Il modello organizzativo in ospedale

Il modello organizzativo in ospedale: stato dell’arte

Prof. Walter RicciardiDirettore Istituto di Igiene

Università Cattolica del Sacro Cuore Roma

• L’ospedale nei diversi sistemi sanitari del mondo

• Struttura, sistemi e cultura dell’ospedale in Italia

• Le prospettive future• Considerazioni

I sistemi sanitari nel mondo

Sistemi pluralistici• il bene salute è considerato

come un bene di consumo• lo Stato non interviene nel

finanziamento dell’assistenza sanitaria alla quale provvedono i cittadini attraverso assicurazioni commerciali

• lo Stato regolamenta il mercato dei servizi sanitari con organi di indirizzo simili a quelli di altri settori (antitrust, licenze)

• lo Stato non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali

USA

Sistemi Mutualistici• il bene salute è considerato

come un bene di consumo garantito e regolamentato

• lo Stato è responsabile per la politica sanitaria nazionale

• lo Stato interviene regolamentando le mutue e rendendo obbligatoria l’iscrizione

• lo Stato può possedere a sua volta alcune mutue

• lo Stato in parte possiede le strutture sanitarie

• lo Stato controlla le strutture

Francia, Germania, Olanda,

Servizi Sanitari Nazionali

• il bene salute è considerato come un diritto del cittadino

• lo Stato è responsabile per la politica sanitaria nazionale

• lo Stato raccoglie i fondi attraverso la tassazione generale

• alloca le risorse alle strutture in base alla programmazione sanitaria

• lo Stato possiede la maggioranza delle strutture

Italia, UK, Canada

Intervento dello Stato

L’importanza degli Ospedali•Gli ospedali costituiscono fra il 40% ed il 60% della spesa

sanitaria nella “Organizzazione Europea per la Cooperazione Economica”, oltre il 70% nella ex Unione Sovietica e nella Europa dell’est ed oltre l’80% nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo.

•Una grande percentuale della popolazione viene ricoverata ogni anno.

•Gli ospedali offrono un significativo contributo alla formazione ed alla occupazione.

La Crescita dei CostiAndamento Spesa Sanitaria Pro Capite

(1960-2002)Fonte: OECD Health 2004

1960 1970 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

AustriaBelgioCanadaDanimarcaFinlandiaFranciaGermaniaGreciaIrlandaItaliaLussemburgOlandaNorvegiaPortogalloSpagnaSveziaSvizzeraRegno UnitoStati Uniti

ITALIA

Estensione dell’intervento pubblico nel settore sanitario

Sistemi pluralistici• il bene salute è considerato come un bene di

consumo• lo Stato non interviene nel finanziamento

dell’assistenza sanitaria alla quale provvedono i cittadini attraverso assicurazioni commerciali

• lo Stato regolamenta il mercato dei servizi sanitari con organi di indirizzo simili a quelli di altri settori (antitrust, licenze)

• lo Stato non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali

USA

Sistemi Mutualistici• il bene salute è considerato come un bene di

consumo garantito e regolamentato• lo Stato è responsabile per la politica sanitaria

nazionale• lo Stato interviene regolamentando le mutue e

rendendo obbligatoria l’iscrizione• lo Stato può possedere a sua volta alcune mutue • lo Stato in parte possiede le strutture sanitarie• lo Stato controlla le strutture

Francia, Germania, Olanda,

Servizi Sanitari Nazionali• il bene salute è considerato come un

diritto del cittadino• lo Stato è responsabile per la politica

sanitaria nazionale• lo Stato raccoglie i fondi attraverso la

tassazione generale• alloca le risorse alle strutture in base alla

programmazione sanitaria• lo Stato possiede la maggioranza delle

strutture

Intervento dello Stato

• La sanità è la prima realtàeconomica italiana: contribuisce direttamente e indirettamente alla creazione di un valore economico pari a 149 miliardi di euro, pari all' 11.1% del Pil dell'intera economia nazionale e occupa 1,4 milioni di persone (più del 6 per cento dei lavoratori italiani).

Struttura Sistemi

Cultura

M. Gray – W. Ricciardi, Per una sanità di valore, 2009

Struttura

• 1.217 istituti di cura, di cui 54% pubblici e 46% privati accreditati.

• vetustà delle strutture:– il 57% delle strutture ospedaliere ha un’età media di

70 anni e punte di 110-140 anni in Umbria e Lazio (il 57% degli ospedali è stato costruito tra la fine dell’800 e il 1940 e il 12% tra il 1940 ed il 1950) e

– la metà dei macchinari di diagnostica, già nel ‘98, aveva all’attivo una media di 5-10 anni di vita.

350

450

550

650

750

850

950

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

EU (15 countries)BelgiumDenmarkGermanySpainFranceItalyNetherlandsSwedenUnited KingdomUnited States Norway

Hospital beds rates in acute care hospitals from 1993 to 2003 in the OECD area (Density per 1.000 inhabitants)

SOURCE: Eurostat (2004)

ITALIA

UK

0

50

100

150

200

250

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

EU-15BDKDEFFIRLINLAPFINS


Psychiatric beds rates in the OECD area (From 1990 to 2000; density per 1.000 inhabitants)

ITALIA

0

200

400

600

800

1000

1200

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

EU - 15BDKDEFINLASUKNO

Long term care beds in the OECD area (From 1990 to 2000; density per 1.000 inhabitants)


ITALIA

Composizione % delle strutture ospedaliere regionali per p.l.

Lombardia 34% 24% 17% 24% 127

ITALIA 54% 20% 15% 12% 1319

EUROPA 20% 27% 23% 30%

Lazio 59% 18% 17% 6% 170

Calabria 79% 11% 7% 4% 75

<120 121-200 201-400 >400 TOT

Sicilia 63% 17% 14% 6% 120

Toscana

Marche

Calabria

Cam

Lazio

Trento

Sic

Friuli

Emilia-R

Veneto

Umbria

Bolzano

Sardegna

Lombardia

Liguria

Piemonte

Molise

Abruzzo

Basilicata

Pugl

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

0 5 10 15 20 25 30% ospedali > 400 p.l. sul totale degli ospedali

Indi

ce d

i cas

e m

ix

Sistema•L'ospedale, in origine, era il luogo, spesso costruito con risorse della comunità locale, nel quale erano "ospitati" i componenti della comunità in temporanea difficoltà per motivi di salute o per necessitàassistenziali. •Dette strutture erano espressione del contesto culturale del loro tempo, in esse aveva la priorità l'aspetto dell'ospitalità su quello della cura della malattia.

SistemaIl modello è stato messo in crisi dal mutato contesto culturale e dallo sviluppo tecnologico•in conseguenza, anche il bisogno del cittadino si è evoluto: da una richiesta di ospitalità ad una precisa domanda di ripristino dello stato di salute in un ambiente confortevole e mediante l'uso delle più aggiornate tecnologie e delle piùqualificate professionalità

SistemaL'ospedale italiano, per anni, è andato avanti con una struttura fondata su una suddivisione interna tra servizi (unitàoperative senza posti letto) e divisioni (unità operative con posti letto)•da una parte ha favorito lo sviluppo di una forte specializzazione e di elevate competenze•dall'altra ha prodotto un'eccessiva frammentazione delle competenze generando livelli di complessità sempre più elevati.

Sistema•oggi vi è la necessità di recuperare integrazione e coordinamento conservando, al tempo stesso, la linea di specializzazione, fondamentale per la trasmissione delle conoscenze e delle competenze soprattutto in ambito ospedaliero.

Sistema

Rapporto dimensioni struttura / indice case mix

Percentuale di ospedali > 400 p.l. Indice di case mix

Fonte: Rapporto Osservasalute , 2004

L’Ospedale

PS

TERRITORIO

POLIAMBULATORIOACCETTAZIONE SANITARIA

REPARTI DI DEGENZASERVIZI DI DIAGNOSI E CURA E SERVIZI GENERALI

DAY - HOSPITAL

Struttura protetta

Struttura semiprotettaalta intensità (casa famiglia)

Struttura semiprotettabassa intensità (casa famiglia)

Strutture residenziali specifiche psichiatriche

Struttura protetta

Struttura semiprotettaalta intensità (casa famiglia)

Struttura semiprotettabassa intensità (casa famiglia)

Strutture residenziali specifiche psichiatriche

22

RICOVERI ACUTIORDINARI

RIABILITAZIONECOD. 56

RSADISABILI

RIABILITAZIONE ESTENSIVARSA

ANZIANIRiabilitazione post-acuta

Casa famiglia

Gruppi appartamento

Residenze protette

CURE DOMICILIARI

DAY SERVICE

UNITAUNITA’’ SPINALISPINALI

UGCAUGCA--RAIRAI UGCAUGCA

LUNGODEGENZALUNGODEGENZADAY SURGERYDAY SURGERY

DAY HOSPITALDAY HOSPITALOSSERVAZIONEOSSERVAZIONEBREVEBREVE

HOSPICE

Cure Domiciliari Prestazionali

Cure Domiciliari Integrate di terzo livello

Cure palliative per malati terminali

Cure Domiciliari Integrate di primo e secondo livello

CENTRIRESIDENZIALI

RSADEMENZE

RESIDENZEASSISTENZIALI

USAP

Disturbi Comportamento Età evolutiva

Minorazioni Plurisensoriali Età evolutiva

RSA Disabili Gravi

RSA Disabili Adulti

Dip. Prevenzione Consultori Dip. Dipendenze PatologichePREVENZIONEPREVENZIONE

DIAGNOSIDIAGNOSI CURACURA

RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

PERCORSIASSISTENZIALI

ELE RETI

Emergenza-urgenza

Cardiologica Neurologica (stroke )

Oncologica Ematologica

Diabetologica Nefrodialitica

MedicoMedico

PazientePaziente

MedicoMedico

Cultura

REALTÀ SEMPLICI REALTÀ COMPLESSE

INDIVIDUI

OBIETTIVI

RISULTATI

AGGREGAZIONE DI PROFESSIONALITÀ

NON GARANZIA DI

BUON FUNZIONAMENTO

Le organizzazioni professionali mal funzionanti

InfrastrutturaAmministrativagerarchica

Professionisti clinici, coordinati da processi educativi, con strutture e processi di management medico relativamente non sofisticati

Caaratteristiche delle organizzazioni professionali mal funzionanti

• Conflitti tra medici e management• Mancanza di impegno verso la struttura da

parte dei medici• Persistente basso morale dello staff clinico• Sistema informativo povero• Basso livello di coinvolgimento nella

clinical governance

L’organizzazione professionale eccellente…..

InfrastrutturaAmministrativagerarchica

Professionisti clinici, coordinati da processi educativi, con strutture e processi di management medico relativamente non sofisticati

Caratteristiche delle organizzazioni eccellenti

• Medici e manager che lavorano insieme: visione condivisa, conoscenze condivise, dialogo – leadership e management condivisi

• Sistema informativo eccellente, real time, patient-based che consenta anche informazioni accurate sui costi

• Medici con le conoscenze, le competenze, i comportamenti e l’autorità di gestire risorse cliniche in un contesto ben amministrato

Considerazioni conclusive

• come soddisfare bisogni in progressivo aumento a fronte di risorse inadeguate;

• come raggiungere la massima efficienza gestionale;

• come garantire ai pazienti cure appropriate.

Non esistono soluzioni pronte, indifferentemente esportabili da una realtà all’altra, ma le strade sono necessariamente:

• la riorganizzazione interna dei servizi assistenziali che consenta di aggregare le attività sfruttando tutte le sinergie possibili in termini di una integrazione clinica con al centro dell’interesse il paziente;

• l’utilizzo comune, per quanto possibile, delle risorse (spazi, tecnologia, personale);

• la definizione da parte dei medici di linee guida cliniche su cui costruire i percorsi organizzativi;

• l’integrazione sempre auspicata dell’ospedale con i servizi territoriali per garantire al paziente la continuità delle cure e dell’assistenza

• la ricerca della massima sintonia tra management e clinici;

• una organizzazione snella e pronta, soprattutto mentalmente, a cogliere i cambiamenti in atto;

• i controlli di qualità interni ed esterni;• gli investimenti necessari.

• In questo scenario quanto rischia il diritto alla salute del cittadino?


• Moltissimo, se i processi verranno guidati da considerazioni politiche ed ideologiche


• Moltissimo, se i processi verranno guidati da considerazioni politiche ed ideologiche

• Poco se la politica, a 30 anni dalla nascita del servizio sanitario nazionale, lasciasse gestire ospedali, territorio e ricerca a veri manager e a medici selezionati per capacitàe merito.

Health & Medicine

Il modello organizzativo in ospedale