ELIANA NARVÁEZ

Paciente NN, mujer, 14 años de edad, soltera, instrucción secundaria (3 curso), católica, diestra, grupo sanguíneo O+.

MOTIVO DE CONSULTA: Intento Autolítico

ENFERMEDAD ACTUAL: Madre de la paciente refiere que aproximadamente hace1 hora luego de una fuerte

discusión relacionada con su comportamiento la encuentra sentada en el piso de un rincón del baño, con la mano izquierda extendida, llena de sangre y en la otra un pedazo de espejo, al intentarla levantar se torna agresiva, repitiendo reiteradamente su deseo de morir, pide ayuda a su esposo, mientras la traen en el coche empieza a delirar , e ingresa al servicio de urgencias del hospital.

EXAMEN FÍSICO.

Paciente pálida, hiperforética, taquipneica, taquicardica, desorientada (solo repite “quiero castigarlos”)

Presenta herida por cortadura en carpo anterior izquierdo, de aproximadamente 3 cm que compromete piel, vasos y tendones, además 2 heridas de vacilación a medio centímetro de la descrita.

EXAMEN NEUROLÓGICO:Sin patología aparente

ESTUDIO PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL:

Es hija única, su padre es militar muy severo, no le brinda protección permanente y afectiva, su madre se dedica al comercio, la niña se quedaba al cuidado de su tía materna con la que tenía una excelente relación hasta que la asesinaron hace 3 años luego su madre dejó de trabajar para ocuparse de su hija.

Hija de un embarazo planificado, parto normal a término, infancia escolaridad normal, buen rendimiento y relaciones sociales. Al ingresar al colegio su rendimiento y forma de relacionarse disminuyeron considerablemente.

Mujer de 14 años, estudiante de educación secundaria, soltera . Vive con sus padres.  

Tiene una infancia y un desarrollo adecuado con buena adaptación socio escolar, hasta los 11 años, en que, a raíz del asesinato de una tía a la que quería como a una madre comienza a presentar una sintomatología caracterizada por conductas alimentarias de tipo restrictivo y maniobras purgativas, vivencias de descontrol emocional, agresividad, autolesiones, animo ligeramente depresivo, fobias inespecíficas (a salir a la calle, a la oscuridad), alucinaciones auditivas esporádicas y limitadas a situaciones de estrés que le incitan a hacerse daño, vivencias de despersonalización y de presencia física de otras personas.

Esta sintomatología se acompaña de gran deterioro de su funcionamiento social, familiar y escolar (a cambiado 3 veces de colegio durante el último año por sentimientos de frustración).

EXAMEN PSIQUIÁTRICO:

A raíz de este cuadro comienza tratamiento psicológico hace 1 año por decisión de sus padres y en contra de su voluntad, al que acude primero de forma irregular y luego deja de hacerlo

Los últimos 15 días manifiesta conductas de enfrentamiento con sus compañeras, agresividad física y verbal hacia su familia, negativa a comer con su familia, prefería hacerlo en su cuarto sola para posteriormente provocarse vómito, conductas manipulativas, hace 9 días prendió fuego a la cama de su habitación tras una discusión con su madre a causa de que en la ultima semana nota intentos de seducción desenfrenada hacia el personal masculino del edificio.

Hace 3 días después de un fuerte enfrentamiento con su madre es ingresada al hospital por intento autolítico, al haberse seccionado los vasos sanguíneos a nivel del carpo. En este momento el estado clínico es estable, encontrándose fuera de peligro.

Se trata realmente de una enfermedad psiquiátrica?

Cual es la causa principal que le obliga a tomar esta decisión?

Cual sería nuestra conducta frente al caso?

Ánimo ligeramente depresivo x Asesinato de su tía (madre) Conductas alimentarias de tipo restrictivo maniobras purgativas Vivencias de descontrol emocional Agresividad física y verbal hacia su familia y amigos Autolesiones Fobias inespecíficas Gran deterioro de su funcionamiento social, familiar y escolar Sentimientos de frustración Conductas manipulativas intentos de seducción hacia el personal masculino del edificio. intento autolítico

EL PARASUICIDIO INTENTO DE SUICIDIO O GESTO SUICIDA:

Es el conjunto de procedimientos y motivaciones que no están propiamente dirigidas a producir la muerte, sino que pueden ser un llamado de atención, como un medio de demostrar su valentía o ira.

Incluye una gran variedad de comportamientos autolesivos, desde actos potencialmente peligrosos hasta actos sin ningún riesgo para la vida del paciente.

En consecuencia, todo caso de suicidio o intento de suicidio es, por definición, un caso psiquiátrico que nunca debe ser dado de alta sin ser evaluado por un psiquiatra.

Dentro de este grupo cabe distinguir el suicidio involuntario, gesto suicida que falla y se convierte en verdadero suicidio.

Se han identificado una serie de factores de riesgo que son bastante consistentes en la mayoría de los estudios:

Perfil de impulsividad y agresividad asociado a consumo de sustancias, sobre todo en chicos.

Enfermedad física o psiquiátrica Aislamiento social/emocional. Padres con problemas, enfermedad o conflictos entre la

pareja. Contacto con otros suicidas. Abuso sexual, físico o psicológico. Las crisis en las relaciones (familia,novio/a, amigos) son los

factores precipitantes más frecuentes a estas edades y suelen ir precedidas por amenazas que no se suelen tomar en serio.

Depresión

PSIQUIÁTRICOS EQZ

Trastorno de personalidad

Trastornos de la alimentación

Adicción a drogas y alcohol

SOCIALES Y DEMOGRÁFICOS Estresantes sociales e interpersonales

Soledad

MÉDICOS Enfermedad dolorosa y crónica

Ante un paciente que ha llegado a realizar unintento suicida hay que evaluar los siguientes

aspectos:  ¿El método empleado era peligroso? ¿Creía el paciente que iba a funcionar? ¿Había posibilidades de que fuera

descubierto? ¿Se sintió aliviado al ser salvado? ¿Intentaba transmitir un mensaje o solo

quería morir? ¿Fue un intento impulsivo o planeado? ¿Han cambiado las circunstancias que

motivaron el intento?

bajo rendimiento académico

conflictos económicos y los legales

La influencia de haber estado expuesto aun modelo suicida teniendo conocimiento del mismo, de forma directa o a través de los medios de comunicación

conflictividad en medio familiar, encontrándose como desencadenante las disputas con los padres.

Respecto al método más utilizado en la población de jóvenes es, sin duda, la sobreingesta medicamentosa la que ocurre en una mayoría de los casos

Trastornos Afectivos Trastornos de la Personalidad Esquizofrenia Trastornos Alimentarios

1. Trastorno depresivo mayor: se caracteriza por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores

2. Trastorno distímico: su principal característica es que debe haber, al menos, dos años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

3. Trastorno bipolar tipo I: caracterizado por uno o más episodios maniacos o mixtos, normalmente acompañados de episodios depresivos mayores.

4. Trastorno bipolar tipo II: caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores acompañados de, al menos, un episodio hipomaníaco.

5. Trastorno ciclotímico: debe haber al menos, dos años de periodos de síntomas hipomaníacos, sin cumplir los criterios de un episodio maníaco, y periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

DEPRESIÓN MAYOR

En la infancia, no es muy frecuente .

Un niño que está deprimido se muestra pasivo, con expresión triste, además de observarse un enlentecimiento en sus funciones psicológicas.

Sin embargo, en la adolescencia, la depresión suele adquirir el tono de la melancolía

Tabla I. Los criterios diagnósticos de depresión mayor deben ser al menos 5 de los siguientes 9

criterios durante un mínimo de 2 semanas y siempre han de estar presentes el punto 1 o el 2 3-5

(extraído del DSM-IV). 

-          Estado de ánimo deprimido o irritable.

-          Pérdida de interés o de capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades

habituales.

-          Pérdida o aumento significativo de peso o del apetito.

-          Insomnio o hipersomnia.

-          Agitación o enlentecimiento psicomotor.

-          Fatiga o pérdida de energía.

-          Sentimiento excesivo de inutilidad y culpa.

-          Disminución de la capacidad de pensar y concentrarse (“me bloqueo, me quedo en blanco”).

-          Ideas repetidas de muerte, idea suicida o acto suicida.

 

DEPRESIÓN MAYOR

Durante la fase depresiva el paciente puede presentar:

Pérdida de la autoestima. Desánimo continuos. Sentimientos de desesperanza o minusvalía. Sentimientos de culpabilidad excesivos o

inapropiados. Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura

semanas o meses. Lentitud exagerada (inercia). Somnolencia diurna persistente. Insomnio.

Problemas de concentración, fácil distracción por sucesos sin trascendencia.

Dificultad para tomar decisiones y confusión general enfermiza

Pérdida del apetito. Pérdida involuntaria de peso. Pensamientos anormales sobre la muerte. Pensamientos sobre el suicidio, planificación

de suicidio o intentos de suicidio. Disminución del interés en las actividades

diarias. Disminución del placer producido por las

actividades cotidianas

Los pacientes maniáticos, tienen un estado permanente de alegría desmesurada. Todas sus funciones psíquicas se encuentran llamativamente aceleradas. Igualmente, su estado de ánimo es eufórico y optimista.

El pensamiento que les caracteriza extraordinariamente rápido. Su diálogo, no es un auténtico diálogo, ya que más bien, consiste en un monólogo.

Se pueden distinguir tres síntomas fundamentales en la manía: 1º la alegría; 2º la excitación psicomotriz; 3º la fuga de ideas.

Exaltación del estado de ánimo. Aumento de las actividades orientadas hacia metas Ideas fugaces o pensamiento acelerado (taquipsiquia). Enfadarse por cualquier cosa. Autoestima alta. Menor necesidad de dormir. Agitación. Logorrea Incremento en la actividad involuntaria (es decir,

caminar de un lado a otro, torcer las manos). Inquietud excesiva. Aumento involuntario del peso. Bajo control del temperamento. Patrón de comportamiento irresponsable . Hostilidad. Aumento en la actividad dirigida al plano social o

sexual. Creencias falsas (delirios). Alucinaciones.

La esquizofrenia es una enfermedad médica que causa pensamientos y sentimientos extraños y un comportamiento poco usual. Es una enfermedad psiquiátrica poco común en los niños, y es muy difícil de reconocer en sus primeras etapas

A partir de los 5 años el diagnóstico diferencial va esclareciendo con la presencia de síntomas sicóticos (alucinaciones, delirios)

El comportamiento de un niño puede cambiar lentamente con el paso del tiempo.

Pueden comenzar a aferrarse a padres y a decir cosas que no tienen mucho sentido. Los maestros pueden ser los primeros en darse cuenta de estos problemas.

- PARANOIDE: Es la más frecuente. Se caracteriza por un predominio de los delirios sobre el resto de los síntomas, en particular delirios relativos a persecución o supuesto daño de otras personas o instituciones hacia el paciente.

El enfermo está suspicaz, incluso irritable, evita la compañía, mira de reojo y con frecuencia no come. Cuando se le pregunta suele eludir la respuesta con evasivas. Pueden darse alucinaciones, lo que genera mucha angustia y temor.

- CATATÓNICA: Es mucho más rara y se caracteriza por alteraciones motoras, ya sea una inmovilidad persistente y sin motivo aparente o agitación. Un síntoma muy típico es la llamada obediencia automática, según la cual el paciente obedece ciegamente todas las órdenes sencillas que recibe.

- HEBEFRENICA: Es menos frecuente, y aunque también pueden darse las ideas falsas o delirantes, lo fundamental son las alteraciones del estado de ánimo. Esta forma de esquizofrenia suele aparecer antes que la paranóide y es mucho más grave, con peor respuesta a la medicación y evolución más lenta y negativa.

- INDIFERENCIADA: Este diagnóstico se aplica a aquellos casos que siendo verdaderas esquizofrenias no reúnen las condiciones de ninguna de la formas anteriores. Se suele utilizar como un "cajón de sastre" en el que se incluye aquellos pacientes imposibles de definir.

Un trastorno de personalidad en general se caracteriza por ser un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto.

1. Personas frías y distantes, gran incapacidad para sentir placer

2. Frialdad emocional, respuesta pobre a los elogios

3. Poco interés por las relaciones sexuales

4. Ausencia de relaciones personales intimas, tienen tendencia a desempeñar trabajos solitarios

5. No presentan conductas agresivas que suplantan mediante fantasías de omnipotencia o resignación.

1. La sintomatología esencial consiste en la tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los demás como agresivas o amenazantes para él.

2. Creen ser explotados por los demás3. Son desconfiados, patológicamente celosos,

reaccionan a menudo de forma agresiva4. Afectivamente son individuos fríos, egocéntricos y

rígidos5. No tiene mucho deterioro social ya que suelen

guardar para sí sus ideas, solo en casos graves se ven afectadas las relaciones de tipo social.

6. Tienen una cierta incapacidad para perdonar los agravios o perjuicios

7. Presentan un sentido combativo

8 Predisposición a sentirse excesivamente importantes con una actitud autorreferencial constante

9 Sienten preocupación por conspiraciones sin fundamento, son, retinentes a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra

10 Se enorgullecen de ser racionales y objetivos, lo cual no es cierto.

11 Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y expresan desdén por aquellas personas que consideran débiles, enfermas o con defectos.

12 En situaciones cotidianas pueden parecer muy competentes pero habitualmente generan conflictos a los demás.

1. Son muy inseguros de si mismos. 2. Tienden a abandonarse en exceso. 3. Nada puede compensarles su gran vacío interior. 4. Son muy dependientes de las personas con las que

conviven. 5. La posibilidad de sufrir un abandono real o

imaginario de las personas de las que dependen, o de enfrentarse a responsabilidades importantes, les puede crear situaciones de extrema tensión y violencia.

6. Están en un casi constante estado de ansiedad. 7. Dificultad para el estudio y la concentración. 8. En ocasiones su cólera domina su conducta. 9. Descontrol en la alimentación. Anorexia y/o Bulimia. 10. Abuso del alcohol, drogas, etc.

11. No pueden controlar sus sentimientos y emociones. Pasan de estados eufóricos a depresivos en cuestión de minutos .

12. No suelen cumplir sus compromisos. Abandonan terapias, estudios, trabajos, etc.

13. Son terriblemente receptivos y tienen una gran capacidad para la manipulación. En general culpan de todos sus problemas a las personas con las que conviven.

14. Algunas veces sufren crisis de pánico. 15. En muchos casos hay antecedentes familiares

por parte de alguno o ambos padres, con problemas mentales, drogas o alcoholismo.

16. Ante situaciones extremas a veces buscan el suicidio. El 10% de los que lo intentan, lo consiguen.

1. Son personas marcadamente raras y extravagantes, su vida diaria se caracteriza por tener pensamiento mágico, ideas peculiares, y desrealización.

2. El pensamiento y la comunicación están alterados3. Presentan descompensaciones psicoticas,4. Pueden ser supersticiosos o manifestar poderes

de clarividencia.5. Su mundo interno se alimenta de relaciones

imaginarias, experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara, falta de amigos íntimos, afectividad inapropiada

6. Ansiedad social excesiva.

BULIMIA NERVIOSA

Son episodios incontrolados de comer en exceso (atracones) seguidos normalmente de purgas (autoinducción del vómito), mal uso de laxantes, enemas, o medicamentos que producen un incremento en la producción de orina, ayuno o ejercicio excesivo para controlar el peso

Usualmente un peso corporal bajo o normal (la persona se ve gorda). 

Episodios recurrentes de atracones de comida asociados con sentimientos de miedo de no ser capaz de dejar de comer durante los episodios de atracones.

Autoprovocarse el vómito   Ejercicio excesivo o ayunar. Costumbres o rituales alimentarios peculiares.  Uso inadecuado de laxantes, diuréticos u otros purgantes.  Menstruaciones irregulares o ausencia de menstruaciones. Ansiedad. Sentimientos de desaliento relacionados con la insatisfacción

consigo mismos y con la apariencia de su cuerpo. Depresión. Preocupación por los alimentos, el peso y la forma del

cuerpo. Cicatrices en la parte posterior de los dedos debido al

proceso de autoprovocarse el vómito.  Comportamiento obsesivo hacia sus metas.

Clínicamente se considera a la anorexia nerviosa como un síndrome específico, cuyas características esenciales son rechazo a mantener el peso corporal mínimo normal, miedo intenso a ganar peso, alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo y la aparición de la amenorrea en las mujeres.

Mantienen un alto nivel de actividad, y es el ejercicio parte de esa autodisciplina para no convertirse en obeso.

Mala adaptación sexual, desarrollo sexual tardío.

A-Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquiátrico ambulatorio, que ha de realizarse antes de 72 horas

1. Supervisión familiar.2. Alianza terapéutica con el paciente.3. Cuidado en la prescripción de psicofármacos, deben ser

controlados por alguna persona responsable.4. Seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes

de 72 horas

Medicamentos:

o Antidepresivos. Para procesos depresivos o presencia de trastornos de ansiedad. Hay evidencias para recomendar antidepresivos más sedantes y con mayor poder serotoninérgico, en el caso de depresiones con riesgo autolítico en las fases agudas.

o Ansiolíticos: Para reducir los niveles de ansiedad, de cualquier patología psiquiátrica.

El tratamiento psicofarmacológico va dirigido al trastorno psiquiátrico subyacente. Los antidepresivos de elección son el régimen ambulatorio los ISRS, ya que estos tienen un bajo índice de letalidad y actúan sobre el control de los impulsos.

En los casos de los pacientes EQZ pueden ser útiles los neurolépticos de deposito, si se asocia con un síndrome depresivo, con riesgo suicida, habrá que añadir antidepresivos.

En cuanto al trastorno limite de personalidad, se ha descrito la utilidad de los neurolépticos a bajas dosis para controlar los impulsos suicidas. 

Dadas las graves alteraciones de su conducta social, agresividad en el medio familiar, los intentos autolíticos y la dificultad de manejo se hace necesario el ingreso en una unidad psiquiatrica de niños y adolescentes.

Tras seis meses de ingreso en esta unidad se le da el alta con el diagnostico de Trastorno de Inestabilidad Emocional de Personalidad de tipo Limite (F 60.31 de la CIE-10) y es remitida de nuevo a la consulta ambulatoria de psiquiatría infanto-juvenil para continuar el tratamiento.

  Su tratamiento farmacológico al alta del ingreso hospitalario, y con el que

continua en la actualidad, es acido valpróico 1500 mgr/día y venlafaxina 225 mgr/día .

Aunque, tras el tratamiento hospitalario, ha remitido la sintomatología más disfuncional de la paciente (autolesiones, sintomatología alimentaria, agresividad física) persiste una gran incapacidad de tolerancia a la frustración que le impide claramente lograr una buena adaptación social, laboral y familiar, continúa estableciendo relaciones interpersonales marcadas por una gran inestabilidad, hay promiscuidad en sus relaciones con el sexo opuesto y una falta de planificación importante en la toma de decisiones y consecución de objetivos.