Incontinencia Urinaria

Generalidades:

• Ocurre en 200.000 a nivel mundial, y afecta sobre todo mujeres y ancianos

• Puede ser transitoria (parto, infecciones), crónica y progresiva

• La crónica se clasifica en 7 tipos:

• 1-esfuerzo verdadera, • 2-urgencia,• 3- neurogénica 4-congénita• 5- falsa 6-postraumática• 7-fistulosa

Incontinencia Urinaria de esfuerzo verdadera:

• Es Anatómica: por hipermovilidad de segmento vesicouretral por falla del piso pélvico.

• Los esfínteres están intactos

• Hay inadecuado soporte del piso pélvico

• En mujeres multíparas, el esfínter sirve pero es insuficiente por movilidad excesiva del segmento vesicouretral.

• Se realiza una cistografía lateral con un catéter uretral, RX lateral (en reposo y en esfuerzo)

• Unión vesicouretral esta frente al 1/3 inferior del pubis se desplaza de 0.5 a 1.5 cm con esfuerzo

• 1- Perfil de presión: perfil uretral bajo con p. reducida de cierre. Sobre todo con vejiga llena y de parado

• 2-Longitud uretral funcional: la anatómica no se afecta, la funcional es más corta

• 3-Respuesta al esfuerzo: al pujar, toser la p. uretral neta de cierre se baja (-) (p=dif de la intrauretral e intravesical) lo normal es que suba al esfuerzo (+).

• 4-Normalmente la presión del esfínter externo se puede elevar voluntariamente pero no en IUE.

• ----------------------------------------------------------Dx:

• la HC (grado de pérdida de orina, relación con actividad y postura y progresión)

• Qx previas, dietas y, grado de incontinencia.

Estudio cistográfico y el urodinámico (anatomía)

• Exploración Física : (en pelvis hay laxitud del sostén , prolapso, cistocele, y mov. De pared vaginal anterior).

• ----------------------------------------------------------Tx:

• 1-restablecer la posición anormal (por medio de suspensión retropúbica Marshall-Krantz y modificada por Burch )

• 2-técnicas de cabestrillo (cinta vaginal sin tensión, tira de vaina de recto)

Incontinencia de Urgencia

• Es la pérdida involuntaria de orina acompañada de urgencia (inestabilidad del detrusor y fuga de orina al inhibir la micción)

• Se produce por alteración neurogénica, miogénica o urotelial de vejiga

• Algunas causas (lesión en médula espinal, cistitis intersticial, diabetes, HPB).

• Puede haber hipersensibilidad de la vejiga (urotelio, detrusor, o activación neural en las etapas de la micción)

• DX:

• La HC exploración física, EGO, miopatías, urgencia repentina y fuga de orina

• Se les puede dar Tx antes del dx definitivo, si en 8-12 semanas no hay mejoría se realizan estudios urodinámicos

• Tx:• 1-La terapia anticolinérgica es eficaz 1ra

línea (tolteridona, oxibutinina, tolteridona y toxina botulínica)

• 2- muy rara vez se realizan Qx (implante de estimuladores sacrales nerviosos) y ortos (derivación urinaria, reconstrucción vesical

• 3-Baja ingesta de H2O y entrenamiento vesical y técnicas de relajación

Incontinencia Urinaria Mixta:

• Es la aparición de incontinencia relacionada con el esfuerzo + urgencia asintomática

• En mujeres >60 años• Tiene 2 componentes:• 1disfunción de detrusor, (motor o

sensitivo) • 2-infraactividad de esfínter uretral

• DX:• Hay tanto incontinencia de esfuerzo como

vejiga sobrerreactiva (polaquiuria y urgencia)

• Sobreactividad de detrusor (urodinámicamente) se suele confundir con IUE (fuga, urgencia)

• Muy útil los estudios urodinamicos.

• Tx:• Se trata 1ro la urgencia urinaria, con

anticolinérgicos, terapia conductista (70%)

• Tx Qx para pacientes con sobreactividad del detrusor.

Incontinencia por Sobreflujo:

• Es la pérdida involuntaria de orina asociada con sobredistensión de vejiga.

• 1-obstrucción al flujo de salida (estenosis uretral, HPB, contractura del cuello, cáncer de próstata, prolapso pélvico, Qx previa)

• 2-menor contractibilidad de detrusor (lesiones espinales, musculares y sobredistensión por larga duración)

• Puede surgir de cistopatía diabética o prostactectomía transuretral (por estenosis o contractura)

• ----------------------------------------------------------DX:

• HC y exploración física, hay 2 técnicas:• 1-después de orinar se realiza un sondeo

uretral (normal-50ml y 200ml es IS)• 2-ultrasonografía viendo el vol. Residual• -pruebas urodinámicas, cistouretroscopia.

• Tx:• Verificas si los detonantes son reversibles(

cistocele, prolapso pélvico, dismotilidad)

• En casos leves basta con baja ingesta de H2O y vaciamiento programado

• 5ª- reductasa y antagonistas-a-adrenérgicos

• Qx (prostactectomia transuretral, uretrotomía, incisión del cuello vesical).

Incontinencia Neurogénica:

• Hay 2 tipos:• 1-incontinencia neurogénica activa =

(sobreactividad del detrusor que aumenta presión intravesical al sobrepasar la de esfínter se fuga la orina)

• por lesiones con esfínter funcional• 2-incontinencia neurogénica pasiva= falla

del esfínter y al aumentar p. intraabdominal se fuga orina.

• Por lesiones del centro de la micción distales.

• También se clasifica la IN en: • 1-incontinencia por insuficiencia del

reservorio • 2-insuficiencia de retención.• --------------------------------------------------------

--Insuficiencia de la función del reservorio:

• La inadecuada función de reserva de la vejiga contráctil puede ser por inadecuada distensibilidad del detrusor.

• La p. intravesical se aumenta con el mínimo llenado de vejiga que sobrepasa la resistencia del orificio de salida y causa pérdida urinaria.

• Se presenta en sujetos con lesión de neurona motora inferior. (mielomeningocele)

• Deben ser tratados con rapidez porque tienen presión retrograda en TUS con reflujo vesicoureteral.

• TX de Insuficiencia de la función del reservorio:

• Anticolinérgicos (suprimen contracciones involuntarias) Oxibutinina, tolteridona

• (xerostomía, palpitaciones, estreñimiento, náuseas y somnolencia).

• -E inyección de toxina botulínica A en detrusor.

• ----------------------------------------------------------2-Insuficiencia de función de retención:

• Por lesiones del segmento sacro y cauda equina habiendo pérdida total de actividad de esfínteres, m. liso y estriado

• Con vejiga átona, que con cualquier aumento de p. Vesical genera fuga de orina y no afecta tracto urinario superior.

• 2-Tx de Insuficiencia de función de retención:

• 1- el 1ra línea es cateterización intermitente limpia cda. 4- 6 hrs

• No sirve la farmacoterapia

• el Tx Qx (esfinterotomía, esfínter urinario artificial, estimulación de raíces sacras, rizotomía dorsal (hiperreflexia de detrusor)

Dx de IUN:

• Determinar si es por disfunción del detrusor o esfínter .

• HC detallada con interrogatorio uro y neurológico, exploración física y urodinamia (cistometría, presiones uretrales, uroflujometría)

• TAC, RM, urografía excretora y electromiografía

• Los datos que nos orientan a IUN:• incompetencia esfinteriana,• relajación esfinteriana precoz, • ausencia de actividad electromiográfica de

esfínter externo y musculatura del piso pélvico

• El Tx se orienta hacia la causa predominante de la incontinencia (hiperreflexia de detrusor, hipoactividad esfinteriana).