Fiebre amarilla

Generalidades•Etiología: virus de fiebre amarilla. (Arbovirus, 1 sólo serotipo).

•Reservorio: El hombre infectado es el reservorio de la fiebre amarilla urbana. En el ciclo selvático son los primates no-humanos (monos) y, posiblemente, algunos marsupiales arborícolas.

•incubación de 3 a 6 días.

•Periodo de transmisibilidad: tiempo en que una persona puede transmitir el virus al mosquito: 1 – 2 días antes de fiebre, y hasta los 5 días de enfermedad.

•Inmunidad: natural es permanente. Vacuna casi permanente. Puede haber inmunidad cruzada por Dengue.

Epidemiología se calcula que cada año se producen en el mundo 200 000 casos de fiebre amarilla que causan unas 30 000 muertes con un 90% de ellas en África. (OMS).

En nuestro país se han identificado 12 cuencas endémicas ubicadas en la vertiente oriental de los Andes en la región selva baja (80 a 400 msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm). Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y San Martín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. Río Tambo (Junín); 4. Río Marañón - Bajo Huallaga - Amazonas (Amazonas y Loreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari (Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac - Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea (Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madre de Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali (Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín); 11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.Río Chinchipe.

Patogenia

Patogenia•La replicación viral se inicia en el sitio de la inoculación (tejido subcutáneo. ) y se disemina a través de vasos linfáticos a linfonodos regionales donde se replica especialmente en monocitos-macrófagos.

•Por vía linfática el virus alcanza a otros órganos, incluidos bazo e hígado, donde se replica intensamente produciéndose la viremia. Los mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan.

•La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada por una degeneración eosinofílica.

•El daño renal se caracteriza por degeneración eosinofílica y grasa del epitelio tubular, probablemente por daño directo del virus en estas células y también por cambios no específicos secundarios a hipotensión y síndrome hepatorenal

•Se han descrito también alteraciones del miocardio.

•Diatesis hemorrágica se debe a una disminución en la síntesis hepática de los factores dependientes de vitamina K, coagulación intravascular diseminada y a disfunción plaquetaria.

•La fase tardía, caracterizada por un colapso circulatorio está mediada probablemente por desregulación en la producción de citokinas como FNT-α, IL-1, INF γ, factor activador de plaquetas y otras.

•Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral probablemente como resultado de la disfunción microvascular, sin que se haya demostrado la presencia de partículas virales en el encéfalo

Clínica

Laboratorio•ELISA para Ig M de fiebre amarilla. Primera muestra obtenida de un paciente que tenga no más de 7

días de enfermedad (fase aguda).

Si Elisa es positivo: enviar al INS las muestras de suero y tejidos para aislamiento viral, detección de ARN viral, estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico.

Complicaciones:•parotiditis supurativa

•neumonía bacteriana

•Muerte debido a daño del miocardio o arritmia cardíaca.

Manejo No hay tratamiento curativo.

El tratamiento es sintomático.

Evaluación clínica y obtención de un perfil hematológico, bioquímico y urinario.

En la fase inicial el paciente debe estar en reposo absoluto y cubierto con mosquitero para ser protegido de las picaduras y evitar la diseminación de la enfermedad.

Hidratar con suero oral.

Evaluar la función renal (evitar o tratar el desequilibrio hidroelectrolítico) y la albuminuria, ambos son indicadores de gravedad del paciente. Los cuadros clásicos o fulminantes requieren hospitalización inmediata para tratamiento de soporte.

En cuadros severos seguir el protocolo de tratamiento de la encefalopatía hepática y hemorragia digestiva para prevenir la hipovolemia y el shock.

Prevención•La vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla. La vacuna es segura, asequible, muy eficaz, y una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. La vacuna ofrece una inmunidad efectiva al 99% de las personas vacunadas en un plazo de 30 días.

•Para prevenir los brotes en las regiones afectadas, la cobertura vacunal debe ser como mínimo de un 60% a 80% de la población en riesgo.

•proporciona una inmunidad efectiva contra la enfermedad al 80-100% de los vacunados al cabo de 10 días, y una inmunidad del 99% al cabo de 30 días.

•17 D de virus atenuado: 0.5 ml SC, > 9 meses.

•Viajeros: 10 días previos al viaje.

 Las personas que NO deben vacunarse son:•los menores de 9 meses (o los niños de 6-9 meses durante las epidemias, situación en la que el riesgo de enfermedad es mayor que el de efectos adversos de la vacuna);

•las embarazadas durante 1er trimestre (excepto durante los brotes de fiebre amarilla, cuando el riesgo de infección es alto

•las personas con alergia grave a las proteínas del huevo.

•las personas con trastornos del timo o inmunodeficiencias graves debidas a infección sintomática por VIH/SIDA u otras causas.

Es falso con respecto a la fiebre amarilla1. La mayoría de afectados presentan remisión en 3 a 4 días de

síntomas.

2. La vacuna tiene más del 80% de efectividad incluso tras 10 años de inmunización.

3. Los ESAID son muy frecuentes con la inmunización.

4. Se debe confirmar el diagnóstico con test de ELISA para Ig M de fiebre amarilla.

5. Existe únicamente 1 cepa del virus, por lo que es efectiva la inmunización activa.

En todos los casos está indicada la inmunoprofilaxis antiamarílica, excepto:1. Gestante de 32 semanas.

2. Diabético de 5 años de enfermedad.

3. Previamente inmunizado hace 8 años.

4. Lactante de 1 año 11 meses.

5. Paciente VIH con rcto CD4 de 1500.

Un ciudadano americano desea viajar a África de zafari. Sabiendo que es una zona endémica de fiebre amarilla, se recomienda la inmunización, un periodo previo al viaje de:1. 10 días

2. 1 mes

3. 1 día basta.

4. 3 meses.

5. 6 meses, para mayor seguridad.

Varón de 32 años de viaje en Tarapoto hace 4 días, que presenta 48 horas de fiebre, malestar general, artralgias e inyección conjuntival. Se realiza test Elisa para f. amarilla saliendo positivo. Si sabemos que el paciente recibió la vacuna 1 semana antes del viaje, y ha usado repelente durante su estadía, probablemente se trate de:1. Dengue, y es un falso positivo del test ELISA.

2. Puede tratarse de un cuadro viral, y debe repetirse el test en 7 días.

3. Se trata de un caso de fiebre amarilla asociado a la vacunación.

4. Es un caso de fiebre amarilla adquirido en la zona.