Incontinência urinaria

Incontinência Urinária

APRESENTADOR: DR CARLOS FRANCO (MR2)ORIENTADORA: DRA ANA CARINA

Conceito

Definição da Internacional Urogynecological Association (IUGA) e da International Continence Society (ICS)

“a queixa de qualquer perda involuntária de urina”

Berek & Novak, 2014

Epidemiologia

A prevalência da IU é extremamente variável, dependendo da faixa etária e da população estudadas. Alguns trabalhos mostram que a prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12% a 42%. Já em mulheres na pós-menopausa, a variação é de 17% a 55%.

O estudo EPICONT analisou 27.936 mulheres e observou que 25% apresentavam algum tipo de incontinência urinária, sendo que 7% destas mulheres se sentiam incomodadas por esta afecção a ponto de solicitarem algum tipo de tratamento.

Manual de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, FEBRASGO, 2015

Prevalência de Cada Tipo de Distúrbio

IUE50%IUM

36%

URGENCIA11%

Outros3%

IUEIUMURGENCIAOutros

Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1150–1157.

Custos Para O Sistema de Saúde

O custo anual total do tratamento de pacientes com incontinência nos EUA é estimado em 11,2 bilhões de dólares na comunidade e em 5,2 bilhões de dólares em casas de repouso.

U.S. Department of Health and Human Services. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. In: U.S. Public Heaith Service. Agency for Health Care Policy and Research. No. 96- 0682. AHCPR Publications, 1996.

Fatores de Risco

Idade - 43% na faixa etária de 35 a 81 anos Parto vaginal associado a trauma do assoalho pélvico (lesão nervosa) Fatores hereditários – 2,6x mais comum com HF+ Raca – prevalência maior nas brancas comparadas com negras Menopausa Obesidade Doencas crônicas – DPOC / HAS usando IECA tose crônica / DM – deterioração da

inervação + aumento do volume urinário / Doenças SNC / ICC (noctúria)

HIGA, Rosângela; LOPES, Maria Helena Baena de Moraes; REIS, Maria José dos. Fatores de risco para incontinência urinária na mulher. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 42, n. 1, p. 187-192, Mar. 2008 .

Fatores de Risco

Obstipacão Tabagismo – tosse crônica e efeito antiestrogênico no tecido Consumo de cafeina Exercicios intensos na região abdominal – Prevalência maior entre as ginastas Analgesia de parto – Prolonga parto aumentando risco? Relaxa musculatura reduzindo

risco? Cirurgias Ginecológicas Prévias – técnica HVT / lesão de estrutura / fístulas

HIGA, Rosângela; LOPES, Maria Helena Baena de Moraes; REIS, Maria José dos. Fatores de risco para incontinência urinária na mulher. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 42, n. 1, p. 187-192, Mar. 2008 .

Anatomia da Bexiga

Netter's Obstetrics and Gynecology, 2e

Anatomia do Assoalho Pélvico


Anatomia do Assoalho Pélvico

- Fáscia endopélvica e ligamentos suspensores

Inervação da Bexiga

SN Autônomo

SN Somático

Simpático

Parassimpático

Armazenamento(relaxa detrusor e contrai

esfíncter)

Esvaziamento(contrai detrusor e relaxa esfíncter)

Ɑ

β

��

Nic

Controle do assoalho e esfíncter externo pelo nervo pudendo Berek & Novak, 2014

Fisiologia da Micção

Berek & Novak, 2014

1. Distensão da bexiga – ativa receptores estiramento – estímulos entram T10-L2

2. Arco reflexo – estímulos saem S2-S4 ativam parassimpático para esvaziamento

3. Porém o centro miccional da ponte fica inibindo o arco reflexo permanentemente

4. Apenas o córtex inibe o centro pontino e libera o arco reflexo para acontecer micção no momento oportuno

5. Relaxamento voluntário do assalho via pudendo

Mecanismo Normal de Continência

Depende de:

1. Integridade da anatomia (pelve muscular + fáscias + bexiga + uretra)2. Detrusor3. SNC íntegro

Berek & Novak, 2014

Tipos de Distúrbio

1. Incontinência urinária de esforcoa) Por hipermobilidade do colo vesical b) Por defeito esfincteriano intrínseco

2. Incontinência urinária de urgênciaa) Idiopática – 90%b) Síndrome da bexiga hiperativa – urgência miccional associado a polaciuria ou noctúriac) Hiperatividade detrusora – diagnóstico urodinâmico (50%)

3. Incontinência urinária mista4. Incontinência urinária funcional e transitória5. Incontinência urinária extrauretral (por fístulas, má formação)6. Incontinência por transbordamento7. Bexiga neurogênica – causada por lesão do SNC Berek & Novak, 2014

FisiopatolgiaIUE por Hipermobilidade de Colo Vesical

Perda do suporte → Hipermobilidade

Devido a:

Fraqueza da musculatura

ou

Ruptura de fáscia

Fáscia pubocervical rompida

Musculatura elevadora íntegra

+ Hipermotilidade do colo vesical

FisiopatologiaIU por Deficiência Esfincteriana Intrínseca

URETRA A B C A) Uretra normal, B) Uretra com lesão esfincteriana intrínseca e C) Uretra após cirurgia de Sling pubovaginal com

aponeurose, mostrando a compressão e o suporte uretral.

Uretra normal Lesão Uretral Sling com fascia de aponeurose Intrínseca Compressão e suporte uretral Selo mucoso Uretra permanece aberta Plexo submucoso Plexo submucoso Púbis atrofiado

Faixa do Sling

VAGINA

SCHORGE, John O., et al. Ginecologia de Williams. 2° edicão. Artmed, 2014

FisiopatologiaHiperatividade do Detrusor

SCHORGE, John O., et al. Ginecologia de Williams. 2° edicão. Artmed, 2014

Eventualmente a contração

involuntária do detrusor é

desencadeada por esforço

Diagnóstico da Incontinência Urinária

Dados da anamnese:

Idade / Paridade / Tipos de parto / Qualidade da assistência ao parto Tempo e evolução da queixa (iniciou antes ou após a menopausa) Circunstância:1. Associado a esforço físico (progressivamente menor)2. Imperiosidade (perdas com vontade urgente de urinar)3. Imperiosidade desencadeada pelo esforço4. Perda contínua sem a sensação de vontade de urinar (fístulas, lesões)

GOODE, P., et al. "Initial Assessment of Incontinence."


Dados da anamnese:

Sinal de desordem subjacente?1. Aumento da frequência / dor baixo ventre / disúria / hematúria (ITU? Cistite intersticial?) Medicamentos usados:1. Benzodiazepinicos: confusão e IU secundária2. Diuréticos: polaciúria e urgência3. Bloqueadores de canal de cálcio: alteração da contratilidade do detrusor4. IECA: tosse crônica e elevação da pressão abdominal



Dados da anamnese:

Quantidade total de líquido ingerido Etilismo / Tabagismo / Cafeína / Bebidas gaseificadas / Pimenta / Chocolate / Cítricos Deficiências cognitivas / visuais / motoras Sinais de distúrbios neurológicos: Parkinson, AVC, TRM, etc Fatores para aumento de pressão abdominal ou maior produção de urina1. Tosse crônica / por uso de IECA / Obesidade / Exercícios / DM



Exame Físico – Inspeção de genitália e períneo:

Inspeção do trofismo genital (procurar sinais de hipoestrogenismo) Lesões anatômicas evidentes, presença de cicatrizes Presença de distopias genitais (podem associar-se com dificuldade de esvaziamento

completo – necessidade de manobras para esvaziar) Presença de abaulamentos suburetrais (divertículos uretrais) Manobra de Valsalva Avaliação do tônus da musculatura



Exame físico – avaliação neurológica básica (identificar lesão SNC):

Reflexo pudendo-anal:Via aferente- ramo clitoriano do nervo pudendoVia eferente- ramo hemorroidário do nervo inferior do pudendo

Reflexo anocutâneo

Reflexos integrados na medula entre S2 e S4


Exames Complementares Diário Miccional


Exames Complementares

Teste da Perda Urinária (Bladder Stress Test):

Com a bexiga parcialmente cheia ou após a instilação de 200 a 300ml de soro na bexiga, realiza-se manobras de esforço e observa se ocorre perda urinária e se a perda urinária cessa após o esforço.

A ausência de perda não descarta incontinência urinária.



Q Tip Test (ou teste do cotonete): Cotonete embebido com gel anestesico é introduzido via uretral até a junção uretro-vesical. Inspeciona-se em repouso e durante esforço (valsalva)

Se a variação da angulação for maior que 30º, é sinal de existe hipermotilidade provavelmente por falha no suporte anatômico da uretra



Teste de Booney (teste de elevacão do colo vesical):

Consiste na elevação das estruturas peri-uretrais através da vagina, e na repetição da tosse ou esforço abdominal. Se esta manobra eliminar as perdas urinárias ele é positivo.

Provavelmente a incontinência dever-se-á à hipermobilidade uretral e a doente poderá ser uma candidata à colocação de uma fita sub-uretral. GOODE, P., et al. "Initial Assessment of

Incontinence."


Uretrocistografia Miccional com Correntinha:

AUVP< 1100

CLASSIFICAÇÃO GREEN (1962):- TIPO I: AIU: Conservado (< 45º ) AUVP: > 110º

- TIPO II: AIU: > 45º AUVP: > 110º

- ANGULO DE INCLINAÇÃO URETRAL (AIU): < 45º - ANGULO URETROVESICAL POSTERIOR (AUVP): < 110º

AIU < 45º

“Com o tempo, se percebeu que a medida desses ângulos era inútil para caracterizar o tipo de IUE,

como também não servia para a escolha da via de acesso para tratamento cirúrgico, sendo

gradativamente abandonada”

GIRAO, Manoel João Batista Castello. Ultra-sonografia em uroginecologia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro , v. 28, n. 11, p. 631-632, Nov. 2006 .


Pad Test (ou teste do absorvente):

A paciente usa absorventes, que são previamente pesados, por 24 a 48 horas, mantendo suas atividades habituais.

O teste é considerado positivo se a diferença entre a pesagem inicial e final for igual ou maior a 4 gramas.



Urina tipo I e Urocultura: exame inicial afastar ITU

Outros exames menos utilizados:1. USG de colo vesical: mobilidade do colo maior que 10 mm em relação à sínfise

púbica pode significar hipermotilidade (discutivel)2. USG vesical com avaliacão de residuo pós miccional3. Cistouretroscopia: apenas quando suspeita de divertículos e cistite intersticial4. Tomografia Computadorizada



Estudo Urodinâmico (PADRÃO OURO NA INVESTIGAÇÃO DE IU)

Medições objetivas da função vesical são combinadas com exames cistométricos

Indicações:1. Falha do tratamento conservador2. Avaliação pré-cirúrgica (definir o tratamento cirúrgico mais adequado)3. Sintomas e achados de exame físico inconclusivos4. Suspeita de bexiga neurogênica Contra-indicações:1. ITU Netter's Obstetrics and

Gynecology, 2e

Estudo Urodinâmico

UROFLUXOMETRIA+

(vídeo)CISTOMETRIA +

ESTUDO FLUXO-PRESSÃO

FASE DE ENCHIMENTO

X

FASE DE MICÇÃO

Urofluxometria

Carlos Alberto Ricetto Sacomani “Urologia Fundamental”, Capitulo 26

Pacientes que tem fluxo ruim podem reter urina após cirurgia de colocação de sling

Cistometria(Técnica)

1. Duas sondas uretrais (enchimento vesical e pressão vesical)

2. Sonda vaginal ou retal ou em colostomia (pressão abdominal)

3. Pressão Detrusora = Pressão Abdominal – Pressão Vesical

4. Eletromiografia pode adicionar dados do assoalho pélvico e da uretra (avaliar sinergismo)


Cistometri

a(Resultad

o)

Pressão Vesical

Pressão Abdome

Pressão Detrusor

Curva de Fluxo

PPE = 50

Abdome não contrai

Diagnóstico Urodinâmico

É possível medir a pressão de perda ao esforço (PPE) olhando onde estava a pressão no momento da perda involuntária

Permite definir a etilogia da IUE?

PPE < 60 mmH2O = defeito esfinteriano intrísecoPPE > 90 mmH2O = hipermotilidade vesical

McGuire EJ, Cespedes RD, O’Connell HE. Leak-point pres- sures. Urol Clin North Am. 1996;23(2):253-62

Estudo Fluxo/Pressão

Ao fim do exame, quando a paciente estiver com bexiga cheia, pede-se para que ela urine

Observamos o padrão do fluxo de miccão comparando com a pressão vesical e abdominal

Padrão Normal: A mulher normalmente não realiza esforco na miccão apenas relaxa o assoalho

No exame: não deve existir prensa abdominal durante a micção e a EMG deve demonstrar relaxamento do esfíncter sincronizado

Tratamento Clínico Não Farmacológico

1. Terapia Comportamental (nivel A de evidência)OBJETIVO: ” promover mudanças nos hábitos da paciente e que influenciam os sintomas das disfunções do assoalho pélvico”

Diminuir ingesta hidrica + o treinamento vesical + educacão sobre o trato urinário inferior1. Diminuir 25% da ingesta e antes de deitar-se, eliminar caféína / gaseificados / citrinos2. Treinamento com micções programadas com intervalos progressivamente maiores

“As taxas de sucesso são de aproximadamente 80% em curto prazo”, mais efetiva para bexiga hiperativa


Tratamento Clínico Não Farmacológico

2. Fisioterapia de assoalho pélvico (Nivel A de evidência)OBJETIVO: Fortalecer musculatura do assoalho.

Técnicas de fisioterapiao TMAP com biofeedback – dar a noção sobre qual músculo contrairo Eletroestimulação - no tibial posterior que tem a mesma inervação de S2-S4 para

dessensibilizaro Cones vaginais

Cura e melhora subjetivas variam entre 56 e 70%, com a inclusão de grupos com IUE e IU mista. Manual de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal,

FEBRASGO, 2015

Tratamento Clínico Farmacológico

1. Terapia estrogênica OBJETIVO: manter pressão uretral maior que vesical.

Presenca de receptores hormonais no trato urinário baixo e na musculatura pélvica

1º estudo: A primeira revisão sistemática sobre o tema incluiu 15 trabalhos, 374 mulheres receberam estrogênio e 344 receberam placebo. Os autores concluíram que os estrogênios eram efetivos no tratamento da UI, especialmente na urgência.



1. Terapia estrogênicaEstudos HERS e WHI apresentaram resultados conflitantes: Conheceu-se o risco da terapia hormonal

” Análise secundária do estudo HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement Study) avaliando 1525 pacientes concluiu que a associacão estro-progestativa aumentou a incidência de IU sugerindo efeito inverso ao desejado”

“No WHI acompanhou-se 27.347 mulheres. Neste estudo observou-se aumento na incidência de todos os tipos de IU nas usuárias de terapia hormonal e, após um ano, em pacientes previamente continentes. Entre as mulheres previamente incontinentes, a terapia hormonal piorou os sintomas” Manual de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal,

FEBRASGO, 2015


Criticas ao WHI e HERS

O estudo não foi conduzido especificamente para avaliação incontinência urinária, não usaram questionários validados

Analisou terapia oral para incontiência



Concluindo sobre uso de estrogênios:

Não benéfica em: 1. Incontinentes desde antes da menacme2. Distopias genitais importantes3. IU grave

Benéfica em:1. IUE que se inicia na pós-menopausa sem distopia genital

Estrogênios Tópicos:Eficácia comprovada

Menor risco

Terapia Oral:Não serve para incontinência



2. Inibidores seletivos de recaptacão de serotonina e adrenalinaAcão: aumento na pressão de resistência uretral, na pressão máxima de fechamento uretral e na espessura do esfíncter uretral estriado

Duloxetina demonstraram reducão em torno de 50-60% dos episódios de perda urinária.

69 % abandonaram tratamento, sendo 45% devido a náuseas e 24% delas por ineficácia, em 12 meses apenas 4% usavam a medicação

Aumento do risco de suicidio principalmente pacientes jovens (em desuso)



2. Inibidores da recaptacão de serotonina (nivel C de evidência) Acão: Relaxamento do detrusor e aumentam a pressão uretral

Imipramina e Amitriptilina

Baixa eficácia / Teste terapêutico


3. Anticolinérgicos ( antimuscarinicos )Primeira escolha para hiperatividade detrusor - nivel 1, recomendacão ARevisão metanálise que incluiu 83 estudos : maior reducão no número de episódios de incontinência, do número de miccões e dos episódios de urgência miccional comparado com placebo. Opcões de Fármacos (eficácia semelhante)1. Oxibutinina – mais barata, não seletiva, mais efeitos2. Tolterodina (rápida e lenta) – melhor tolerada, menos efeitos3. Solifenacin – melhor tolerada, menos efeitos4. Darifenacin - pouca penetração SNC5. Fesoterodina - melhor tolerada, menos efeitos6. Tróspium - pouca penetração SNC

Efeitos Colaterais:boca seca, obstipação, tontura,

confusão• melhora após 12m• aumento gradual dose• proibitivo em glaucoma de

ângulo fechado• proibitivo em arritmias

graves



4. β3 agonistas Acão: favorecem o relaxamento do músculo detrusor e aumentando a capacidade vesical, sem aumentar o volume residual Opcões:• MIRABEGROM 50 a 100mg 12 sem Contra-Indicacões: Efeitos edrenérgicos, aumenta a PA (HAS descontrolada)

Liberado pelo FDA 2012, apenas nos EUA e EuropaDisponível no Brasil de 2016, custo elevado. Usado nas contra-indicacões para anticolinergicos.


Tratamento Farmacológico Intravesical

Toxina botulinica (recomendacão A – entre os refratários) Acão: anticolinérgico Eficaz para bexiga hiperatividade detrusora (idiopática ou neurogênico) A aplicação é um procedimento minimamente invasivo, que pode ser realizado

ambulatorialmente Reducão dos episódios de urgência miccional (70% a 75%), urgeincontinência (42% a

87%), noctúria e freqüência urinária Efeito inicia em 7 dias da aplicação, tem pico após 30 dias e se mantém após repetidas

aplicações (por 6 a 9 meses) Colaterais: ITU, retencão urinária (detrusor arreflexo), obstipacão e incontinência

fecalManual de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, FEBRASGO, 2015

Neuromodulação Sacral

Implante de eletrodos na região sacral, vão inibir as vias do arco reflexo miccional por dessensibilização


Tratamento Cirúrgico - IUE

Via abdominal:1. Burch → vem sendo substituida pelos slings por via vaginal (alta morbidade)2. Marshall–Marchetti–Krantz → abandonada devido a osteites frequentes (alta morbidade)

Via Vaginal:1. Kelly Kenedy → resultados pobres, alta recidiva2. Slings de Uretra Média: → bons resultados e menos invasivos

a) Tensionfree Vaginal Tape (TVT) Retropúbico Transobturatório Mini-sling Manual de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal,

FEBRASGO, 2015

Tratamento Cirúrgico – IUE(Via Abdominal)

Burch vs Marshall–Marchetti–Krantz

MMK = Fixação dos fundos de saco laterais da vagina na sínfise púbica (osteite)

Burch = Fixação dos fundos de saco laterais da vagina nos ligamentos de Cooper

Complicacões: sangramentos, infecções, lesões de bexiga e ureter, hematomas no espaço pré-vesical, obstrução de ureter, prolapso de parede, falha de tratamento


Tratamento Cirúrgico – IUE(Via Vaginal)

Kelly-Kennedy (ou colpoperineoplastia anterior)

Técnica: incisão na parede anterior abaixo do óstio uretral até próximo ao colo uterino, expondo fáscia pubocervical e reforçando-a com pontos

Alta recidiva



Sling Retropúbico vs Sling Transobturador

São colocadas com ajuda de agulhas especiais


Retropúbico Transobturador

Retropúbico

Transobturador

Transobturador


Slings Transobturatórios (TOT)

• Taxa de cura 81 a 100%• Lesão uretral 0,02%• Lesão vesical 0,04%• Perfuração de parede vaginal

0,6%• Lesão neurológica 0,04%• Hemorragias/Hematomas 0,3%• Abcesso 0,05%• Erosão vaginal 0,4%• Retenção urinária 7%• Urgência miccional nova 13,9%• Dor na coxa 16%

Slings Retropúbicos (RP)

• Taxa de cura 74 a 95%• Lesão vesical 0,7 a 24%• Hemorragias/Hematomas 0,4 a 8%• Retenção urinária 1,9 a 19%• Lesão de nervo obturador• Infeção urinária (ITU) 4,1 a 13%• Erosão da parede vaginal• Formação de fístula vesicovaginal

Precisa de cistoscopia intraoperatóriaA agulha vai em direcão a bexiga, lesão



Mini-Sling Menor injúria tecidual Menor risco de lesão visceral Metanálise que avaliou 11 estudos

comparativos de mini-slings x retropúbico x transobturador (1702 pacientes), não foram observadas diferencas signignificantes entre as taxas de cura

Pacientes com pressão de IUE com PPE alta


Técnicas de Preenchimento – IUE/DEI

Preenchimento com colágeno bovino, gordura autóloga, carbono pirolitico e polidimethililoxane • IUE decorrente de DEI e ausência

de mobilidade uretral (efeito temporário)

• Indicado em situações onde houve falha do procedimento cirúrgico ou em mulheres que apresentem comorbidades que inviabiliza a realização da cirurgia

• Polydimethililoxane = observaram uma taxa de cura de 40 % acompanhada por uma taxa de melhora de 70 % em um seguimento de 18 mesesManual de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal,

FEBRASGO, 2015

Tratamento HD – Mensagens FinaisFEBRASGO

1. Terapia compotamental + fisioterapia + anticolinérgicos são a primeira escolha2. Estrogênioterapia deve ser coadjuvante nas menopausadas com hiperatividade3. Na falha utiliza-se toxina botulínica (risco retenção) ou neuromodulação (risco dor) – o custo

é semelhante, alto, vai da experiência do serviço


Tratamento IUE - Mensagens Finais FEBRASGO

1. Treinamento e fisioterapia devem ser primeira linha para IUE.2. Estrogenioterapia tópica deve ser usada nas menopausadas com IUE como coadjuvante.3. Slings RP e TOT são muito eficazes para IUE e os que tem mais evidências.4. Slings RP são indicados nas IUE com PPE < 60 mmH2O, nas recidivas e grandes obesas. Para

os outros casos, o TOT parece ser mais indicado.5. Slings RP têm mais perfuração vesical e retenção urinária (mais raro).6. Slings TOT podem complicar com dor na face interna da coxa (raro).7. Mini Slings parecem ser promissores, mas ainda faltam mais estudos.8. Agentes de preenchimento são medidas de exceção usadas nas pacientes com IUE/DEI sem

hipermotilidade que tenham grande risco cirúrgico.9. Duloxetina deve ser evitada


Tratamento IUM – Mensagens FinaisFEBRASGO

1. Tratar primeiro o componente que mais incomoda, geralmente é o componente HD, então inicia com terapia comportamental + anticolinérgico

2. Se o componente que mais incomoda é IUE, pode ser indicado tratamento cirúrgico, mas a paciente deve estar ciente que a IU pode continuar mesmo após o procedimento pelo outro componente HD


Muito Obrigado Pela Atenção

Health & Medicine

Incontinência urinaria