Insuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida

INSUFICIENCIA CORTICAL INSUFICIENCIA CORTICAL SUPRARRENAL ADQUIRIDASUPRARRENAL ADQUIRIDA

DRA. BEATRIZ ADRIANA BAEZA GAMBOA.

ENDOCRINOLOGA

Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp461.

DEFINICIÓN

• Deficiencia total o parcial de la producción de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos de la corteza suprarrenal debida a destrucción de la misma (primaria) o secreción deficiente de ACTH (secundaria).

Etiología• Insuficiencia Suprarrenal primaria:

• Adrenalitis autoinmunitaria– Esporádica o aislada– Síndromes poliglandulares autoinmunes tipo 1 y 2

• Adrenalitis infecciosa

• Fármacos• Infarto o hemorragia adrenal• Metástasis• Metabólicas: Hemocromatosis, Amiloidosis, Xantomatosis hereditaria• Otras: Sarcoidosis, Hipoplasia suprarrenal congenita, Adrenoleucodistrofia

70 %

20 %

10 %

Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab, 86: 2909, 2001.

• Insuficiencia primaria.– Se conoce como enfermedad de Addison.– Hasta 60% de los pacientes han buscado

atención médica antes de que se considere su diagnóstico.

Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab, 86: 2909, 2001.

Etiología Primaria.

• Autoinmune:– Tempranamente hay infiltración linfocitaria de

la corteza. – Hay anticuerpos circulantes contra P450scc,

c 17 y c21 hasta en 65% de los pacientes.– Estos Ac parecen ser marcadores

secundarios de destrucción celular más que los causales de la enfermedad.


• Autoinmune:– Hasta la mitad de los pacientes con Addison

autoinmune tiene otra patología autoinmune asociada y anticuerpos órgano-específicos asociados.

– El SPA I. Es generalmente familiar y ocasionalmente esporádico.

– Se hereda de forma autosómica recesiva.– Predominantemente en mujeres.

Insuficiencia Primaria



• Autoinmune:– El SPA I. Consiste en hipoparatiroidismo (90%),

candidiasis mucocutánea (75%) y Addison (95%).– Los dos primeros de inicio en la infancia y la última en

la juventud.– Incidencia máxima entre los 10 y 15 años.– Puede haber también falla gonadal (45%),

enfermedad tiroidea (12%), vitiligo, alopecia, anemia perniciosa, malabsorción, hepatitis (4-25%)



• Autoinmune:– El SPA II. Es familiar en la mitad de los

pacientes, se asocia a HLA, B8, DR3 y DR4; con relación hombre:mujer de 1.8:1.

– Inicio entre los 20 y 35 años.– Consiste en Addison (70-100%), enfermedad

tiroidea (70%) y DM1 (50%).– Puede haber falla gonadal (4-25%) y vitiligo

(5%).

Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab 86:2909, 2001.


• Autoinmune: El defecto en la inmunidad celular puede estar en balance anormal de las citoquinas.

• Los tres tipos diferentes de linfocitos T (Th1, Th2 y NBK) producen diferentes citoquinas.

• Balance hacia Th2 produce Graves y hacia Th1, DM1; el defecto en Th1 produce candidiasis mucocutánea.

Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab 86:2909, 2001.


• Adrenoleucodistrofia. Defecto en la beta oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga (más de 24 carbonos).

• Se presenta como insuficiencia suprarrenal y desmielinización progresiva.

• No se presenta clínicamente antes de los 3 años de edad.

• Se produce por una mutación en Xq28.



• Por enfermedades invasivas. Generalmente se debe a una viremia o bacteremia.– TB. Es predominante en varones; con TB

pulmonar, intestinal o renal previa.– Hay afección histológica hasta en 85% de los

pacientes que mueren con TB.– Pero la prevalencia real es de solo 0.3%.– Hay calcificaciones hasta en 50% de los casos.


• Por enfermedades invasivas. – Otras infecciones. Histoplasmosis (50%),

coccidiodomicosis, blastomicosis, paracoccidiodomicosis, criptococosis.

– Metástasis generalmente de linfomas.– Amiloidosis y sarcoidosis.– VIH. Hay cambios histológicos hasta en 78% de

los pacientes. Generalmente infiltración de linfomas, sarcoma de Kaposi, CMV, TB. Etc.



• Por hemorragia suprarrenal.– En adultos ocurre generalmente en mayores de

50 años con terapia anticoagulante, alteraciones de la coagulación o enfermedad crítica.

– En niños se debe a meningococcemia fulminante o sepsis por Pseudomona.

– Durante el embarazo complicado, en el postparto, en el neonato producto de un parto prolongado o traumático.



• Manifestaciones clínicas.– Se necesita destrucción de más del 90%

bilateral.– El diagnóstico inicial se hace por una crisis en

25%.CARACTERÍSTICA PACIENTES (%)

DEBILIDAD Y FATIGAPÉRDIDA DE PESO

ANOREXIAHIPERPIGMENTACIÓN

HIPOTENSIÓNSINT. GASTROINT.NECESIDAD DE SALSÍNT. POSTURALES

1001001009288561912


Síntomas.• Déficit de cortisol

– Hipotensión arterial 87%– Astenia 100%– Trastornos GI 92%– Hiperpigmentación

melánica 94%– Anemia NN 40%– Hiponatremia– Hipoglicemia

• Déficit de mineralocorticoides– Deseo vehemente de sal 16 %– Deshidratación– Hipovolemia– Hipotensión arterial, a/v sincope– Hiponatremia 88%– Hiperpotasemia 64%– Acidosis metabólica

• Déficit de andrógenos– Pérdida del vello axilar y púbico– Disminución de la libido

Oelkers, Adrenal insufficiency,N Eng J Med 335:1206, 1996.

• Diagnóstico.– Un cortisol al azar matutino <3 mcg/dl es

indicativo y >19 la excluye.– Los niveles de ACTH exceden los 100 pg/ml y

niveles normales la excluyen.– La aldosterona es baja.– Hay hiponatremia (88%), hipercalemia (64%),

anemia, renina elevada, linfocitosis con leve neutropenia y eosinofilia, más raramente hipercalcemia e hipoglucemia.



• Diagnóstico.– Prueba corta con ACTH (dosis alta): se aplican

250 mcg IV ó IM y se miden cortisol basal y a los 30 y 60 minutos. Para ser normal debe de ser en alguna de las mediciones igual o mayor de 20.

– Normal excluye primaria.– Resultados normales pueden presentarse con

insuficiencia secundaria reciente o parcial.



• Diagnóstico.– Los anticuerpos positivos tienen una

sensibilidad del 70%, su presencia obliga a buscar otras patologías autoinmunes.

– Estudios de imagen muestran desde suprarrenales atróficas y calcificadas hasta aumentadas de tamaño según el cuadro clínico.


Etiología

• Insuficiencia suprarrenal secundaria:– Retirada tto prolongado:

• Glucocorticoides• ACTH

– No aumentar dosis de glucocorticoides en pte tratado con corticoides diario cursando un estrés

– Enfermedades hipofisarias con déficit ACTH– Post tratamiento del síndrome de Cushing

• Insuficiencia suprarrenal terciaria:– Procesos hipotalámicos con déficit de CRH

Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp 469.

• Insuficiencia secundaria: la causa más común es la terapia con glucocorticoides, después están los tumores hipofisiarios o hipotalámicos, la cirugía y radioterapia.

• Inicialmente se pierde la función de GH y gonadotropinas, posteriormente TSH y finalmente ACTH.

Insuficiencia Secundaria

Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp 469.

• Insuficiencia secundaria: puede haber una deficiencia selectiva de ACTH, se encuentra en mujeres que sufrieron hipofisitis linfocitaria y se acompaña de elevaciones de TSH, PRL y LH que remiten con el tratamiento esteroideo.

Krasner, Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency, JAMA, 282:671 1999.

• Por terapia esteroidea: los síntomas de suspensión pueden deberse a aumentos de IL6.

• Los predictores de la supresión del eje son: la potencia de la preparación, la terapia sistémica, la duración, la dosis al momento de la suspensión.

• La recuperación puede durar hasta 9 meses.



• Características clínicas:– Hay dos excepciones al cuadro de la

insuficiencia primaria: no hay hiperpigmentación ni el cuadro de deficiencia de mineralocorticoides.

– La hiponatremia tiene como causa retención hídrica en lugar de la pérdida urinaria.

– Puede haber artralgias, mialgias, exacerbación de las alergias y ocasionalmente hipoglucemia.


Diferencias entre IS 1aria y 2aria

1aria 2aria

Hiperpigmentación cutáneo-mucosa Si No

HiperK Si No

HipoNa Si No

Acidosis metabólica Si No

Hipotensión Si Raro

Pérdida Vello Si No

Vitiligo A/v Raro

Alopecia A/v No, raro

Asociación con síndrome pluriglandular

Si No

Asociación déficit hormonas hipofisarias

No Si

ACTH

Diagnóstico

• Determinación de cortisol basal Poco sensible

• Determinación de ACTH basal: – Disminuida en Insuficiencia suprarrenal 2aria o 3aria (< 30

pg/ml)– Aumentada en Insuficiencia suprarrenal 1aria (> 52 pg/ml)

• Prueba de estimulación con ACTH:– Tetracosáctido (Synacthen R) 0.25 mg i/v o i/m– Dosificación cortisol al momento y 30 minutos después– Insuf suprarrenal 1aria: No aumenta cortisol– Insuf suprarrenal 2aria: Rápido aumento cortisol pero < a lo

normal

Zárate, Fundamentos de neuroendocrinología, 1 Ed., 1993 pp228.

• Diagnóstico.– Una prueba de ACTH a altas dosis anormal o

normal no puede hacer el diagnóstico diferencial.

– CRH: se administra 1 mcg/kg, se miden ACTH y cortisol cada 30 minutos por 2 horas. Hay elevación de ACTH a los 15-30 minutos y de cortisol a los 30-45. Hace la diferencia entre deficiencia hipofisiaria e hipotalámica.


Zárate, Fundamentos de neuroendocrinología, 1 Ed., 1993 pp228.

• Diagnóstico.– Hipoglucemia inducida. En ayuno se administran

0.1-0.15 UI/kg de insulina rápida IV, 0.05 en pacientes con hipopituitarismo y 0.3-0.5 en pacientes con datos de resistencia a la insulina. Se toman basales y cada 30 minutos por 2 horas de glucosa, ACTH y cortisol.

– El cortisol debe ser mayor de 200 o aumentar más de 100 ng/dl del valor basal.La glucosa debe ser de 40 mg ó menos o disminuir 50% del valor basal.


Diagnóstico

• Prueba de estimulación con ACTH prolongada:– Rara vez solicitada

• Prueba de hipoglicemia insulínica:– De elección en caso de Insuf Suprarrenal 2aria o 3aria– Normal: excluye insuficiencia suprarrenal 2aria o 3aria.

Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 ed., 2001 pp 472.

TRATAMIENTO• Debe educarse al paciente, llevar una ID.

• El reemplazo glucocorticoide debe ser equivalente a 6- 12 mg/m2 de cortisol al día, dividido en dos tercios por la mañana y uno por la tarde, antes del pico nocturno de ACTH.

• El reemplazo mineralocorticoide debe hacerse con fludrocortisona a dosis de 0.05 a 0.2 mg.

Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 ed., 2001 pp 472.

TRATAMIENTO

• El seguimiento se hace con clínica, glucosa y ES. El seguimiento mineralocorticoide puede hacerse con renina plasmática.

• El tratamiento debe ser hospitalario IV en pacientes con vómito, diarrea o enfermedades que cursen con deshidratación.

Cooper, Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients, N Eng J Med, 348:727, 2003.

TRATAMIENTO• El paciente debe ser educados para

aumentar la dosis VO de 2 a 3 veces la habitual en días de enfermedad.

• Pueden darse IM en caso necesario (fosfato de hidrocortisona 100 mg).

• Los pacientes muy graves deben de recibir además soluciones IV, medidas de soporte general y corregir el factor desencadenante.

Cooper, Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients, N Eng J Med, 348:727, 2003.

TRATAMIENTO• En el paciente grave una cifra de cortisol

normal no excluye la insuficiencia, una cifra mayor de 25 mcg/dl sí.

• En el caso del paciente grave la hipoglucemia inducida es la prueba más indicada de control.

CONCLUSIONES• La insuficiencia cortical suprarrenal adquirida

es una enfermedad rara.

• De manifestaciones inespecíficas iniciales que deben hacernos sospechar y descubierta generalmente durante una crisis.

• Su causa más frecuente es la autoinmune.

• Debe siempre diferenciarse entre primaria y secundaria por las diferencias en el tratamiento.

CONCLUSIONES• El paciente debe ser educado de por vida y

en casos agudos.

• El pronóstico de sobrevida ahora es bueno a comparación de décadas pasadas.

GRACIAS

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