INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR

Definición. La incompetencia, o regurgitación es una valvulopatía caracterizada donde la válvula pulmonar no es lo suficientemente fuerte como para evitar el reflujo hacia el ventrículo derecho.

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EtiologíaLas causas más frecuentes son: Dilatación del anillo valvular o arteria pulmonar Ausencia. anomalía o válvula fenestrada congénita Endocarditis infecciosa “Drogadictos” Secundaria a hipertensión pulmonar, conocido como murmullo

de "Graham Steell“. Conectivopatia “Síndrome de Marfan” Yatrogenia lesión por catéter Síndrome carcinoide, sífilis, trauma torácico

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FisiopatologíaTres mecanismos patológicos causan insuficiencia de

la válvula pulmonar:

1. Dilatación del anillo de la válvula pulmonar

2. Alteración adquirida de la forma de las valvas de la válvula pulmonar

3. Malformación o ausencia congénita de la válvula

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FisiopatologíaLa insuficiencia pulmonar origina un reflujo sanguíneo en diástole ventricular desde el tronco pulmonar hacia el ventrículo derecho, produciendo sobre carga de volumen y mayor trabajo del ventrículo derecho, con buena tolerancia por largo tiempo Tanto, el ventrículo y aurícula derecha se dilatan, y se produce arritmia

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Diagnostico de la insuficiencia pulmonar Diagnóstico clínico Diagnóstico imagenológico

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Síntomas

DesmayosDolor en el pechoPalpitación

Cansancio y debilidadFatigabilidad fácil

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Diagnóstico clínicoSíntomasLos síntomas pueden ser de leves a graves. Sentirse fatigado o quedarse sin aliento al realizar una

actividad Sentirse cansado, mareado o demasiado débil para llevar

a cabo sus actividades normales Latidos irregulares del corazón o sensación de que el

corazón da saltos en el pecho Dolor en el pecho Desmayos

Examen físico A la palpación

Se puede evidenciar un ventrículo derecho hiperdinámico en área paraesternal izquierda, la arteria pulmonar prominente puede provocar pulsaciones sistólicas en el 2º espacio intercostal izquierdo y frémito sistólico como diastólico.

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Examen físico

Auscultación cardíacaEn presencia de hipertensión pulmonar se acentúa el

segundo ruido.

Desdoblamiento amplio del segundo ruido

Un chasquido de expulsión sistólico, no valvular, debido a la expansión súbita de la arteria pulmonar.

Un soplo mesosistólico, expulsivo, en el 2º espacio intercostal izquierdo.

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Examen físico

Auscultación cardíacaUn tercero y cuarto ruido que aumentan con la

inspiración, de origen derecho en el 4º espacio intercostal izquierdo.

En ausencia de hipertensión pulmonar el soplo diastólico regurgitante es de tono grave, con epicentro en tercero y cuarto espacio intercostal izquierdo.

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Diagnostico imagenológico Radiografía de tórax Angiografía coronaria Electrocardiograma Ecocardiografía Resonancia magnética nuclear

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Radiografía de tóraxTanto la arteria pulmonar como el ventrículo derecho aparecen agrandados en la insuficiencia pulmonar significativa, pero son hallazgos totalmente inespecíficos.

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ElectrocardiogramaEn la IP en ausencia de hipertensión pulmonar se

puede apreciar en el electrocardiograma un patrón de sobrecarga diastólica de ventrículo derecho, con morfología rSr' o rsR' en derivaciones precordiales derechas.

La regurgitación secundaria a hipertensión pulmonar se manifiesta con un patrón clásico de hipertrofia del ventrículo y aurícula derecha

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EcocardiografíaDilatación del ventrículo derecho, e hipertrofia si se

acompaña de hipertensión pulmonar.

Un movimiento anormal o paradójico del tabique interventricular

También es posible apreciar la imagen de aleteo o flutter sobre la válvula tricúspide.

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EcocardiografíaTanto con ecocardiografía modo M. o bidimensional se

observa presencia de vegetaciones en endocarditis.

El doppler pulsado es muy precisa para el diagnóstico muestra flujo invertido en la arteria pulmonar

El doppler color muestra flujo regurgitante, que retrocede en el tracto de salida del ventrículo derecho

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Cateterismo cardíacoEs de escasa utilidad en el diagnóstico de la IP, ya que

esta regurgitación no es fácilmente demostrable con angiografía.

Sin embargo, puede ser de utilidad para el cálculo de las resistencias vasculares pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar asociada.

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ClasificaciónLa función ventricular derecha se determina por la fracción de eyección (FE) técnica de Simpson y o TAPSE

I. Función conservada

FE > 50 % TAPSE > 20 mm

II. Disfunción ligera

FE 40 - 45 % TAPSE 15 y 20 mm

III. Disfunción moderada

FE 30 - 40 % TAPSE 10 y 15 mm

IV. Disfunción grave

FE < 30 % TAPSE < 10 mm

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Simpson. Ecografía de bordes mejorada contrastada

TAPSE. Desplazamiento sistólico del plano anular tricúspídeo

Tratamiento

La insuficiencia pulmonar habitualmente no requiere tratamiento.

1. Es imprescindible identificar la etiología concreta de la regurgitación y tratar este trastorno especifico

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Tratamiento médico Dieta hiposódica Toma de diuréticos y digital Ejercicios Reducción del estrés

El tratamiento médico convencional con digital y diuréticos se empleará en caso de insuficiencia cardíaca derecha.

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Tratamiento quirúrgico. Indicaciones:

1. Regurgitación severa

2. Evidencia progresiva de dilatación ventricular

3. Inicio de disfunción sistólica de ventrículo derecho

4. Pacientes intervenidos de tetralogía de Fallot y con IP residual importante.

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Tratamiento quirúrgico.

Tipo de válvulaEn estos casos es preferible el empleo de prótesis valvular biológica, por el menor riesgo de trombosis.

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Tratamiento quirúrgico3. Valvotomía.

Indicado ante una endocarditis sobre válvula pulmonar.INS

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Tratamiento quirúrgico

Sustitución quirúrgica de los conductos Sustitución de los conductos mediante cirugía a

corazón abierto. Por un nuevo conducto con una válvula pulmonar artificial.

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Tratamiento quirúrgico

Tratamiento con Válvula pulmonar transcatéter (TPV) MelodyPermite tratar la estenosis como la insuficiencia de la válvula pulmonar sin necesidad de cirugía a corazón abierto, posponiendo la misma.

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Procedimiento de implantación de la TPV Melody

Tiene una duración de 1‑2 horas. Bajo anestesia general.

1. Introducir el sistema de liberación en la pierna a través de un pequeño punto de acceso venoso.

2. Introducir el catéter con la válvula Melody dentro la vena y guiarla hasta el corazón.

3. Una vez que la válvula Melody se encuentra en la posición adecuada, los balones se inflarán para liberar la válvula.

4. Retirar el catéter y verificar la correcta función de la nueva válvula

5. Cerrar el punto de acceso en la pierna, finalizando el procedimiento.

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Complicaciones propias de un cateterismo cardiaco

Dolor, desgarro del vaso sanguíneo en el que se introduce el catéter

Sangrado, equimosis, hematoma en el punto en el que se introduce el catéter

Latido irregular del corazón “Arritmia cardiaca” Perforación de una cavidad del corazón Reacción alérgica al contraste para radiografías Infección de la herida y el vaso de acceso

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Complicaciones propias del implante valvular trans catéter Melody

Rotura de la malla metálica “Stent” que soporta la válvula Melody

Funcionamiento ineficaz de la válvula Migración de la válvula de su posición Formación de coágulos en la válvula, y

tromboembolismo pulmonar secundario Infección de la válvula “endocarditis” Desgarro del conducto durante el procedimiento Bloqueo de las arterias coronarias

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