INFECCIONES DE INJERTO VASCULAR

LEONARDO BALLESTAS MALDONADOCIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR

CLINICA FUNDACION VALLE DEL LILI

• 53 años, diabético, obeso, enfermedad coronaria

• Isquemia aguda del miembro inferior derecho, por oclusión de injerto iliaco previo

• Puente femoro-femoral + trromboembolectomia del miembro inferior derecho

Infección de injerto vascular

Infección que compromete todo o parte de un conducto vascular, parche vascular o prótesis

endovascular

Infección de injerto vascularDEFINICION

Cronenwett & Johnston. RUTHERFORD`S VASCULAR SURGERY. 8 edicion. Elsevier Saunders. 2014. Capitulo 42.

Infección de injerto vascular• Influenciado por el sitio

del implante, indicación de la intervención, patología del paciente y mecanismo de defensa

• Incidencia dentro de los 30 primeros días es del 1%

• Pueden ocurrir muchos años después de la implantación

Infección Incidencia(%)Sitio del implanteAorta descendente – toracoabdominalAortoiliacoAorto - FemoralFemoral - FemoralAxilo – FemoralFemoro – PopliteoFemoro – TibialParche de CarótidaAxilo – Axilar

0,5 – 1,9

0,2 – 1,30,5 – 31,3 – 3,65 – 80,9 – 4,62 – 3,40,5 – 1,21 - 4

Dispositivo EndovascularEndoprotesis AorticaStent Periférico

0,1 – 1,2<0,1

Cronenwett & Johnston. RUTHERFORD`S VASCULAR SURGERY. 8 edicion. Elsevier Saunders. 2014. Capitulo 42.

Clasificación

Tiempo de presentación post implantación• Infección temprana < 4 meses• Infección tardía > 4 meses

Relación con infección de herida quirúrgica(CLASIFICACION SZILAGYI`S)

Grado 1 Celulitis que envuelve la herida (infección superficial de la herida)

Grado 2 Infección que envuelve tejido celular subcutáneo (Infección profunda de la herida)

Grado 3 Infección que envuelve la prótesis vascular (infección del injerto)

Extensión del compromiso del injerto(CLASIFICACION DE BUNT - modificada)

• Infección de injerto periférico

• Erosión de injerto – entérica• Fistula injerto – entérica• Infección del muñón aórtico después del retiro del injerto infectado

Clasificación

P0 Compromete injertos cavitarios Ej. Puente aortofemoralP1 Compromete injertos extracavitarios Ej. Puente femoropopliteo

P2 Compromete parte extracavitaria de un injerto cavitario

Ej. Infección de segmento en la ingle de puente aortofemoral

P3 Compromete un parche protésico Parche carotideo

Clasificación

CLASIFICACION DE SAMSONGrado 1 Infección limitada a la dermisGrado 2 Infección que compromete el tejido celular subcutáneo

pero no el injertoGrado 3 Infección que envuelve el injerto pero no las

anastomosisGrado 4 Infección que compromete anastomosis expuestas

(bacteriemia/hemorragia no presente)Grado 5 Infección que compromete anastomosis expuestas

(bacteriemia/hemorragia no presente)

Fuentes de infección

• Contaminación perioperatoria

• Bacteriemia

• Erosión mecánica

• Compromiso por un proceso infeccioso contiguo

Factores de riesgoFACTORES PERIOPERATORIOS

• Hospitalización preoperatoria prolongada

• Sepsis de sitio remoto

• Punción reciente en el sitio operatorio

• Técnica aséptica incorrecta

• Cirugía emergente o urgente

• Re intervenciones

• Tiempos quirúrgicos prolongados

• Concomitancia con procedimiento gastrointestinal o urológico

• Complicación postquirúrgica de la herida (sepsis en la herida, hematoma de la herida, complicaciones linfáticas)

Factores de riesgo que predisponen a infección del injerto

• Diabetes mellitus• Desnutrición• Falla renal crónica• Enfermedad hepática – falla - cirrosis• Radioterapia previa – malignidad –

quimioterapia• Uso prolongado de corticoesteroides

Bacteriología de las infecciones de injerto vascular

Microorganismo Incidencia (%)Aorta torácica

Erosión – Fistula aortoenterica

Aortofemoral Femoro – poplíteo/distal

Carótida

Estafilococo Aureus 32 4 27 28 50

Estafilococo Epidermidis

20 2 26 11 15

Estreptococo 2 9 10 11 3

Pseudomona 10 3 6 16 6

Coliformes/ otros Gram Negativos

14 49 28 29 9

Cándida 10 15 1 3 5

Cultivos Negativos 12 18 2 2 12

Características clínicas

Infección del

Injerto

• Celulitis concomitante• Inflamación de las

extremidades• Infección de la herida• Fistula con drenaje

• Sepsis inexplicable• Distensión abdominal• Íleo prolongado

Sangrado gastrointestinal en pacientes con injerto aórtico

Pseudoaneurisma anastomotico

Inflamación peri injerto

Evaluación diagnostica

Presentación clínica

• Conteo de leucocitos• PCR• VES• Procalcitonina• Hemocultivos

ULTASONIDO

ANGIOTOMOGRAFIAANGIORESONANCIA

ARTERIOGRAFIA

ENDOSCOPIA ALTA

PET – CT SCAN

La imagen pre quirúrgica es esencial …

• Confirma inflamación peri injerto

• Muestra la extensión de la infección del injerto

• Arteriografía es utilizada para planear la revascularización en presencia de isquemia distal, enfermedad oclusiva o trombosis del injerto

• Combinación de imagen anatómica y funcional es muy preciso

Fluido peri injertoGas peri injertoFuga anastomótica

Tratamiento

1. Iniciar tratamiento antibiótico:

Orientado y si no es posible iniciar antibióticos de amplio espectro:

• Cocos gram positivos • Bacilos gram negativos

2. Tratamiento definitivo es quirúrgico:

• Desbridar el herida qurirurgica y tejido peri injerto infectado

• Revascularización apropiada para restablecer la perfusión distal

NO HAY EVIDENCIA TIPO I ACERCA DEL MANEJO DE LA INFECCION DE INJERTO VASCULAR

Reddy DJ, Shepard AD, Evans JR, et al. Management of infected aortoiliac aneurysms. Arch Surg 1991; 126:873.

Cuanto debe durar el tratamiento antibiótico?

• La duración óptima de la terapia es incierta y depende de varios factores: estado inmune, localización, las bacterias aisladas, tipo de injerto, tipo de derivación y respuesta al tratamiento

• En general, al menos seis semanas por via parenteral y / o por vía oral

• Continuar manejo antibiótico oral después del alta??Cinà CS, Arena GO, Fiture AO, et al. Ruptured mycotic thoracoabdominal aortic aneurysms: a report of three cases and a systematic review. J Vasc Surg 2001; 33:861.

Opciones Terapéuticas• Colocación de injerto in situ

(dacron con antibiótico, injerto criopreservado, vena femoral)

• Resección de segmentos infectado, ligadura del muñón y puente extranatomico

• Reparo endovascular

El algoritmo de tratamiento debe ser basado en cada caso dependiendo de los hallazgos clinicos, extension de la infección y bacteriología

Resección total del injerto y puente extra anatómico

Resección del injerto (total o parcial) y reconstrucción in situ

Técnicas de preservación del injerto

Resección total del injerto y puente extra anatómico

Resección del injerto (total o parcial) y reconstrucción in situ

Resección del injerto (total o parcial) y reconstrucción in situ

Estrategias de manejo

Preservación del injerto• Mejores resultados con infecciones tempranas que tardías

• Mejores resultados con PTFE vs. Dacron

• Segmentos no anastomoticos

• Retirar siempre el injerto cuando se presente infección por pseudomona / MRSA

Protocolo antibiótico por 6 semanas

Resultados: Puente aortoiliaco - femoral

Retiro del injerto y puente extra

anatómica

Retiro del injerto y puente in situ

Mortalidad 11 - 22 % 0 – 20%Perdida de extremidad

7 – 27% 0 – 6%

Ruptura del muñón

0 – 22%

Permeabilidad a 1 año

58 – 81% 80 - 100%

Infección recurrente

3 – 25% 1 – 12%

Sepsis de endoprotesis

• Es rara

• Requiere retiro del material y puente extra anatómico

• Mortalidad del 20 – 30%

GRACIAS