ICTERICIATatiana Vergara Amaya

5MHB

¿QUÉ ES LA ICTERICIA?

Coloración amarillenta de la piel, escleróticas y mucosas debido al incremento de la bilirrubina en la sangre circulante.

Normalmente la sangre contiene 0,5-1,2 mg/dl de bilirrubina, la ictericia se manifiesta cuando las concentraciones sanguíneas de bilirrubina alcanzan cifras de 2,0-3,0 mg/dl.

CAUSAS DE LA ICTERICIA

◦Hiperbilirrubinemia predominante conjugada:◦Deficiencia de transportadores canaliculares

de membrana◦Deterioro del flujo biliar

◦Hiperbilirrubinemia predominante no conjugada:◦ Producción excesiva de bilirrubina◦ Anemias hemolíticas◦Reabsorción de sangre de una hemorragia

interna◦ Eritropoyesis ineficaz◦Malaria ◦Hemolisis por reacción transfusional

secundaria

CLASIFICACIÓN◦Bilirrubina indirecta o no conjugada:

◦ Prehepáticas (producción excesiva de bilirrubina, disminución del aporte de bilirrubina).◦ Hepáticas (alteración de la captación: Síndrome de Gilbert, disminución en la conjugación, hereditarias,

fármacos, hepatopatías graves, ictericia neonatal).

◦Bilirrubina directa o conjugada:◦ Hepáticas:

◦ Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor◦ Por lesión hepatocelular (hepatitis viral, fármacos o alcohol, cirrosis)◦ Por colestasis intrahepática

◦ Poshepáticas: ◦ Colestasis extrahepática

Enfoque diagnóstico del paciente ictéricoEs necesario relacionar:

Los datos obtenidos por la anamnesisEl examen físico Los exámenes de laboratorioLos métodos por imágenes no invasivas, en especial la ecografíaEstudios invasivos y endoscopias

ANAMNESIS◦Edad y sexo: antes de los 30 años la principal causa de ictericia son las hepatitis

virales y luego de los 50 años predominan la litiasis biliar, cáncer de páncreas, de la vía biliar y la cirrosis alcohólica. La ictericia por fármacos se observa a cualquier edad. Las mujeres tienen mayor incidencia de litiasis biliar y de cirrosis biliar primaria, en embarazadas en común el hígado graso y en hombres el común la cirrosis alcohólica.

◦Hábitos y tóxicos: La sexualidad (promiscua) y la drogadicción por vía intravenosa son factores de riesgo para las hepatitis virales.

◦Exposición y contactos: riesgos laborales, tratamientos odontológicos y transfusiones y antecedente de contacto con pacientes ictéricos.

◦ Ingesta de medicamentos hepatotóxicos.◦Forma de comienzo: la hepatitis viral y la inducida por drogas y la litiasis tienen

comienzo brusco, la aparición lenta se da en neoplásia del páncreas y la cirrosis.◦Presencia de fiebre: la fiebre acompaña a la hepatitis viral.◦Dolor abdominal: si es un cólico de aparición brusca, en hipocondrio derecho y

epigastrio, propagado al dorso y al hombro derecho es característico de la obstrucción litiásica. Los pacientes con hepatitis viral refieren sensación de pesadez en el hipocondrio derecho.

◦Prurito.◦Pérdida importante de peso sugiere cáncer en la cabeza del páncreas.◦Otros: preguntar por apariencia de la orina y las heces (coluria y acolia).

EXAMEN FÍSICO◦ Estado general: compromiso general, pérdida importante de peso en cáncer de páncreas.

◦Grado de ictericia:◦ Amarillo pálido (ictericia flavínica): anemia e ictericia leve.◦ Amarillo rojizo (ictericia rubínica): lesiones hepatocelulares.◦ Tinte verde aceituna (ictericia verdínica): colestasis.◦ Amarillo pardusco (ictericia melánica): colestasis crónica.

◦ Piel: prurito en colestasis, telangiectasias en cirrosis, rinofima, eritema palmar, circulación colateral en el abdomen. Palidez debido a la anemia, xantelasmas en pacientes con obstrucción biliar.

◦ Sistema linfático: adenomegalias generalizadas en pacientes con ictericia hará pensar en mononucleosis infecciosa con compromiso hepático (hepatitis viral).

◦ Palpación hepática: la hepatomegalia no siempre es reconocible, es blanda y dolorosa, también hay dolor en pacientes con metástasis hepática pero no ictericia, y la ausencia de hepatomegalia en ictéricos descarta el tumor primario o metastásico.

◦ En pacientes con cirrosis hepática el hígado tiene consistencia firma y borde filoso.

◦Hígado macronodular revela metástasis hepática.

◦ Palpación de la vesícula: si esta palpable y/o visible da señal de una obstrucción por debajo del conducto cístico (signo de Bard y Pick), en este caso puede no haber ictericia.

◦ Palpación del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular o hemolítica, en la cirrosis forma parte de la HT portal. La esplenomegalia esta en menos del 20% de pacientes con hepatitis viral.

◦Otros: Se debe observar la orina y heces del paciente (acolia o hipercolia, orina color pardo o coluria), a veces puede aparecer espuma abundante, persistente y de color verdoso, que puede manchar la ropa interior del paciente.

Exámenes Dx

Marcadores viralesEn hepatopatías difusas de

evolución aguda, fulminante, persistente o crónica

IgM para VHAAntígeno de superficie para VHB

IgM para VHBIgM y carga viral para VHC

IgM para Epstein-Barr y CMV

Medición de bilirrubinaBilirrubina en orina: no debe estar presente

Bilirrubina en sangre: Directa o conjugada 0 a 0,3 mg/dl, Total 0,3 a 1,9 mg/dl.

Hay ictericia si esta de 2 a 3 mg/dl en sangre.

Marcadores hepatobiliares Fosfatasa alcalina, GGT, entre otros.

Marcadores de patogenia

inmunológica en enfermedades

hepáticas y de la vía biliar

Anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria)Anticuerpos antimúsculo liso, factor antinuclear, cél LE circulantes y anticuerpos antihígad, riñón y microsomas

(hepatitis crónica activa autoinmune)

Imagenología

Hallazgos en ecografía:Alteración hepática difusa o local, lesiones sólidas o con

contenido líquido, dilatación de la vía biliar extrahepática, cálculos en la vía biliar, engrosamiento de la pared vesicular, cálculos en el colédoco, lesiones en

la cabeza del páncreas.

Dx diferencial de la coloración amarilla de la piel

◦Ictericia: hiperbilirrubinemia >2 mg/dl ◦Pseudoictericias:◦Hipercarotinemias >300 mg/dl (solo se tiñe la piel y no la

esclerótica)◦Drogas: atebína, fluoresceína◦ Insuficiencia renal crónica◦Neoplasias avanzadas

◦Datos obtenidos del libro Semiología médica de Argente y Alvarez.