38
Profesor: Dra. Maricela Hernández Robles Residente: Dra. Lissette Ramos Valencia

Inmunoterapia sublingual

Embed Size (px)

Citation preview

Profesor: Dra. Maricela Hernández Robles

Residente: Dra. Lissette Ramos Valencia

La inmunoterapia alérgeno-específica (SIT) representa una

modalidad única de tratamiento para las alergias respiratorias.

La SIT actúa no sólo como tratamiento sintomático, sino también

como un modificador de las respuestas biológicas, lo cual cambia

profunda y específicamente la respuesta inmunológica a los

alérgenos.

G. Walter Canonica, 100 Years of Immunotherapy: The

Monaco Charter, Int Arch Allergy Immunol 2013

Debido al riesgo/beneficio en la ITSC, se buscaron

vías de administración que fueran más seguras:

Nasal, bronquial, oral, incluyendo la sublingual.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Requerimientos esenciales para la

inmunoterapia alérgeno-específica

La vacuna debe estar constituida por proteínas nativas estandarizadas o alérgenos recombinantes

La vacuna debe inducir tolerancia alérgeno-específica a largo plazo en las células T efectoras

La vacuna debe suprimir la producción de IgE y propiciar IgG4 o IgA como bloqueadores de la producción de anticuerpos

El tratamiento debe adquirir la meta clínica a largo plazo en un periodo corto con pocas dosis

La vacuna no debe inducir efectos adversos graves, y debe ser bien tolerada

La vacuna debe administrarse fácilmente

Se deben identificar biomarcadores para valorar la eficacia clínica, antes de que se inicie el tratamiento, o bien durante su inicio

Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis, Therapeutic manipulation of immune

tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009 Dra. Ramos

CRAIC Mty

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL

Es un tratamiento a largo plazo para enfermedades alérgicas

respiratorias (rinitis, asma y conjuntivitis), y se utiliza

ampliamente en Europa.

M. Makatsori, Dropouts in sublingual allergen immunotherapy trials – a

systematic review, European journal of allergy and clinical immunology, EAACI Dra. Ramos

CRAIC Mty

Inmunoterapia sublingual (ITSL)

En los años1900 se propuso la ITSL

como un método de tratamiento para las

enfermedades alérgicas

La ITSL se introdujo en 1986, cuando se

inició el primer estudio clínico

En 1998 la OMS la reconoce como una

alternativa prometedora para

inmunoterapia

En 2009 la WAO la consideró una

alternativa viable para inmunoterapia

Giovanni Passalacqua and Giorgio Walter Sublingual immunotherapy: update 2006, Allergy and

Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos

CRAIC Mty

Mucosa oral

Ambiente tolerogénico:

Tolera alimentos

Repara generalmente sin cicatriz

Abundantes células dendríticas tolerogénicas

1. Expresión de moléculas inhibidoras

2. Producción de IL-10 y TGF-β

Pocos mastocitos y eosinófilos

Fácil acceso

Disminuye efectos adversos

Cevdet Ozdemir, Mechanisms of aeroallergen immunotherapy,

Suimmunotherapy and sublingual immunotherapy, Elsevier 2016bcutaneos Dra. Ramos

CRAIC Mty

Los mecanismos inmunológicos en SLIT son similares a

los de la ITSC.

Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis, Therapeutic manipulation of immune tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009 Dra. Ramos

CRAIC Mty

Efecto de la ITS

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Los aspectos de mayor preocupación

en la ITSL son:

La capacidad de otorgar un efecto preventivo

La adherencia del paciente al tratamiento

Seguridad en los niños

Establecer la dosis óptima

Giovanni Passalacqua and Giorgio Walter Sublingual immunotherapy: update 2006, Allergy and

Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos

CRAIC Mty

Época de administración

ITSL perenne

ITSL preestacional

ITSL coestacional

Una vez alcanzada la dosis de

mantenimiento, ésta se repite

mes a mes de forma continua

durante todos los años que dure

la vacuna.

Es la forma de administración

con la que se obtienen mejores

resultados.

Su principal inconveniente es que

exige una cuidadosa valoración

del paciente antes de cada dosis

durante la época de síntomas y

con frecuencia hay que reducir la

dosis durante esas semanas. Ana

Fia

ndor

Rom

án.

Inm

unot

erap

ia e

spec

ífi c

a co

n al

erge

nos.

Sis

tem

a N

acio

nal d

e

Salu

d. V

olum

en N

º32.

Ser

vici

o de

Ale

rgia

. H

ospi

tal U

nive

rsit

ario

La

Paz

. M

adri

d, 2

008

En alergia a pólenes. La dosis

de mantenimiento se alcanza

antes de la polinización y se

mantiene sólo hasta que ésta

empieza.

Su eficacia es inferior a la

inmunoterapia perenne

porque la dosis acumulada es

mucho menor.

Obliga a repetir todos los años

la fase de iniciación que es la

más pesada y en la que

aparecen más reacciones

adversas.

La vacuna se

administra

exclusivamente

durante la época

de exposición. Su

uso es

excepcional

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Presentaciones de la ITSL

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL

ITSL-TABLETAS ITSL-GOTAS

Preparación líquida acuosa o glicerinada

Pete

r S

Cre

tico

s,M

D,

Subl

ingu

al im

mun

othe

rapy

for

alle

rgic

rhin

ocon

junc

tivi

tis

and

asth

ma,

UpT

oDat

e, u

pdat

ed 2

008

Dra. Ramos

CRAIC Mty

ITSL, uso y recomendaciones En esta modalidad el extracto se administra en forma de gotas, y extractos sublinguales en comprimidos.

El extracto se mantiene bajo la lengua 2 ó 3 minutos y posteriormente se traga.

Esta forma de inmunoterapia más reciente que la subcutánea y aunque ya hay estudios que avalan, su eficacia

aún queda con varias incógnitas.

Es una forma muy segura que permite al paciente realizar su administración en el propio domicilio.

En todos los estudios, la dosis de los alérgenos utilizados en SLIT es de 3-300 veces mayor que en la ITSC. Por ello

también se le llama ‘high-dose SLIT’.

Ana Fiandor Román. Inmunoterapia específi ca con alergenos. Sistema Nacional de Salud. Volumen Nº32. Servicio de

Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid, 2008

Giovanni Passalacqua and Giorgio Walter Sublingual immunotherapy: update 2006, Allergy and Respiratory

Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Esta inmunoterapia sublingual fue aprobada por la FDA en Abril del año 2014

* Orchard (poáceas), Perennial (centeno), ragweed (ambrosia).

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Dra. Ramos

CRAIC Mty

HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK®

(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014 Dra. Ramos

CRAIC Mty

Indicaciones del laboratorio para el

paciente:

Dra. Ramos

CRAIC Mty

SLIT en tabletas (GRASTEK) INDICACIONES PARA SU

USO

Pacientes con pruebas cutáneas positivas o en estudios in vitro como IgE específica para pólenes de pasto Timothy, o reactividad cruzada de los pólenes de pastos.

Se aprueba para personas de 5 a 65 años de edad.

HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK®

(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

Iniciar el tratamiento 12 semanas antes de la llegada estacional del polen de pasto, y continuar el tratamiento durante toda la temporada.

Para tener efectividad sostenida sobre un tipo de polen de pasto para una siguiente estación de pólenes, la tableta debe aplicarse diariamente durante tres años consecutivos

Dra. Ramos

CRAIC Mty

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

(Indicación al paciente)

Coloca la tableta inmediatamente bajo la lengua

Deja que se quede ahí hasta disolverse

No la tragues hasta después de 1 minuto

Administra la primera dosis bajo supervisión del

médico alergólogo

El médico observará a los pacientes en el

consultorio por lo menos 30 minutos posteriores

a la dosis inicial.

No ingieras alimentos o comida 5 minutos

después de la disolución de la tableta

HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK®

(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014 Dra. Ramos

CRAIC Mty

CONTRAINDICACIONES

DOSIS DE LA TABLETA

GRASTEK

Asma inestable o no controlada

Antecedente de cualquier reacción alérgica sistémica o local severa a la ITSL

Historia de esofagitis eosinofílica

Hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes no-activos contenidos en el producto.

La tableta es de 2,800

BAUs (unidades alérgicas

bioequivalentes)

HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK®

(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014 Dra. Ramos

CRAIC Mty

El paciente debe conocer los signos y síntomas de las reacciones alérgicas severas, saber buscar ayuda médica inmediata, y descontinuar la terapia si esto llegara a suceder.

En caso de inflamación oral o heridas bucales, suspender el tratamiento para permitir que sanen los tejidos.

Las reacciones adversas reportadas en ≥5% de los pacientes fueron:

Prurito ótico

Prurito oral

Prurito linguial

Edema de la mucosa oral

Irritación faríngea

REACCIONES ADVERSAS PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION GRASTEK®

(Timothy Grass Pollen Allergen Extract) Tablet for Sublingual Use Initial U.S. Approval: 2014 Dra. Ramos

CRAIC Mty

Inmunoterapia sublingual por medio de

gotas

Dra. Ramos

CRAIC Mty

No comer ni beber nada, no bañarse ni hacer ejercicio 20 min antes y 20 min después de tomar las gotas

Agitar levemente el frasco

Colocar la gota debajo de la lengua y retenerla 2 minutos en la boca, y luego tragarla

http://medicine.missouri.edu/ent/uploads/SLIT-Brochure-USNews-Spanish.pdf

INDICACIONES PARA LA

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL EN

GOTAS:

Dra. Ramos

CRAIC Mty

El frasco puede mantenerse a temperatura ambiente en un lugar que no reciba la luz directa del sol

Puede mantenerse en refrigerador para que la potencia de las gotas dure más tiempo

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Eficacia de la ITSL

Metaanálisis doble ciego pacebo-controlado realizados en

los últimos 15 años, demostraron que la ITSL es eficaz,

aunque, el beneficio del tratamiento es

aproximadamente la mitad del adquirido con la

ITSC.

Mübeccel Akdis and Cezmi A. Akdis, Therapeutic manipulation of immune

tolerance in allergic disease, nATURE REvIEwS | Drug Discovery, 2009 Dra. Ramos

CRAIC Mty

Eficacia de la ITSL

Se ha confirmado su eficacia en rinoconjuntivitis alérgica, rinitis alérgica y asma,

así como la disminución del uso de farmacoterapia por los pacientes

Gianni Passalacqua and Giorgio Walter Sublingual immunotherapy: update 2006, Allergy and

Respiratory Diseases, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy Dra. Ramos

CRAIC Mty

Reacciones locales a la ITSL

Giorgio Walter Canonica, Sublingual immunoitherapy: world allergy

organization position paper 2013 update Dra. Ramos

CRAIC Mty

En el caso de presentar reacciones en la mucosa oral, estas suelen resolverse por si mismas, generalmente en el primer día, y su recurrencia tiende a disminuir con la administración diaria dentro de la primera semana.

Pocas personas han presentado edema en la región sublingual 8 días después de inicio de la terapia, pero suele resolverse en los primeros 5-10 min de la aplicación, y desaparecer en unas pocas semanas.

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic

rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos

CRAIC Mty

Apego al tratamiento con ITSL

En un estudio realizado

en más de 400

pacientes, el apego al

tratamiento se valoró a

los 3 y 6 meses, siendo

mayor del 90% en el

75% de los pacientes.

Passalacqua G, Musarra A, Pecora S, et al. Quantitative assessment of the

compliance with a simplified SLIT regimen in real life. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:946–948.

Dra. Ramos

CRAIC Mty

ESTADOS UNIDOS ESTUDIOS EUROPEOS

Se reportó que después de

4 años de haber suspendido

la ITSL, un 40% delos

pacientes se arrepintieron

de haberla dejado.

Un estudio de 300 niños (6-16 años) con ITSL para dermatophagoides o pastos en gotas o tabletas durante 2 años de tratamiento, demostró que la tasa de pacientes que la abandonaron se relacionó con el número de citas de seguimiento en el consultorio.

Con citas cada 3, 6 y 12 meses, suspendieron la ITSL 30, 68 y 82% respectivamente

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic

rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008

Apego al tratamiento con ITSL

Dra. Ramos

CRAIC Mty

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Dra. Ramos

CRAIC Mty

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

• Se reporta asociación entre ella y la ITSL con aeroalérgenos y algunos alérgenos de alimentos.

• Se debe suspender si hay síntomas gastroesofágicos persistentes, incluyendo disfagia y dolor torácico

RIESGO DE REACCIONES EN PACIENTES CON ITS PREVIA

• Los pacientes tratados con tabletas de pastos en USA no fueron estudiados si ya recibían ITSC y otras ITSL, con la finalidad de evitar reacciones

EMBARAZO

• No hay estudios que publiquen su seguridad.

• Se sugiere que la paciente embarazada no inicie ITSL. Sin embargo, si el embarazo ocurre durante la ITSL, ésta puede continuarse.

• ORALAIR: CATEGORÍA B

• GRASTEK: CATEGORÍA B

• RAWITEK: CATEGORÍA C

Dra. Ramos

CRAIC Mty

COMPARACIÓN DE SLIT CON SCIT

Dra. Ramos

CRAIC Mty

Ventajas de ITSL:

Es más segura

Es más cómoda para los pacientes, ya que se toman y no se

necesitan inyectar

Es conveniente para el paciente y el médico porque la

terapia se autoadministra por el paciente o bien la otorga

quien cuida al paciente.

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic

rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos

CRAIC Mty

DESVENTAJAS DE LA ITSL

El beneficio depende de la atoadministración del paciente.

Los pacientes que olvidan las dosis de manera regular pueden

no tener resultados satisfactorios

Se debe educar al paciente o familiar para asegurarse que la

inmunoterapia se lleva a cabo de manera segura y efectiva.

Por ejemplo, se les debe explicar como reiniciar las dosis una

vez que se ha pasado alguna aplicación

Se deben realizar estudios después de la venta de los

productos para detectar posible reacciones adversas que no

están siendo reportadas.

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic

rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos

CRAIC Mty

ITSC VS ITSL

Se han realizado pocos estudios comparativos entre ambas

terapias inmunológicas, y de los que se han llevado a cabo a

pesar de que han tenido un numero pequeño de pacientes, y

algunos otros problemas, dos de tres encontraron SCIT

más efectiva que la ITSL

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic

rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos

CRAIC Mty

FUTURO: OTROS ENSAYOS CON

INMUNOTERAPIA ORAL

•Administración de alérgenos en tabletas con cubierta entérica

•Creaciones liposomales

•Polímeros microencapsulados

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic

rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos

CRAIC Mty

CONCLUSIONES

Las ventajas de la ITSL sobre la ITSC son el confort para el paciente, ya que es fácil autoadministrarla.

Parece ser menos efectiva que la ITSC de acuerdo a meta-análisis en un pequeño número de estudios que hace comparaciones directas.

La principal desventaja de la ITSL es que requiere que el paciente sea cumplido con la terapia.

Es difícil valorar el impacto de las dosis que olvide el paciente en la eficacia del tratamiento.

Peter S Creticos,MD, Sublingual immunotherapy for allergic

rhinoconjunctivitis and asthma, UpToDate, updated 2008 Dra. Ramos

CRAIC Mty