Infezioni nosocomiali

Gestione delle Infezioni nosocomiali

nel Paziente oncologico

Dott. Giovanni CarrettaDirezione Medica Azienda

Ospedaliera Padova

Prof. Paolo CadrobbiConsulente IOV specialista

in Malattie Infettive e Tropicali

Da barbieri a specialisti Oggi un'appendicite, una tonsillectomia,

un'asportazione di una verruca non sembrano neanche interventi chirurgici per la facilità e il lavoro di routine con cui vengono eseguiti.

Per arrivare a questo ci sono voluti secoli, anzi millenni, in cui la chirurgia non è stata sempre una scelta oculata, anzi, forse era considerata veramente l'ultima spiaggia, da effettuare soltanto se il rischio di morte era almeno pari a quello dell'intervento.

I due nemici giurati di questa pratica erano il dolore e le infezioni.

La divisione dei compiti tra il medico ed il chirurgo era già palese ai tempi di Ippocrate.

All'epoca, i chirurghi altri non erano che i barbieri. ecco perché i medici ci tenevano a distinguersi da loro.

Gli interventi erano soprattutto salassi, cura di emorroidi, estrazione dei calcoli dalla vescica, laringotomia per evitare il soffocamento, svuotamento di sacche di liquido nell'organismo.

Strumenti essenziali erano forbici, coltelli, seghe, forcipi, aghi e soprattutto cauteri per evitare emorragie.

Da barbieri a specialisti

Questa forma di chirurgia rimase invariata per tutto il Medioevo, praticata e poi trasmessa essenzialmente dai monaci, dopo le invasioni barbariche e la caduta dell'Impero Romano d'Occidente, anche se ne bloccarono l'evoluzione per la loro nota avversione alle novità e in particolare alla chirurgia stessa.

La situazione peggiorò sempre più nei secoli a venire, in cui la chirurgia ebbe una così bassa considerazione da essere bandita perfino dai monasteri con bolle papali.


Ritornarono in auge allora i barbieri, in questo periodo detti cerusici, che si occupavano della tonsura dei monaci. Alcuni di essi divennero così bravi da travalicare la fama di barbiere.

Fu soltanto nella metà del XIII secolo, a cominciare con la Scuola Salernitana, che la chirurgia tornò ad avere un certo ruolo nell'ambito della medicina. Rimaneva però il problema delle infezioni. La Scuola Salernitana, infatti, tendeva ad affermare che il pus non dava problemi.

Furono invece Ugo e Teodorico dei Borgognoni (padre e figlio) a smentirli giustamente, affermando che il pus rallentava la guarigione e che, invece, le ferite andavano disinfettate e mantenute pulite.


Ma il primo disinfettante vero e proprio fu scoperto casualmente da un giovane chirurgo francese, Ambroise Paré, medico militare, al campo durante l'invasione di Francesco I nel Piemonte.

Egli curava le ferite da polvere da sparo con olio di sambuco bollente, che provocavano cicatrizzazione ma a prezzo di febbre forte e tumefazioni della pelle.


Una sera aveva finito il suo "disinfettante", così, per continuare il suo mestiere se ne inventò uno nuovo, composto da uova, olio di rose e trementina; ne costituì un miscuglio omogeneo e lo spalmò sulle ferite dei soldati,

… non riuscì a dormire col timore di aver arrecato danno ai feriti…

invece, quando la mattina si alzò per andarli a controllare, scoprì, con grande gioia, che non soltanto le ferite non si erano infettate, ma non erano neanche tumefatte e non c'era febbre.

Il miscuglio che aveva creato si era rivelato molto più efficace dell'olio di sambuco.


Non fu così fortunato, invece, un altro medico, Ignaz Semmelweiss, aiutante nel reparto di maternità dell'ospedale di Vienna.

Egli notò una cosa molto strana: nel loro reparto, dove operavano medici e studenti, le puerpere e le gravide morivano con un'estrema facilità, mentre nel reparto in cui queste venivano visitate ed assistite soltanto dalle levatrici, la mortalità erano di molto inferiore.

Ignaz Semmelweiss

Lavaggio mani

Un incidente casuale occorso ad un collega durante la dissezione di un cadavere (fu ferito da uno studente e morì con la stessa febbre che attaccava le puerpere) gli fece comprendere il nocciolo del problema: le donne che avevano partorito venivano infettate dai germi patogeni esistenti nella carne putrefatta dei cadaveri quando medici e studenti ne toccavano l'utero ancora sanguinante.

Egli decise allora di istituire una sorta di disinfezione prima delle visite a queste donne da effettuarsi con cloruro di calce dopo aver accuratamente lavato le mani.

Ignaz Semmelweiss

Purtroppo, dopo qualche tempo, Semmelweiss fu deriso e cacciato dall'ospedale e da tutti gli altri dove andò a lavorare e cercò di far comprendere la necessità dell'igiene. Morì di setticemia nel manicomio in cui era stato rinchiuso.

Ignaz Semmelweiss

Lister

Tutta la storia della chirurgia può essere divisa in due epoche: prima e dopo Lister.

Lister ( 1827-1912 ) Lister, chirurgo scozzese, fu l'inventore e il più autorevole divulgatore del metodo dell' antisepsi che prese il suo nome.

Dopo lo sfortunato medico delle "Mani Pulite" Ignaz Semmelweis ed in seguito ai lavori di Pasteur che avevano dimostrato come i germi patogeni siano presenti ovunque, Lister pensò che si dovevano usare disinfettanti sia nella pratica della medicina che in sala operatoria.

Lister (1827-1912 )

Lister era professore di chirurgia a Glasgow quando maturò in lui l’idea che l’altissima mortalità causata dalla cosiddetta “cancrena ospedaliera” od “ospedalismo”,come veniva chiamato all’epoca quell’insieme di fenomeni oggi detti infettivi (più frequenti negli ospedali a causa della mancanza di igiene rispetto a quanto succedeva nelle private abitazioni),dipendesse da processi putrefattivi delle ferite dovuti, non solo a gas venefici dell’aria, ma anche a “ qualcos’altro “ che nell’aria era sospeso.

Lister

Un suo collega chimico, della stessa università,Thomas Anderson lo indirizzò allo studio dell’opera di Pasteur, allora già celebre biologo francese,che a Parigi aveva dimostrato che l’acqua,se a lungo bollita (in pratica sterilizzata, privata di ogni forma vivente) non produceva più alcuna crescita vitale.

Lister studiò i lavori di Pasteur e si convinse che ciò che avviene nelle ferite è qualcosa di simile ai processi “fermentativi” illustrati da Pasteur.

Lister

Nel 1860, un chimico inglese,Calvert,e, separatamente,un francese, Lamaire, avevano sintetizzato una sostanza chiamata acido fenico, usato come deodorante e disinfettante per le fogne.Lister nel 1865 sceglie l’acido fenico come antisettico e lo prova su una frattura esposta.

Il caso era assolutamente disperato in quanto questa patologia si concludeva sistematicamente con una cancrena. E’ un successo.

Nel 1867 Lister pubblica sul prestigioso giornale di medicina inglese “ The Lancet “:

Lister

Un nuovo metodo per trattare le fratture esposte. E’ la nascita del principio dell'antisepsi in chirurgia.

L'acido fenico (fenolo) rispondeva a tali requisiti e la sostanza venne generosamente impiegata nella disinfezione delle sale operatorie, dello strumentario chirurgico, delle mani e dei camici degli operatori.

"La chirurgia è del tutto cambiata" scrisse Lister al padre nell'Ottobre 1867.Successivamente al metodo di antisepsi si andò gradualmente affiancando il metodo "asettico", ossia quello della più rigorosa pulizia e sterilizzazione di tutti gli oggetti destinati a venire a contatto con il campo operatorio.

Lister

Purtroppo bisogna ricordare che anche Lister fu a lungo osteggiato e deriso per le sue idee.

L'igiene e l'asepsi erano un metodo scomodo e cambiavano totalmente le abitudini dei vecchi chirurghi.

I colleghi pensavano che fosse matto da legare perché prima di operare si lavava le mani, si toglieva la giacca e si rimboccava le maniche.

Lister

A quei tempi i chirurghi indossavano una lunga veste nera che veniva utilizzata per anni e anni, fino a quando acquistava una bella patina di sporco, con decorative macchie di sangue che erano l'orgoglio di colui che le poteva mostrare.

Nelle asole della giacca poi, i chirurghi infilavano alcuni fili di seta che potevano tirare ed usare come legature quando se ne presentava l'occasione.Nel reparto di Lister i camici divennero bianchi, i ferri chirurgici venivano bolliti e le corsie puzzavano di acido fenico, ma nessuno moriva più per suppurazioni delle ferite.

Lister

Nelle altre corsie, invece, era diffuso l'odore di carne putrefatta dovuta alla mortale cancrena.Ci volle tempo perché il metodo di Lister conquistasse il mondo della chirurgia e vincesse il pregiudizio, ma alla fine l'antisepsi e l'asepsi furono adottate in tutte le sale chirurgiche del mondo, così come il sistema di legatura con catgut per i punti interni, altra scoperta di Lister.

Il suo metodo consentì le più clamorose conquiste della chirurgia moderna. La sua fama lentamente ma inesorabilmente si diffuse nel mondo della Medicina e della Chirurgia e cambiò in modo radicale i comportamenti dei colleghi.

Lister

Epidemiologia Resistenze e problemi di terapia IVU Polmoniti nosocomiali Osteomieliti Infezioni Fungine

Argomenti

Infezione Ospedaliera

Malattia infettiva che si manifesta dopo il ricovero in Ospedale e la cui origine è direttamente correlata con

l’ospedalizzazione

Epidemiologia

Infezioni Ospedaliere….

Si tratta “solo” di batteri e miceti?

SARS: Il caso Canada

Restrizioni al viaggio rimosse il 14 maggio per forti pressioni del governo

E’ UNA MALATTIA PARASSITARIA SOSTENUTA DA UN ACARO, APPARTENENTE ALLA FAMIGLIA

DEGLI ARACNIDI E SPECIFICO PER L’UOMO:

SARCOPTES SCABIEI HOMINIS.

L’ACARO DELLA SCABBIA NON TRASMETTEALCUNA MALATTIA VIRALE O BATTERICA.

· E’ richiesto L’ISOLAMENTO dei malati fino a 24 ore DOPO il primo trattamento.

· Il personale di assistenza deve usare guanti e camici PULITI (non sterili!).

· Vanno trattati tutti i familiari ed i partners sessuali.

· Nelle COMUNITÀ che ospitano soggetti immunodepressi, vanno trattate anche le persone che non hanno avuto stretti contatti.

· L’acaro sopravvive nell’ambiente esterno per 48 ore e, in condizioni ottimali, (ambienti molto umidi) può resistere al massimo 6 giorni.

· La temperatura umida a 90° distrugge l’acaro.

Tutti gli indumenti non lavabili vanno chiusi per una settimana in sacchi di nylon.

Infezioni Ospedaliere

22%

40%17%

5%

16%

Inf. urinarie

Ferita chir.

Inf. polmonari

Batteriemie

Altre

Epidemiologia

Principali cause di infezioni nosocomiali

aumentato numero di pazienti a rischio di infezioni

aumentato uso di procedure invasive antibioticoterapia aumentato numero di persone dedicate

all’assistenza dello stesso paziente aumentata mobilità del paziente

all’interno della struttura ospedaliera non adeguata educazione del personale

sanitario verso la prevenzione strutture architettoniche e servizi igienici

non adeguati

Epidemiologia

Catena delle infezioni

AgenteCausaleOspite

Suscettibile

Punto diEntrata

Modalità eMezzi di

Trasmissione

Punto diUscita

Riserva

Vie di trasmissione

contatto paziente - paziente contatto paziente - personale particelle contaminate dell’aria oggetti e superfici strumentazione medico-chirurgica cibi e bevande

Epidemiologia

Obiettivo:ridurre l’incidenza delle infezioni

ospedaliere

Eliminare i serbatoi d’infezione prevenire la trasmissione delle

infezioni aumentare le difese del paziente non improvvisare

Prevenzione e controllo


Contaminazione: presenza transitoria di microrganismi su substrati inanimati o sulla superficie corporea , senza invasione dei tessuti e senza reazione dell’organismo ospite

Colonizzazione: presenza di microrganismi che crescono e si moltiplicano attivamente , senza evidenti manifestazioni cliniche

Infezione: acquisizione di microrganismi patogeni o virulentazione dei saprofiti a causa di diminuite difese immunitarie

Patogeni

Tradizionali: possono infettare tanto i pazienti quanto il personale ospedaliero (salmonella-virus epatite)

Opportunisti: di norma scarsamente patogeni, virulentano in soggetti con difese indebolite


Il microrganismo venga trasferito in sedi

non abituali

l’ospite sia predisposto

interventi abbassino le difese

fattori esterni esterni modifichino

l’equilibrio tra i microrganismi colonizzatori

(antibiotico)

Saprofiti-Commensali: convivono con l’ospite, normalmente senza causare processi patologici tranne quando

Serbatoi d’infezione

Mani del personale personale colonizzato o infetto pazienti colonizzato o infetti microrganismi endogeni dei pazienti strumentazioni medicazioni cibi particelle contaminate dell’aria


Infezione ospedaliera

Può originare:

dalla popolazione batterica del paziente stesso : infezione endogena

dalla popolazione batterica di un

altro paziente: infezione crociata


Riduzione dell’incidenza delle infezioni ospedaliere:

Miglioramento della qualità dell’assistenza

riduzione delle liste d’attesa aumento dell’efficienza del servizio

sanitario riduzione dei costi aggiuntivi di

degenza, diagnosi e terapia


Sono di primaria importanza nella lotta alle infezioni ospedaliere

progettazione dell’ospedale distribuzione dei pazienti dislocazione dei servizi percorsi puliti-sporchi presenza di zone filtro disponibilità di materiali

Procedure per il controllo

I migliori risultati nella lotta alle infezioni ospedaliere si

ottengono applicando sistematicamente protocolli di

Pulizia Disinfezione Sterilizzazione

Procedure per il controllo

Il disinfettante

Non ripara ad errori precedentima se usato bene

è un efficace mezzo perprevenire la

diffusione delle infezioni

Disinfettanti

Sterilizzazione

Processo chimico o fisico in grado di distruggere tutte le forme viventi presenti su un determinato oggetto

Sterilizzazione

Sterilità: condizione in cui è altamente

improbabile la sopravvivenza di un microrganismo

si può parlare di sterilità quando , in un insieme di oggetti, ne risulta contaminato uno su un milione

Efficacia della sterilizzazione

ogni procedimento richiede il rispetto preciso dei parametri fisici

lavaggio ed asciugatura preventivi riducono la carica batterica iniziale

l’agente sterilizzante deve entrare completamente in contatto con la superficie dell’oggetto

Sterilizzazione

Efficacia della sterilizzazione

La non perfetta pulizia delle superfici ostacola l’azione dell’agente sterilizzante

Non si prescinde dal confezionamento, dalla integrità dello stesso, dallo stoccaggio e dal rispetto dei tempi di scadenza

Sterilizzazione

Sterilizzazione

Processo di sterilizzazione

Vetro - MetalloTessuti – Gommatermoresistente

Materiali termolabiliche non tollerano ilvapore

Autoclave a vapore

Ossido diEtilene

Vetro e metallo(non sala oper.)

Stufetta asecco

Pulizia e sanificazione

La pulizia dell’ambiente ospedaliero ha importanza fondamentale per il controllo delle I.O. in quanto riduce il grado di contaminazione a livelli molto bassi

lo sporco è costituito da sostanze organiche ed inorganiche,spesso è ricco di microrganismi che si moltiplicano attivamente

Igiene ambientale

Pulizia e sanificazione

Tutti i locali dell’ospedale devono essere sottoposti a sistematica pulizia

la pulizia è operazione preliminare rispetto alla disinfezione; in alcuni casi un’accurata pulizia può essere efficace quanto una disinfezione, mentre non è vero il contrario

Igiene ambientale

Sanificazione

Igiene ambientale

Rimozione polvere e sporco da:1. Arredi, piani di lavoro, pareti2. Pavimenti

Metodi

1 – 2 : ad umido

2 : aspirazione

Materiali

1 : Panni monouso umidificati2 : Scopa a frange

Detersione

Igiene ambientale

1. Arredi – piani di lavoro – pareti – porte – maniglie2. Pavimenti

3. Lavabi – Vasche – Vuotatoi - Comode

Metodi Materiali

1. Lavaggio 1. Acqua e detergente monouso

2. Lavaggio MOP 2. Due secchi MOP + Strizzatore

3. Lavaggio, risciacquo 3. Detergente. Panni monouso

Disinfezione ambientale

Igiene ambientale

La disinfezione deve essere effettuata solo nelle zone adalto rischio o in presenza di paziente infetto

ARREDI

Disinfettante in soluzione acquosa(Clorexidina 1,5%+Cetrimide 15% Clorexide S)

SUPERFICI&

SERVIZI IGIENICI

Disinfettante derivato del cloro(Clorossidante 2% in soluzione acquosa Antisapril)

IL CONTATTO DIRETTO

è il principale meccanismo di trasmissione delle infezioni

LE MANI

del personale sono il veicolo più comune

IGIENE DELLE MANI

IL LAVAGGIO DELLE MANI E’ GENERALMENTE

CONSIDERATA LA PIU’ IMPORTANTE TRA LE PROCEDURE ATTE A

PREVENIRE LA TRASMISSIONE DELLE

INFEZIONI OSPEDALIERE

IGIENE DELLE MANI

Quando lavarsi

Igiene delle mani

• inizio e termine del turno

• prima delle attività di assistenza e cura

• dopo l’uso dei servizi igienici

• nei reparti infettivi

• dopo contatti a rischio

• prima e dopo procedure codificate asettiche

• prima dell’atto chirurgico

Con cosa e come lavarsi

Tipo dilavaggio

materiale tempo

sociale Sapone liquidoo in pezzi

1 minuto

antisettico Antisetticodetergente

1 minuto

preoperatorio Antisetticodetergente

1 minutoripetere 2

volte

Igiene delle mani

Prodotto ideale per lavarsi le mani

Deve avere azione battericida e

contemporaneamente detergere

deve agire rapidamente

deve avere effetto persistente

deve rispettare l’equilibrio

dell’ecosistema cutaneo

non deve essere lesivo per le mani

Igiene delle mani

Numerosi autori raccomandano l’impiego di Clorexidina

(clorexidina 4% in sol. alcolica : Triseptil)

per l’antisepsi preoperatoria delle mani, per l’azione

antibatterica residua svolta a livello cutaneo

( Bennet e Bbrachman Hosp Inf. 3rd ed. 1992, pag. 695 )

Igiene delle mani

Attività contro i germi residenti

lavaggio 30 secondi

-20

0

20

40

60

80

100

clorexidina 4% esaclorofene iodoforo esaclor.+clorocresolo sapone

Igiene delle mani

Attività contro i germi residenti

lavaggio per 2 minuti

0102030405060708090

100

clorexidina 4% isopropanolo70

iodoforo sapone

Igiene delle mani

Cute integra

Iniezioni intramuscolo, intradermica e sottocute

antisettico soluzione alcolica (Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5%

sol.alcolica Simp 80)

Iniezioni endovenose con ago di acciaio o ago cannula

antisettico soluzione alcolica (Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5%

sol.alcolica Simp 80Iodopovidone 1% in sol. alcolica Braunoderm)

Antisepsi del paziente

Cute integra


Inserzione di cateteri venosi periferici o centrali, prelieviper emocolture, rachicentesi, toracentesi

Iodopovidone 1% in sol. alcolica Braunoderm

Iodio 2% in sol. Idroalcolica Alcol iodato

Clorexidina 0,5% in sol. Alcolica Neoxinal alcolico 0,5

Cute integraPreparazione del campo operatorio

(anche per piccoli interventi) sgrassare la cute con etere lasciare asciugare 10’ prima dell’intervento trattare l’area di

incisione ripetutamente ( 3-4 volte) con un tampone di garza sterile imbevuto di antisettico alcolico

coprire con un telino sterile ripetere la procedura subito prima

dell’intervento lasciare asciugare prima di applicare telini

autoadesivi o apparecchiature elettriche

Cute integra

Doccia-bagno preoperatorioper diminuire il rischio di

contaminazione del campo operatorio

la sera precedente l’intervento il paziente deve essere sottoposto a doccia -bagno con un antisettico detergente

il paziente deve essere rivestito con indumenti sterilizzati o almeno puliti

la biancheria del letto deve essere cambiata

Antisepsi della cute lesa:

Evitare l’uso di soluzioni alcoliche che precipitano le proteine formano coaguli

aumentano il danno tissutale


Ferite del pronto soccorso piccole ferite e abrasioni : antisettico in sol.

Acquosa ferite molto sporche o contaminate: antisettico in

sol.acquosa ( acqua ossigenata o betadine )

Ferita chirurgica in sala operatoria,dopo sutura (hibidil-savlodil-

betadie sol) in corsia : pulite nessun antisettico ,settiche

amuchina-betadine sol


Area di incanulazione togliere la medicazione e trattare con

antisettico in sol.acquosa es. betadine sol

Area peristomale sapone liquido

Ustioni Pronto soccorso trattare con soluzione

antisettica/detergente es. savlon-savlodil-betadine sol

Medicazione in reparto betadine pomata 10% argento nitrato 0,5% in acqua argento sulfadiazina 1% crema hibidil hibitane 5% (balneazione)

Ulcere cutanee Pulite usare antisettici acquosi sterili es.

savlodil-betadine sol. Passare piu volte sull’area interessata

( 2 volte al di ) proteggere con medicazioni

Sporche detersione accurata es. amuchina 10%,

acqua ossigenata antisepsi es. amuchina 5% ,hibidil,

betadine sol medicazione

Tricotomia

Procedura a rischio : lesioni se indispensabile eseguire 30’ prima

dell’intervento prodotti : schiuma da barba-sapone

liquido usare rasoio monouso risciacquare disinfettare con antisettico in

soluzione acquosa

Studio su 20.193 ferite

Olson (1981) in uno studio condotto su 20.193 ferite chirurgiche pulite durato 5 anni rileva

una riduzione di ferite infette dal 6% al 1,9%

semplicemente posticipando la tricotomia al mattino dell’intervento.

70% di riduzione

Mucose Meato urinario per cateterismo

o urinocultura bidet antisepsi meato con sol. Acquosa

monouso e sterile (savlodil-euclorina 0,25%-betadine)

Genitali esterni in cateterizzato come sopra

Irrigazione vescicale soluzioni antisettiche o fisiologica non usare antibiotici

Problematiche di resistenza

Cosa desidera un microrganismo?

TERAPIE NON ERADICANTI

ASSOCIAZIONI ANTAGONISTE

DOSI NON BATTERICIDE

POSOLOGIE SCORRETTE

CONCENTRAZIONI < MIC per tempi prolungati

CONCENTRAZIONI di PICCO BASSE

AUC24 di DIMENSIONI CONTENUTE

PRESCRIZIONE MONOPOLISTICA

PROLUNGATE ESPOSIZIONI ad antibiotici

Aree di massimo

rischio infettivo nosocomiale

Ematologie

Centri Trapianti

Terapie Intensive

Malattie Infettive

Centri Dialisi

Neonatologie Terapia intensive

Cardiochirurgie

Neurochirurgie

Ortopedie con Ch. protesica

Chirurgie vascolari

Lungodegenze

Pazienti ad alto rischio

Gestione ad alto rischio

Fattori in grado di influenzare la tipologia dei microrganismi

nosocomiali e i profili di resistenza

Gravità della patologia di base. Livello di immunodepressione Medical devices Misure di controllo delle infezioni inefficaci Mancato isolamento dei casi Abuso delle profilassi antibiotiche Uso incontrollato di antibiotici ad ampio

spettro.

“Pensavano fosse indistruttibile e potesse durare per sempre

La stessa cosa molti pensano degli antibiotici”

TITANIC DISASTER

GREAT LOSS OF LIVE

Agosto 1941

Primo articolo sul Lancet sulla attività della Penicillina

1944

Introduzione della Streptomicina nella pratica clinica

dicembre 1997: descritti Stafilococchi con ridotta sensibilità alla Vancomicina

AAC 1999: in 271 pazienti, con infezione da Pseudomonas, in 3.810 gg di terapia, il 10% ha presentato

comparsa di resistenze

NEJ 2002 -ottobre 1999-maggio 2000 nessun Streptococco di gruppo A resistente ai macrolidi

-ottobre 2000-maggio 2001: 48% di resistenza!

NEJ 2001: fermare l’uso degli antibiotici nella alimentazione degli animali!!

AZIONE DEGLI ANTIBIOTICI

• inibiscono la sintesi della parete batterica

• inibiscono la sintesi delle proteine batteriche nei ribosomi

• impediscono la lettura del DNA

C C

CO N

NUCLEO ATTIVO DELLE BETA-LATTAMINE

Penicilline

Cefalosporine

Acido clavulanico-Sulbactam

Carbapenemici

Aztreonam

ATTIVITA’

DELLE BETALATTAMASI

Le PBP possono legare 1 molecola di antibiotico

ogni ora

Le betalattamasi legano 1000 molecole di antibiotico

ogni secondo

RESISTENZA ALLE BETALATTAMINEPER

VARIAZIONI DEL “ BERSAGLIO”

Pneumococchi resistenti alla Penicillina

Stafilococchi resistenti alla Meticillina

Enterococchi resistenti ai Glicopeptidi

RAPIDA ELIMINAZIONE DEL FARMACO

DA PARTE DEI BATTERI

( EFFLUX)

Chinolonici

Macrolidi

Tetracicline

12 steps to Prevent Antimicrobial Resistance( CDC aprile 2002)

Prevenzione

1) Vaccini 2) Evitare i cateteri

Terapia antibiotica accurata

5) tenere conto della epidemiologia locale 6) consultare esperti7) non trattare le contaminazioni e 8) le colonizzazioni

9) Sapere quando dire “no” ai Glicopeptidi

10) non prolungare il modo eccessivo la terapia.

Evitare la diffusione delle resistenze

11) isolamento dei germi resistenti per 12) ridurne la diffusione

Diagnosi

3) individuare il germe responsabile 4) Controllo delle resistenze

Isolamenti di Stafilococco Meticillino resistente da sangue e liquor

(England & Wales)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00

% M

RS

A

Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.

Vancomicina resistanza (%) negli enterococchi da sangue & CSF

(England & Wales)

0

5

10

15

20

25

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

E. faecium E. faecalis Unspeciated


Resistance (%) in pneumococci from blood & CSF (England &

Wales)

0

2

4

6

8

10

12

14

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Penicillin Erythromycin


Scelte contro la Resistenza

Minor impiego di antimicrobici

Miglior utilizzo

Prevenzione delle cross infezioni

Nuovi antibiotici

Nosocomial bloodstream infections

Pathogen %Coagulase-negative Staph. 31.9S.aureus 15.7Enterococcus spp 11.1Candida spp 7.6E.coli 5.7Klebsiella spp 5.4Enterobacter spp 4.5P. aeruginosa 4.4

Edmond MB et al. Clin Infect Dis 1999;239-244 SCOPE: N=12,243

Importance of S.aureus as an aetiological agent

Infection % due to S. aureus

Septic arthritis 55

Osteomyelitis 50

Endocarditis 30

Surgical site 20

Bacteraemia 15

Rubin RJ et al . Emerging Infect Dis 1999;5:9-17

ESBL · Beta lattamasi a spettro allargato. · Trasmesse da plasmidi, non inducibili. · Epidemiologia: (Gram negativi) Klebsiella,

E.Coli, Proteus, Morganella, Enterobacter, Serratia, Salmonella, Pseudomonas.

· Infezioni da germi portatori di ESBL hanno più elevata mortalità:Polmoniti da K.Pneumoniae (46% vs 34%) in rianimazione;

ESBL:DIFFUSIONE

· Descritte negli USA nei primi anni ’70; in Europa a partire dal 1980.

· Sono causa di infezioni nosocomiali; i germi portatori dei plasmidi codificanti le ESBL sono selezionati dalle monoterapie prolungate (ceftazidime).

· Descritte epidemie in oncologia, centri per ustionati, neonatologia.

· Danno resistenza crociata con altre classi di antibiotici: chinoloni, aminoglicosidi, cotrimoxazolo.

ESBL:IDENTIFICAZIONE

· Sospetto clinico: mancata risposta alla terapia con cefalosporine di terza generazione; segnalazione di sensibilità intermedie alle cefalosporine di 3° generazione.

· I germi portatori di ESBL rimangono apparentemente sensibili per concentrazioni comprese tra gli 8 e i 16 microgrammi / ml (limiti della NCCLS Commissione nazionale per gli standard clinici di laboratorio);

· Per ciascuna area geografica è stata individuata una cefalosporina “indice” , maggiormente sensibile alla azione inibente delle ESBL (in Europa il ceftazidime)

· Tutti gli isolati con Mic uguali o superiori ai 2 microgrammi / ml per ceftazidime, aztreonam dovrebbero essere sospette per ESBL.

· In tutti i casi i ceppi produttori sono inibiti dall’acido clavulanico.

ESBL:IDENTIFICAZIONE

· In vitro può apparire una sensibilità alla cefoxitina (NON UTILIZZARE IN TERAPIA).

· Per evidenziarle in laboratorio bisogna utilizzare un doppio test di diffusione:

1) Un dischetto con concentrazioni di cefalosporine di terza generazione a bassa concentrazione di antibiotico (mancata inibizione);

2) Un discetto con acido clavulanico (inibizione).

TERAPIA · Carbapenemici; Cefalosporine di IV generazione.

- Endocardite

- Ascessi cerebrali

- Polmonite da aspirazione

- Piede diabetico

- Infezioni intra-addominali complicate

- PID-FUO nel pz. neutropenico -Sepsi nosocomiali primitive-Meningite a liquor torbido -Polmonite associata a

Ventilazione-Polmonite di Comunità grave

Terapia antibiotica di combinazione

Quali infezioni / pazienti ?

Terapia antibiotica di combinazione Quali

microrganismi ?- M. tubercolosis- H. pylori- Enterococcus spp.- Streptococchi viridanti PEN-tolleranti

- Enterobacter spp.- Serratia spp.

- P. aeruginosa - Acinetobacter spp.

- S. maltophilia - Aspergillus spp

EVIDENZE CONSOLIDATE

TRADIZIONE ?

POTENZIALI NUOVE INDICAZIONI

SOLO per SPECIFICHE CLASSI di MOLECOLE

-Aumento della pressione antibiotica -> superinfezioni

-> induzione di resistenze

-Aumento dei costi

-Aumento degli effetti collaterali

-Effetti di antagonismo -> induzione di resistenze

-> riduzione performance terapeutica

Terapia antibiotica di combinazione Argomenti

contrari al suo uso

Terapia antibiotica di combinazione Argomenti a

favore del suo uso- Ampliamento dello spettro antibatterico

|--> terapia empirica (descalation) di infezioni gravi (es. VAP)

|--> terapia empirica di infezioni a spettro etiologico variabile

(es. CAP)

- Trattamento delle infezioni polimicrobiche

- Effetti di sinergia e/o additività

- Prevenzione fenomeni di resistenza

- Riduzione posologica -> riduzione effetti collaterali

- Sfruttamento ottimale delle caratteristiche di PD dei composti

Infezioni del tratto urinario: Problematiche

Infezioni del tratto urinario

Rappresentano il 30-40% di tutte le I.O. Nella maggior parte dei casi sono causate

da manovre strumentali la cateterizzazione è la manovra che più di

frequente causa I.O. I tre quarti delle U.T.I. sono conseguenti a

cateterizzazione i sistemi di raccolta di urina aperti

determinano infezione nel 100% dei casi dopo 4 giorni

U.T.I.

U.T.I

gli agenti infettanti più frequentemente isolati :

E.COLI PROTEUS spp KLEBSIELLA spp PSEUDOMONAS spp STREPTOCOCCUS FAECALIS

l’infezione è frequentemente di origine endogena

Catetere urinario a permanenza(sistema chiuso)

Flussoematico

Meato uretraleconnessione

Manicotto per prelievo urina

rubinetto

Punti di entrata dei batteri

U.T.I.

U.T.I.

La probabilità di infezione è direttamente proporzionale alla

durata della cateterizzazioneCirca il 5% di batteriuria per ogni giorno

E’ strettamente correlata al sistema di raccolta delle urine

con catetere posizionato per oltre 4 giorni: sistema aperto 100% infetti sistema chiuso 25% infetti

U.T.I.

La profilassi antibiotica per prevenire le U.T.I. nei

cateterizzati oltre ad essere inefficace è anche dannosa

infatti:ritarda l’insorgenza dell’infezione ma la

protezione è transitoria e spesso si selezionano microrganismi antibiotico-

resistenti

Crescita batterica a biofilm

per eradicare l’infezione è necessario rimuovere il catetere

Infatti: nella crescita a biofilm i batteri vengono

inglobati in un film proteico che si incrosta con i sali urinari quindi:

l’antibiotico non è in grado di venire a contatto con i batteri

U.T.I.

Urinocolture nei cateterizzati

Diagnosi di Batteriuria

Urinocolture con conte inferiori a 100.000 C.F.U. /ml

e fino a 1000 C.F.U./ml devono considerarsi positive

U.T.I.

% di ceppi di pseudomonas a. resistenti

alla gentamicina

0

2

4

6

8

10

12

14

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

%

anni

%

Infezioni da Miceti

Pizzo PA J Pediatr 1981; 98: 513-523Viscoli C In Mandell “Principle and practice of ID”, 2005

Germi multiresistenti emergenti

Streptococco Beta–emolitico di gruppo A Pneumococco Salmonelle minori Mycobacterium tubercolosis MDR Staphylococcus aureus MSSA, MRSA, VISA e

VRSA Enterococcus fecium VR Pseudomonas aeruginosa MDR Gram Neg. ESBL Stenotropomonas maltophilia and

Acynectobacter species

Nuovi antibiotici Oxazolidoni: Linezolid/Zyvoxid ev/os Ketolidi: Telitromicina/Ketek os Streptogranine: Quinupristin/dalfopristin/

Synercid ev. su CVC solo Nuovi chinolonici: Levofloxacina/Tavanic ev/os

Moxifloxacina/Avalox os (presto ev) Nuovi antifungini: Voriconazolo/Vfend os/ev

Caspofungina/Cancidas ev Nuovi antivirali antiHIV, antiCMV e antiepatite

4684620683

43312553

1085

542185

378

0 10000 20000 30000 40000 50000

Macrolidi (1958-2004)

Eritromicina (1952-2004)

Claritromicina (1984-2004)

Azitromicina (1987-2004)

Spiramicina (1954-2004)

Josamicina (1967-2004)

Rokitamicina (1981-2004)

Telitromicina (1997-2004)

N. articoli su Pub Med

Ricerca su Medline dal 1950 ad oggi

Ricerca su Medline dal 1950 ad oggi

10127

4686

3794

2647

1136

909

633

588

550

413

277

209

99

34

291

0 5000 10000 15000

Antibiotici a confronto

Claritromicina Azitromicina Telitromicina Nuovi

chinolonici (levofloxacina e moxifloxacina)

Streptococco Beta-emolitico

Pneumococco Stafilococco

aureo MS

Streptococco Beta-emolitico

30-40% resistente ai macrolidi in Italia

100% sensibile alla penicillina (e alle cefalosporine, ma non a tutte quelle di 3° generazione: es. ceftazidime)

33

17

16

15

12

7

7

6

5

3

0

2

1

0

0

0

0 5 10 15 20 25 30 35

Spain

Portugal

Eire

Belgium

Italy

Luxemburg

UK

Finland

Czech Republic

Iceland

Sweden

Netherlands

Germany

Austria

Bulgaria

Malta

PenR among S. pneumoniae bacteraemias: EARSS 2000

EARSS newsletter, December 2000; www.earss.rivm.nl

> 30%

10% – 29%

3% – 9%

< 3%

% PNSP

Possibili linee guida Claritromicina e azitromicina in

monoterapia possono essere utilizzate con tranquillità nelle tonsilliti e nelle bronchiti riacutizzate in fase iniziale

Telitromicina è molto interessante (assenza di resistenze, per ora) ma l’esperienza è molto limitata (terapia massima 10 giorni)

Nuovi chinolonici (levofloxacina e moxifloxacina) hanno un ruolo nella terapia delle sinusiti, bronchiti riacutizzate e polmoniti (ma non nelle tonsilliti: è eccessivo)

Solo azitromicina e nuovi chinolonici non interferiscono col citocromo P-450 (attenzione invece per claritromicina e telitromicina: anticoagulati, trapiantati, etc.)

Similar pathogens in early- and late-onset Nosocomial Pneumonia in ICU

Pathogens

Early NP P. aeruginosa 25.1%(Mortality 37.9%) S. aureus - MSSA 17.9%

MRSA 17.9%Enterobacter spp. 10.2%

Late NP P. aeruginosa 38.4%(Mortality 41.1%) MRSA 21.1%

Stenotrophomonasmaltophilia 11.4%S. aureus – MSSA 10.8%Enterobacter spp. 10.3%

Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;117:1434.

55%63%

35%

48% 47%46%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Intent-to-treat Clinically evaluable Microbiologicallyevaluable

Linezolid/aztreonam Vancomycin/aztreonam

(Ventilator acquired Pneumonia)

VAP clinical cure

Population

Clin

ica

l cu

re (

%)

4599

2777

32 58

19 40

20 32

9

19

Cammarata SK, et al. Poster M-166. Soc Crit Care Med, 2001.

Ricorso precoce alla chirurgia

Bishara et al, Clin Infect Dis 2001

Strategie di contenimento delle resistenze – Politica antibiotica

Granulocitopenia e frequenza di infezioni

Infe

zio

ni/

100

gio

rni

0

1

2

3

4

5

6

Granulociti L

Tutte le infezioniInfezioni graviBatteriemie

0 - 99100 - 499500 - 9001.000

Shimpff Principles & Practice of Infectious Disease. Churchill Livingstone, New York, 1995

Granulocitopenia ed incidenza di aspergillosi polmonare invasiva (API)

Modified with permission, from Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Strom BL, Lusk EJ, Cassileth PA.Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patientsWith acute leukemie. Ann Intern Mrd, 1984; 100:345-351.

ResistenzeLa resistenza all’AmB avviene a carico di un solo meccanismo

molecolare, la resistenza agli altri antimicotici passa attraverso una gamma più ampia di meccanismi.

Adapted from Lancet, Vol 2, Masià Canuto M & Gutierrez Rodero F. Antifungal drug resistance to azoles and polyenes. 2002, pp 550-563, concessione di Elsevier Ltd.

“Nonostante più di 30 anni di uso clinico, la

resistenza agli antibiotici polienici, come

l’amfotericina B, è rara...”

Ghannoum and Rice, 1999

Terapia delle micosi invasive

Amphotericine lipidiche 5mg/Kg (nefrotossicità limitata)

Voriconazolo (ev/os; passa la barriera ematoencefalica; interazioni con citocromo p450; controindicazioni con rapamicina/sirolimus)

Caspofungina (solo ev; non passa la barriera ematoencefalica; nessuna interazione)

Nel prossimo futuro: Posaconazolo (os; minori interazioni; attivo su zigomiceti) e Micafungina (solo ev; varie posologie)

Le 4 informazioni più importanti

La dose carico va sempre fatta quando si inizia un trattamento con teicoplanina

La terapia empirica di una polmonite di comunità grave ed ospedalizzata è macrolide + cefalosporina di 3 generazione

Nella terapia della polmonite nosocomiale l’associazione betalattamine/fluorchinolonici è potenzialemente sinergica

L’associazione rifampicina/glicopetidi è indicata nel trattamento della batteriemia catetere-correlata da Stafilococco aureo

“……..PRIMA LO USERAI,

PRIMA LO PERDERAI…….”

MANDELL, 2000

USO DEI DPI

La CEE ha emesso indicazioni sulle caratteristiche e sui requisiti necessari per il marchio CE indispensabile per il loro utilizzo.

Titolo IV art. 40 comma 1 D.lgs. 626/94: I DPI sono “qualsiasi attrezzatura destinata

ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciare la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento od accessorio destinato a tale scopo”

USO DEI DPI

art. 41 D.lgs. 626/94: I DPI devono essere impiegati “quando

i rischi non possono essere evitati o sufficientemente ridotti da misure tecniche di prevenzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure, metodi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro”.

Il D.lgs. 626/94 è stato modificato in parte e recepito nella nuova L. 84/2008.

USO DEI DPI Guanti: tipi di guanti in uso (polietilene,

lattice, vinile, gomma, cotone, antitaglio), importanza della corretta misura del guanto, quando usarli (in caso di malattie trasmissibili per contatto, quando si viene a contatto con sangue o liquidi biologici, per le procedure a contatto con accessi vascolari, ma anche quando le mani divengono possibili fonti di trasmissione di malattie). Prima di indossare e subito dopo tolti i guanti ci si deve lavare le mani.

USO DEI DPI

Mascherine: possono essere con o senza visiera, si intendono quelle chirurgiche che proteggono coloro che ci circondano quando parliamo, tossiamo etc. e ci proteggono dalle malattie trasmesse per via aerea a breve distanza, da schizzi di sangue o altri liquidi biologici. Sono monouso e vanno eliminate come rifiuti speciali. Sono da indossare sempre prima di entrare in questo tipo di isolamento.

USO DEI DPI

Calzari: o sovrascarpe vanno indossati sopra le normali calzature o sopra gli zoccoli per evitare di introdurre nella stanza tutto ciò che si è calpestato all'esterno.

Copricapo: lo si indossa per evitare che i capelli possano cadere durante la sosta nella stanza.

USO DEI DPI Camici: vanno indossati sopra la divisa

durante l’esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue e/o di altri liquidi biologici, devono essere sostituiti se vengono imbrattati e vanno eliminati al termine di ogni procedura. Possono essere sterili o non sterili con effetto barriera, eventualmente impermeabili. In questo tipo di isolamento vengono usati per evitare il contatto degli indumenti personali con il malato.

RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI

Su tale tema si sono svolti diversi incontri con il Direttore della SOS di Microbiologia che ha presentato il manuale di raccolta dei campioni inserito in intranet e che consiglio di consultare.

Se volete è possibile inserire anche le vostre procedure per es. la gestione del catetere venoso centrale tunnellizato o del PORT.


Il prelievo per emocoltura va effettuato per evidenziare la presenza nel sangue di batteri causa di patologie specifiche (endocarditi) o per individuare le cause di una febbre di ndd

va eseguito sulla puntata febbrile e ripetuto a distanza di 5-10 minuti fino ad ottenere 3 campioni completi in 30-60 minuti (secondo alcuni è sufficiente un unico prelievo per effettuare tutti e 3 i campioni)


Cambiare ogni volta il punto di prelievo, non utilizzare accessi venosi (o arteriosi) come cvp; se presente un cvc effettuare il prelievo sia da periferica che da cvc (possibile infezione/contaminazione del catetere)

Utilizzare sempre il sistema vacutainer ed iniziare il prelievo con il terreno per aerobi (sempre per secondo il flacone per anaerobi)


Antisettico: tintura di iodio o clorexidina gluconato (non consigliato iodo-povidone) o Cloramina T in soluzione alcolica

Praticare l’antisepsi della cute nel punto di prelievo con l’antisettico iniziando con centri concentrici coprendo un’area di 4 -5 cm.

Lasciare asciugare la cute


Eseguire il prelievo con il sistema vacutainer iniziando il prelievo con il flacone per aerobi

Rovesciare i flaconi subito dopo il prelievo per evitare la formazione di coaguli

Identificare ogni set di prelievo numerando i flaconi (es. 1° coppia di flaconi 2° coppia di flaconi) la stessa numerazione va riportata sulla richiesta.


E' opportuno prelevare 20-30 ml di sangue, 1 flacone può raccogliere fino a 10 ml;

Nei pazienti pediatrici sono sufficienti 3-5 ml nel flacone pediatrico, effettuare 2 -3 prelievi nell’arco della giornata;

Nei neonati si raccomanda la raccolta di 1-2 ml.


Le emocolture devono essere consegnate al laboratorio di microbiologia e incubate nel sistema automatico il più presto possibile.

Durante il trasporto i flaconi e le richieste devono essere tenuti separati, meglio l’uso di valigette poste su un piano rigido (carrello), rispetto all’uso di sacchetti a due tasche


L’emocoltura per la ricerca di micobatteri è indicata preferenzialmente in:

- Soggetti immunocompetenti con sospetto diagnostico di forma tubercolare disseminata

- Quadro radiologico di TB miliare - Soggetti HIV positivi o

immunocompromessi con sospetto clinico di tubercolosi o micobatteriosi disseminata.

Vanno utilizzati terreni di coltura specifici distribuiti dal servizio di Microbiologia.

INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA

AMBIENTALI: Areare bene i locali Non frequentare ambienti chiusi,

affollati o con presenza di persone affette da sindrome influenzale o altra malattia contagiosa

Allontanare gli animali Lavare i sanitari con candeggina


IGIENICHE: Usare asciugamani individuali Fare la doccia tutti i giorni Usare sapone liquido NON usare spugne, spazzolino, filo

interdentale Cambiare la biancheria intima tutti i

giorni e gli indumenti esterni almeno a giorni alterni


IGIENICHE: Accurata igiene intima Accurata igiene orale dopo i

pasti e prima di coricarsi Mantenere le unghie dei piedi e

delle mani corte e pulite Pulizia accurata e frequente delle

mani


ALIMENTARI: Seguire una dieta “protettiva”, a

basso contenuto batterico. Questo tipo di dieta è raccomandato quando il numero dei neutrofili è inferiore a 500/mm₃ e termina quando il numero dei neutrofili è risalito e tende a valori normali (per i suggerimenti dietetici vediamo dopo)


GENERALI: Evitare le iniezioni intramuscolari Evitare traumi e lesioni della cute Evitare clisteri e termometri rettali Usare la mascherina monouso

quando si frequentano ambulatori e/o ospedali

Eseguire la medicazione del cvc ogni 8-14 giorni (secondo il vostro protocollo) da parte del personale della SOC (magari in occasione di una visita ambulatoriale)

SUGGERIMENTI DIETETICI

Nella fase di neutropenia evitare cibi crudi o poco cotti

Evitare formaggi non pastorizzati (ricotta o formaggi provenienti da pastori o da malghe)

Evitare insalate o verdure crude Evitare gli insaccati (salame, etc.) Evitare gli yogurt (perché acidi) non

pastorizzati Evitare la frutta che non può essere

sbucciata, meglio se frutta cotta

Health & Medicine

Infezioni nosocomiali