INFECCIONES VIAS RESPIRATORIAS ALTAS EN

PEDIATRIA

ELMER FLORES SANDOVALMFYC UCG VERA

.El estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes, EBHGA) es la única bacteria causal relevante. Se transmite habitualmente de persona a persona, con posibilidad de brotes. Aunque puede darse a cualquier edad, afecta principalmente a niños escolares y adolescentes, siendo rara por debajo de los 3 años. Es más frecuente de otoño a primavera.

La faringoamigdalitis aguda o faringitis (FAA) es un proceso inflamatorio de la mucosa y estructuras del área faringoamigdalar, con presencia de eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

El 75-80% de las faringoamigdalitis agudas (FAA) tienen una etiología viral, pese a lo cual constituyen uno de los principales motivos de tratamiento antibiótico

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

CLINICA DIAGNOSTICO

ELECCION: AMOXICILINA 50 mg/kg/día c/12hs VO(DM500mg/dosis) X10 DÍASSi mal cumplimiento VO o vómitos Pen. G Benzatinica IM DU < 12 a/27kg: 600.000 UI > 12ª/27kg: 1.200.000 U

Si anafilaxia tipo I : AZITROMICINA 10 mg/kg/día VO c/24 hs 3 DIAS (DM 500mg/dosis) No anafilaxia : CEFADROXILO 30mg/k/d c/12 hs VO (DM2g/d)x10

DÍAS

TRATAMIENTO

JOSAMICINA: 30-50 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días.MIDECAMICINA: 25-50 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días.CLINDAMICINA 20-30mg/k/d c/8-12 hs VO (DM 2,7g/d)

Existen algunos trabajos en nuestro medio que señalan que los macrólidos de cadena de 16átomos (josamicina y midecamicina) tienen menores resistencias a Streptococcus Pyogenes que eritromicina, azitromicina y claritromicina

Moderado a severo abombamiento de la MT u otorrea de inicio súbita ,no debida a OE , acompañada por signos agudos de enfermedad y los signos o síntomas de inflamación del oído medio. 1

OTITIS MEDIA AGUDA

- OMA esporádica: episodios aislados. - OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en:

a. OMA persistente: reagudización de los síntomas de la OMA en los primeros 7 días tras finalizar tratamiento (se consideran como el mismo episodio).

b. OMA recidivante (recaída verdadera): reaparición de los síntomas después de 7 días de curada (se consideran episodios diferentes).

c. OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con infecciones respiratorias de vías altas. Se define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos cuatro en un ano. 2

1 Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:e964..2. F. del Castillo Martína Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1---345.e8

OTITIS MEDIA CON EXUDADO O SUBAGUDA (mal llamada otitismedia serosa): presencia de exudado en el oído medio de manera asintomática (salvo hipoacusia de transmisión).Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos se resuelve espontáneamente. Si persiste más de 3 meses se denomina otitis media crónica con exudado. 1

OTITIS MEDIA CRÓNICA CON EXUDADO: ocupación del oído mediodurante más de 3 meses. 1

1.. F. del Castillo Martína Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1---345.e8

Casi siempre monomicrobiana.

-Streptococcus pneumoniae (30-35%).-Haemophilus influenzae (20-25%).-Streptococcus pyogenes (3-5%). -Staphylococcus aureus (1-3%).-Moraxella catarrhalis (1%).-Otros menos frecuentes son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios, y muy excepcionales Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y algunos hongos.

En el lactante puede encontrarse enterobacterias por infecciones tubáricas por vómitos y regurgitaciones

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE OTITIS MEDIA AGUDASegún el consenso sobre otitis media de la American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians de 2004, el diagnóstico debe basarse en 3 criterios 11. Comienzo agudo de los síntomas.2. Signos otoscópicos de ocupación del oído medio: abombamiento, neumatoscopia patológica u otorrea.3. Presencia de signos o síntomas inflamatorios (otalgia o intensa hiperemia del tímpano)

CLINICA DIAGNOSTICO

< 2 meses: Ingreso

hospitalario

Infección grave por: ID,frecuencia complicaciones,otros MO (BGN)Ingreso, valoración clínica analítica,cultivos(hemocultivo y valorar timpanocentesis)

Fiebre/afectación EG

CEFOTAXIMA 200mg/k/d c/ 6hsIVO AMOXICILINA-CLAVULÁNICO10:1 100mg/k/d IV c/ 6hsPasar a VO cuando mejoría clínica y completar 10 días

No afectación EGAMOXICILINA- CLAVULÁNICO8:1 90mg/k/d VO c/ 8hs Observación 48 hs10 días tratamiento

CEFTRIAXONA 50mg/k/dIM-IV durante 3-5 días

Replantear diagnósticoIC con ORLValorar timpanocentesis

TRATAMIENTO

2-6 meses

Mayorprobabilidad

de complicaciones

y de OMA de repetición.

TRATAR SIEMPRE

AMOXICILINA CLAVULÁNICO8:1 90mg/k/d VO c/ 8hs10 días

CEFTRIAXONA 50mg/k/dIM-IV durante 3-5 días

6 meses-2 añosUn diagnóstico cierto de OMA es indicación de ATB (poca tasa de curación espontánea)

Síntomas levesmoderados

AMOXICILINA 80-90 mg/k/d VO (DM 6g/d) 7 -10 días

Síntomas graves

OMA grave: fiebre > 39º, dolor muy intenso, otorrea purulenta, OMA bilateral

AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 8:1 80-90mg/k/d VO c/ 8hs ( DM 4g/d Amoxicilina) X10DIAS

AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 8:1 80-90mg/k/d VO c/ 8hs ( DM 4g/d Amoxicilina) X10DIAS

CEFTRIAXONA

50mg/k/dIM durante 3 días (DM1/g/d)

Si diagnóstico dudosotratar si FR o grave

Factores de riesgo de OMA complicada: < 6m de edad; OMA recurrente; AF de OMA recurrente o complicada

No Factores de riesgoanalgesia y re-evaluar en 24-48hs necesidad de tratamiento ATB

> 2 años

Etiología viral frecuenteAlta tasa de curaciónespontánea s/ ATB

Afectación leve

Factores de riesgo de OMA complicada: < 6m de edad; OMA recurrente; AF de OMA recurrente o complicada

analgesia y re-evaluar en 24-48hs necesidad de tratamiento ATB

AMOXICILINA 80-90mg/k/d VO 5 días

SI afectación grave o

Factores de riesgoOMA grave: fiebre > 39º, dolor muy intenso, otorrea purulenta, OMA bilateral

AMOXICILINA 80-90 mg/k/d c/8hs VO (DM 6g/d)7-10d

AMOXICILINACLAVULÁNICO8:190mg/k/d VO c/ 8hs(DM 4g/d Amoxicilina)

Alergia a beta-lactámicos

Alergia NO anafilaxia

CEFUROXIMA-AXETILO30mg/k/d c/ 12 hs VO (DM:1g/d) 5-10d según edadCEFTRIAXONA 50mg/k/dIM durante 3 días (DM1/g/d)

Alergia Anafilaxia

AZITROMICINA 10mg/k/d c/ 24hs VO (DM: 500mg/dosis)3 días

LEVOFLOXACINO10mg/k/d VO (DM500mg/d)< 6m: c/ 12 hs/ > 6m c/ 24 hsConsiderar ORL y timpanocentesis

SINUSITIS AGUDAInflamación de uno o más senos paranasales que ocurre habitualmente como complicación de una infección respiratoria viral de vías aéreas superiores. Cuando la duración del cuadro es superior a diez días, se presupone sobreinfección bacteriana.

En los escasos estudios realizados en niños mediante esta técnica, S. pneumoniae se aísla en un 35-42%, H. influenzae en un 21-28%, M. catharrralis en un 21-28%, S. pyogenes en un 3-7%, y microorganismos anaerobios (en los procesos crónicos y odontogénicos) en un 3-7%.A su vez, es posible la coinfección bacteriana y la implicación de diferentes bacterias en la enfermedad polisinusal1

Congestión nasal, habitualmente bilateral, la rinorrea de cualquier tipo, consistencia y color, y la tos persistente, que puede empeorar por la noche. Pueden existir vómitos ocasionados por la rinorrea posterior

Dolor facial o sensación de presión, que puede localizarse a nivel dental, en la mandíbula superior, ojos, frente o hemicara, y aumentar al inclinar la cabeza hacia delante (siendo el dolor en general menos prevalente en los niños). También puede haber hiposmia o anosmia, e inflamación periocular.

En los niños más pequeños puede haber síntomas más inespecíficos, como irritabilidad o poco apetito. En preescolares puede percibirse halitosis, otalgia y odinofagia así como sibilancias. La cefalea podría ser el único síntoma en algunos pacientes (esfenoiditis), pero tanto esta como el dolor facial aislados sin otros síntomas no suelen ser datos específicos de sinusitis.

SÍNTOMAS CATARRALES

PROLONGADOS LEVES:

TRATAMIENTO

Sintomatología catarral prolongada: congestión o rinorrea, tos o ambos, que persisten sin mejoría más de 10 y menos de 30 días (IIB). La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o purulenta y la tos seca o productiva, y es frecuente que empeore por la noche. Esta sería la forma de presentación de la mayoría de sinusitis agudas bacterianas.

Tratamiento sintomático (lavados nasales, +/- corticoides nasales, re-evaluación en 48-72 hs). Si no mejora, ATB

FACTORES DE RIESGO: niños < 2 años; no vacunados; ID o enfermedad importante de base; síntomas muy intenso o prolongados (> 1 mes); falta de respuestaterapéutica a Amoxicilina a altas dosis

Rinosinusitis bacteriana

aguda (RSBA) sin factores de

riesgo

Amoxicilina en dosis de 80-90 mg/kg/día repartida cada 8 horas durante 10 días 

Alergia NO anafilácticaCEFUROXIMA- AXETILO30mg/k/d c/ 12hs VO (DM 1g/d)o CEFTIBUTENO 9mg/k/d c/ 24hs VO (DM 400 mg/d)

Alergia tipo I 4

LEVOFLOXACINO 10mg/k/d VO (DM 500mg/d ) < 6m: c/ 12 hs;

> 6m c/ 24 hs

Rinosinusitis bacteriana

aguda (RSBA) CON factores

de riesgo

FACTORES DE RIESGO: niños < 2 años; no vacunados; ID o enfermedad importante de base; síntomas muy intenso o prolongados (> 1 mes); falta de respuestaterapéutica a Amoxicilina a altas dosis

AMOXICILINACLAVULÁNICO8:1 80-90mg/k/d c/ 8hs VO(DM 4g/d Amoxicilina) X 10 DIAS

Alergia NO anafilácticaCEFTIBUTENO 9mg/k/d c/ 24hsVO (DM 400 mg/d ),Alergia tipo ILEVOFLOXACINO 10mg/k/d VO(DM 500mg/d )< 6m: c/ 12 hs; > 6m c/ 24 hs

Fracaso terapéutico

Si recibo AMOXICILINA:Pasar a AMOX-CLAV 8:1 80-90mg/k/d c/ 8hs

VO (DM 4g/d Amoxicilina)

Si recibió AMOX-CLAV:CEFTRIAXONA 7 50mg/k/d c/24hs IM durante

3-5 días (DM 4/g/d)

no mejoría de los síntomas en 48-72 hs..Re-plantear el diagnóstico de sinusitis (diagnóstico diferencial)

Estudio de imagen SOLO sisospecha complicaciones(TAC/RMN)COMPLICACIONESsospecharlas si: aspecto séptico,fiebre alta, cefalea intensa, edema orbitario, inflamación frontal, alteraciones visuales, desplazamiento del globo ocular,oftalmoplejía, diplopía, disminución de la agudeza visual, confusión, signos meníngeos, focalidadneurológica .

LARINGITIS AGUDAEl término laringitis aguda describe un síndrome clínico producido por inflamación y obstrucción aguda de la laringe. La etiología es, mayoritariamente, vírica, y en ese caso son términos equivalentes: laringitis subglótica, crup, laringotraqueítis y laringotraqueobronquitis aguda.

El crup incide, sobre todo, en otoño-invierno, en niños entre 6 meses y 3 años.

Lateral neck radiograph showing subglottic narrowing (arrow) and distended hypopharynx (arrowheads) consistent with acute laryngotracheitis.

La etiología suele ser vírica, y los virus parainfluenza, sobre todo el tipo 1, son los agentes predominantes, suponiendo un 75% del total de casos.

La tríada característica del crup se compone de: disfonía, tos perruna y estridor inspiratorio, con o sin disnea, en el contexto de un cuadro catarral.

MEDIDAS GENERALESINGESTA DE LIQUIDOS ANTITERMICOS , HUMEDAD ?¿OXIGENO SI SAT MENOR 94%

CORTICOIDES

Los corticoides son los fármacos más útiles en el tratamiento del crup, reducen el edema por acción antiinflamatoria, y la intensidad y duración de los síntomas.

La DEXAMETASONA (FORTECORTIN 4MG/ML) ha demostrado su eficacia y es el corticoide de elección; en dosis única si es posible por vía oral. Su efecto se inicia tras 1-2 horas, y dura más de 12. La DOSIS DE 0,15 MG/KG ES IGUAL DE EFICAZ QUE DOSIS SUPERIORES DE 0,30 Y 0,60 MG/KG (EN ESTE CASO, CON UN MÁXIMO DE 10 MG). No existe una solución oral comercializada, disponiendo sólo de comprimidos y ampollas inyectables (que, incluso, pueden ser utilizadas por boca, o para preparar una solución oral mediante fórmula magistral)

PREDNISOLONA O PREDNISONA (ESTILSONA 13,3 MG/ML(1-2 mg/kg), si no hay disponible dexametasona oral. Sin embargo, una dosis única de prednisolona oral es menos eficaz que la dosis única de dexametasona oral en disminuir la necesidad de nuevas consultas por el mismo proceso.

La BUDESONIDA INHALADA 2MG (PULMICORT 0,5 MG/ML = 1 AMP= 2ML= 1 MG) tiene una eficacia similar a la dexametasona oral, y es una alternativa a la misma, a dosis de 2 mg sin diluir, aunque su efecto no es más rápido, es más cara y su administración puede aumentar la agitación del niño. Su acción se inicia a los 30 minutos, y se puede repetir cada 6-8 horas

ADRENALINALa adrenalina nebulizada también ha demostrado su eficacia y suele indicarse en crups moderados y graves, con un efecto similar para la adrenalina racémica y la L-adrenalina. Disminuye el edema de la mucosa laríngea por la vasoconstricción que produce. Su acción es evidente ya antes de los 30 minutos de su administración, aunque su efecto es breve y no va más allá de las 2 horas

L-adrenalina 1:1.000 a dosis de 0,5 ml/kg, hasta un máximo de 5 ml, completando hasta 10 ml con suero salino, nebulizado con un flujo de 5-10 L/min con O2 al 100%(17,18). Puede repetirse en intervalos de 20-30 minutos, hasta un total de 3 ocasiones

 Formas leves. (SCORE WESTLEY < 3) Se aplicarán medidas generales. Todos los que acuden a urgencias deberían recibir una dosis de dexametasona oral, o budesonida inhalada en aerosol pudiendo dar el alta tras un breve periodo de observación en urgencias.

Formas moderadas.  (SCORE WESTLEY 4-5 ) Además de lo anterior, (SI INTOLERANCIA ORAL DXM IM )deben recibir adrenalina nebulizada, una o varias dosis CADA 30 MIN, junto a los corticoides. Hoy se puede dar el alta al domicilio sin riesgo, después de 3-4 h de administración del tratamiento, y en ausencia de estridor en reposo.

Formas graves.(SCORE WESTLEY MAYOR 6) Precisarán ingreso para observación y tratamiento. Junto a la administración de corticosteroides ORAL /IM e INHALADA, precisarán dosis repetidas de adrenalina y/o tratamiento con heliox. Considerar el ingreso en UCIP para observación o, incluso, la intubación cuando aparezcan signos de hipoxia, disminución del nivel de conciencia o gran disnea progresiva

Westley < 3 Westley 4-5 Westley > 6

Microorganismos causales1

Frecuentes Menos frecuentesVRS (virus respiratorio sincitial)

Rinovirus

Adenovirus, metapneumovirus, virus de la gripe A y B, virus parainfluenza, coronavirus, bocavirus, enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis

The above radiographs demonstrate the following findings that are consistent with bronchiolitis:1) Patchy atelectasis, in particular of the right middle lobe2) Bilateral peribronchial infiltrations with air bronchograms3) Hyper-inflation of the lungs with flattening of the diaphragms

Estudios complementarios

Indicados en la evaluación inicial

Indicados en situaciones especiales4

Laboratorio No precisa Hemograma, perfil bioquímico hepato-renal, gasometríaProteína C reactiva, procalcitonina5

Microbiología No precisa Detección de virus respiratorios en nasofaringe3

HemocultivoPruebas de imagen

No precisa Radiografía de tórax

Otras pruebas Sat O2

La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las 48-72 primeras horas. Administrar líquidos frecuentemente, en pequeñas cantidades. Desobstrucción de la vía aérea mediante lavado y aspirado de

secreciones en niños con distress/dificultad respiratoria, no de rutina.

Posición: semincorporado a +30º. No está indicada la fisioterapia respiratoria. No ha demostrado

su efecto positivo en los estudios realizados. Dar información adecuada a los padres, incluyendo la

evitación del humo de tabaco.

TRATAMIENTO