Hospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaHospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaServicio de Cirugía General y DigestivaServicio de Cirugía General y Digestiva

Sesión ClínicaSesión ClínicaHector NúñezHector Núñez

MIR IVMIR IV

• La incidencia de infección del sitio quirúrgico continua siendo inaceptablemente alta y muchas de estas pueden ser prevenidas

• Se revisa la literatura con recomendaciones actualizadas, que aplicadas rutinariamente, podrían mejorar los resultados y ahorrar billones de dólares en costes de atención

• El coste aproximado de una ISO es el doble del de un paciente sin ella. Puede variar de 400 dól/caso a 299 237 dól /caso.

• Aprox 1,6 billones de dólares es el gasto extra promedio anual por ISO; que representa el 10 % del costo total si se incluye las horas de trabajo perdidas y la perdida de trabajo.

• En otro estudio con 288 906 pacientes se encontró una mortalidad de 14,5 % en pacientes con ISO vs 1,8 % en pacientes no infectados.

Reducción de la contaminación Reducción de la contaminación (Asepsia) en quirófano.(Asepsia) en quirófano.

• Limitar el tráfico y conversaciones inútiles en el quirófano es esencial para reducir la presencia de bacterias en el aire corriente.

• En 4147 cirugías se encontró mayor probabilidad de ISO con guantes rotos, (OR: 2). El uso de doble guante se asoció con menor perforación del guante interno (OR: 0,10).

• Roturas de la bata a nivel de la manga o la zona abdominal son orígenes potenciales que son con frecuencia obviados.

Baño pre Qx con agentes Baño pre Qx con agentes antisépticosantisépticos

• Un meta análisis reciente mostró solo una reducción no significativa de Infecciones de herida en un gran número de pacientes.

• Limpieza con un paño impregnado en clorhexidina justo antes de la cirugía proveerá la remoción adicional de suciedad y bacterias de la piel.

PeloPelo

• Cortar el vello con tijera es superior al rasurado, pero las mejores tasas de infección se encontraron cuando no se quitó el pelo.

• Nunca usar el rasurado.

• Cortar el pelo evitando daños en la piel es el mejor método y hacerlo inmediatamente antes de la cirugía.

Descontaminación de la pielDescontaminación de la piel

• El lavado de manos por 2 a 3 min usando Clorhexidina /alcohol (ambos), produce la mayor reducción en el número de bacterias.

• Para la piel: povacrylex iodado / alcohol o clorhexidina / alcohol.

Paños /adhesivos en la incisiónPaños /adhesivos en la incisión

• Con la apropiada aplicación, previniendo el despegamiento de los bordes, la contaminación no es posible.

• La tasa de infección es hasta 6 veces mayor si el adhesivo de despega que si no lo hace.

• Se esta estudiando la mejora de la adherencia con adhesivo activado por presión y apósito impregnado con yodo.

Reducción en consecuencias de la Reducción en consecuencias de la contaminación (Antisepsia) de las suturascontaminación (Antisepsia) de las suturas

• Suturas trenzadas, como la seda, pueden causar una disminución en 10 000 veces el númeor de bacterias necesarias para causar una infección.

• Se prefiere las suturas monofilamentos, en técnica continua.

• Aunque el uso de antimicrobianos en las suturas puede ser beneficioso, aun no se ha estudiado fehacientemente.

Daño tisular y cuerpos extrañosDaño tisular y cuerpos extraños

• Hay clara evidencia de que el uso de electrocauterio para abrir la incisión puede incrementar la incidencia de infección.

• Una correcta técnica quirúrgica no puede ser reemplazada por el uso de antibióticos u otros métodos

DrenajesDrenajes• El uso de drenajes no aspirativos y

exteriorizados a través de la herida incrementa la incidencia de infección.

• No se ha encontrado beneficios de los drenajes aspirativos en: cirugía colorrectal, resección hepática no complicada, colecistectomía laparoscópica, colecistectomía abierta no complicada, bypass gástrico, laparocele, cirugía vascular, cirugía tiroidea, esternotomía media e implante de expansores tisulares.

• El uso de drenajes aspirativos puede ser útil para remover fluidos de de espacios muertos potenciales, pero no para prevenir infección.

Profilaxis antibiótica tópicaProfilaxis antibiótica tópica• El uso combinado de antibióticos sistémicos y

tópicos puede tener efectos aditivos. Pendiente de confirmar si debe ser el mismo o distintos.

• El ATB tópico trabaja mejor si se instila a través de toda la cirugía versus solo al cierre. El intervalo no se ha establecido.

• El uso de otros antimicrobianos como la povidona iodada para descontaminar las heridas no ha sido efectivo y ha mostrado inhibir la curación de la herida y/o incrementar la infección de la herida. (They should not be used)

Profilaxis antibiótica sistémicaProfilaxis antibiótica sistémica

• En general, el uso de ATB profilácticos sistémicos disminuye la incidencia de infección de herida a la mitad.

• Excepto para la vancomicina y las fluoroquinolonas (1 a 2 horas), el momento más apropiado para la administración es dentro de los 30 minutos antes de la incisión. Se puede repetir en 3 h.

• ATB más de 24 h no tiene beneficio y se pueden asociar a incremento de resistencia

• La practica de la administración de rutina de 3 dosis de antibióticos debe ser abandonada.

Mejora de las defensas: Influencia Mejora de las defensas: Influencia de la temperatura corporalde la temperatura corporal

• La hipotermia incrementa el desarrollo de infección de herida.

• Aún no hay estudios sobre el efecto de la hipertermia moderada / normotermia y su sinergismo con la hiperoxia.

Efecto de la terapia con oxígeno Efecto de la terapia con oxígeno

• Neutrófilos pierden su capacidad para destruir bacterias co tensiones de Oxígeno bajo 20 – 40 mm Hg.

• Tensión de oxígeno en tejidos normales: 65 mm Hg; heridas quirúrgicas: 10 – 55 mm Hg.

• Oxígeno suplementario debe iniciarse con la inducción, pero la concentración óptima y su duración aún no ha sido establecida. Los datos actuales sugieren un período de al menos 2 horas tras el cierre.

Niveles de glucosaNiveles de glucosa

• La hiperglicemia es un factor de riesgo independiente de la diabetes para ISO. Se recomienda niveles menores de 180 mg/dl.

Transfusiones y manejo de fluidosTransfusiones y manejo de fluidos

• Transfusión sanguínea altera casi todos los niveles de respuesta inmune y se ha mostrado una clara relación causal con el desarrollo de infecciones.

• Administración de cantidades excesivas de cristaloides debe ser evitada por la posible disminución de la tensión de oxígeno en la herida.

TabacoTabaco

• El tabaco aumenta la infección de herida por varios mecanismos, incluyendo vasoconstricción y disminución de la tensión de oxígeno en la herida.

• Aunque aun no se ha establecido el tiempo óptimo de abstinencia, los datos actuales sugieren que 4 sem serían suficientes.

Cierre primario diferidoCierre primario diferido

• El cierre primario en heridas sucias presentó una tasa de infección de 42,5 % vs 2,7 % en cierre diferido.

• Dos metaanálisis no encontraron beneficio del cierre diferido en el tratamiento de la apendicitis.