

tim

+ ë c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn: B§T§ cña chuyÓn ®¹o cã QRS lín nhÊt ≤ 5mm

+ ChuyÓn ®¹o tr−íc tim: BDTD cña V2 ≤ 9mm và cña V5(V6) ≤ 5mm

2. BiÕn ®æi hinh d¹ng:

* ë V1, V2:

- D¹ng Rs hoÆc rS vμ R>7mm: dμy thÊt ph¶i

- D¹ng rsR’: block nh¸nh ph¶i

- D¹ng QS: nhåi m¸u c¬ tim cò tr−íc v¸ch

* ë V5, V6:

- R ≥25mm: dμy thÊt tr¸i

- D¹ng rS: dμy thÊt ph¶i

- Q s©u >3mm, réng > 0,03s: NMCT

3. BiÕn ®æi thêi gian:

- QRS ≥ 0,1s: block nh¸nh, HC W-P-W, NTTT, block A-V ®é 3

- Nh¸nh néi ®iÖn tíi muén(ë V1, V2 ≥ 0,035s; V5, V6 ≥ 0,045s):dμy thÊt tr¸i hoÆc block nh¸nh tr¸i

Dμy thÊt tr¸i

6. §o¹n ST:

• Lμ ®o¹n th¼ng tÝnh tõ ®iÓm cuèi cña phøc bé QRS ( tõ ®iÓm J) ®Õn khëi ®iÓm cña sãng T

Quan t©m ®Õn h×nh d¹ng vμ vÞ trÝ cña nã so víi ®−êng ®¼ng ®iÖn

* ST b×nh th−êng: B×nh th−êng ST ®ång ®iÖn hoÆc chªnh lªn kh«ng qu¸ 0,5 mm ( ë chuyÓn ®¹o ngo¹i biªn) vμ chªnh lªn kh«ng qu¸ 1mm ë chuyÓn ®¹o tr−íc tim

* ST bÖnh lý:- ST chªnh xuèng > 0,5mm vμ ®i

ngang: thiÕu m¸u c¬ tim

- ST chªnh xuèng cong lâm h×nh ®¸y chÐn: nhiÔm ®éc digitalis

- ST chªnh lªn, uèn cong: NMCT

ST chªnh xuèng trªn DI, DII, DIII, aVF vμ V4, V5, V6

ST chªnh lªn

ST cong lâm h×nh ®¸y chÐn

Sãng t

Th−êng chØ chó ý vÒ h×nh d¹ng vμ biªn ®é cña sãng T

1. Sãng T b×nh th−êng: T lμ sãng t¸i cùc, réng, ®Ëm nÐt, ®Ønh tÇy, 2 s−ên kh«ng ®èi xøng víi s−ên dèc ®øng h¬n cßn s−ên lªn thoai tho¶i víi ®o¹n ST

- Lu«n d−¬ng trªn D1, aVF, V3-> V6(tõ V1-> V6: chuyÓn dÇn tõ ©m sang d−¬ng)

- Lu«n ©m trªn aVR(gièng sãng P)

2. T bÖnh lý:Khi T kh¸c víi quy luËt nh− trªn th× lóc ®ã T bÖnh lý. §Ó ch¾c ch¾n ph¶i xÐt sãng T trong

quan hÖ víi QRS:

- NÕu QRS gi·n réng hoÆc cao tøc lμ lóc nμy ®· cã nh÷ng biÕn ®æi bÖnh lý nh− block nh¸nh, NTT, NN thÊt, dμy thÊt tr¸i, HC W-P-W. Vμ ë ®©y T ©m lμ hËu qu¶ cña c¸c nguyªn nh©n trªn, do ®ã gäi lμ sãng T thø ph¸t. T ë ®©y vÉn gi÷ ®−îc h×nh d¹ng b×nh th−êng(kh«ng ®èi xøng), cong vμ mÒm m¹i

- NÕu QRS b×nh th−êng mμ T ©m(hay dÑt), gÆp trong c¸c bÖnh cã thiÕu m¸u c¬ tim nh− bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé, NMCT, bÖnh tim bÈm sinh, suy tim, thiÕu m¸u, c−êng gi¸p… Lóc nμy T ©m tÝnh lμ do nh÷ng rèi lo¹n t¸i cùc tiªn ph¸t x¶y ra -> gäi lμ sãng T tiªn ph¸t. VμT ë ®©y cã ®Æc ®iÓm lμ ®èi xøng

- T hçn hîp tøc lμ cã c¶ T thø ph¸t(dμy thÊt tr¸i) l¹i cã thªm c¶ T tiªn ph¸t(thiÕu m¸u c¬tim). T sÏ cã ®Æc ®iÓm lμ ©m tÝnh rÊt s©u, ®èi xøng vμ nhän

T tiªn ph¸t(trong NMCT thμnh tr−íc v¸ch)

Sãng T thø ph¸t trong block nh¸nh tr¸i

KHOẢNG QT:

* QT b×nh th−êng: Kho¶ng QT thÓ hiÖn thêi gian t©m thu ®iÖn häc. Nã ®−îc

tÝnh tõ khëi ®iÓm sãng Q tíi ®iÓm cuèi cãng T, th−êng hay ®o trªn V2, V4

- QT phô thuéc vμo tÇn sè tim. Do ®ã th−êng hay ®o c¶ kho¶ng RR tr−íc ®ã vμ

tÝnh theo c«ng thøc:

- B×nh th−êng: QT kho¶ng 0.36s

* QT bÖnh lý:

- QT dμi ra: Gi¶m calci huyÕt, gi¶m Kali huyÕt...

- QT ng¾n l¹i: t¸c dông phô cña digitalis, t¨ng calci vμ kali m¸u

QT dμi trong h¹ Kali m¸uQTc ≈ 0,55s

sãng u

Sãng U: Lμ sãng d−¬ng tÝnh nhá ®øng sau sãng T kho¶ng 0,01-0,04s

BÖnh lý: U cao trong gi¶m kali m¸u

tÝnh tÇn sè tim

*Chó ý:

- Khi sãng R nhá hoÆc n¸t qu¸ cã thÓ chän sãng S ®Ó tÝnh

- Khi nhÞp tim kh«ng ®Òu ph¶i chän lÊy vμi kho¶ng RR dμi ng¾n kh¸c nhau ®Ó tÝnh lÊy gi¸ trÞ trung b×nh råi tÝnh ra tÇn sè tim trung b×nh

- Khi cã ph©n ly nhÜ thÊt hoÆc block nhÜ thÊt c¸c sãng P vμ R t¸ch rêi nhau ph¶i tÝnh tÇn sè nhÜ (P) riªng vμtÇn sè thÊt (R) riªng

- TÝnh tÇn sè c¸c sãng f( rung nhÜ) hoÆc sãng F( cuång nhÜ) còng theo ph−¬ng ph¸p trªn

* Trong l©m sμng cã thÓ ¸p dông c¸ch tÝnh nhanh nh− sau:

Trong tr−êng hîp nhÞp tim kh«ng qu¸ chËm :

- Trªn mét chuyÓn ®¹o ta t×m mét sãng R cã ®Ønh r¬i vμo ®−êng kÎ ®Ëm

- NÕu sãng R cña chu chuyÓn tiÕp theo r¬i ®óng vμo ®−êng kÎ ®Ëm liÒn sau ®ã th× tÇn sè tim lμ 300

- NÕu sãng R cña chu chuyÓn tiÕp sau r¬i vμo ®−êng kÎ ®Ëm thø 2 hoÆc thø 3 liÒn sau ®ã th× tÇn sè tim lμ150 hoÆc 100 t−¬ng øng

- T−¬ng tù nh− vËy nÕu sãng R r¬i ®óng vμo ®−êng kÎ ®Ëm 4,5,6 ta cã tÇn sè tim lμ 75,60 vμ 50 t−¬ng øng

VËy tÇn sè tim = 300/ sè « lín ( 1 « lín = 5 « 1mm hay b»ng mét kho¶ng gi÷a 2 ®−êng kÎ ®Ëm)

Trong tr−êng hîp nhÞp chËm:

- §Õm sè chu chuyÓn tim trong 6 gi©y trªn mét chuyÓn ®¹o

TÇn sè tim = sè chu chuyÓn tim trong 6 gi©y *10

TÝnh tÇn sè tim

XÐt tr−êng hîp cã rung nhÜ sau: Ta tÝnh sè « lín trung b×nh cña kho¶ng RR (trªn 8 kho¶ng RR)trªn V1 tÝnh ®−îc ≈ 4,7 «.TÇn sè tim trung b×nh lμ 300/4,7 ≈ 64 ck/p

trôc ®iÖn tim*C¸ch x¸c ®Þnh trôc ®iÖn tim:

- Dßng ®iÖn tim gåm cã 3 thêi k× ph¸t ®iÖn chñ yÕu : khö cùc nhÜ ( sãng P), khö cùc thÊt( QRS), vμ t¸i cùc thÊt ( sãng T) Vμ do ®ã ta cã thÓ vÏ ®−îc 3 trôc ®iÖn t−¬ng øng cña 3 thêi k× ®ã .Nh−ng v× khö cùc thÊt lμ qu¸ tr×nh ®iÖn häc chñ yÕu cña tim nªn trôc QRS ®−îc gäi lμ trôc trung b×nh cña tim hay cßn gäi lμ trôc ®iÖn tim

- C¸ch x¸c ®Þnh: XÐt 2 ®¹o tr×nh DI vμ DIII:TÝnh tæng ®¹i sè c¸c sãng Q,R,S ë c¸c ®¹o tr×nh vμ c¨n cø vμo b¶ng sau ®Ó x¸c ®Þnh trôc ®iÖn tim

- Xác định chuyển đạo có tổng đại số của các thành phần phức độ QRS bằng 0. Trục QRS sẽ là 90o so với chuyển đạo này.

−íc l−îng trôc ®iÖn tim¦íc l−îng trôc ®iÖn tim b»ng tam trôc kÐp Bayley: 6

®¹o tr×nh ngo¹i biªn cña tam trôc kÐp Bayley vu«ng gãc víi nhau tõng ®«i mét

- DI vuång gãc víi aVF

- DII vu«ng gãc víi aVL

- DIII vu«ng gãc víi aVR

C¸ch −íc l−îng :

+ T×m mét ®¹o tr×nh nμo cã tæng ®¹i sè c¸c sãng ( QRS) b»ng 0 hay gÇn b»ng 0 nhÊt gäi lμ ®¹o tr×nh X.Trôc ®iÖn tim sÏ gÇn trïng víi trôc vu«ng gãc víi ®¹o tr×nh X gäi lμ Y+ Nh×n vμo phøc bé QRS cña ®¹o tr×nh Y xem tæng ®¹i sè biªn ®é cña nã d−¬ng hay ©m .NÕu lμ d−¬ng th× sÏtrïng víi h−íng nöa trôc d−¬ng cña ®¹o tr×nh Y, nÕu lμ ©m th× trôc ®iÖn tim sÏ trïng víi h−íng cña nöa trôc ©m cña ®¹o tr×nh Y+ Muèn chÝnh x¸c h¬n ph¶i ®iÒu chØnh : NÕu d−¬ng th× ®iÒu chØnh trôc ®iÖn tim kho¶ng 10-150 vÒ nöa trôc d−¬ng cña ®¹o tr×nh X, nÕu ©m th× ®iÒu chØnh trôc ®iÖn tim còng kho¶ng 10-150 vÒ phÝa nöa trôc ©m cña ®¹o tr×nh X. NÕu b»ng 0 th× kh«ng cÇn ph¶i ®iÒu chØnh

−íc l−îng trôc ®iÖn tim

VÝ dô: XÐt ®iÖn tim sau:Trªn ®iÖn tim trªn ta thÊy tæng ®¹i sè c¸c sãng Q, R,S trªn ®¹o tr×nh aVR gÇn b»ng 0 nhÊt .VËy trôc ®iÖn tim sÏ gÇn trïng víi trôc vu«ng gãc víi aVR tøc lμ ®¹o tr×nh DIII- §¹o tr×nh DIII ( ®¹o tr×nh Y) cã tæng ®¹i sè lμ ©m nªn trôc ®iÖn tim h−íng vÒ nöa trôc ©m cña DIII- V× ®¹o tr×nh aVR (tøc ®¹o tr×nh X) cã h−íng ©m nªn ph¶i dÞch trôc ®iÖn tim vÒ phÝa ©m cña aVR kho¶ng 100 VËy gãc α vμo kho¶ng -500

ECG bECG bÖÖnh lýnh lýPhÇn I: C¸c rèi lo¹n nhÞp tim

PhÇn II: T¨ng g¸nh nhÜ vμ thÊt

PhÇn III: DÉn truyÒn nhanh: HC W-P-W vμ HC Lown- Ganong- Levin

PhÇn IV: Nhåi m¸u c¬ tim

Phμn V: Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i vμ nhiÔm ®éc digitalis

CC¸̧c rc rèèi loi lo¹¹n nhÞp timn nhÞp timGåm:

- NhÞp xoang, chñ nhÞp l−u ®éng, block xoang nhÜ

- NhÞp bé nèi, tho¸t bé nèi, ph©n ly nhÜ thÊt

- Ngo¹i t©m thu

- NhÞp nhanh kÞch ph¸t

- Rung nhÜ, cuång nhÜ

- Xo¾n ®Ønh

- Rung thÊt

- Block nhÜ thÊt, block nh¸nh

NhÞp xoang*§¹i c−¬ng: Nót xoang lu«n gi÷ vai trß chñ nhÞp v× nã cã tèc ®é h×nh thμnh xung ®éng nhanh nhÊt so víi nh÷ng trung

t©m kh¸c, trung b×nh kho¶ng 70 lÇn /phót.Cμng xa vÒ phÝa mám tim tÇn sè ph¸t xung ®éng cμng kÐm ®i

• ViÖc x¸c ®Þnh nót xoang cã h¹ot ®éng kh«ng rÊt quan träng v× nÕu kh«ng cã nhÞp xoang cã thÓ lμ mét triÖu chøng c¬ n¨ng hay thùc thÓ

C¸ch x¸c ®Þnh cã nót xoang ho¹t ®éng:

- Cã sãng P ®øng tr−íc QRS

- Kho¶ng PQ kh«ng ®æi

- Sãng P d−¬ng tÝnh ë DI, V5,V6 vμ ©m tÝnh ë aVR

X¸c ®Þnh sãng P trong tr−êng hîp khã x¸c ®Þnh: qua 5 b−íc:

- Chän trªn b¶n ®iÖn tim lÊy 2 sãng nghi lμ 2 sãng P ®i tiÕp theo nhau ®Ó lμm chuÈn vÝ dô sãng P1vμ P2

- §Æt mét b¨ng giÊy dμi d−íi mÐp ®−êng ®¼ng ®iÖn vμ lÊy bót v¹ch lªn ®ã 2 v¹ch ng¾n ®óng d−íi 2 sãng chuÈn gäi lμc¸c v¹ch P ta sÏ cã mét kho¶ng PP mμ ta nghi lμ kho¶ng PP c¬ së

- §−a giÊy vÒ phÝa tay tr¸i mét kho¶ng dμi b»ng 1 PP c¬ së sao cho v¹ch P thø hai ®Õn n»m ®óng d−íi P1 råi v¹ch thªm mét v¹ch P thø 3 ®óng d−íi P2

- L¹i ®−a b¨ng giÊy mét lÇn n÷a sao cho v¹ch P thø 3 ®Õn n»m ®óng d−íi P1 vμ v¹ch thªm mét v¹ch P thø t− ®óng d−íi P2

Cø tiÕp tôc nh− vËy 5,6 lÇn ta sÏ ®−îc mét b¨ng giÊy cã 8,9 v¹ch P gäi lμ b¨ng v¹ch nhÞp trong ®ã ta ®· nh©n kho¶ng PP c¬ b¶n lªn 7,8 lÇn

- §−a b¨ng v¹ch nhÞp trë vÒ vÞ trÝ ban ®Çu vμ ®Õn c¸c chuyÓn ®¹o kh¸c kh«ng cïng ghi ®ång thêi víi chuyÓn ®¹o ®ã vμnhËn xÐt:

+ NÕu c¸c sãng P cña b¶n ®iÖn tim cã nhÞp ®Òu th× cø trªn mçi v¹ch P cña b¨ng v¹ch nhÞp l¹i cã mét sãng P

+ NÕu P cã nhÞp kh«ng ®Òu hay cã nh÷ng sãng P v¾ng mÆt hay biÕn d¹ng th× sÏ tuú theo tÝnh chÊt bÖnh lý vμ mèi quan hÖ gi÷a P vμ QRS mμ kÕt luËn lo¹i rèi lo¹n nhÞp g×

nhÞp xoang b×nh th−êng

NhÞp xoang nhanh- TÇn sè tim tõ 100 ®Õn d−íi 160 lÇn /phót ( trªn 160 l/p lμ nhÞp nhanh kÞch ph¸t )- Kho¶ng TP ng¾n nh−ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th−êng- C¸c sãng vμ kho¶ng c¸ch c¸c sãng ®Òu ng¾n ®i nh−ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th−êng

VD: f = 100ck/p

nhÞp xoang nhanh

nhÞp xoang chËm

• f< 60 ck/p

• TP dμi ra nh−ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th−êng

• C¸c sãng vμ kho¶ng c¸ch c¸c sãng dμi ra nh−ng vÉn ë giíi h¹n b×nh th−êng

• VÝ dô:NhÞp chËm xoang, NMCT thμnh bªn cao: Q s©u réng, sãngT ©m s©u ®èi xøng trªn DI,aVL f = 50l/p

nhÞp xoang chËm

Lo¹n nhÞp xoang

• Do t×nh tr¹ng nót xoang ph¸t xung ®éng kh«ng æn ®Þnh g©y nhÞp kh«ng ®Òu hay gÆp nhÊt lμ lo¹n nhÞp xoang do h« hÊp

• ECG: Trªn mét b¨ng ®iÖn tim thÊy nhÞp tim thay ®æi cã tÝnh chÊt chu k×nhanh dÇn lªn ë cuèi thêi k× thë vμo vμ chËm dÇn ®i ë cuèi th× thë ra

chñ nhÞp l−u ®éng(Wandering Atrial Pacemaker )

Chñ nhÞp l−u ®éng lμ hiÖn t−îng trung t©m chñ nhÞp ®i l−u ®éng tõ ®Çu ®Õn cuèi nót xoang hoÆc cã thÓ xuèng tËn tíi bé nèi hay thÊp h¬n

ECG:

• Sãng P lu«n thay ®æi h×nh d¹ng trªn cïng mét ®¹o tr×nh , sãng P lóc ©m lóc d−¬ng, dÑt hoÆc ©m tÝnh kh«ng cã qui luËt g× c¶

• TÇn sè tim cã thÓ thay ®æi tuú theo vÞt trÝ ph¸t xung ®éng ë gÇn hay xa nót xoang . NÕu P ©m tÝnh th× kho¶ng PQ ng¾n h¬n PQ cña nhÞp cã sãng P d−¬ng tÝnh nh−ng th−¬ng PQ vÉn trong giíi h¹n b×nh th−êng

• QRS-T b×nh th−êng

• GÆp trong c−êng phÕ vÞ, thÊp tim, g©y mª, dïng digitalis

chñ nhÞp l−u ®éng

block xoang nhÜ

* Lμ hiÖn t−îng xung ®éng cña nót xoang bÞ t¾c l¹i kh«ng truyÒn ®¹t ®−îc ra c¬ nhÜ

* ECG: Block xoang nhÜ chØ thØnh tho¶ng x¶y ra ë 1 vμi nh¸t bãp nªn trªn ECG ta thÊy: trªn c¬ së 1 ECG nhÞp xoang bçng mÊt h¼n 1 hay 2 PQRS. §o kho¶ng ngõng tim nã sÏ gÊp 2 hoÆc 3 lÇn PP c¬ së

nhÞp bé nèi(Junctional rhythm)

* Nót xoang ph¸t xung chËm -> nót nhÜ thÊt thay thÕ lμm chñ nhÞp-> nhÞp bé nèi

* ECG:

• NhÞp chËm f <60 ck/p

• P(-)/ DII,DIII,aVF

• P(+)/aVR

• P(-) ®i tr−íc QRS : nhÞp nót trªn

• P(-)®i sau QRS : nhÞp nót d−íi

• P(-) chång lªn QRS : nhÞp nót gi÷a

NhÞp bé nèi trªn

NhÞp bé nèi d−íi

ph©n ly nhÜ thÊt, tho¸t bé nèi

Trong tr−êng hîp nhÞp bé nèi nÕu nót nhÜ thÊt chØ huy ®−îc thÊt cßn nhÜ vÉn do nót

xoang chØ huy gäi lμ ph©n ly nhÜ – thÊt. NÕu ph©n ly nhÜ thÊt chØ x¶y ra ë mét vμi

nh¸p bãp th× gäi lμ tho¸t bé nèi

1. Ph©n ly nhÜ th¸t:

- P vμ QRS kh«ng liªn hÖ g× víi nhau: P lóc ®øng tr−íc, lóc chång vμ lóc ®øng sau QRS

- PP vÉn ®Òu nhau

2. Tho¸t bé nèi:

Trªn c¬ së nhÞp xoang cã nh÷ng ®o¹n nghØ dμi thÊy xuÊ hiÖn ë ®o¹n nμy:

- Mét nh¸t bãp muén: RR tõ nh¸t bãp tr−íc nã dμi h¬n c¸c kho¶ng RR kh¸c

- P vμ QRS kh«ng liªn hÖ g× víi nhau

Tho¸t bé nèi(mòi tªn chØ c¸c nh¸t bãp cã ph©n ly nhÜ thÊt)

ngo¹i t©m thu(Extrasystoles)

1. NTT lμ mét nh¸t bãp g©y ra bëi 1 xung ®éng ph¸t ra ®ét xuÊt vμ sím hon b×nh th−êng tõ mét æ nμo ®ã cña c¬ tim bÞ kÝch thÝch

2. Ph©n lo¹i:- NTT nhÜ

- NTT thÊt

3. §Æc ®iÓm cña ngo¹i t©m thu:

- §Õn sím

- G©y biÕn ®æi nhÞp c¬ së:

+ NghØ bï: RR’R = 2RR

+ DÞch nhÞp: PP < PP’P < 2PP

+ Xen kÏ: RR’R = RR

- Kho¶ng ghÐp: lμ kho¶ng c¸ch tõ nh¸t bãp ®øng liÒn tr−íc NTT tíi NTT

+ NTT cïng 1 kho¶ng ghÐp: NTT 1 æ

+ NTT kh¸c kho¶ng ghÐp: NTT ®a æ

Ngo¹i t©m thu nhÜ, NTT bé nèi

* NTT nhÜ:

• P’ ®Õn sím

• QRS b×nh th−êng

• PP’ < PP

* NTT bé nèi: sãng P’ ©m/DII,DIII,aVF; P(+)/aVR

• Nót trªn: Cã d¹ng P’- QRS

• Nót d−íi : Cã d¹ng QRS -P’

• Nót gi÷a: P’ lÉn vμo QRS

ntt nhÜ

Tr−êng hîp 2: NTT nhÜ xen kÏ:

Tr−êng hîp 1:

NTT nhÜ nhÞp ®«i

NTT Bé NèI

ntt THÊT

* §Æc ®iÓm:

• Cã sãng P

• Q’R’S’ d·n réng cã h×nh d¹ng kh¸c nhÞp c¬ së( mÐo mã , mãc)

• S’T’-T’ tr¸i chiÒu Q’R’S’

* X¸c ®Þnh æ ngo¹i vi(æ g©y NTT thÊt):

- NTT thÊt ph¶i( æ ngo¹i vi ë thÊt ph¶i): Q’R’S’ cã d¹ng cña block nh¸nh ph¶i

- NTT thÊt tr¸i: Q’R’S’ cã d¹ng cña block nh¸nh tr¸i

- NTT thÊt vïng mám: Q’R’S ’ cã ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim

- NTT th¸t vïng ®¸y: Q’R’S’ ë hÇu hÕt c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim

NTT thÊt

NTT thÊt- C¸c h×nh th¸i

- NghØ bï: RR’R=2RR

- Xen kÏ: RR’R=RR

- DÞch nhÞp: RR’R<2RR

- C¸c kho¶ng ghÐp( kho¶ng RR’)b»ng nhau NTTT 1 æ, kh¸c nhau NTTT ®a æ

- H×nh d¹ng c¸c sãng NTT T:

+ Gièng nhau : NTTT 1 d¹ng

+ Kh¸c nhau : NTTT ®a d¹ng

- NÕu 1 nhÞp c¬ së – 1 nhÞp NTT : NTTT nhÞp ®«i … nhÞp ba, nhÞp bèn…

- Cã 2 nhÞp NTT ®i liÒn nhau : NTTT cÆp ®«i

- Cã 3 , 4 ,5… nhÞp NTTT ®i liÒn nhau :NTTT chïm

NTT thÊt nhÞp ®«i

NTT thÊt nhÞp 3

NTT thÊt 1 d¹ng

NTT thÊt ®a æ

NTT thÊt víi hiÖn t−îng R/T: nh¸t ngo¹i t©m thu r¬i vμo ®Ønh hoÆc s−ên sãng T ®i tr−íc

phã t©m thu(parasystole)

Gåm:

- Phã t©m thu nhÜ

- Phã t©m thu thÊt

* §Æc ®iÓm cña phã t©m thu:

- Kho¶ng c¸ch gi÷a 2 nh¸t phã t©m thu bao giê còng b»ng hay b»ng béi sè cña mét kho¶ng c¬ së

- TÇn sè cña mét nhãm phã t©m thu cã thÓ chËm h¬n tÇn sè xoang c¬ b¶n trong khi ®ã tÇn sè mét lo¹t NTT th× bao giê còng nhanh h¬n

VÝ dô: Phã t©m thu thÊt kÕt hîp víi ngo¹i t©m thu thÊt, mòi tªn chØ c¸c phã t©m thu thÊt

nhÞp nhaNh kÞch ph¸t

1. NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt:* §Æc ®iÓm:- Sãng P:+ TÇn sè nhanh 120-240ck/p+ H×nh d¹ng kh¸c víi nhÞp c¬ së+ VÞ trÝ: lÉn vμo QRS hoÆc nh« ra ë phÇn cuèi QRS- QRS hÑp th−êng gièng nhÞp c¬ së(trong c¬n)* C¸c lo¹i:

- Tim nhanh vμo l¹i nót xoang

- Tim nhanh vμo l¹i c¬ nhÜ

- Tim nhanh vμo l¹i nót nhÜ thÊt

- Tim nhanh trªn thÊt do vßng vμo l¹i víi ®−êng dÉn truyÒn phô nhÜ- thÊt

NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt: f= 150l/p; QRS hÑp

NhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt: f= 150; QRS hÑp, PR ng¾n l¹i

NhÞp nhanh kÞch ph¸t thÊt(tim nhanh thÊt)

* Nguån ph¸t nhÞp tõ chç ph©n nh¸nh cña bã His trë xuèng nh−ng chñ yÕu lμ

m¹ng Purkinje

* §Æc ®iÓm ECG:

• TÇn sè thÊt rÊt nhanh:120-240ck/p

• QRS d·n réng

• P b×nh th−êng cã tÇn sè cña nhÞp xoang(60-70ck/p) th−êng lÉn vμo QRS,

nÕu ®øng ®éc lËp lμ ph©n li nhÜ thÊt(

• cã gi¸ trÞ chÈn ®oÊn NNT)

Tim nhanh thÊt: f= 150ck/p; QRS gi·n réng

Tim nhanh thÊt ph¶i(æ xuÊt ph¸t tõ thÊt ph¶i)

Tiªu chuÈn Brugada ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt tim nhanh thÊt víi tim nhanh trªn thÊt bÞ dÉn truyÒn lÖnh h−íng

• B−íc 1: Xem cã d¹n RS/c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim kh«ng?

+ NÕu kh«ng cã=> tim nhanh thÊt

+ NÕu cã d¹ng RS ë Ýt nhÊt 1 chuyªn ®¹o th× sang b−íc 2

- B−íc 2: §o kho¶ng c¸ch tõ khëi ®Çu QRS tíi ®iÓm s©u nhÊt cña S(kho¶ng RS).

+ NÕu RS > 0,1s ë Ýt nhÊt 1 chuyÓn ®¹o => tim nhanh thÊt

+ NÕu RS <0,1s => b−íc3

- B−íc 3: T×m dÊu hiÖu ph©n ly nhÜ thÊt.

+ NÕu cã sè QRS > sè sãng P => tim nhanh thÊt

+ NÕu kh«ng cã ph©n ly A-V => b−íc 4

- B−íc 4: Xem h×nh d¹ng cña QRS/V1 vμ V6 nÕu cã ®Æc ®iÓm cña tim nhanh thÊt th× chÈn ®o¸n lμ tim nhanh thÊt nÕu kh«ng cã th× lμ tim nhanh trªn thÊt dÉn truyÒn lÖch h−íng

Tiªu chuÈn QRS cña tim nhanh thÊt:

- QRS réng ≥ 0.14s- Trôc QRS: trôc tr¸i m¹nh

rung nhÜ, cuång nhÜ, cuång ®éng nhÜ1. Rung nhÜ• Lμ 1 läai lo¹n nhÞp rÊt nhanh do nhiÒ æ ph¸t xung n»m ë c¬ nhÜ lμm cho

c¸c thí c¬ nhÜ rung lªn chø kh«ng cßn co bãp do nót xoang chØ huy. Trong c¬n rung nhÜ c¸c xung ®éng truyÒn xuèng thÊt kh«ng ®Òu do cã block nhÜthÊt chøc n¨ng

Tiªu chuÈn:

• MÊt sãng P thay b»ng sãng f (fibrillation)râ trªn V1,V2

• Phøc bé QRS:

+ Kh«ng ®Òu vÒ biªn ®é: c¸c sãng R cao thÊp kh¸c nhau

+ Kh«ng ®Òu vÒ tÇn sè: C¸c kho¶ng RR kh«ng ®Òu

* C¸c thÓ:- Rung nhÜ ë bn cã HC W-P-W:

+ TÇn sè thÊt nhanh > 200l/p

+ QRS gi·n réng

+ RR ng¾n

- Rung nhÜ víi block nhÜ thÊt hoμn toμn:

+ TÇn sè thÊt chËm vμ ®Òu

+ QRS cã thÓ hÑp hoÆc gi·n

- Rung nhÜ trªn bn cã block nh¸nh tõ tr−íc:

+ QRS cã d¹ng cña block nh¸nh

- Rung nhÜ víi nhÞp thÊt ®Òu vμ nhanh

Rung nhÜ

Rung nhÜ ë bÖnh nh©n cã HC W-P-W

Cuång nhÜ(Atrial Flutter)

* Lμ t×nh tr¹ng nhÜ bãp rÊt nhanh vμ rÊt ®Òu d−íi sù chØ huy cña nh÷ng xugn

®éng bÖnh lý cã tÇn sè kho¶ng 300ck/p

* ECG:

• MÊt sãng P thay b»ng sãng F(Flutter) cã h×nh d¹ng gièng nhau, ®Òu nhau

vμ liªn tiÕp víi nhau rÊt ®Òu t¹o nªn h×nh ¶nh gièng nh− l−ìi c−a hoÆc

c¸nh chim vç nªn cßn gäi lμ vç nhÜ

• QRS b×nh th−êng cung cã thÓ mÐo mã do sãng F chång lªn

• NÕu cã 2 sãng F cã 1 thÊt ®å (QRS) gäi lμ cuång nhÜ 2/1, 3 sãng F cã 1

QRS gäi lμ cuång nhÜ 3/1.... th−êng gÆp lo¹i cuång nhÜ 2/1

Cuång nhÜ víi dÉn truyÒn nhÜ – thÊt 2/1

Cuång nhÜ 2/1

Cuång nhÜ 2/1

Cuång nhÜ 3/2

Cuång nhÜ 3/2

Cuång nhÜ 2/1: mòi tªn chØ vÞ trÝ 2 sãng F(Flutter) míi cã 1 QRSTÇn sè nhÜ 280; tÇn sè thÊt 140

Cuång nhÜ 2/1 víi block nh¸nh tr¸i

Trªn nÒn cuång nhÜ 2/1, xuÊt hiÖn block A-V vμ block nh¸nh tr¸i

Cuång nhÜ 2/1 vμ 4/1 víi block nh¸nh tr¸i kh«ng hoμn toμn: f sãng cuång nhÜ

Rung cuång nhÜ, Cuång thÊt

* Cuång nhÜ phèi hîp víi rung nhÜ, trªn ECG cã h×nh ¶nh cña c¶

rung nhÜ vμ cuång nhÜ tøc cã c¶ sãng f vμ sãng F( C¸c sãng F

cã biªn ®é lín h¬n vμ ®Òu h¬n sãng f)

* Cuång thÊt:

• Tr¹ng th¸i chuyÓn tiÕp gi÷a NNT vμ rung thÊt

• Kh«ng ph©n biÖt ®−îc P, QRS, T, th−êng lμ nh÷ng dao ®éng

®Òu h¬n rung thÊt biªn ®é lín

xo¾n ®Ønh, Rung thÊt

1. Xo¾n ®Ønh: Lμ rèi lo¹n nhÞp trung gian gi÷a nhÞp nhanh thÊt vμ rung thÊt

* ECG:

- TÇn sè thÊt nhanh 200-250/phót

- RR kh«ng ®Òu

- BiÕn ®«i QRS lu«n thay ®æi theo 1 chu kú: t¨ng dÇn råi gi¶m dÇn

2. Rung thÊt : QRS-T bÞ biÕn d¹ng d·n réng thμnh ®−êng ngo»n ngoÌo

Rung thÊt

block nhÜ thÊt(AV block)

* Lμ t×nh tr¹ng cã mét toná th−¬ng ë nót nhÜ thÊt hoÆc bã his lμm chËm trÔ hay t¾c nghÏn hoμn toμn sù dÉn truyÒn xung ®éng tõ nhÜ xuèng thÊt

* Ph©n lo¹i:

- Block AV cÊp 1

- Block AV cÊp 2

- Block AV cÊp 3

1. Block AV cÊp 1:• PQ > 0,20s

• QRS- T b×nh th−êng

Block AV cÊp 1: PQ= 0,28s

Block AV cÊp 1

Block AV cÊp 2

* Mét sè xung ®éng kh«ng xuèng ®−îc tíi thÊt nªn trªn ECG thÊy

cã mét sè sãng P kh«ng cã QRS ®i kÌm

* Cã 2 lo¹i:

- Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach:

Gåm 3-4 nhÞp cã ®Æc ®iÓm PQ dμi dÇn tíi khi chØ cßn sãng P

v¾ng QRS ,PP ®Òu, sau ®ã lÆp l¹i

- Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz:

PQ kh«ng ®æi thØnh tho¶ng chØ cã sãng P ®¬n ®éc kh«ng cã QRS

®i kÌm : P bÞ block vμ thÊt nghØ 1 nhÞp ; nÕu cø 2P cã 1 QRS-T

lμ block A-V ®é 2 kiÓu 2/1, cã thÓ gÆp 3/1, 4/1….

Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach

Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach

Block AV cÊp 2 kiÓu chu kú Wenckebach víi nhÞp tho¸t bénèi(E:Junctional escapes-tho¸t bé nèi)

Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz:

Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz vμ block nh¸nh tr¸i

Block AV cÊp 2 kiÓu Mobitz víi block nh¸nh tr¸i

Block AV cÊp 3

TÊt c¶ c¸c xung ®éng tõ nhÜ kh«ng thÓ dÉn truyÒn xuèng th©t ®−îc do ®ã nhÜ vμ

thÊt ®Ëp theo nhÞp ®Ëp riªng. NhÜ do nót xoang lμm chñ, cßn thaats th× do

mét chñ nhÞp ë ph¸i d−íi chç bÞ block chØ huy cã thÓ lμ nót nhÜ thÊt cã thÓ ë

th©n bã his cã thÓ ë c¸c nh¸nh bã his

* ECG:

• P kh«ng liªn quan QRS, P cã thÓ lÉn vμo QRS hoÆc T, nhÞp nhÜ ®Òu

• NhÞp thÊt chËm 30-40ck/p ®Òu, QRS b×nh th−êng hoÆc cã thÓ d·n réng biÕn

d¹ng nh− block nh¸nh

Block AV cÊp 3 víi nhÞp tho¸t bé nèi

Block AV cÊp 3 víi nhÞp tho¸t bé nèi vμ Ventriculophasic Sinus

Arrhythmia

Block nh¸nh

Block nh¸nh(Bundle Branch Block- BBB) lμ nh÷ng rèi lo¹n vÒ dÉn truyÒn xung

®éng trong mét nh¸nh cña bã his. Rèi lo¹n nμy cã thÓ do nh¸nh bÞ c¾t ®øt

hoÆc chØ bÞ th−¬ng tæn. Khi ®ã xung ®éng sÏ ph¶i ®i vμo nh¸nh bªn kia vμ

khö cùc thÊt bªn ®ã tr−íc råi míi truyÒn sang khö cùc thÊt bÞ block sau

- Khi nh¸nh bã his chØ bÞ ®øt mét phÇn th× gäi lμ block nh¸nh kh«ng hoμn toμn

cßn khi bÞ ®øt hoμn toμ sÏ g©y ra block nh¸nh hoμn toμn

1. Block nh¸nh tr¸i( Left Bundle Branch Block- LBBB)

• Cã sãng P, QRS d·n réng

• D/h trùc tiÕp: R réng , cã mãc th−êng trªn DI,aVL,V5,V6

• D/h gi¸n tiÕp: D¹ng rS/ V1,V2

• QRS > 0,12 block nh¸nh tr¸i hoμn toμn

• QRS < 0,12 block nh¸nh tr¸i kh«ng hoμn toμn

Block nh¸nh tr¸i hoμn toμn(R réng cã mãc/DI, aVL, V5, V6; D¹ng rS trªn V1, V2; QRS =0,2s)

LBBB

LBBB

LBBB

Block ph©n nh¸nh tr¸i tr−íc (Block of anterior division of the left bundle branch(anterrior fascicular

block- LAFB))

ECG:- ÂQRS > -300- D¹ng qR/DI,aVL

VÝ dô ë ®iÖn tim nμy cã trôc cña QRS lμ - 70 ®é, d¹ng qR trªn DI, aVL

LAFB

Block ph©n nh¸nh tr¸i sau(Block of posterior division of the left bundle branch (posterior fascicular block-

LPFB))

* ECG:- QRS >900- qR/D2,D3,aVF

01/8/92: RBBB + LPBB; 01/10/92: RBBB + LAFB

Block nh¸nh ph¶i( Right Bundle Branch Block -RBBB)

ECG:

Cã sãng P,QRS d·n réng

• D/h trùc tiÕp: Sãng S d·n réng, cã mãc/V5,V6

• D/h gi¸n tiÕp: D¹ng rSR’ /V1,V2

• QRS > 0,12 block nh¸nh ph¶i hoμn toμn

• QRS < 0,12 block nh¸nh ph¶ikh«ng hoμn toμn

RBBB + LAFB = Bifascicular block(block c¶ 2 bã)

RBBB + LAFB

RBBB

( NMCT sau d−íi vμ block nh¸nh ph¶i:Infero-posterior

MI with RBBB)

Infero-posterior MI with RBBB

Infero-posterior MI with RBBB

Infero-posterior MI with RBBB

Inferior & Anteroseptal MI(NMCT thμnh tr−íc v¸ch vμ thμnh d−íi) + RBBB

PhPhÇÇn iin iiTT¨̈ng gng g¸̧nh nhnh nhÜÜ vvμμ thÊtthÊt

t¨ng g¸nh nhÜ

* T¨ng g¸nh nhÜ cßn gäi lμ dμy nhÜ, ®ã lμ t×nh tr¹ng m¸u ø nhiÒu ë t©m nhÜ lμm

c¬ nhÜ ph¶i t¨ng co bãp do ®ã thμnh cña nã dμy vμ gi·n ra

1. Dμy nhÜ tr¸i(Left Atrial Enlargement- LAE)

- P réng ( > 0,12s), cã thÓ cã mãc, 2 ®Ønh

- P 2 pha +/- víi pha (-) > (+)/ V1,V2

2. Dμy nhÜ ph¶i(Right Atrial Enlargement -RAE)

• P cao > 2,5mm/DII

• P 2 pha +>- /V1,V2

( DÊu hiÖu Soli Pallares: QRS cã d¹ng QR/ V1)

3. Dμy 2 nhÜ:

• P võa réng võa cao

• P 2 pha +/- c¶ 2 pha ®Òu réng/V1, V2

Dμy nhÜ tr¸i: P réng(0,12s) cã mãc, d¹ng 2 pha víi pha ©m réng h¬n phad−¬ng trªn V1, V2

Dμy nhÜ tr¸i(LAE)

DII

V1

Dμy nhÜ tr¸iP réng(0,12s) cã mãc, d¹ng 2 pha víi pha ©m réng h¬n phad−¬ng trªn V1,

V2. ë ECG nμy cßn cã block AV cÊp 1(PR >0,2s)

Dμy nhÜ tr¸i

Dμy nhÜ ph¶i(RAE)(P cao 3mm, pha (+ )> pha (-) trªn V1, V2)

Dμy nhÜ ph¶i

T¨ng g¸nh thÊt

1. T¨ng g¸nh thÊt tr¸i(Left Ventricular Hypertrophy - LVH)• Trôc tr¸i ( QRS+/DIvμ QRS- /DIII)• Sokolow- lyon thÊt tr¸i(+) ( RV5 +SV1>=35mm)• R/V5,V6 >25mm• ST-T tr¸i chiÒu QRS* T¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i cã thªm c¸c dÊu hiÖu sau: • T ©m s©u, kh«ng ®èi xøng/V5,V6• T d−¬ng cao kh«ng ®èi xøng /V1,V2* T¨ng g¸nh t©m tr−¬ng thÊt tr¸i: • ST ®¼ng ®iÖn hoÆc chªnh xuèng Ýt• T lu«n d−¬ng , kh«ng ®èi xøng /V4,V5,V62. T¨ng g¸nh thÊt ph¶i:(Right Ventricular Hypertrophy -RVH)• Trôc ph¶i • Sokolow-lyon thÊt ph¶i(+):RV1(RV2) + SV5 > 11mm• R ≥7mm/V1, R/S( V1,V2) ≥1, R/S( V5,V6) ≤1• ST -T tr¸i chiÒu QRS3. T¨ng g¸nh 2 thÊt : • R cao vμ S-TT ©m ë c¶ V1 ,V5,V6• R cao vμ STT ©m ë V5,V6 nh−ng cã trôc ph¶i m¹nh( > +1000)

T¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i

T¨ng g¸nh t©m tr−¬ng thÊt tr¸i

Right Ventricular Hypertrophy (RVH) & Right Atrial Enlargement (RAE)

T¨ng g¸nh thÊt tr¸i vμ nhiÒu ngo¹i t©m thu thÊt(LVH and many PVCs )

RVH

RVH

dÉn truyÒn nhanh1. Héi chøng Wolff- Parkinson- White(W-P-W): * C¬ chÕ: Do tån t¹i bã Kent

* ECG:

• PQ nh¾n(< 0,12s)

• QRS gi·n réng ,mãc cã sãng delta tr¸t ®Ëm ë ®Çu QRS

• ST-T tr¸i chiÒu QRS

* Cã 2 týp:- Týp A: sãng delta (+)/ chuyÓn ®¹o tr−íc tim

- Typ B: sãng delta ©m ë c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim ph¶i vμ d−¬ng ë c¸c lead tr−íc tim tr¸i

Sãng delta lμ sãng n»m ë phÇn ®Çu cña R do xung ®éng tõ nhÜ truyÒn qua bã phô(cÇu Kent) xuèng khö cùc sím t©m thÊt

2. Héi chøng Lown- Ganong- Levin(L-G-L):* C¬ chÕ: do cßn tån t¹i ®−êng dÉn truyÒn phô, ®−êng James

* ECG:

• PQ ng¾n (< 0,12s)

• QRS-T b×nh th−êng

S¬ ®å HC W-P-W

W-P-W

sãng δ

HC L-G-L

Héi chøng W-P-W vμnhåi m¸u c¬ tim cÊp

H×nh A: W-P-W víi sãng delta vμ PR ng¾n

H×nh B: Ghi sau ®ã 1 n¨m khi bÞ nhåi m¸u c¬ tim cÊp.

H×nh A

H×nh B

HC W-P-W vμ nhåi m¸u c¬ tim cÊp

H×nh A:HC W-P-W víi sãng delta ©m, NMCT thμnh sauB: B×nh th−êng

C: XuÊt hiÖn trë l¹i cña HC W-P-W vμ NMCT

H×nh A

H×nh B

H×nh C

nhnhååi mi m¸̧u cu c¬¬ timtim(Myocardial Infarctions)(Myocardial Infarctions)

* Vïng c¬ tim bÞ nhåi m¸u th−êng cã 3 vïng víi c¸c møc ®é tæn th−¬ng kh¸c nhau gåm:

- Vïng gi÷a bÞ ho¹i tö: thÓ hiÖn b»ng sãng Q bÖnh lý- Vïng tiÕp theo lμ vïng bÞ tæn th−¬ng: thÓ hiÖn b»ng ®o¹n ST chªnh- Vïng ngoμi cïng lμ vïng thiÕu m¸u: thÓ hiÖn sãng T bÖnh lý* ThiÕu m¸u: • T ©m nhän ®èi xøng: thiÕu m¸u d−íi th−îng t©m m¹c • T(+) nhän ®èi xøng: thiÕu m¸u d−íi néi t©m m¹c * Tæn th−¬ng c¬ tim: • ST chªnh lªn:tæn th−¬ng d−íi th−îng t©m m¹c• ST chªnh xuèng: tæn th−¬ng d−íi néi t©m m¹c* Ho¹i tö: • XuÊt hiÖn sãng Q bÖnh lÝ: • Q réng > 0,03-0,04s• S©u > 4mm• Q/R > 40%

c¸c giai ®o¹n cña nmct

1. Giai ®o¹n cÊp: 1,2 ngμy ®Çu

- Sãng cong vßm, cã thÓ cã Q bÖnh lý

2. Giai ®o¹n b¸n cÊp: tõ vμi ngμy ®Õn vμi tuÇn, hay gÆp nhÊt trªn l©m sμng

ST chªnh lªn thÊp h¬n

- T ©m s©u ®èi xøng t¹o h×nh ¶nh sãng vμnh Pardee

- Q bÖnh lý râ rÖt

3. Giai ®o¹n m¹n tÝnh(NMCT cò): vμi th¸ng ®Õn vμi n¨m

ST ®¼ng ®iÖn

T d−¬ng hoÆc vÉn ©m

Tån t¹i Q

chÈn ®o¸n vïng nhåi m¸u

thμnh tr−íc réngV1->V6, DI, aVL

NMCT thÊt ph¶iV3R, V4R

§¸yV7, V8 ,V9

Vïng mám timV3, V4

tr−íc v¸chV1, V2, V3

Thμnh sau d−íiDII, DIII, aVF

Thμnh bªnDI, aVL

VïngChuyÓn ®¹o

Các giai đoạn NMCT và biểu hiện

trên ECG:

A.Bìnhthường

B. Sóng T bắt đầu thay đổi: biên độ

tăng và rộng hơn, có thể thất ST

C. Giai đoạn cấp tính: ST chênh lên

cao

D. Sóng Q bệnh lý xuất hiện, XT

chênh lên thấp hơn, sóng T lộn ngược

(hoại tử cơ tim)

E. Sóng Q bệnh lý, T âm (hoại tử và

hình thành sẹo hoại tử cơ tim)

F. Sóng Q bệnh lý , sóng T

dương(tổn thương thành sẹo)

biÕn ®æi c¸c sãng trong NMCT theo thêi gian

NMCT cÊp

TM d−íi néi t©m m¹c T d−¬ng cao ®èi xøng /V1,V2 ; Tæn th−¬ng c¬ tim d−íi néi t©m m¹c vïng tr−íc réng: ST chªnh xuèng

/DI,DII,V1-V6

NMCT cÊp thμnh sau-d−íi .Block nh¸nh tr¸i tr−íc trªn

NMCT cÊp thμnh bªn: DI, aVL

NMCT cÊp thμnh tr−íc bªn

NMCT thμnh d−íi :DII, DIII,aVF

NMCT cÊp vïng thμnh bªn cao: DI, aVL

NMCT cò vïng thμnh sau d−íi

nmct tr−íc bªn

nmct thμnh tr−íc

nmct thμnh sau d−íi(Infero-posterior Myocardial Infarctions(MI))

NMCT thμnh sau

NMCT thμnh sau

Acute Inferoposterior MI (NMCT cÊp thμnh sau d−íi)

NMCT thμnh bªn cao

NMCT cò thμnh d−íi

NMCT cò thμnh sau d−íi

NMCT cò thμnh d−íi, NTT thÊt vμ rung nhÜ

NMCT thÊt ph¶i

NMCT thμnh d−íi vμ thÊt ph¶i

1. Gi¶m kali m¸u:ST chªnh xuèng dÇn, T thÊp hoÆc dÑtBiªn ®é sãng U cao lªn so víi sãng T

2. T¨ng kali m¸u

• QT ng¾n l¹i víi T hÖp ®¸y cao nhän

• BiÕn d¹ng QRS do dÉn truyÒn khã kh¨n

• P réng vμ thÊp ,PQ kÐo dμi thªm do t¨ng cao h¬n

3. Gi¶m calci m¸u:

• Do gi¶m calci m¸u nªn lμm ST keo dμi ra nªn kÐo theo QT dμi ra

• NÕu h¹ nhiÒu QRS hÑp l¹i sãng T cã thÓ thÊp dÑt hay ©m

4. T¨ng calci m¸u:

- ST ng¾n l¹i sãng T tiÕp liÒn ngay vμo QRS

Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

A- Thay ®æi ECG do t¨ng kali m¸u: ngμy 1nång ®é Kali m¸u ëmøc 8,6mEq/l th×kh«ng cßn nhËn thÊy sãng P n÷a, QRS gi·n ra. Ngμy 2: Kali m¸u lμ 5.8mEq/l sãng P nhËn, QRS kh«ng cßn gi·n réng n÷araB- Thay ®æi ECG do gi¶m Kali m¸u: ngμy 1 kali m¸u lμ 1,5mEq/l. ngμy thø 4 kali m¸u lμ3,7mEq/l

Gi¶m kali m¸u

sãng U

gi¶m kali m¸u

Gi¶m calci huyÕt

A-T¨ng calci m¸u: QT ng¾n l¹iB- Gi¶m calci m¸u: QT dμi ra

nhiÔm ®éc digitalis

• Khi c¬ tim nhiÔm ®éc digoxin: ST chªnh xuèng h×nh ®¸y chÐn vμ tr¸i chiÒu víi QRS, T dÑt hay ©m QT ng¾n l¹i

viªm mμng ngoμi tim

1. ThÓ cÊp: ST chªnh lªn ë tÊt c¶ c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i vi vμtr−íc tim

2. Khi cã trμn dÞch mμng ngoμi tim: ®iÖn thÕ thÊp

3. Khi viªm mμng ngoμi tim co th¾t: P réng vμ cã mãc, cã thÓ cã rung nhÜ

4. M¹n tÝnh: T thÊp

Viªm mμng ngoμi tim cÊp: ST chªnh lªn ë tÊt c¶ c¸c ®¹o tr×nh

Trμn dÞch mμng ngoμi tim: ®iÖn thÕ thÊp