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FALLA CARDIACA CRÓNICAFALLA CARDIACA CRÓNICA
Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Coordinador de Cardiología del Hospital III Emergencias GrauCoordinador de Cardiología del Hospital III Emergencias Graumiércoles, 3 de mayo de 2023
CURSO DE ACTUALIZACIÓN 2017CURSO DE ACTUALIZACIÓN 2017TERAPÉUTICA MÉDICATERAPÉUTICA MÉDICA
Crisis de Salud Pública: Hospitalización x IC se ha multiplicado significativamente
NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; 1996.
Hos
pita
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s/10
0,00
0 ha
b.
19700
50
100
150
200
250
1975 1980 1985 1990 1995Año
> 65 años
45-64 años
Afecta al 1-2% adultos
>10% en los mayores de 70 años
Etiología principal: Isquémica
DEFINICIÓN
Falla cardiaca (HF) es un síndrome complejo que resulta de una
alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o
en la fracción de eyección (FE)
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Terminología en IC crónica
Aquellos pacientes con antecedente de IC, son catalogados de “IC CRÓNICA”: Un paciente en el que los síntomas/signos no han cambiado en
1 mes, se dice que está “ESTABLE” Si un paciente crónico estable se deteriora, se habla de
“descompensación” La IC DE NOVO suele presentarse de forma aguda La “IC congestiva” es un término en desuso, que tanto
puede referirse a formas crónicas como agudas (evidencia de síntomas congestivos)
La Clínica en general:
Se debe a la intolerancia al ejercicio (disnea, fatiga)
y una retención hidrosalina (edemas).
Síntomas y Signos Clínicos Síntomas típicos de IC:
Disnea Ortopnea DPN Reducción de la tolerancia al
ejercicio Fatiga, cansancio, más tiempo de
recuperación tras ejercicio
Tos nocturna Sibilancias Aumento de peso (1kg/día o 3kg/semana) Sensación de hinchazón Pérdida de apetito Confusión Depresión Palpitaciones Síncope
Signos típicos de IC: Presión venosa yugular elevada RHY+ Ritmo de galope (3er ruido) Impulso apical desplazado
lateralmente Soplo cardíaco
Edemas periféricos Crepitantes Hipofonesis y matidez a la percusión en las
bases pulmonares (efusión pleural) Taquicardia Pulso irregular Taquipnea Hepatomegalia Ascitis Caquexia
2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1170-8
Diagnóstico I
Diagnóstico IC-FER: Síntomas típicos de IC Signos típicos de IC Reducción de la FEVI
Diagnóstico IC-FEP: Síntomas típicos de IC Signos típicos de IC FEVI normal o
ligeramente deprimida y sin dilatación del VI
Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia del VI/agrandamiento de la AI) y/o disfunción diastólica
2012 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
Diagnóstico II: Recomendaciones para exploraciones Dx.
en pacientes con sospecha de IC
ECG de 12 derivaciones un ECG completamente normal hace improbable la IC sistólica (I)
Hemograma (I) Bioquímica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG,
función hepática, ferritina…) y función tiroidea (I) Determinación de péptidos natriuréticos* (BNP,
NT-proBNP o MR-proBNP) si es normal, la IC es muy poco probable (IIa)
Radiografía torácica (IIa) Ecocardiografía transtorácica (ETT) (I)
2012 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
Diagnóstico II: *Niveles del Péptido natriurético cerebral
Puntos de corte en IC aguda: NT-proBNP normal si <300pg/mL BNP normal si <100pg/mL
Puntos de corte en IC crónica: NT-proBNP normal si <120pg/mL BNP normal si <35pg/mL
2012 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
ACTUALIZACIÓN
ACTUALIZACIÓN 2016 (i)Los principales cambios con respecto a las Directrices de 2012 Los principales cambios con respecto a las Directrices de 2012
se refieren a:se refieren a:
1.Un NUEVO TÉRMINO para los pacientes con IC y una FEVI que oscila entre 40 y 49% - “FC con frecuencias medias EF (HFmrEF)”; se cree que este grupo (HFmrEF) por separado estimulará la investigación de las características subyacentes, la fisiopatología y el tratamiento de esta población;
2.Recomendaciones claras sobre los criterios Dx. De HF con FE reducida (ICFER), HFmrEF y la IC con FE conservada (ICFEP)
2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
ACTUALIZACIÓN 2016 (ii)
2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
7) El concepto de un inicio temprano y del tratamiento apropiado, en consonancia a las investigaciones en IC Aguda, siguiendo el enfoque de “tiempo a la terapia” (“TIME TO THERAPY”), concepto ya bien establecido en el síndrome coronario agudo (SCA)
8) Un nuevo algoritmo para un enfoque diagnóstico y el tratamiento combinado de IC aguda basado en la presencia/ausencia de congestión/hipoperfusión.
ACTUALIZACIÓN 2016 (iii)
2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
DEFINICIONES AHA 2013
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
DEFINICIONES ESC 2016
2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure
20162016
PREDICTORES PRONOSTICOS
•EDAD
•ETIOLOGIA
•CAPACIDAD DE EJERCICIO
•CONSUMO DE O2
•VARIABLES HEMOINAMICAS
•Clase Funcional
•Estabilidad
•Tamaño cardiaco
•Arritmias ventriculares
•Frac. de eyección
•Noradrenalina plasmática
•Hiponatremia
•Niveles de BNP
MANEJO Y MANEJO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DEDEFALLA FALLA
CARDIACACARDIACA
N Engl J Med 2003;348:2007-18.
1. ETIOLÓGICO
Lo primordial como en todos los casos es tratar el problema de fondo, en este caso existe dos entidades las cuales llevan a una disfunción ventricular o falla cardiaca y cuyo manejo mejora significativamente el pronóstico en estos pacientes: Enfermedad coronaria y valvulopatias.
2. RECOMENDACIONES GENERALES
NO FARMACOLOGICOS: Educación del paciente y su familia Actividad social y empleo Viajes Vacunaciones Dieta Tabaco Alcohol Ejercicio físico
Eichhorn E. Clin Cardiol NA 4 : 749-764, 1998
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTINEUROHUMORALANTINEUROHUMORAL
• Atenuar el remodelado patológico, y la progresión de la misma modificando la biología del corazón insuficiente
• Mejorar la función cardiaca, cuya disfunción perpetúa la activación neurohumoral.
• El bloqueo antineurohumoral básico es la inhibición de los sistemas adrenérgico y renina angiotensina aldosterona.
3. FARMACOLÓGICO
1)1) IECA o ARA IIIECA o ARA II
2)2) BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES
3)3) ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONAALDOSTERONA
ESTUDIOS QUE RESPALDAN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA: EVIDENCIA
Son terapia de primera línea en IC, con o sin molestias : Todas las clases funcionales-estadíos B-D
Estudio Año Fármaco Red Mort Seguimiento
CONSENSUS I 1987 Enalapril 31% 1 a
V-HeFT II 1991 Enalapril 33.6% 4 a
SOLVD 1990 Enalapril 16% 3 a
SAVE 1991 Captopril 19% 5 a AIRE 1991 Ramipril 27% 18m
(1)(1) IECAIECA
SOLVD PreventionSOLVD Prevention(enalapril)(enalapril)
CLASCLASEE I I CLASE IVCLASE IV
SOLVD Treatment (enalapril)SOLVD Treatment (enalapril)V-HeFT II (enalapril)V-HeFT II (enalapril)
CONSENSUSCONSENSUS(enalapril)(enalapril)
CLASE IICLASE IICLASE IIICLASE III
CAPTOPRIL
Antagonistas del receptor ATAntagonistas del receptor AT11
AT1
AT2
Ang II
VasoconstricciónActivación NADPH oxidasaActividad promotora de crecimiento
VasorelajaciónActivación NOS IIILiberación BK endógenaModulador del crecimiento
Endotelio disfuncional Endotelio funcional
The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19
Recomendaciones generales
Reducir la dosis en caso de hipovolemia. Cuidado con hiperpotasemia. Cuidado con complicaciones renales. No en gestación. No en estenosis bilateral de arteria renal. Cuidado en insuficiencia renal o hepática SEVERAS. Efecto se logra en 1 semana, máximo 3-6 semanas.
(2) BETABLOQUEADORES
• Indicado en todas las clases funcionales, y estadíos B-D: Compensados
• Coadyuvante a terapia con IECA y diuréticos
• En pacientes con disfunción ventricular izquierda luego de IM
Tiempo (meses)30 60
1.0
0.5
Sobrevida
NA <400 pg/ml
NA 400-800 pg/ml
NA > 800 pg/ml
Cohn J: N Engl J Med 1984;311:819-23
NA : SEVERIDAD Y PREDICTIVIDAD
BLOQUEANTES ADRENERGICOS
Estudio Año Fármaco Red Mort Seguim
US Carvedilol 1996 Carvedilol 65% 1 a
MERIT-HFI 1997 Metoprolol 39% 1 a
CIBIS II 1999 Bisoprolol 34% 1.3 a
COPERNICUS 2000 Carvedilol 35% 1.2 a
SENIORS 2006 Nevibolol
BLOQUEANTES ADRENERGICOS
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Inicio 6 m 12 m 18 m
NS
P<0.002
Enalapril
Carvedilol
Carvedilol + Enalapril
Remme WJ. Cardiovasc Drugs Ther 15 : 69-77, 2001
BLOQ. ADRENERGICOS - IECA
Estudio CARMEN : Carvedilol + IECA en IC leve demuestran disminuír el
remodelado patológico
CAPRICORN(carvedilol)
Class IClass I Class IVClass IV
US Carvedilol (carvedilol)CIBIS II (bisoprolol)
MERIT-HF (metoprolol)
COPERNICUS(carvedilol)
Class IIClass IIClass IIIClass III
Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000
Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9
A pesar del tratamiento con IECA o ARA II, los pacientes con falla cardiaca presentan niveles elevados de aldosterona.
MECANISMO: ESCAPE DE ALDOSTERONA Vía hormona adrenonorticotropa Vía endotelina Secreción dependiente de potasio Disminución del clearence de aldosterona
(3) BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA
RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999
ESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 meses CF III-IV, FE <0.35 Terapia basal: IECA, BB, diuréticos y digoxina Disminución:
Mortalidad general (30%)Mortalidad CV (31%)Hospitalización por IC (35%)
Mejoramiento de CF
RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY
IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)
N. Engl. J Med. 1999:341:709-17
Pos IM Luego de 7 días Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de
aldosterona) o placebo Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diuréticos, estatinas,
aspirina. Reducción:
Mortalidad general (15%) Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%) Muerte súbita ( 21%)
Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y betabloqueo
EPHESUS 2003
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA
2016 ESC, Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
20162016
(4) INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA Y NEPRILISINANEPRILISINA
SACUBITRIL / VALSARTANEn reemplazo de IECA o ARA II
ESTADIO D
ASISTENCIA VENTRICULAR ASISTENCIA VENTRICULAR
ResincronizadorResincronizador CDICDI
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
El riesgo-beneficio no está establecido para pacientes sin angina/isquemia o sin miocardio viable que revascularizar
TRANSPLANTE: Esperanza para POCOS
•El número de donantes es muy limitado.
•Muchos estados co-mórbidos excluyen a candidatos
TRANSPLANTETRANSPLANTE
Muchas Muchas graciasgracias