IMPORTANŢA DECONTRACTURĂRII ÎN TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRALĂ

Autori: Ligia Robănescu, Cristina Bojan, Mirela Coltoş

Rezumat:

Manevrele de decontracturare permit în cursul examenului clinic şi al tratamentului de recuperare, aprecierea posibilităţlor de alungire pentru diferite grupe musculare. Aceste manevre urmăresc corectarea posturilor, iniţierea şi dezvoltarea mişcării cât mai aproape de normal, contribuind la îmbunătăţirea calităţii vieţii.

 

În funcţie de sediul leziunilor SNC apar tulburări de tonus muscular: spasticitate, rigiditate sau hipotonie. Hipersensibilitatea arcului refl ex, datorită lipsei controlului supraspinal,este anomalia fundamentală ce antrenează spasticitatea, hiperrefl ectivitatea şi clonusul – elemente caracteristice sindromului piramidal [3, 21, 22]. În cazul spasticităţii, răspunsul la elongaţia rapidă este alterat. Sunt posibile două reacţii:a. un răspuns fazic scurt în "lamă de briceag" (spasticitate intrinsecă fazică). b. un răspuns tonic, în care rezistenţa la întindere persistă în cursul mobilizării pasive rapide (spasticitate intrinsecă tonică). Spasticitatea extrinsecă: exagerarea refl exelor extrinsece spinale în flexie sau extensie.Spasticitatea predomină în general la nivelul muşchilor flexori ai membrelor superioare şi extensorilor membrelor inferioare. [1, 3, 11, 25]În cazul persistenţei hipertoniei, se pot instala retracţii musculo-tendinoase, ce trebuiesc evitate pe cât posibil. Au fost alcătuite mai multe scale pentru măsurarea spasticităţii, cele mai folosite în prezent sunt: scala Ashworth modifi cată Bohannon şi scala Tardieu. [3]

Scala Ashworth modificată:

0: fără modifi cări ale tonusului muscular.

1: creştere discretă a tonusului ce se manifestă fi e printr-un obstacol în mişcarea pasivă de fl exie sau extensie, urmat de relaxare, fi e printr-o rezistenţă minimă până la sfârşitul mişcării. 1+: creştere discretă a tonusului ce se manifestă printr-un obstacol urmat de o rezistenţă minimă percepută cel puţin pe jumătatea amplitudinii articulare. 2: creştere mai marcată a tonusului pe parcursul majorităţii amplitudinii articulare, articulaţia putând fi mobilizată cu usurinţă. 3: creştere importantă a tonusului muscular provocând difi cultăţi mobilizării pasive. 4: articulaţia respectivă este fi xată în fl exie sau extensie, abducţie sau adducţie, mobilizarea pasivă imposibilă.

Scala Tardieu (intensitatea refl exului de întindere):

0: fără rezistenţă pe parcursul mişcării pasive. 1: discretă creştere a rezistenţei pe parcursul mişcării pasive, fără să se perceapă un obstacol la un unghi anume.

1

2: oprire bruscă a mişcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare.

3: clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menţine întinderea),ce survine la un anumit unghi.4: clonus inepuizabil (>10 sec. dacă se menţine întinderea), ce survine la un anumit unghi. Examenul clinic din primele zile de viaţă ale copilului urmărind motricitatea şi tonusul muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fi ziologică la cea patologică. [1, 11]Trebuie avut în vedere faptul că mielinizarea este progresivă cefalo-caudal şi proximo-distal. Rădăcinile spinale se mielinizează mai devreme decât circuitele centrale medulare, iar rădăcinile anterioare mai devreme faţă de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardivă pentru muşchii distali (gastrocnemieni, solear). [2] Evaluarea copilului trebuie făcută deci periodic pentru a adapta tratamentul simptomelor observate şi pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plasticitatea cerebrală). [3] Către 5-6 ani, repartiţia spasticităţii se stabilizează şi tablourile clinice sunt bine conturate.

Metode de decontracturare:

A. kinetoterapie, diminuând mecanismele refl exe.

B. mijloace fi zice (frig, căldura, electroterapie).

C. mijloace chimice (infi ltraţii cu alcool, toxina botulinică, pentru scăderea eferenţei gamma asupra plăcii motorii).

D. tratament medicamentos (activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice).

E. tratament ortopedic.

F. tratament chirurgical.

A. Kinetoterapia

Reprezintă metoda de bază în tratamentul spasticităţii din P.C. Decontracturarea prin mişcare se bazează pe specularea unor mecanisme fi ziologice de inhibare a neuronilor motori.

În cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizează prin poziţii reflex inhibitorii.

Inhibiţia spasticităţii se produce:

– plecând de la punctele cheie – central, reprezentat de poziţionarea capului

– al mobilităţii – centura scapulară– al stabilităţii – centura pelvină– prin întindere lentă şi mentinută a muşchiului spastic.– prin poziţionare sau prin autoinhibiţie.

Deci, în primul rând kinetoterapeutul trebue să fi xeze capul, gâtul, apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului.

Exemple de poziţii reflex inhibitorii:

— legănarea copilului în poziţie fetală. (fig. 1)

2

— folosirea refl exului Moro sau a RTC.

— poziţionarea în DV pe mingea Bobath, cu MI în extensie, abducţie şi rotaţie externă, picioarele în extensie.

— instalarea în hamac a copilului care prezintă extensie exagerată a axului corpului.

Fig. 1. Legănarea în poziţie fetală

Pe fondul facilitării posturilor, metoda Bobath a dezvoltat în continuare reacţiile de redresare şi echilibru, respectând stadiile de dezvoltare normală neuromotorie.

Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare a antagoniştilor cu stabilizare ritmică, poate fi folosită pentru diminuarea spasmului muscular. Această metodă foloseşte principiile legii Sherington de inervaţie reciprocă şi inducţie succesivă – cu cât e mai puternică contracţia agonistului, cu atât mai mare va fi relaxarea antagonistului.

Principiul metodei se bazează pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaogă eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea funcţiei şi o contracţie mai puternică decât cea obtinuţă prin efort voluntar.

Desigur însă că metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea acestor exerciţii cu rezistenţă maximală. [12,18]

Metoda Guy Tardieu se bazează pe câştigarea deprinderilor motorii indispensabile vieţii. Relaxarea este o problemă de poziţionare, postura vicioasa fi ind la originea spasticităţii crescute, după acest autor. [23, 24].

Metoda Vojta descrie ca bază a terapiei sale locomoţia reflexă. Exercitând stimuli precişi, din posturi bine defi nite, se declanşează reacţii şi modele de mişcare având caracteristicile unei

3

deplasări. [26] În această terapie nu se învaţă primar rostogolirea, verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul să "activeze" modelul de mişcare "înăscut" şi să-l transfere musculaturii trunchiului şi membrelor.

Decontracturarea automată Metayer. Se provoacă decontracturarea unor grupe musculare prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informaţiile proprioceptive necesare unei mişcări corecte. [13,16]

Principii:

— copilul va fi menţinut în aşa fel, încât priza să fi e în relaţie cu centrul de gravitate al copilului.

— se procedează la o alungire lentă a muşchilor sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice (deci nu alungim musculatura spastică!)

Se vor corecta posturile anormale la nivelul membrelor, axelor corpului, capului.

De exemplu:

— dacă extensori ai şoldului, genunchiului, flexori plantari sunt în contracţie,

— elongaţia progresivă a extensorilor degetelor urmată de cea a gambierului anterior, va provoca decontracturarea antagoniştilor.

— apoi, odată obtinută relaxarea acestor antagonişti, o continuare a elongatiei

— extensorilor degetelor şi a gambierului ant., va provoca o triplă flexie automată a întregului membru inferioare, urmată de o contractie a flexorilor dorsali ai piciorului. Astfel se va obţine o relaxare totală a tricepsului sural. (fig. 2)

4

Fig. 2. Decontracturarea automată a membr. inferioare

— musculatura membrelor inferioare ale sugarului se poate relaxa printr-o flexie pasivă a degetelor MI, urmată de flexia genunchilor şi şoldurilor. Terapeutul aşează capul copilului pe umărul său, ceea ce va diminua contractura paravertebrală. Copilul se va destinde total dupa această manevră. (fig. 3)

Fig. 3. Relaxarea sugarului spastic

— pentru decontracturarea adductorilor coapsei şi a ischiogambierilor, copilul este aşezat pe masă cu spatele la terapeut, înclinat uşor spre spate şi concomitent cu sprijin pe coapsa opusă membrului examinat.

Apoi se execută tripla fl exie a membrului inferior de partea sprijinului, simultan cu o înclinare laterală a trunchiului şi o rotaţie a axei corpului, pentru a produce o reacţie antigravitaţională automată.

Înclinarea laterală accelerată va permite o extensie a membrului inferior opus decontracturării, fără durere sau disconfort. (fig. 4)

5

Fig. 4. Decontracturarea adductorilor şi ischiogambierilor

— la membrul superior, pronaţia şi flexia cubitală a mâinii provoacă relaxarea automată a

flexorilor degetelor. (fig.5)

Fig. 5. Relaxarea flexorilor degetelor.

— extensia pasivă, progresivă a degetelor mâinii, provoacă decontracturarea flexorilor pumnului, apoi plasarea mâinii la nivelul umarului (mâna cu tava), provoacă relaxarea muşchilor întregului membru superior. (fig. 6)

6

Fig. 6. Extensia degetelor (mâna cu tava)

— terapeutul va executa apoi o extensie şi supinaţie a întregului membru superior, menţinând degetele copilului extinse, cu cealaltă mână menţinând cotul, pentru o extensie completă a membrului. (fig. 7)

Fig. 7. Extensia completă a membrului superior

Procesul neurofiziologic care stă la originea acestor reacţii automate, nu a fost încă clarifi cat şi face astăzi obiectul unor cercetări. În orice caz, unghiurile obtinuţe, măsurate goniometric, sunt apreciabil crescute după aceste manevre.

Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postură globală şi unele stimulări (pensulări, percutări, stimulări cu ghiaţă), facilitează contracţia unor muşchi, inhibând spasticitatea antagoniştilor. [18]

De exemplu:

7

— mângâierea uşoară a cefei în zona C2-C5 produce relaxare paravertebrală.

— percutarea maleolei peroniere produce contracţia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul post. spastic.

— percutarea maleolei tibiale activează supinatorii şi adductorii piciorului, relaxând antagoniştii, respectiv peronierii.

— în acelaşi mod se obţin efecte asemănătoare prin percutarea apofi zei stiloide radiale sau cubitale.

— îndoirea rapidă a unui membru duce la inhibarea fl exorilor.

— legănarea copilului cu capul în jos, apucat la nivelul glesnelor este relaxantă ca şi legănarea în poziţie fetală.

Relaxarea prin alungire musculară (stratching)

Stratching-ul urmăreşte creşterea mobilităţii articulare. Se realizează desfacerea miofibrilelor de actina şi miozină prin ruperea punţilor transversale, ajungându-se la lungimea normală a muşchiului în repaos. [12, 17, 21].La copil executăm de obicei stratching pasiv, întinzând muşchiul foarte încet, menţinând-ul astfel un anumit timp. Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiţii în seturi de 2-5, având 30 sec. repaos după fi ecare întindere. Stratching-ul realizează:

— creşterea supleţei ţesuturilor

— creşterea abilităţii de a învăţa diverse mişcări

— determinarea relaxării fizice şi psihice

— scăderea tensiunii musculare

— încălzirea ţesuturilor.

Copilul va fi pregătit pentru stratching printr-o eventuală aplicare de căldură.

— se începe cu articulaţiile distal

— se întinde iniţial o articulaţie, apoi se trece la 2-3 articulaţii.

— tracţiunea va fi lentă, uşoara, în ax, fără să provoace durere, pentru evitarea rupturilor fi brilare.

— atenţie, la sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul şi cotul, aceste articulaţii prezentând o semiflexie fi ziologică la această vârstă.

La sugar stratching-ul se realizează în condiţii bune atât pe masa kineto, pe mingea Bobath sau pe rulou.

A.MIJLOACE FIZICE

8

Masajul

Nu este recomandat în hipertonia piramidală, care se accentuează prin excitaţiile cutanate şi musculare. Cel mult se poate practica un efleuraj pe musculatura antagonistă celei spastice.

Hidroterapia

Imersia şi exerciţiile în apă caldă a copilului spastic are, pe lângă efectul inhibitor al tonusului muscular, şi un benefic efect psihologic ca activitate recreativă. [12, 18].

Crioterapia

Decontracturarea prin răcire locală este frecvent folosită.

Explicaţia fiziopatologică constitue încă obiectul unor discuţii, părerile împărţindu-se între teoria reducerii conductibilităţii nervoase şi aceea a unor corelaţii simpatice cu efect asupra contractilităţii musculare sau asupra vasoconstricţiei.

În sfârşit, se mai poate lua în consideraţie posibilitatea ca frigul să acţioneze asupra gradului de polimerizare a moleculei de miozină. [12, 18]. În orice caz, efectele aplicării de ghiaţă sunt evidente asupra contracturii tricipitale din P.C. sau în cazul piciorului plat, ca şi în contractura reziduală a gambierului post. prezentă la piciorul strâmb congenital varus echin. Practic se aplică punga de gel ţinută la congelator pe tendonul achilian spastic şi partea inferioară a tricepsului sural, se înveleşte cu un prosop, iar terapeutul va executa elongaţii tricipitale cca 10 -15 min. [18].

Imersia antebratului şi a mâinii în apă cu cuburi de gheaţă, reduce spasticitatea flexorilor mâinii. Se introduce segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde cu pauze de câteva secunde între imersii.

Se mai practică şi imersia generală în apă de 20-22 grade timp de 10-15 min., desigur dacă pacientul e receptiv la această procedură. [12, 15, 18].

În cazul pacienţilor cu hemipareză spastică, stimularea cu ghiaţă a plantei va induce contracţia dorsifl exorilor plantari cu relaxarea extensorilor.

Termoterapia

Se folosesc imersii în apă călduţă, sau împachetări cu parafină. Suprafaţa pensulată trebue să îmbrace complet regiunea muşchiului şi a tendonului spastic.

Procedura are rezultate şi în cazul retracţiilor incipiente, după aplicarea parafi nei urmând elongaţii ale muşchiului respectiv. [18]

Electrostimularea funcţională. [12, 14, 20]

Se induc contracţii grupurilor antagoniste muşchilor spastici. Astfel pot fi asistate mişcările de extensie a pumnului şi degetelor, sau dorsifl exia piciorului.

Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., durata impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri 3 sec., pauza între trenuri 3sec.

Actinoterapia.

9

Se foloseşte căldura radiaţiilor infraroşii pentru decontracturare.

B. MIJLOACE CHIMICE

Infiltraţiile cu alcool 45-60 grade în punctele motorii, utilizate in anii '60 iniţiate de prof. G. Tardieu, au demonstrat suprimarea selectivă a spasmului gamma, cu păstrarea contracţiei voluntare. [24]

În ultimii 20 ani se foloseşte toxina botulinică, ce realizează un blocaj presinaptic al transmisiei neuromusculare, antrenând o stare de denervare pentru 3-6 luni, uneori defi nitivă. [5, 7]

Tratament medicamentos [14]

Implică sistemul acidului gammaaminobutiric (GABA), utilizând agenţi inhibitori ai eliberării neurotransmiţătorilor sinapselor la nivelul motoneuronilor.

Benzodiazepine cu efect scăderea hipertoniei la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral şi măduvă.

Diazepamul (Valium) este cel mai utilizat la copii, începând cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg. corp/zi. Baclofenul (Lioresal) acţionează la nivel medular, presinaptic, ca antagonist al receptorilor GABA. Doza este per os de 0,75 mg./Kg. La copiii de la 12 luni la 2 ani doza de întreţinere este de 10-20 mg., între 2 ani- 10 ani 30-60 mg. Se începe cu doze mici, fracţionate de 4 ori pe zi, mărinduse treptat până la doza de întreţinere.

În occident se practică administrarea intratecală de baclofen prin pompă, dar în măsură foarte mică la copiii mici, din cauza complicaţiilor generate de depresia respiratorie şi hipotonia majoră. Dandrolenul acţionează ca antagonist al calciului, folosit la adulţi, mai puţin studiat la copii, comportând risc hepatic. Tratament ortopedic si ortetic. — Alungirea musculară prin gipsuri succesive timp de 2-3 săptămâni, în special pentru tricepsul sural, ischiogambieri, fl exorii pumnului şi ai degetelor. [6]. După G. Tardieu numărul sarcomerelor scade. [24] Începând cu instalaţiile de postură, verticalizare şi terminând cu ortezele funcţionale de mers şi poziţionare, ortezele sunt destinate prevenirii şi corectării deformaţiilor. De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers, orteza anti genu flexum, orteza încheietura mâiniimână etc. [9]Larg răspândită este gama de încălţăminte ortopedică, care necesită indicaţii exacte şi amănunţite necesare proteziştilor.De mai nouă generaţie este orteza " Kiddie gait" antiechin, care se poate monta în încălţăminte. (fig. 8a, 8b, orteza Kiddie gait nemontată si ea montată în adidas).

10

Fig. 8a. Orteza Kiddie gait nemontată

 

 Fig. 8b. Orteza Kiddie gait montată în adidas 

Orteza SWASH (Sitting, Walking and Standing Hip orthosis) tot o achiziţie relativ nouă, şi-a dovedit utilitatea realizând:

— flexia independentă a şoldului

— abducţia maximă a şoldului în timpul flexiei

— abducţia minimă a şoldului în timpul extensiei pentru evitarea forfecării membrelor inferioare

Se evita astfel riscul subluxaţiei coxo- femurale secundare, destul de frecventă la copiii cu dipareză sau tetrapareză spastică. (fig. 9a – orteza SWASH nemontată, fig. 9 b, orteza montată unui copil, fig. 10 radiografi a bazin – dipareză sp. fără orteza, fig. 11, radiografi a cu orteză).

11

Fig. 9 a. Orteza SWASH nemontată

 

Fig. 9 b. Orteza SWASH montată unui copil

 

12

Fig. 10. Radiografie bazin - dipareză sp., fără orteza SWASH

 

Fig. 11. Radiografi e cu orteza SWASH

Cea mai nouă achiziţie în materie de orteze este orteza dinamică senzorială, un costum compresiv dinamic, menit să asigure un feedback sensorial constant prin intermediul presiunii şi rezistenţei. Astfel se facilitează o schemă mai bună motorie şi o reechilibrare posturală.

Orteza se confecţionează după măsurători amănunţite fie pentru membre, fie pentru trunchi şi membre. (fig. 12 – orteza dinamică senzorială trunchi, fig. 13 – orteza dinamica senzorială pt. MS).

13

Fig. 12. Orteza dinamică senzorială pt. trunchi

 

Fig. 13. Orteza dinamică senzorială pt. MS.

Controlul postural este ameliorat, creşte calitatea funcţiei membr. superior,a posturii în şezând, calitatea ortostatismului, a mersului. (fig. 14a - dipareza sp. - şezând fără orteză, fig. 14b - şezând cu orteză, fig. 15a - hemipareză sp. - poziţia mâinii fără orteză, fig. 15b - poziţia mâinii cu orteză)

14

Fig. 14a. Şezând fără orteză – dipareză sp.

 

Fig. 14 b. Şezând cu orteză – dipareză sp.

Orteza se poartă 10-15 min. la început, crescând progresiv timpul până la 6-8 ore.

 

15

Fig. 15a. Poziţia mâinii fără orteză – hemipareză sp.

 

 Fig. 15 b. Poziţia mâinii cu orteză – hemipareză sp.

Chirurgia ortopedică recuperatorie [6, 8, 18, 19]

Poate fi corectoare sau funcţională şi ameliorează situaţia spasticului când mijloacele fizioterapice şi ortopedice sunt depăşite. De reţinut faptul că momentul intervenţiei chirugicale trebue atent ales, unele operaţii nu se pot face înaintea unei anumite vârste (osifi carea unor nuclei). Apoi trebuie apreciat just potenţialul funcţional al copilului, vârsta osoasă reală, dezvoltarea sa intelectuală., starea generală. În decursul anilor, frecvenţa recidivelor deformaţiilor la copiii cu P.C. a făcut ca la un moment dat, să se exagereze cu tenotomiile şi alungirile tendinoase, provocând uneori inversarea unor deformaţii, mult mai grave decât cele iniţiale. De ex. după alungirea tend. achilian s-a obţinut un picior în talus, sau după intervenţia pe ischiogambieri un genu recurvatum supărător.

16

Alt gen de intervenţie, radicotomia parţială senzitivă, a avut la un moment dat multi adepţi printre chirurgii americani în special.

Accesul către rădăcinile posterioare implică însă laminectomie posterioară. La un diplegic se intervine pe 4 vertebre, 2 coaste, cu secţiune parţial ale ultimelor 3 rădăcini lombare şi primele 2 sacrate. Regresul funcţional post operator este de 6 luni - 1 an şi mai pot surveni deformaţii rahidiene secundare. Această intervenţie trebue gândită foarte bine, căci există spasticitate utilă menţinerii posturale şi cocontracţii indispensabile stabilităţii articulare.

În literatura internaţională sunt ezitări în ceea ce priveşte indicaţia radicotomiei sensitive, neexistând încă studii controlate convingătoare. În ultimii ani, chirurgia P.C. s-a schimbat mult.

Toxina botulinică, pompa cu baclofen, gipsurile successive, posibilitatea analizei mersului, kinetoterapia, au diminuat indicaţiile neurotomiei şi neurectomiei, cândva frecvent practicate. Chirurgia percutanată, ameliorarea tehnicilor au permis de asemeni diminuarea perioadei de imobilizare şi optimizarea rezultatelor. Consultul interdisciplinar este cel menit să precizeze momentul optim pentru o intervenţie chirurgicală, tehnica cea mai bună, ca şi recuperarea postoperatorie.

Actul chirurgical nu este niciodată limita. Recuperarea funcţională intensa îi urmează, punând în valoare câştigul realizat de chirurg.

În concluzie, decontracturarea în cazul P.C. este extrem de importantă, spasticitatea generând:

— o funcţie anormală segmentului respectiv— întreţinerea unui cerc vicios de fenomene ce impiedică ameliorarea motilităţii pacientului — instalarea diformităţilor — îngreunarea procesului normal de reeducare.

 BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY

1. Amiel Tison C. 1997.L'infi rmité motrice d' origine cérébrale. Paris Masson, p.18-21,213-25.2. Bérard C.,De Lattre C.,2006. Evolution des thérapeutiques appliqués a l'enfant infi rme cerebral. Archives de pédiatrie: 13:614-20.3. Bérard C. et al.2008. La paralysie cérbrale de l'enfant. Sauramps med. p. 79-81.4. Bobath K, Bobath B.1964.Physiotherapy. p.1, 8.5. Boyd R.N., Graham E.A., Nattrass G.R., Graham H.K. 1999.Medium-term response characterisation and risk factor analysis of botulinum toxin type A in the management of spasticity in children with cerebral palsy. Eur J Neurol 6 (suppl 4):37-45.6. Cassardo L., Ameloti M., Bruno R.S., Cartello R. 2009. L'allongement des triceps suraux par bottes succesives. Mot cérébrale vol.30 Nr.1, p.1-44.7. Corry I.S., Cosgrove A.P., Duff y C.M. et al. 1998. Botulinum toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial. J Pediatr Orthop: 18(3) : 304-11.8. Decq P.2003.Traitement neurochirurgical de la spasticité. Introduction au rapport de la Societé de Neurochirurgie de langue française. Neurochirurgie: 49; 135-6.9. Dursun E., Dursun N., Alican D.,2002. Ankle-foot orthosis: effect on gait in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil: 24(7); 345-7.

17

10. Flett, Peter J.2007.Cerebral palsy: evaluation and physical rehabilitation. Séoul: ISPRIM, 12 Juin.11. Gosseling J.,Amiel-Tison C.2007. Ėvaluation neurologique de la naissance a 6 ans. Ed. CHU Sainte-Justine Masson, 2-ème ed. P. 35-40.

12. Jackson J.2007. Specifi c treatment techniques.In : Physical Management in neurological Rehabilitation. Stokes M. Elsevier Mosby, p.394-404.13. Joris M., Libert- Gritten D., Wos R.2009. Intérèt des manoeuvres de décontraction lors du maniement d'enfants IMC. Mot cérébr vol 30 Nr.1, p. 29-35.14. Khanderia M. 2007. Drug treatments in neurological rehabilitation. In : Physical Management in neurological Rehabilitation. Stokes M. Elsevier Mosby, p. 471-72.15. Kiss I. 1999. Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala in aff ect. Ap locomotor. Ed. Medicala.p.233-34.16. Le Metayer M. 2005.L'examen de members sup. chez les sujets IMC. Eval.clinique factorielle. Technique d'examen. Mot cérébr Nr.4, Tome 26, p. 167-76.17. Pastay Z. 2004. Kinetoterapia in neuropediatrie. Ed Arionda, p. 261-265.18. Robanescu N.si colab. 2001. Reeducarea neuromotorie. Ed. Medicala. P 133-38, 224-243,271-76.19. Robert M., Khouri N., Lespargot A. 2003. Neuroclasie chirurgicale des nerfs du triceps sural chez 14 enfants IMC. Mot cérébr; 24: 178-95.20. Rosciogno C.I. 2002. Adressing spasticity related pain in children with spastic IMC/IMOC. J. Neuroscience Nursing: 34; 123-33. 21. Sbenghe T. 1999. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei. Ed. Medicala. P. 112-119.22. Sheean G.2002. Th e pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol: 9(suppl): 3-9: discussion 53-61.23. Tardieu C., Huet de la Tour E., Bret M.D., Tardieu G. 1982. Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy: clinical and experimental observation. Atch phys Med Rehab: 63; 97-102.24. Tardieu G. 1984. Le dossier clinique de l'IMC. Paris. Masson.25. Truscelli D. et al. 2008. Les infi rmités motrices cérébrales. Elsevier Masson. P. 135-140.26. Vojta V., Peters A. 2001. Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Refl exfortbewegung und motorische Ontogenese. Ed. Springer. p. 1-16.

Spasticitatea si traumatismul vertebro-medular

Spasticitatea este incordarea sau contractarea necontrolata a muschilor si este comuna la persoanele cu traumatism medular. Cam 65 %-78% din populatia cu TVM are o masura de spasticitate si este mai intalnita in leziunea cervicala (gat) decat in cea toracica (piept) si lombara (spatele inferior).

O definitie mai completa spune ca "spasticitatea este o tulburare de miscare care se dezvolta gradual, ca raspuns la pierderea partiala sau completa a controlului supraspinal al functiilor maduvei spinarii, si este caracterizata de modele de activitate alterata a unitatilor motorii, care duc la co-contractii, tonus muscular anormal, miscari anormale ale segmentelor si control postural anormal" (Weisendanger).

Simptomele si severitatea spasticitatii variaza de la persoana la persoana si poate include:

Indoiri bruste, involuntare sau indreptari ale unui membru, sau smucituri ale grupelor de muschi cum ar fi in trunchi (piept, spate si abdomen), vezica urinara sau rect.

Reflexe hiperactive, cum ar fi spasm muscular cand sunteti atinsi usor.

18

Muschi rigizi sau fermi la odihna, astfel incat este dificil sa va relaxati sau sa va intindeti muschii.

Incordarea muschilor in timpul activitatilor, facandu-va dificil controlul miscarii.

Ce cauzeaza spasticitatea?

Nervii maduvei spinarii si creierul formeaza un circuit de comunicare complex care controleaza miscarile corpului. Informatii cu privire la senzatii si procese cum ar fi atingerea, miscarea sau intinderea muschilor sunt trimise prin maduva spinarii la creier. Ca raspuns, creierul interpreteaza semnalul si trimite comenzile necesare inapoi la maduva pentru a spune corpului tau cum sa reactioneze. Reactia corpului, cum ar fi smucirea sau indepartarea de un obiect fierbinte, este un reflex si are loc rapid si automat.

Dupa un traumatism medular, circuitul normal de semnale este intrerupt si mesajul nu ajunge la creier. In schimb, semnalele sunt retrimise in celulele motorii in maduva spinarii si cauzeaza un spasm muscular. Acest lucru poate duce la o contractie, spasm sau rigiditatea muschilor.

Orice atingere, miscare sau iritatie poate declansa si sustine spasmele.

Declansatorii comuni sunt :

Intinderea muschilor. Mutarea bratului sau piciorului. Orice iritatie a pielii, cum ar fi frecarea, o eruptie cutanata, unghii la picioare incarnate, sau

orice ar fi in mod normal foarte cald sau rece ori cauzeaza durere. Escarele de decubit. Infectia urinara sau vezica urinara plina. Constipatia sau hemoroizi mari. Fracturi sau alte leziuni la muschi, tendoane sau oase mai jos de nivelul traumatismului

maduvei spinarii. Hainele stramte.

Spasticitatea poate fi iritanta, incomoda sau va poate limita abilitatea de a va petrece ziua.

Care sunt beneficiile spasticitatii in TVM?

Spasticitatea nu este intotdeauna daunatoare sau neplacuta si nu e nevoie intotdeauna sa fie tratata. Cateodata spasticitatea poate ajuta la activitati functionale cum ar fi ridicarea in picioare sau transferul. Spasticitatea care va fac degetele sa se indoaie va poate ajuta sa apucati obiecte. Spasticitatea poate deasemenea sa fie un semnal ca aveti o problema medicala despre care nu ati sti altfel, cum ar fi o infectie urinara, fractura sau escara de decubit.

Ce probleme cauzeaza spasticitatea?

Spasticitatea poate fi dureroasa. Spasticitatea poate duce la pierderea miscarii in articulatii (contracturi). Spasmele severe pot face dificile pentru dvs. condusul vehiculelor sau tranferul sigur, sau sa

stati cum trebuie in scaunul cu rotile. Spasticitatea in muschii pieptului poate face sa fie dificil sa respirati adanc. Spasmele puternice in trunchi sau picioare va pot face sa cadeti din scaun cand schimbati

pozitia, va transferati sau mergeti cu caruciorul pe suprafete denivelate.

19

Spasmele repetate pe timpul noptii va pot face sa dormiti prost si sa fiti obositi pe timpul zilei.

Spasmele pot cauza frecare ce duce la lezarea pielii. Spasticitatea poate face miscarea mai greu de controlat, deci activitati cum ar fi hranirea

poate fi mai grea.

Gestionarea spasticitatii dupa TVM

In primul rand, sa aveti un comportament sanatos si o auto-ingrijire care va vor ajuta sa evitati probleme ce pot creste spasticitatea, cum ar fi infectia urinara si lezarea pielii. Verificati daca vreunul din declansatorii comuni enumerati mai sus poate fi cauza problemei.

Tratamente fizice

Urmatoarele tratamente vor ajuta sa mentineti flexibilitatea si mai departe sa reduceti spasticitatea si riscul de contractura permanenta a articulatiei:

Exercitii de intinderi regulate de doua ori pe zi, zilnic, vor ajuta mentinerea flexibilitatii si  reduc temporar incordarea musculara.

Sustinerea de greutati sau statul in picioare cu suport, cum este un standing sau alte dispozitive de suport, vor ajuta sa intindeti muschii.

Atele, orteze sau asezarea progresiva in pozitia dorita asigura intinderea continua a muschilor care ajuta sa mentineti flexibilitatea si o pozitie care nu declanseaza un spasm.

Folosirea cu atentie a lucrurilor calde sau reci. Cand sunt folosite in zone ale corpului cu sensibilitate partiala, verificati toleranta pielii in mod frecvent, pentru ca ar putea duce la o arsura daca sunt prea calde si la degeratura daca sunt prea reci. Evitati utilizarea lucrurilor fierbinti pe zone fara sensibilitate.

Medicamente

Cand masurile fizice nu sunt suficiente pentru a controla spasticitatea, pot fi necesare medicamente.

Medicamente orale

Daca spasticitatea implica zone mari ale corpului, medicul dumneavoastra va poate prescrie unul sau mai multe dintre urmatoarele medicamente:

Baclofen Benzodiazepine (relaxante musculare) cum ar fi diazepam, clonazepam Dantrolen Tizanidin

Baclofenul (Lioresal®) este cel mai prescris medicament oral, cu structura chimica asemanatoare cu GABA. Acesta determina inhibitie presinaptica, prin activarea receptorului GABAB, care apare pre- si postsinaptic. Prin legarea la nivel presinaptic, apare hiperpolarizarea membranei, reducerea influxului de calciu si reducerea eliberarii mediatorului. De asemenea, actioneaza postsinaptic si scade direct rata de descarcare a neuronului motor. Este indicat mai ales in spasticitatea de origine medulara, mai putin eficient pe spasticitatea cerebrala. Efectele secundare sunt de obicei uscaciune, greata, confuzie, halucinatii, slabiciune musculara. Doza zilnica necesara este cuprinsa intre 10-100mg. Perioada de actiune este de cca 8 ore, fiind necesara o administrare de 2 sau 3 ori pe zi.

20

Diazepamul (Valium®) este medicament bine absorbit, dupa administrarea orala, cu un varf al concentratiei in sange la 1 ora dupa administrare. El actioneaza cel mai intens la nivelul cailor polisinaptice medulare. Este indicat in spasticitatea din leziunea partiala a maduvei spinarii. Este inutil in spasticitatea cerebrala. Efectele secundare sunt determinate de depresia sistemului nervos central cu sedare, astenie, afectarea coordonarii motorii, deficit de memorie de scurta durata. Doza zilnica utila este cuprinsa intre 25-400 mg.

Clorazepateul dipotasic (Tranxene®) este o benzodiazepina transformata imediat in sucul gastric in desmetildiazepam, un metabolit major al diazepamului. Acest metabolit are o potenta si durata a efectului mai mare decat diazepamul. Nu determina tulburari de invatare si memorie.

Clonazepamul (Rivotril® ) este folosit mai ales pentru terapia miocloniilor, distoniei, crizelor "petit mal" si mai putin pentru spasticitate, de obicei pentru spasmele musculare nocturne. In comparatie cu baclofenul, are importante efecte de sedare, confuzie, si astenie.

Tetrazepamul (Myolastan®) este o benzodiazepina derivata, care reduce hiperactivitatea musculara, cu efect redus asupra hiperreflexiei tendinoase si fara influenta asupra fortei musculare.

Dantrolenul sodium este un medicament, care actioneaza la nivel periferic, printr-un efect direct, suprimand eliberarea calciului din reticulul sarcoplasmatic al celulei musculare, cu inhibitia consecutiva a excitatiei, contractiei si cuplarii. El reduce activitatea reflexelor fazice de intindere, dependent de doza, cu efecte scazute asupra muschiului cardiac si muschilor netezi. Efectele secundare sunt ameteala, greata, varsaturi, slabiciune, hepatotoxicitate. Este indicat in spasticitatea de origine cerebrala si util ca adjuvant in spasticitatea spinala. Doza zilnica utila este cuprinsa intre 25-400 mg. Afectarea hepatica este de 1%, mai ales la adolescenti si tineri. Testele de sange, care monitorizeaza enzimele hepatice, sunt recomandate de 2 sau 4 ori anual.

Tizanidina un derivat de imidazol, este un medicament folosit in spasticitatea cerebrala si spinala. Acesta inhiba selectiv caile reflexe polisinaptice,prin reducerea eliberarii de aminoacizi excitatori,cum ar fi acidul glutamic din terminatiile presinaptice. De asemenea actioneaza ca agonist de receptor central a-2-drenergic. Astfel,el accentueaza inhibitia de reflex H, reduce co-contractia anormala. Efectele secundare sunt ameteala, gura uscata, oboseala, crestere a enzimelor hepatice. Este utila o doza cuprinsa intre 4-36 mg.

Clonidina, un agonist de receptor a2-adrenergic, care actioneaza central, a fost cu succes utilizat ca terapie ajutatoare in pacienti cu leziuni de maduva si scleroza multipla cu spasticitate refractara, care nu este adecvat controlata de antispastice uzuale. Un sistem transdermal, care duce la eliberare constanta si continua a fost introdus pentru a creste complianta pacientului si a reduce efectele secundare. Bradicardia, hipotensiunea si depresia sunt efecte secundare importante care limiteaza utilizarea lor.

Eficacitatea acestor medicamente variaza de la persoana la persoana. Deoarece aceste medicamente pot avea efecte adverse, cum ar fi oboseala sau somnolenta, slabiciune, greata sau cateodata tensiune arteriala scazuta, medicul trebuie sa va monitorizeze indeaproape.

Daca numai o parte a corpului dvs. are spasticitate, medicamente anestezice, alcool, fenol sau neurotoxine (cum ar fi tulpini de toxina botulinica) pot fi injectate in muschii care au spasticitate. Medicamentele au rar efecte secundare raspandite. Beneficiile injectiilor sunt doar temporare, oricum, deci injectiile trebuie repetate de cateva ori pe an. Aceste injectii pot fi folosite singure sau in combinatie cu medicamente orale pentru spasticitate.

21

Operatie

Terapie medicamentoasa intratecala (numita si "pompa" sau "pompa cu baclofen")

Terapia intratecala cu medicamente utilizeaza o pompa cu baterie plasata si un cateter atasat sa livreze medicamente direct in canalul spinal, in jurul maduvei spinarii (numit spatiul "intratecal") .Cel mai frecvent folosit medicament intratecal pentru spasticitate este baclofen. Baclofenul intratecal poate fi utilizat in combinatie cu alte medicamente enumerate mai sus. In general acest tratament nu este recomandat inainte ca alte tratamente sa fie incercate si care nu au reusit sa ofere ajutor, sau daca medicatia orala au cauzat efecte adverse inacceptabile.

Avantajele baclofenului intratecal:

Medicamentul este livrat direct in jurul maduvei spinarii, deci mai putine doze baclofen este necesar.

Mai putine efecte negative deoarece medicamentul nu intra in circuitul sanguin. Cantitatea si schema de dozaj de medicament pe parcursul zilei, poate fi stabilit si ajustat de

medicul dvs. pentru a satisface nevoile fiecarui pacient in parte. Pompa poate fi oprita sau eliminata daca e necesar.

Dezavantaje baclofenului intratecal:

Veti avea nevoie de operatie ca sa implantati pompa si cateterul. Orice operatie are riscuri, cum este infectia.

Pompa are o baterie cu limita de viata si veti avea nevoie sa o inlocuiti cam la fiecare 5-7 ani.

Va fi nevoie sa mergeti la medic periodic, pentru umplerea pompei (facuta prin injectarea de baclofen prin piele in rezervorul pompei).

Pot aparea probleme mecanice cu pompa si poate duce la o supradoza sau subdoza de baclofen. Din aceasta cauza, este important sa intelegeti ricurile, sa va monitorizati cu atentie si sa primiti indrumari in mod regulat de la medic.

Alte operatii

Alte tratamente chirurgicale pentru spasticitate sunt de departe mai putin realizate pentru ca nu sunt reversibile. Acestea includ taierea unei sectiuni a maduvei (mielotomie) sau intreruperea nervilor (rizotomie), alungirea si transplantul de tendoane. Doctorul va discuta cu dvs. aceste optiuni chirurgicale daca e necesar.

Terapia cu Toxina Botulinica Tip A (TB-A)

Toxina botulinica (TB) este utilizata din 1989 in terapia spasticitatii membrului superior si inferior cu rezultate bune. Principiul de actiune este reducerea hiperactivitatii musculare, care influenteaza pozitiv atat pozitia vicioasa a membrului, cat si durerea. Din studiile efectuate, se pare ca TB actioneaza la nivelul fibrelor musculare extrafusale si intrafusale, astfel incat realizeaza si modularea aferentelor neuronale de la nivelul musculaturii afectate, iar spasticitatea este redusa. Efectul clinic dureaza 2-6 luni, in functie de marimea si functia muschiului injectat. Ameliorarea simptomelor este mentinuta si imbunatatita de terapia fizica.

Terapia spasticitatii trebuie individualizata, in functie de simptomatologia clinica si situatia individuala a pacientului. Analiza atenta a necesitatilor bolnavului este foarte importanta in planificarea obiectivelor terapiei. Documentarea spasticitatii se face in functie de tonusul muscular, frecventa spasmelor, forta musculara si handicapul global. Obiectivele terapiei sunt definite dupa examinarea neurologica impreuna cu fizioterapeutul si familia pacientului. Aceasta terapie

22

urmareste ameliorarea deficitelor functionale, facilitarea exercitiilor fizioterapeutice, a strategiilor de reabilitare si a ingrijirii.

Aplicarea TB nu este indicata in: contracturile fixe, deformitati ale oaselor, pacienti sub terapie cu anticoagulante.

Cand spasticitatea este localizata la un numar mai mic de muschi, injectiile locale de toxina botulinica, alaturi de terapia fizicala, pot aduce imbunatatiri substantiale. In spasticitate, este nevoie de o selectie atenta a muschilor si de injectarea strict intramusculara a muschilor spastici.

Mecanism de actiune:

Toxinele botulinice sunt neurotoxine potente, termolabile, care sunt produse de Clostridium botulinum, o bacterie anaeroba grampozitiva. Cele 7 serotipuri de TB blocheaza transmiterea sinaptica. Toxina botulinica are afinitate crescuta pentru terminatiile nervoase care utilizeaza acetilcolina ca mediator. Terminatii nervoase colinergice se gasesc la nivelul placii neuromusculare, dar si la nivelul glandelor sudoripare ale pielii sau altor celule glandulare ale corpului uman. Etapele parcurse de medicament sunt legarea la nivelul acceptorilor membranei presinaptice, internalizarea, inhibitia transmiterii mediatorului chimic si formarea de noi sinapse functionale (inmugurire axonala). Cand TB este injectata in tesutul tinta este aproape complet legata la acceptori. Acesti acceptori sunt glicoproteine si au o mare densitate pe terminatiile nervoase colinergice.

In cele mai multe cazuri reinervarea clinica a tesutului tinta incepe sa apara dupa cca. 3 luni. Reinervarea este completa dupa alte 2 luni.

Siguranta terapiei cu TB-A:

Terapia cu TB-A nu este periculoasa pentru pacienti, deoarece doza totala administrata pentru scopuri terapeutice este numai o fractie din doza de TB-A necesara, pentru a produce efecte secundare sistemice. Un flacon de TB tip A-Dysport reprezinta a 200-a parte din doza letala parenterala la om. Doza face ca aceasta toxina sa fie medicament sau otrava.

Dozele terapeutice de TB-A sunt aplicate intramuscular/intracutan, unde toxina se leaga la acceptori. TB-A, care nu se leaga la acesti acceptori, este probabil degradata in cateva ore. La administrarea de doze scazute sau moderate de TB-A, cca 5% din TB injectata intramuscular va fi distribuita sistemic. TB-A distribuita sistemic nu poate fi detectata direct, deoarece dozele implicate sunt sub pragul de detectie al metodelor analitice. TB-A nu induce afectarea sistemului nervos central, deoarece o molecula cu o greutate moleculara de 150 kDalton nu poate penetra bariera hematoencefalica.

Complicatiile alergice, cum sunt urticaria, edemul sau reactiile cardiovasculare, nu au fost observate. Reactiile alergice nu sunt de asteptat, datorita dozelor mici de TB-A folosite pentru terapie.

Efecte secundare:

Efectele secundare pot fi locale si sistemice. TB produce pareza la nivelul muschiului injectat. In cele mai multe cazuri, aceasta pareza nu va impiedica functia normala, deoarece multi muschi poseda o fereastra terapeutica suficient de mare, iar muschii agonisti pot, in parte, sa preia functia muschiului-tinta.

Exista cazuri, in care exista o afectare tranzitorie nedorita a unor muschi, care se afla in vecinatatea celor injectati si care au o senzitivitate crescuta la TB. In sindroamele spastice, care apar in boli

23

neurologice, cum sunt accidentele vasculare cerebrale, scleroza multipla, traumatisme cerebrale si afectiuni ale maduvei spinarii, aplicarea TB pentru reducerea spasticitatii poate antrena o relaxare musculara mai mare decit cea dorita terapeutic.

Efecte posibile la doze mari prin difuzia la departare: vedere dubla, tulburari de deglutitie, oboseala musculara generalizata, tulburari ale functiei vezicii urinare, efecte care sunt tranzitorii si reversibile.

Chemodenervare locala cu TB-A

TB trebuie injectata doar de catre specialisti experimentati in diagnosticarea si urmarirea acestor patologii si care au deja o pregatire pentru utilizarea toxinei in aceste indicatii. Utilizarea la copii inseamna atentie la doza injectata pe muschi, doza totala pe individ pe kilogram de greutate corporala si intervalul intre reinjectari.

Alegerea dozei de injectat pe muschi se face dupa recomandarile ghidurilor de specialitate si considerand situatia particulara a fiecarui pacient. Factori clinici importanti sunt: greutatea pacientului, volumul muschiului, numarul de muschi de injectat, scorul Ashworth, rezultatul terapiei anterioare. Se poate incepe cu doze mai mici, care apoi se pot creste, in functie de necesitati. Reinjectarea se poate face daca e necesar la 3-6 luni.

Efectul terapeutic incepe la 24-72 de ore dupa injectare, cu efect maxim care apare la 2 saptamani. Acest efect maxim poate fi accentuat prin aplicarea terapiei fizice la o saptamana dupa tratament. Reevaluarea are loc la cca 3-6 saptamani dupa aplicarea terapiei. Efectul este local la nivelul extremitatii, unde se afla muschii injectati.

Formarea de anticorpi la TB a fost semnalata la un numar mic de pacienti tratati pentru torticolis. Aceasta poate fi sesizata clinic prin raspuns slab la terapie si necesitatea cresterii dozei, care apare dupa mai multe injectari eficiente.

Se contraindica utilizarea TB la pacientii cu transmisie neuromusculara deficitara, in boli ca miastenia gravis si sindrom Eaton-Lambert, sau la femei insarcinate. Produsul contine o cantitate mica de albumina umana. Riscul transmiterii unei infectii virale nu poate fi exclus cu siguranta absoluta.

Preparate medicamentoase

TB tip A este comercializata in prezent sub forma a 2 produse. Produsul Dysport®, al firmei farmaceutice Ipsen Ltd din Maidenhead, Marea Britanie si produsul Botox®, al firmei Allergan Inc din Irvine, California, SUA. De curand, este comercializata TB tip B, sub forma produsului Neurobloc® de catre firma Elan Pharmaceuticals din San Francisco, California, SUA.

Ambele produse comerciale contin TB tip A si nu exista diferente importante privind modul de actiune. Din cauza procesului diferit de manufacturare, exista diferente mici in care priveste continutul de proteina non-toxica, substante auxiliare si activitate biologica specifica.

Produsele comerciale prezentate trebuie transportate si stocate numai la rece. Pentru Botox® temperatura recomandata de stocare este - 5ºC, iar pentru Dysport® temperatura recomandata este de +4ºC si +8ºC.

Care tratament e cel mai bun pentru mine?

24

Discutati nevoile dvs. speciale si optiunile de tratament cu medicul dvs. S-ar putea sa aveti nevoie sa incercati diferite metode, medicamente sau combinatii de tratamente inainte sa simtiti ca spasticitatea este sub control. Luati in considerare urmatoarele intrebari si discutati-le cu medicul:

Ce ateptati de la tratamentul pentru spasticitate? Cat de important este sa inversati sau sa opriti tratamentul? Care sunt efectele secundare pe termen scurt si pe termen lung ale fiecarui tratament? Exista alte conditii de sanatate care ar influenta alegerea tratamentului? Daca luati in considerare baclofenul intratecal: Veti fi capabili sa urmati cerintele de

ingrijire? Ati inteles bine care sunt riscurile posibile si avantajele?

Orice tratament veti alege, va trebui sa colaborati indeaproape cu medicul care v-a prescris tratamentul, ca sa obtineti cel mai bun rezultat posibil.

Ce se intampla cu spasticitatea in timp?

In general, spasticitatea pare sa devina mai putin deranjanta in timp. Probabil asta se intampla pentru ca lumea invata sa evite lucrurile care declanseaza spasticitatea.Schimbarile care au loc in mod natural in corpul dvs. odata cu varsta, cum este incetinirea conductiei nervilor, pot deasemenea sa scada spasticitatea. Oricum, o schimbare inexplicabila, brusca sau dramatica in nivelul spasticitatii dvs. poate semnala cateodata o problema, asa ca anuntati medicul imediat.

Articol scris de Luminita Mihai, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

Spasticitate medie

Hemipareza apare la pacientul care are un deficit motor al unui hemicorp legat de o leziune a caii corticospinale si prezinta o tulburare de mers caracteristica. Severitatea tulburarii depinde de importanta deficitului motor si de redoarea membrelor atinse . In cazul unui deficit important, pacientul se ridica si merge cu umarul in adductie, cotul, mana si degetele in flexie si membrul inferior rigid, soldul, genunchiul si glezna in extensie de partea afectata.Spasticitatea este o caracteristica a fazei subacute a accidentului vascular. In aceasta faza nu este posibila nici o miscare voluntara, dar cu stimuli facilitatori se pot obtine patternuri primitive de miscare.

Caracteristicile acestui stadiu sunt :- tonusul muscular este crescut, instalandu-se hipertonia. In aceasta faza pot apare contracturile musculare. - miscarea sinergica este completa si incep sa fie prezente scheme de miscare si in afara sinergismelor.- initierea miscarilor este ameliorata, putandu-se sta si executa miscari in posturi mai dificile, dar controlul miscarii este inca insuficient din cauza spasticitatii.- rezistenta spastica face ca miscarea fiecarei articulatii sa fie dificila, aproape imposibila, pentru ca in cadrul unui lant kinetic sa fie perfect posibila.

Urmarind un accident vascular, conexiunile care controleaza reflexele pot fi intrerupte, rezultand eliberarea acestor tipare de baza, evolutia spasticitatii si a sinergiilor (paternuri de sinergie).

Spasticitatea se defineste ca fiind o varietate de crestere a tonusului muscular, legata de o exagerare a reflexului de intindere, coexistand cu hiperactivitatea buclei gama. Spasticitatea ca notiune generala poate fi analizata sub trei aspecte : ca varietate a cresterii tonusului muscular, ca exagerare a reflexului de intindere si in al treilea rand ca o consecinta a hiperactivitatii sistemului gama.

25

Hipertonia musculara piramidala este un semn de diagnostic pozitiv al sindromului de neuron motor central, iar atunci cand reduce motilitatea poate duce la disabilitate.

Datorita spasticitatii bratul va fi mentinut in flexie si pronatie iar gamba in adductie si extensie. Miscarile pasive de extensie a bratului si de flexie a gambei cresc rezistenta care cedeaza brutal (fenomenul ,,lama de briceag”). Cand membrul este lasat intr-o anumita pozitie, rezistenta reapare (reactii de alungire si de scurtare).

Severitatea tulburarii depinde de importanta deficitului motor si de redoarea membrelor atinse. In cazul unui deficit important, pacientul se ridica si merge cu umarul in adductie, cotul,mana si degetele in flexie si mebrul inferior rigid, soldul, genunchiul si glezna in extensie de partea afectata.

O hemipareza moderata se poate traduce prin tulburari de mers de acelasi ordin ca intr-o hemiplegie severa, dar care sunt mai putin marcate. In acest caz, pierderea balansului membrului superior se poate asocia cu un discret mers cosind, fara redoare si nici deficit motor al membrelor atinse.

In principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii neurologice, dar exista o serie de conditii extra-lezionale care influenteaza gradul de spasticizare, cum ar fi :a) Pozitia corpului. In ortostatism spasticitatea membrului superior se accentueaza. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahial, pe toata amplitudinea de miscare, motiv pentru care este bine sa instruim pacientul sa foloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice.b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mari spasticitatea. Asa sunt existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, distensia vezicii (retentia urinara), infectii urinare, frigul, starile emotionale, stresul .c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creste vizibil spasticitatea. In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate : electroterapia, masajul, recele sau caldura excesiva, exercitiul sau postura care intinde rapid musculatura spastica (stretching) .

Pozitia de inhibare a spasticitatii este cu pacientul in decubit dorsal, pacientul intorcand capul spre partea bolnava, astfel se scade spasticitatea pe flexori la membrul superior si pe extensori la membrul inferior.

Obiectivele terapiei in spasticitate : - Ameliorarea functiei: a mobilitatii, transferului, pozitiei sezande, echilibrului, manevrarii scaunului cu rotile. - Imbunatatirea si usurarea igienei (imbracatul, servitul mesei, baia). -Cresterea comfortului (reducerea durerii, imbunatatirea somnului, pregatirea terenului pentru aplicarea ortezei) - Prevenirea si terapia complicatiilor musculoscheletale (contractura, prevenirea spasmelor, a subluxatiei) - Cosmetice (cresterea tolerantei pentru purtarea incaltamintei)

Sprijinul tratamentului spasticitatii incepe cu fizioterapie si foloseste apoi ROM si exercitiile de intindere, cu toate ca exercitiile de stretching prea agresive trebuie evitate.

Pozitiile corespunzatoare sunt folosite ca mijloc de control al spasticitatii prin stapanirea evolutiei modelelor de sinergie. Medicamentatia antispastica si ortezele trebuie luate de asemenea in seama.Program de recuperare pentru pacientii sechelari de AVC

Pentru o recuperare mai rapida si cat mai corecta pacientii pot alterna perioadele de recuperare din spitale cu recuperarea medicala de la domiciliu.

KinetoterapiePentru ca bolnavul cu spasticitate medie se presupune ca poate sa faca anumite miscari, se

poate pune accent pe exercitiile active. Astfel sunt indicate in aceasta etapa diferite etape cum ar fi scripetoterapie, exercitiile active de la spalier, sau folosirea ergometrului sau a bicicletei de picior.

Pentru stadiul al doilea de spasticitate(mediu), B. Bobath recomanda un set de exercitii care pleaca de la pozitii facilitatorii:

26

- din decubit dorsal, cu mana pe frunte: de aici se executa extensii de cot si se revine(flexie) – de remarcat ca bratul ramane tot timpul ridicat.- din sezand pe un taburet, cu soldul si genunchiul flectate la 90°, cu piciorul flectat, talonul in sprijin pe podea, membrul superior paretic este ridicat cu cotul intins, cu mana in supinatie, si mentinut la orizontala.

In ortostatism, in fata spalierului, pacientul poate sa execute sprijin pe antebrate si maini. Reeducarea prehensiunii ramane pentru kinetoterapeut opera sa de arta. Limitarea tendintei

este extrem de dificila si de lunga durata. Obtinerea unei deschideri mai mari a palmei se deruleaza in felul urmator:- eliberarea policelui de catre kinetoterapeut si ducerea lui intr-o abductie fortata- prinderea de catre kinetoterapeut a celorlalte degete si ducerea lor in extensie fortata.- alternarea extensiilor, cand a policelui cand a celorlalte degete intr-o extensie ampla, la limita pragului de sensibilitate dureroasa.- dupa 10 – 15 repetari, se obtine o relaxare musculara semnificativa ceea ce permite exersarea activa de catre pacient a miscarilor de flexie si extensie a degetelor.

In aceasta faza pacientul va executa exercitii care sa il ajute atat la echilibru dar care sa il pregateasca totodata si pentru mers. Astfel pacientul va executa exercitiile in ortostatism in fata spalierului. Acesta isi va muta centrul de greutate de pe un picior pe altul, astfel se va micsora poligonul de sustinere prin apropierea picioarelor; din aceasta pozitie se roteaza corpul, flectandu-se usor membrele inferioare; se va duce membrul sanatos inapoia celui afectat, transferand greutatea pe membrul inferior afectat. Tot in aceasta etapa pacientul va ridica cate un picior pe prima treapta a spalierului, exercitiu ce il poate ajuta sa urce scarile mai usor.

Pentru echilibru se poate folosi palaria mexicana. Va putea sa execute exercitii de asezat si ridicare pe scaun.Pacientul va invata mersul intre bare, mersul cu obstacole, mersul in toate directiile –

inainte, inapoi, in lateral – cu pasi incrucisati, cu trunchiul drept, sau in roatie, sau in flexie laterala.Fizioterapie 1.Metoda Huffschmidt - este cea mai utilizata metoda de scadere a spasticitatii. Este vorba

despre utilizarea combinata a doua circuite separate de joasa frecventa, pentru a obtine o excitatie electrica alternativa pe grupele musculare agoniste – antagoniste, in scopul combaterii spasticitatii.Este vorba de stimularea mai multor grupe musculare antagoniste (musculatura flasca, antagonista celei spastice) cu o intensitate crescatoare, pentru a putea obtine contractii musculare tot mai puternice

Sunt utilizate doua circuite, pe care trec curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare. Cele doua circuite de excitatie sunt separate dar sincronizate, fiecare circuit avand cate doi electrozi. Impulsurile utulizate sunt dreptunghiulare τ1(τ=durata impuls) variaza 0,2 – 0,5 ms, iar decalajul dintre cele doua circuite este de 100 – 300 ms, frecventa impulsurilor fiind de 0,7 – 1 Hz.

Electrozii care se folosesc sunt electrozi – placa si se utilizeaza aplicatiile bipolare. De regula se fac aplicatii zilnice, 12 – 18 sedinte/serie. Circuitul 1 se aplica pe musculatura

spastica, iar circuitul 2 se aseaza pe musculatura antagonista, flasca. In cadrul unei sedinte, este util ca pozitionarile segmentare sa se faca la extremitatea

proximala a membrului superior catre extremitatea distala a acestuia.Principalele pozitii ale circuitelor in tehnica Huffshmidt :

Pozitia I : ▪circuitul 1 – musculatura spastica : •electrod (+) pe marginea superioara a muschiului trapez, •electrod (-) pe portiunea mijlocie a deltoidului, ▪circuitul 2 •electrod(+) pe muschiul romboid proximal, •electrod (-) pe muschiul romboid distal.Pozitia II : ▪circuitul 1 – musculatura spastica:

27

•electrod (+) pe capatul proximal al muschiului biceps brahial, •electrod (-)pe capatul distal al muschiului biceps brahial ▪ circuitul 2 – musculatura flasca: •electrod (+) pe capatul proximal al tricepsului brahial, •electrod (-) pe capatul distal al tricepsului brahial.Pozitia III : ▪circuitul 1 – musculatura spastica : •electrod (+) pe flexorii degetelor, •electrod (-) pe eminenta tenara, ▪circuitul 2 – musculatura flasca : la capetele radialilor antebratului.

Principiul pe care se bazeaza aceasta metoda consta in relaxarea musculaturii spastice si stimularea musculaturii flasce, hipotone. Prin relaxarea musculaturii spastice, concomitent cu tonifierea antagonistilor corespunzatori, se realizeaza o coordonare a miscarilor si se obtine o corelatie mai buna intre agonisti si antagonisti, o miscare mai cursiva fara sacade.

2.Ultrasunetul - domeniul ultrasunetelor reprezinta un domeniu terapeutic apartinand inaltei frecvente.

Aplicatia ultrasunetului se poate realiza fie direct pe tegument prin substanta de contact (tocmai pentru a indeparta pelicula de aer intre suprafata tegumentara si suprafata traductorului), fie prin aplicatie in baie calda.

La nivelul tesutului muscular, ultrasunetul produce hiperemie, spasmoliza, scaderea tonusului muscular si cresterea activitatii musculare.

Ultrasunetul este indicat in afectiunile neurologice, in sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala. Scopul aplicatiilor de ultrasunet in aceste afectiuni este scaderea tonusului musculaturii spastice, imbunatatirea metabolismului local, influentarea proceselor de depolarizare la nivelul membranei celulare. Se trateaza grupele musculare spastice si hipertone din pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson.

Tratamentul trebuie aplicat in pozitii optime de relaxare si intindere. Se trateaza in primul rand musculatura proximala. In prealabil se aplica proceduri umede calde.

Umerii sunt cel mai bine tratati cu bratul in pozitie de abductie 90° si rotatie interna sau externa in functie de caz. Articulatiile degetelor mainii se recomanda sa fie mobilizate activ in timpul tratamentului(aplicatia in apa), prin miscari de flexie, extensie, lateralizare. Regiunile cu cresteri osoase aflate la suprafata trebuie evitate datorita undelor ultrasonore de tesutul osos.

Se utilizeaza doze mici de 0,05W/cm², cu manevrari de-a lungul grupei musculare spastice. In caz de raspuns favorabil, se continua cu aceasta intensitate; in caz de raspuns nefavorabil, aplicatiile se intrerup. Daca raspunsul terapeutic permite, intensitatea poate fi crescuta pana la maximum 0,2W/cm². Durata sedintei este de 2 – 5 minute; ritmul de 3 pe saptamana, numarul sedintelor pe serie 12. Ca substanta de cuplaj se recomanda uleiul de germeni de porumb.

Masaj Pentru a folosi masajul ca metoda de scadere a spasticitatii trebui folosite miscari blande, de

scadere a tonuslui muscular pe musculatura spastica si miscari energice pentru musculatura flasca.Masajul muschiilor poate influenta starea tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii, aceasta putand fi cauzata si de tempo-ul miscarilor – miscarea lenta scazand tonusul muscular.

La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia neintrerupta. La masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta. Deoarece la masarea muschiului pectoral mare exista un tonus marit se va aplica netezirea lenta iar pe muschiul deltoid care va prezenta un tonus scazut se va face un masaj stimulant.

Parafina – este o metoda foarte utilizata in cazul spasticitatii, aceasta apliactie fiind indicata pacientilor inca inainte de a veni la sala si a-si incepe exercitiile.

Aceasta procedura hiperterma, consta in aplicarea parafinei topite intr-o anumita regiune care prezinta o spasticitate mai crescuta – cum ar fi mana, umar sau genunchi.

28

Se poate aplica prin pensulare , baie de parafina pentru maini si picioare, feti parafinate sau placi de parafina. Parafina trebuie topita la 65-70°, in asa fel incat sa ramana bucati de parafina netopite. Temperatura de utilizare este de 50-55°. Grosimea stratului aplicat este de 0,5-1,5cm, durata aplicarii variaza intre 20 si 60 de minute. Se poate refolosi aceeasi parafina de mai multe ori, cu conditia recuratarii si sterilizarii prealabile. Ortezare Orteza este un instrument atasat corpului cu scopul de a substitui forta musculara pierduta, a asista activitatea muschilor slabi, a pozitiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o diformitate. Clasic, ortezele se clasifica in doua categorii : statice si dinamice. Ortezele statice nu au parti mobile, pe cand cele dinamice au. Ortezele statice nu au parti mobile, pe cand cele dinamice au. Ortezarea reprezinta un mijloc terapeutic extrem de util in recuperarea functionala a bolnaviilor cu deficite neuro - motorii. Utilizata in scop profilactic, ortezarea previne instalarea redorilor articulare si a pozitiilor vicioase. In scop recuperator, permite efectuarea unor miscari imposibil de realizat altfel.Conservarea functiei mainii, prevenirea instalarii contracturilor musculare si asistarea unor functii partial pierdute ale mainii sunt problemele cele mai dificile pe care trebuie sa le rezolve recuperarea functionala a bolnavilor hemiparetici spastici.Orteza statica are un rol terapeutico - recuperator limitat la prevenirea instalarii deformatiilor articulare si eventual asistarea unor miscari active.Ortezarea dinamica actioneaza asupra motilitatii prin modificarea amplitudinilor de miscare articulara si a fortei de contractie musculara.Aceasta forma poate fi considerata si ca o forma particulara de manipulare articulara.Pentru membrul inferior hipertonia cuprinde musculatura axtensoare si adductoare. Hiperreflectivitatea osteotendinoasa poate imbraca forme ale clonusului, o serie de contractii musculare involuntare ritmice aparute ca raspuns la o intindere brusca si sustinuta.Spasticitatea medie determina un atac cu talonul cu un picior posterior in varus si cu supinatia antepiciorului; in sprijin mediu si propulsie supinatie si flexia plantara sunt reduse datorita transmiterii greutatii de pe un picior pe altul. In aceasta sitautie este recomandata orteza de reducere a tonusului. Cea mai folosita orteza de reducere a tonusului este orteza dinamica glezna - picior. Este construita pe principiul ca cel mai important aspect in reducerea tonusului este obtinerea unei pozitii neutre in aliniamentul complexului glezna – picior. Astfel, orteza mentine antepiciorul si articulatia subtalara in pozitie neutra si permite amplitudini gradate de eversie, inversie, flexie plantara si dorsala la nivelul gleznei.

29