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Propofol, Ketamina, Tiopental, Etomidato
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INDUCTORES EN ANESTESIA
R1A JAIME ALEJANDRO SALAZAR MANRIQUEZ
+ PROPOFOL
HISTORIA
PROPOFOL IC;35 868, mezcla acuosa tipo aceite de castor Cremofor EL
Actividad anestésica en animales
1977 Kay y Rolly, demostraron por primera vez las propiedades anestésicas en pacientes
Dolor en sitio, reacciones adversas y anafilactoides.
Se aprobó en 1986 en Inglaterra y 1988 Estados Unidos.
ESTRUCTURA
Fenol sustituido, denominado 2,6-diisopropilfenol
PROPIEDADES QUÍMICAS
Sedante, hipnótico altamente lipofílico
Unión intensa a proteínas 95-99 %
Fenol Insoluble al agua
Se formula como una emulsión al 1% propofol, 10% de aceite de frijol de soja, 2.25% glicerol y 1.2% lecitina de huevo purificada. Edetato disódico 0.005%
FARMACOCINÉTICA
Vida media de distribución: 2-4 min
Vida media eliminación: 4-7 horas
Metabolismo hepático (glucorónido, sulfato)
Volumen distribución: 2-10 L/kg
Depuración: 20-30 ml/kg/min vida media eliminación rápida
FARMACODINAMIA
2-2.5 mg/kg IV pérdida de conciencia
Tiempo de circulación brazo-cerebro (0.3 min)
Efecto máximo: 90-100 seg.
Hipnosis 5-10 min
Menores de 2 años: 2.88 mg/kg, se reduce con la edad.
FARMACOLOGÍA
Aumenta la actividad de la sinapsis inhibitoria GABAA
Bloquea canales de Na
DOSIS
Dosis media efectiva (DE50): 1-1.5 mg/kg
DE95: 2-3 mg/kg sin premedicación
Dosis promedio de inducción DE95: 2.5 mg/kg
Sano <60 años: 1.5-2 mg/kg Niños: 2-3 mg/kg
>60 años: 1-1.75 mg/kg
Potencia menor que metohexital (1.5 veces más que propofol)
Dos veces más potente que tiopental
Procedimientos prolongados: 150 mcg/kg/min por 30 minutos (9 mg/kg/hr) Después: 100 mcg/kg/min Suspender 5 min antes de terminar intervención
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Inhibe liberación de acetilcolina en hipocampo y corteza prefrontal
Receptores adrenérgicos a2: Inhiben receptor del glutamato N-metil-D-aspartato (canal
Na)
Efecto depresor de las neuronas de la médula espinal
Efecto antihemético y sensación de bienestar Aumenta concentración de dopamina en el núcleo
accumbens Disminuye niveles de serotonina
Disminuye PIC (30%), disminuye PIO (30-40%)
Menores efectos vasodilatadores
SISTEMA RESPIRATORIO
Dosis de inducción: APNEA
Más de 30 seg si se añade un opiáceo
Infusión mantenimiento (100 mcg/kg/min) Disminución 40% volumen corriente Incremento 20% FR Reduce respuesta ventilatoria a CO2
Dosis 1.5-2.5 mg/kg Aumento agudo de PaO2 (13-22%) y disminución pH
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Reducción de TA durante la inducción
2-2.5 mg/kg: reducción 25-40% TA sistólica.
Disminución del gasto cardiaco/índice cardiaco, índice de volumen de eyección y resistencia vascular periférica.
Vasodilatación: reducción de actividad simpática
Hipotensión grave: ASA III-V, PAM <70, >50ª, fentanilo.
USOS
Inducción de anestesia general 1-2.5 mg/kg IV
Mantenimiento 50-150 mcg/kg/min IV combinado con N2O u opiáceo
Sedación 25-75 mcg/kg/min IV
Antiemético 10-20 mg IV cada 5-10 min o infusión 10 mcg/kg/min
EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor en sitio de inyección Vena calibre grande, evitando dorso mano, lidocaína
Si se añade opiáceo, aumenta apnea
Sx infusión de propofol 4 mg/kg/h o más al menos 48 hrs Bradicardia refractaria, asistolia Acidosis metabólica, rabdomiólisis, hiperlipidemia y
hepatomegalia o esteatosis hepática
+FENCICLINIDAS (KETAMINA)
+KETAMINA
Sintetizada en 1962 por Stevens y administrada en seres humanos en 1970.
Se diferencia por su gran efecto analgésico.
No produce depresión cardiovascular o respiratoria.
Efectos secundarios psicológicos problemáticos.
+
2 esteroisómeros: S + (más potente y menos efectos
secundarios) R –
Ha aumentado su popularidad: Efecto en hiperalgesia Tolerancia a opioides Uso en dolor crónico Potentes efectos neuroprotectores Uso en anestesia intravenosa total Disponibilidad de forma S +
+Características fisicoquímicas
Peso molecular: 238 kD
Parcialmente soluble en agua
Forma una sal blanca cristalina con un pKa de 7.5
5-10 veces mas liposoluble que el tiopental
+Metabolismo
Enzimas microsomales hepáticas
N-desmetilación: Norketamina
Hidroxilación: hidroxinorketamina
Se conjugan a derivados glucorónidos solubles en agua y se excretan por la orina
Norketamina 20-30% de actividad menor.
+Farmacocinética
Dosis anestésicas: 2-2.5 mg/kg
Dosis subanestésicas: 0.25 mg/kg
Infusión continua: 2000 ng/ml
Distribución rápida: semivida 11-16 min
Gran liposolubilidad: volumen de distribución 3 L/min
Aclaramiento rápido: 890-1227 ml/min
Semivida de eliminación: 2-3 hrs
+
Dosis bajas de alfentanilo incrementan volumen de distribución y aclaramiento.
Alfentanilo: incrementa distribución en el cerebro
Ketamina S+: mayor aclaramiento y volumen de distribución
Vías alternas: Vía oral: biodisponibilidad 20-30% Vía intranasal: 40-50%
+
+SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Pérdida de conciencia y analgesia
Anestesia disociativa (estado cataléptico)
Analgesia profunda, ojos abiertos, algunos reflejos Corneal, tusígeno y deglución (no protectores)
No recuerdan la cirugía
Cruza barrera hematoencefálica, inicio efecto 30-60 seg
Efecto máximo: 1 minuto
+
Midriasis y nistagmus
Lagrimeo y salivación
Aumento de tono de músculos esqueléticos, movimientos coordinados sin propósito de brazos, piernas, tronco y cabeza.
Dosis única 2 mg/kg: 10-15 min anestesia general
Orientación completa: 15-30 min
+
Principal sitio del SNC: sistema de proyección talamoneocortical.
Inhibe función neuronal en áreas de asociación y del tálamo
Estimula algunas partes del sistema límbico (hipocampo)
Desorganización funcional de vías no específicas en mesencéfalo y tálamo
Inhibe impulsos en formación reticular medular medial (transmisión del componente afectivo-emocional de la nocicepción).
+
Inhibe activación del córtex somatosensorial secundario, la ínsula y el córtex cingulado anterior
No bloquea canales de Na en SNC
Ocupa receptores opiáceos del cerebro y médula espinal
Interacción con receptor NMDA
Inhibición de actividad neuronal del asta dorsal
No existe antagonista específico
+
Aumenta metabolismo
cerebral
Aumenta flujo
sanguíneo cerebral
Aumenta PIC
+
Reacciones de emergencia: Sueños reales Experiencias extracorpóreas Ilusiones
Secundarias a depresión en núcleos de transmisión auditiva y visual
Midazolam, lorazepam y diazepam útiles para reducir estas reacciones.
+SISTEMA RESPIRATORIO
Efecto mínimo
No altera la respuesta al CO2
2 mg/kg: disminución transitoria de la FR
Apnea con dosis extremadamente altas
Sedantes u otros anestésicos: depresión respiratoria
Relajante del músculo liso bronquial Estados asmáticos que no responden a tx
+SISTEMA CARDIOVASCULAR
Aumenta TA
Aumenta FC
Aumenta GC
+
Atenúa la función del barorreceptores actuando sobre receptores NDMA en el núcleo del tracto solitario.
Induce liberación de noradrenalina por las neuronas sinápticas.
Inhibe captación intraneuronal de catecolaminas y la captación extraneuronal de noradrenalina.
Taquicardia e hipertensión sistémica: Antagonistas adrenérgicos Vasodilatadores Clonidina BZD
+Usos
Inducción 0.5-2 mg/kg IV 4-6 mg/kg IM
Mantenimiento 0.5-1 mg/kg IV con N2O 50% en O215-45 mcg/kg/min IV con N2O 50-70% en O220-90 mcg/kg/min IV sin N2O
Sedación y analgesia 0.2-0.8 mg/kg IV en 2-3 min2-4 mg/kg IM
Analgesia preventiva/profiláctica
0.15-0.25 mg/kg IV
+Vías de administración
Intravenosa
Intramuscular
Trascutánea
Oral: 3-10 mg/kg
Nasal: 3-10 mg/kg; sedación a los 20-45 min
Rectal
Epidural/intratecal: ketamina S+ sin conservante (no aprobada por la FDA)
+Efectos secundarios y contraindicaciones
PCI elevada y lesiones de masa intracraneal
Lesiones oculares abiertas
Cardiopatía isquémica (incremento consumo miocárdico de O2)
Aneurismas
Ezquizofrenia u otros trastornos psiquiátricos
Clorabutanol: neurotóxico
Útil en pacientes con TCE
+ ETOMIDATO
+Antecedentes
Estabilidad hemodinámica
Mínima depresión respiratoria
Protección cerebral
Recuperación rápida
Inhibición temporal de síntesis de esteroides
Dolor en sitio de inyección, tromboflebitis superficial, mioclonías, náuseas y vómitos.
+Propiedades fisicoquímicas
Derivado imidazólico (pentil-etil-1H-imidazol-5 carboxilato sulfato R+)
Peso molecular: 342.35 kD
Dos isómeros: el (+) actividad hipnótica
Insoluble en agua e inestable en solución neutra
EUA: solución a 2 mg/ml con propilenglicol (35% volumen), pH de 6.9 y osmolaridad 4640 mOsm/L
Europa: emulsión lipídica
No precipita con otros fármacos Bloqueantes neuromusculares, fármacos vasoactivos,
lidocaína
+Metabolismo
Hepático
Hidrólisis del éster formando ácido carboxílico del etomidato (principal metabolito, inactivo)
N-desalquilación
2% se excreta sin modificar
85% metabolitos por riñón
13% por bilis
+
Inducción de anestesia general
0.2-0.6 mg/kg IV
Mantenimiento 10 mcg/kg/min IV con N2O y un opiáceo
Sedación y analgesia Limitada a breves períodos de sedación debido a la inhibición de la síntesis de corticoides
Infusión inicial rápida
100 mcg/kg/min por 10 min
10 mcg/kg/min
o 100 mcg/kg/min por 3 min
20 mcg/kg/min por 27 min
10 mcg/kg/min
+
Inicio de acción rápido (brazo-cerebro)
Cada 0.1 mg/kg consigue 100 seg de pérdida de conciencia
Recuperación rápida
Niños: inducción rectal 6.5 mg/kg (hipnosis 4 min)
Hipnosis: 300-500 ng/ml
Infusión se detiene 10 min antes del momento deseado para despertar al paciente.
+Farmacocinética
Semivida de distribución inicial: 2-7 min
Semivida de redistribución: 29 min
Semivida de eliminación:2.9-5.3 hrs
75% unido a proteínas
+SNC
Principal efecto: Hipnosis
No actividad analgésica
[ ] plasmática para mantenimiento 300-500 ng/ml
Sedación: 150-300 ng/ml
Despertar: 150-250 ng/ml
Mecanismo de acción similar al propofol, subunidades B2 y B3 del receptor GABAA
+SNC
Reduce el flujo sanguíneo cerebral 34%
Reduce consumo metabólico cerebral de O2 45%
No altera PAM
Disminuye PIC (infusión 60 mcg/kg/min)
Asociado a convulsiones de tipo gran mal
Aumento de act. EEG de focos epiléptogénicos
Incidencia elevada de mov. mioclónicos
+SISTEMA RESPIRATORIO
Menos efectos en la ventilación que otros inductores
No induce liberación de histamina
Breve período de hiperventilación seguido de breve período de apnea (ligero aumento de PaCO2 sin alterar PaO2)
+SISTEMA CARDIOVASCULAR
Mínimo efecto FC, PAM, presión media de arteria pulmonar, presión
de enclavado capilar, PVC, volumen de eyección, índice cardiaco, resistencias vasculares pulmonares y sistémicas.
Valvulopatía mitral o aórtica: Disminución PAM 20%
Disminuye 50% flujo sanguíneo al miocardio y del consumo de oxígeno, aumento del 20-30% SaO2 de la sangre del seno coronario.
+
Est
ab
ilid
ad
hem
od
inám
ica
Carece de efecto sobre SNS
Carece efecto sobre
barorreceptores
+Efectos endócrinos
Supresión adrenocortical secundaria a infusión prolongada.
Unión del radical libre imidazol del etomidato al P450
Inhibición de la síntesis de ácido ascórbico.
Reduce mineralocorticoides y aumenta los intermediarios.
+Otros efectos
Náuseas y vómitos: 30-40%
Dolor en sitio de inyección Lidocaína 20-40 mg Formulación lipídica
Mioclonos Midazolam 0.015 mg/kg 90 seg antes
Hipo: 0-70%
Tromboflebitis: 48-72 hrs posterior 20% si es vía IV pequeña (calibre 21)
+Usos
Enfermedades cardiovasculares
Vía respiratoria reactiva
Hipertensión intracraneal
0.6 mg/kg + fentanilo: mantenimiento TA y FC
Cardioversión
IAM o angina inestable que precisan sedación
Intubación en urgencias o en la UCI
+¡GRACIAS!