III, IV, VI Pares Craneales y oftalmoscopia

EXAMEN DE III, IV, Y EXAMEN DE III, IV, Y VI PAR CRANEAL Y VI PAR CRANEAL Y OFTALMOSCOPIAOFTALMOSCOPIA

III, IV y VI par craneal

III o motor ocular comúnIV o troclear o pateticoVI o motor ocular externo o abducens

III par craneal

MOTOR OCULAR COMUN

III, par craneal

ELEVA EL PARPADOELEVA EL PARPADOELEVA EL OJO HACIA ARRIBAELEVA EL OJO HACIA ARRIBA

ELEVA EL OJO HACIA ARRIBAELEVA EL OJO HACIA ARRIBA

ADUCIONADUCION

DEPRECIONDEPRECION

IV par craneal

ROTA Y DEPRIME EL OJO EN ABDUCCIONROTA Y DEPRIME EL OJO EN ABDUCCION

VI par craneal

ADUCIONADUCION


EQUIPO A UTILIZAR: Ojos del examinadorDedos del examinadorLinterna de foco fino

Técnica de exploracionIII, IV y VI par craneal

Simetría de los ojos

En tamaño-Se mide del lagrimal al otro lagrimal.

-Se mide del lagrimal al final del ojo.

-Si miden lo mismo el 1 y 2 son simétricos.En parpados:-que ambos parpados esten igualmente abiertos.Asimetria en parpados PTOSISPTOSIS

Técnica de exploracionIII, IV y VI par craneal

Observar si hay estrabismo (desviación del globo ocular) o desviación lateral de la cabeza- relacionado a una parecía del iv par craneal siendo la desviación de la cabeza necesaria para evitar la diplopía


Evaluar motilidad ocular extrínseca, pedirle al paciente que siga los dedos del examinador

Evaluar la convergencia de la mirada al dirigir el dedo al puente nasal y solicitando que lo siga.

Evaluar motilidad normal de uno y de ambos ojos.

Disminución o ausencia de movimiento esta relacionado a disfunción del nervio o musculo correspondiente

Recto sup IIIRecto sup IIIOblicuo infOblicuo infElevador del parpadoElevador del parpado

Recto ext o lat VIRecto ext o lat VIRecto interno IIIRecto interno III

Oblicuo Oblicuo superior superior

VIVI

Oblicuo Oblicuo superior superior

VIVI


Evaluar motilidad intrínseca explorar pupilas en reposo, su tamaño y forma.

Reflejo fotomotor Reflejo consensualReflejo de acomodaciónAnomalía en reflejos se relaciona a

lesión del brazo aferente del reflejo ( II par) o del eferente (III par) o de

su centro en el mesencéfalo



Oftalmoplejia trastorno del sistema oculomotor que produce la incapacidad para mover voluntariamente el globo ocular.

Supranuclar: imposibilidad de movimientos verticales, con origen anterior a los núcleos de los nervios oculares.Causas: el cerebro esta enviando y recibiendo inf errónea, a traves de los nervios controladores pero los nervios en si están sanos

Causa común ECVSIGNOS Y SINTOMAS:-Incapacidad de mover los ojos en direcciones-Mov ocular limitada especialmente vertical

Intranuclear: trastorno que imposibilita los movimientos horizontales Causas fisiopatologícas: lesión del fascículo longitudinal medialCausas: origen vascular, esclerosis multiple.



Fundoscopia

Es un estudio sencillo y económico; permite el diagnostico de alteraciones oculares, enfermedades sistémicas que pudieran haber pasado desapercibidas, como así también su control evolutivo.

• El fondo de ojo es la única parte del organismo donde se puede observar en vivo el lecho vascular directamente.

Historia

Antes del oftalmoscopio el reconocimiento de las anomalías del fondo de ojo dependía de la observación de las alteraciones del reflejo rojo.

• Méry en 1704, realiza la primera observación oftalmoscópica del fondo de ojo.

• En 1850 Helmholtz presenta en la sociedad médica de Berlín el primer oftalmoscopio.

Topografía del fondo de ojo

Fondo de ojo normal

Papila o disco óptico

Proyección anterior canal esclerocoroideo; 1era porción intraocular nervio óptico.

• Forma oval ( 1,5-1,7 mm )

• Bordes precisos con depresión en forma de embudo mas blanca que el resto (depresión o excavación fisiológica).

• Observar los límites papilares y color.

• Las arterias y venas pasan a lo largo de la pared interna de la excavación y alcanzan la superficie de la papila y se bifurcan en ramos superiores e inferiores.

Vasos de la Papila

Provienen de la arteria central de la retina.Arterias:

Rojo rutilante Más delgada Latido arterial

Venas: Rojo Oscuro Son más gruesas

Vasos de la Papila

Arteria central de la retina proviene de la carótida interna.

Llega a la papila dividida en 2 ramas.

Se subdivide dando las 4 arterias, una para cada cuadrante ( 2 nasales y 2 temporales).

Variaciones normales de la papila

Alteraciones del disco óptico

Tamaño: Apariencia excesivamente grande se debe a patología adyacente, que puede confundirse y considerarse como parte del disco óptico. Este es un error fácil de cometer y se evita determinando si el disco óptico por sí mismo, es de un tamaño normal. Atrofia coriorretiniana, creciente miópica y coloboma de papila son algunas causas a considerar.

• Forma: Alterar el tamaño real o aparente de la papila, el coloboma y la miopía degenerativa cambia su forma. Debido al alargamiento nasal de la retina en una papila miópica, ésta puede verse de forma angosta y verticalmente oval.

Alteraciones del tamaño

Atrofia coriorretiniana

Creciente miópicaColoboma nervio óptico

Alteraciones del tamaño

Miopía

Hipermetropía

Alteraciones del color

La palidez de la papila sugiere varios tipos de atrofia óptica.

• La hiperemia puede sugerir papiledema o neuritis óptica. La gran variedad de cambios normales, solamente el blanco acentuado o el enrojecimiento extremo de la papila, permiten el diagnóstico basado en el color.

• La ausencia total de vasos en toda o en parte de la periferia de la papila, nos permite efectuar el diagnóstico de atrofia. Una dilatación anormal e ingurgitación de estos vasos, es el signo más temprano de papiledema o neuritis óptica.

• El comparar los nervios ópticos es de gran ayuda para estimar el significado de los hallazgos.


• Atrofia óptica

• Neuritis óptica

• Papiledema

Excavación fisiológica

Puede aumentar su tamaño en grado variable, en condiciones patológicas (glaucoma) o desaparecer en cuadros de inflamación o estasis del nervio óptico (neuritis y edema).

• Casos de inflamación, la excavación fisiológica se rellena de tejido edematoso y el disco mismo puede volverse prominente.

• Un incremento de la relación excavación papila, precisa otros estudios diagnósticos (tonometría y campimetría) para descartar la existencia de un posible glaucoma.

Alteraciones de la excavación fisiológica

• Glaucoma

• Neuritis óptica

• Papiledema

Alteración de los bordes

Edema de la papila (que puede deberse a trauma, inflamación, isquemia o papiledema) causa que los bordes se vuelvan indistintos y borrosos.

• La papila o tejido retiniano edematoso, es menos transparente y más gris que lo normal, puede aparecer ligeramente engrosado y, a menudo, tiene una superficie centelleante refleja.

• El tejido cicatrizal de cualquier causa (postinflamatorio), retinitis proliferante diabética o remanentes embrionarios, pueden depositarse sobre la papila y oscurecer sus bordes.

Alteración de los bordes

• Edema de papila

• Tejido cicatrizal

Retina y Mácula

Retina: En realidad no se ve (transparente, presenta un aspecto granuloso o punteado producido por las células pigmentarias), se aprecia la coroides y el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Es aquí donde se aprecian los exudados y hemorragias.

Mácula: Área elíptica de color más oscuro que la retina. 3-4 mm de la papila. Reflejos más marcados en los niños. Es avascular. Es el área donde hay mayor cantidad de Fotoreceptores. Nos permite llegar a tener una visión de 20/20.

Retina y Vasos Periféricos

Se debe examinar cada cuadrante.Relación arterio venosa es de 2 a 3.Arterias se dicotomizan progresivamente.Son vasos terminales.Cruces Arteriovenosos.

Cruces Arteriovenosos

Signo de Guist: Las venas aparecen sinuosas, en forma de tirabuzón, en región paravascular

Signo de Salus: La vena queda entre una pared arterial y los puntos en que la vena se esconde y surge de nuevo, un intervalo que se observa lleno de una substancia amorfa.

Signo de Gunn: Arteria rígida pasa sobre una vena de la retina, en el cruce no se alcanza a distinguir y esta dilatada a partir de ese punto.


Hilo de cobre: es aquella arteria que con la HTA mantenida en el tiempo cambia su reflejo luminoso en el FO.

• Hilo de plata: es aquella arteria que con la HTA severa y mantenida en el tiempo ocasiona un cambio del reflejo luminoso más marcado.

Son pequeñas estrías rojas en forma de llama siguiendo los fascículos de las fibras nerviosas que irradian desde la papila óptica.

Se ven en hipertensión grave, edema papilar y obstrucciones de la vena retiniana.http://www.bublegum.net/

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Denominadas también hemorragias puntiformes, son manchas rojas pequeñas, redondeadas y ligeramente irregulares. Su forma se debe a que se producen a un nivel más profundo de la retina.

• La diabetes es una causa frecuente.

http://med.javeriana.edu.co/oftalmologia/materiales/sis/K64.jpg

Aparecen cuando la sangre escapa hacia el espacio virtual entre la retina y el cuerpo vítreo. Por su situación, la presencia de este tipo de hemorragias nos impide la inspección de los vasos dañados.

Su principal causa es el aumento repentino de la presión intracraneal.

Pequeñas y redondeadas, se trata de dilataciones de los capilares más finos. Presentes en retinopatía diabética.

http://diabetesocular.es/album/slides/Microaneurismas.jpg

Es el proceso angiogénesis retiniana. Los vasos sanguíneos en el fondo de ojo se vuelven más numerosos, tortuosos y estrechos, los nuevos vasos se disponen de manera desordenada y forman arcos.

• El proceso de neovascularización es una secuela a, prácticamente, cualquier proceso que genere insuficiencia en la perfusión capilar

Se trata de lesiones blancas o grisáceas, de morfología ovoide, con bordes irregulares. Tienen un tamaño considerable pero, de ordinario, son más pequeñas que la papila. Se deben a fibras nerviosas infartadas, se presentan en varias patologías, destacándose en la hipertensión.

Se trata de lesiones de color crema o amarillento, brillantes, con formas redondas e irregulares. Son pequeños, pero suelen presentar en grandes números, adoptando patrones circulares o estrellados.

• Se forman por acumulación de proteínas plasmáticas y, por lo general, se reabsorben después de un tiempo. Los podemos encontrar, comúnmente, en diabéticos e hipertensos.

Las drusas son manchas redondas de tonalidades amarillentas y de tamaño variable. Se distribuyen al azar, concentrándose, generalmente, en el polo posterior. Aparecen por acumulación en la membrana basal de material hialino, generado por las células epiteliales pigmentadas de la retina.

• Es normal que se generen por el proceso normal de envejecimiento.

Se lo denomina fondo coroideo. Puede observarse una coloración “atigrada” o “desgarrada”. Es una variante normal que se encuentra con frecuencia en individuos que padecen miopía o diabetes.

• Es un adelgazamiento del epitelio pigmentario y se cree que se desarrolla como defensa a la retinopatía diabética.

Tumefacción no inflamatoria de la cabeza del nervio óptico a causa de un aumento en la presión intracraneal y la obstrucción del flujo venoso orbitario.

• Producido por aumentos en la presión intracraneal que, a su vez, causa que el líquido cefalorraquídeo comprima los vasos retinianos.

Retinopatía Hipertensiva

Conocida también como retinopatía maligna o acelerada, es el conjunto de alteraciones que tienen lugar en la retina, en relación con la HTA.

• Se caracteriza:1. Vasoconstricción: Estrechamiento arteriolar.2. Extravasación: Hemorragias, Exudados, Edema.3. Arterioesclerosis: Engrosamiento de los vasos.

Cruces A/V


Grupo Descripción1.Leve a moderada estreches y esclerosis de las arterias.

2.Esclerosis moderada a marcada de las arteriolas; exageración del reflejo de la luz; cambios compresivos AV o estreches generalizada o focal de las arteriolas.

3.Estreches arteriolar y constricción focal; edema de retina; manchas blanco algodonosas; hemorragias.

4.Grupo 3 mas papiledema.

Clasificación de Keith-Wagener-Barker


Retinopatía Diabética

No Proliferativa:

1 Microaneurisma

2 Hemorragia Intraretinianas

3 Exudados Duros

4 Edema retiniano

Proliferativa

1. Neovascularizacion

2. Desprendimiento del Vítreo

3. Hemorragia

Papilitis

Inflamación serofibrosa de la papila óptica por agentes sépticos o tóxicos de origen endógeno o exógeno.

Papiledema Papilitis

1. Bilateral y mayor a 2D. Unilateral y < 2D.

2. Hemorragias y exudados alrededor de la papila.

Menos acentuados.

3. Congestión venosa. Congestión mínima.

4. Agudeza visual al comienzo normal.

Disminución precoz, repentina, muchas veces grave.

5. Mancha ciega aumentada, contracción periférica, defectos del campo visual según la localización.

Escotoma central

6. Cefalea, vómitos. No hay cefalea o es leve.

7. No hay dolor ocular A veces molesto.

Hipertensión y Arterioesclerosis

Hipertensión Arterioesclerosis

1. Espamos arteriolares aislados.

Pérdida de la translucencia arteriolar.

2. Constricción arteriolar generalizada.

Hilos de cobre.

3. Hemorragias en llamas. Hemorragias redondas.

4. Exudados algodonosos. Exudados duros.

5. Edema de retina. Cruces arteriovenosos patológicos.

6. Papiledema. Hilo de plata.

Retinopatía Solar y Corrioretinopatía Central SerosaRetinopatía Solar Corrioretinopatía

Central Serosa

1. Suele ser bilateral. A menudo unilateral.

2. Aparece desde la exposición solar ya a las horas, obligatorio al día siguiente (fotofobia).

Ninguna relación con la exposición solar, suele aparecer semanas o al mes.

3. Inicialmente pérdida de visión y escotoma con 2 posibles evoluciones:a)Curación con escotoma parcial.b)Pérdida de la visión permanente, cicatriz negra o hiperpigmentación del fondo de ojo

La mayoría pierde agudeza visual pero a los 6 meses del 75 – 80% han recuperado la agudeza visual y desaparece la metamorfopsia.

4. Levantamiento del área foveal y polo posterior se corresponde con la metamorfopsia y escotoma.

“A la larga, llegamos a ver lo oscuro, pero según parece, lo evidente toma más tiempo.”

Health & Medicine

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