Dra. Gemma Castillejo Gastroenterologia pediàtrica

XXXI CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN PEDIATRIA LLEIDA-2014

Intolerància a sucres

• Existeix una preferència innata pel dolç als nounats-responen de manera positiva i preferent al gust dolç. (Bartoshuk LM. Annu Rev Psychol 1994;45:419-440)

• Concentracions elevades de sacarosa han demostrat tenir un efecte analgèsic als nounats.

Desenvolupament de les preferències per aliments

Primer aliment dolç introduït als nens: Llet materna

A la dieta dels humans no ha estat un component significatiu fins mètodes de processament moderns, des de llavors, l’increment ha estat exponencial.

¿Quan comença la introducció de sucres a la dieta?

Sucres Monosacàrids:

Fructosa: HFCS, mel, concentrat sucs fruita, agave, nèctar fruita i vegetals

Glucosa-Dextrosa: HFCS, mel, concentrats fruites, agave, nèctar

Galactosa: llet

Principals carbohidrats

Absorció i Transport de monosacàrids:

Fructosa, Glucosa i Galactosa han de ser transportats a través de la membrana de l’enteròcit fins a la circulació portal, mitjançantproteïnes transportadores.

Activitat de les proteïnes de transport determinat

genèticament i alterades perinflamació o estrès.

Sucres Disacàrids

Sacarosa: sucre canya, remolatxa dolça, mel, xarop blat moro

Lactosa: llet

Maltosa: malta

Trealosa: xampinyons

Sucres Poliols (sucres alcohòlics)

Sorbitol, Manitol, Xylitol, Lactitol, Eritriol, Isomaltosa, Maltitol

Principals carbohidrats

1- Requereix hidròlisi:

Absorció de disacàrids

Lactosa- lactasa / Sacarosa-sacarasa

Maltosa- maltasa / Trealosa-trealasa

Enzims específics per a cada HC. Es troben a la Mbde la vora serrada de les vellositats dels enteròcits

2- Posterior transport:

Oligosacàrids (HC cadena curta):

Maltooligosacàridos: Dextrinomaltosa

Oligosacàrids no glucans: Rafinosa, estaquiosa, polidextrosa, fructo i galactooligosacàrids, inulina

Polisacàrids

Midons: amilosa, amilopectina, midons modificats

No midons: cel·lulosa, hemicel·lulosa, pectina, b-glucà, glucomanans, gomes vegetals i mucílags, hidrocol·loides

Principals carbohidrats

Sucres totals

Sucres naturals Presents de forma natural a fruites,

vegetals i llet

Sucres afegits Addicionats als aliments o begudes durant la seva preparació o el seu processament

Disminució ingesta micronutrients: Majoria de sucres afegits tenen gran densitat energètica i són pobres en

nutrients.

Augment ingesta energètica: > sucre > IMC: estudis longitudinals mostren

un augment del guany ponderal amb la ingesta de determinats sucres afegits.

PROBLEMES:

Els sucres naturals de la fruita, lleti derivats lactis contenen

micronutrients essencials. Especialment: ►Vitamines: A, C,

B12, folat, ►Minerals: Ferro,

Fòsfor, Magnesi i Calci.

Sucres afegits:

– Consum per població en quantitats majors a les recomanades perquasi tota la població,

– aportats principalment per postres dolces / begudes amb gas / sucs / xuxes i caramels,

– desplacen aliments amb més nutrients,

– molt presents als productes d’alimentació processats.

Inclou mel,melasses, sucs de fruita concentrats, sucre morè, xarop de blat de moro,xarop de blat de moro alt en fructosa, sacarosa,

lactosa, glucosa, xarop de malta

1- FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR

• Obesitat

• Hipertensió

• Dislipèmia (majors cifras LDL/TG i menors d’HDL)

• Hiperinsulinèmia

• Síndrome metabòlica

2- RISC DE CÀRIES DENTAL

Problemes amb els sucres afegits

En general, diversesrecomanacions parlen de

minimitzar la ingesta d’aliments i begudes amb

sucres afegits

“The American Heart

Association is taking aim at the

nation's sweet tooth, urging

consumers to significantly cut

back on the amount of sugar

they get from such foods as soft

drinks, cookies and ice cream.”

Specific advice: “…limiting foods and beverages high in

calories, fat, sugar or salt such as cakes and pastries,

chocolate and candies, cookies and granola bars, doughnuts

and muffins, ice cream and frozen desserts, …fruit

flavoured drinks, soft drinks, sport and energy drinks,

sweetened hot and cold drinks”

Nutrition Facts Panel: “Choose products that contain less

sugar”

Què passa si retirem el sucre?

Amb què ho substituïm?

Per a què serveixen els dolços als aliments?

Endolcir

Textura: afegeixen volum, cohesionen textures

Sensació cruixent

Humectant

Disminució punt congelació

Conservant

Substrat fermentació

Color productes

La fructosa, comparant-la amb la glucosa, es metabolitza preferentement en forma de greix al fetge.

Un elevat consum de fructosa produeix:Resistència a la insulinaBaixa tolerància a la glucosaNivells elevats d’insulina Augment de triglicèrids Gota

Què passa amb la fructosa?

Es considerava que la fructosa era beneficiosa pels pacients amb DM i resistència a la insulina perquè la seva ingesta no feia augmentar l’índex glicèmic i la producció d’insulina como sí ho feia la

glucosa i els carbohidrats complexos

Però...

la fructosa no sembla ser la millor elecció com a

font de carbohidrats de la dieta

Petites quantitats ok

Grans quantitas ull, sobretot a persones amb hiperCT i R a la insulina-- méssusceptibles als efectes negatius de la fructosa sobre el metabolisme.

La fructosa augmenta la sensació de gana ja que disminueix els nivells d’insulina i leptina (efecto saciant) i augmenta els de ghrelina.

La persona es sent menys satisfeta i menja més, afavorint l’obesitat.

El consum de fructosa als EUA (sacarosa i xarop de blat de moro) ha incrementat un 26% del 1970 al 1997.

Augment per increment constant de sucres afegits a la dieta.

A més...

Què passa amb la fructosa?

Per a què serveixen els dolços als aliments?

Endolcir

Textura: afegeixen volum, cohesionen textures

Sensació cruixent

Humectant

Disminució punt congelació

Conservant

Substrat fermentació

Color productes

Per a què serveixen els dolços als aliments?

Endolcir

Textura: afegeixen volum, cohesionen textures

Sensació cruixent

Humectant

Disminució punt congelació

Conservant

Substrat fermentació

Color productes

...edulcorants no aporten volum

Poliols o sucres alcohòlics

Sorbitol Xylitol

Eritriol Maltitol

Lactitol Manitol

Deriven dels sucres

Endolceixen poc

Aporten volum i textura

Baixos en calories

Poliols o sucres alcohòlics

Sorbitol Xylitol

Eritriol Maltitol

Lactitol Manitol

Però…baixa digestibilitat

Deriven dels sucres

Endolceixen poc

Aporten volum i textura

Baixos en calories

Poliols o sucres alcohòlics

Sorbitol Xylitol

Eritriol Maltitol

Lactitol Manitol

Deriven dels sucres

Endolceixen poc

Aporten volum i textura

Baixos en calories

Polímers de fructosa de inulina

Fibra dietética prebiótica

Substitueix sucres

Oligofructans FOS

Per a què serveixen els dolços als aliments?

Endolcir

Textura: afegeixen volum, cohesionen textures

Sensació cruixent (menys sucre—menys cruixent)

Humectant

Disminució punt congelació

Conservant

Substrat fermentació

Color productes

Per a què serveixen els dolços als aliments?

Endolcir

Textura: afegeixen volum, cohesionen textures

Sensació cruixent

Humectant

Disminució punt congelació

Conservant (més sucre- més temps de conservació)

Substrat fermentació

Color productes

Combinacions d’edulcorants intensos

sucres alcohòlics inulina o polidextrosa

“Optimització del producte”:

La majoria de persones presenten una maldigestió quan es mengen grans quantitats de sucres, però aquesta maldigestió generalment no produeix símptomes.

Però actualment, aquesta “optimització del producte”, a individus predisposats provoca l’augment de la producció de gas, AGCC i compostos osmòticament actius, provocant

símptomes.

Malabsorció d’HC

• Dieta amb menys HC provoca menys símptomes digestius

• Existeix un efecte acumulatiu, si es mengen varis productes rics en HC al

mateix temps, els símptomes seran més importants que si es mengen perseparat.

• Els aliments que produeixen gas a una persona poden no produir gas a unaaltra. Alguns bacteris del BG poden destruir l’hidrògen que produeix un altre

bacteri. L’equilibri entre els dos tipus de bacteris explica per què unes persones

tenen més gas que d’altres.

Malabsorció d’HC

Rafinosa: Els fesols en contenen gran quantitat. Menor quantitat a col, cols de Brussel·les, bròquil, espàrrecs, altres vegetals i cereals integrals.

Lactosa: És el sucre natural de la llet . També es troba en els productes lactis, com el formatge i els gelats i els aliments processats, com pa, cereals i guarniment per a amanides.

Fructosa: És present naturalment a cebes, carxofes, peres i blat . També s'utilitza com a edulcoranten alguns refrescs i begudes de fruites.

Sorbitol: Es troba naturalment en les fruites, incloent pomes, peres, préssecs i les prunes panses. També s'utilitza com dulcificante artificial en molts menjars dietètics, dolços i xiclets sense sucre.

Midons: La majoria dels midons, com patates, blat de moro, la pasta i el blat, produeixen gas a mesura que es descomponen al BG. L'arròs és l'únic midó que no causa gas.

Fibra: La fibra soluble es dissol fàcilment en aigua i adquireix una consistència tova i gelatinosa en els intestins. Es troba en el segó de civada, fesols, pèsols i la majoria de les fruites. La fibra soluble no es descompon fins que arriba al BG, on la digestió causa gas.La fibra insoluble passa sense canvis a través dels intestins i produeixen poc gas. El segó de blat i algunes verdures contenen aquest tipus de fibra.

Quins són els sucres que provoquen més gas?

Distensió abdominal

Diarrea i/o restrenyment

Flatulència

Dolor abdominal crònic o agut

Vòmits, nàusea,

Cansament, sensació de cap espès

Símptomes de malabsorció a HC

1- Dejú 8 hores abans. No ingesta antibiòtics des de 3-4 setmanes abans prova

2- Medició basal

3- Ingesta del producte: Grams de sucre per Kg pes dissolts en aigua

4- Medicions aire exhalat cada 30 minuts durant al menys 120-180 minuts

Realització del test H2

Interpretació del test H2

Metabolisme humà no produeix H2 ni metà, no té metabolisme anaeròbic, pel

què en dejú o descans no els exhala y si ho fa, provè de bactèris anaerobis.

El budell té gran nombre de bactèris, molts d’ells són anaerobis que poden

generar gran quantitat d’H2.

Origen de l’hidrògen i el metà

H2 al colon per fermentació bacteriana

d’HC, midons, lleguminoses i restes

d’aliments no digerits

AGCC (àcid acètic, butíric, làctic)

Hidrògen

Metà

CO2

Gran part del CO2 es queda al budell i

provoca símptomes de distensió abdominal i ventositats explosives

AGCC produeixen gradient osmòtic,

provocant que aigua vagi cap al llumintestinal--- diarrea

H2 travessa paret intestinal i finalitza a la

circulació sang, transportat a pulmons

Reflex de la massa de bactèries i la quantitatde material fermentat per bactèries del colon: fonament del test

Malabsorció d’HC

Intestinals:

Dolor abdominal

Distensió abdominal, hiperperistaltisme, diarrea, nàusea, rots, cremor

Cansament / Cefalea / atac migranya

Mareig, pruïja, sensació de calor / fred / parestèsies

Reacció tipus al.lèrgica

Aritmia / taquicàrdia

Complicacions / Símptomes durant el test H2

Un 50% de persones sanes no poden absorbir correctamente 25-30g de fructosa per

àpat. A malabsorció menys de 25g (ingesta diària 11-54g/dia)

Capacitat d’induir símptomes més gran a persones amb trastorn intestinal funcional vs

normals.

El dintell d’absorció de fructosa varia individualment i ampliament.

Fins el 30% de població occidental i africana presenten malabsorció

Malabsorció de fructosa

Màxima activitat lactasa: mamífers alletats, tolerància va disminuint durant la

maduració del budell.

Principal causa d’intolerància a la llet i derivats és la

normal maduració intestinal.

Quan les persones envelleixen, els seus nivells de

lactasa disminueixen. Com a resultat, les persones

poden experimentar quantitats creixents de gas desprésde menjar els aliments que contenen lactosa.

Malabsorció de lactosa

- Dèficit selectiu de lactasa.- Herència autosòmica recessiva- Casos esporàdics

Símptomes:

Diarrea a la 1ª o 2ª presa de llet

Distensió abdominal i irritabilitat

Diarrea explosiva, femta aquosa o espumosa

Vòmits intermitents

Forma congènita

Malabsorció de lactosa: tipus

Dèficit tipus adult

Símptomes insignificants fins als 3-5 anys, posteriorment la incidència augmenta

linealment fins al 20-90% segons les poblacions.

Símptomes:

Diarrea, de vegades explosiva

Distensió abdominal

Recargolaments

Flatulència

Freqüent ja que la lactasa és la primera disacaridasa que s’afecta i la darrera a recuperar-se.

• Desprès d’una G.E.A viral

• Post Giardia

• F.Q.P

• Dèficits d’IgA i Disgammaglobulinèmies

• Antibiòtics

• Postcirurgia: gastrectomies, reseccions de BP.

• Malaltia celíaca

• Malaltia inflamatòria intestinal

Algunes són temporals i d’altres permanents

Dèficit secundari

Els més coneguts i emprats són: maltitol, manitol, sorbitol, xilitol, lactitol, eritriol.

Avantatge: modifiquen poc la glucosa a la sang: edulcorants

Problema: S’absorbeixen de forma incompleta,

Consum excessiu produeix sensació de distensió, diarrea i flatulència

A algunes persones fins i tot a dosis baixes

Poliols i polialcohols

Sorbitol

Tipus d’intolerància:

Intol sorbitol aïllada o Intol a sorbitol depenent de malabsorció de fructosa

Freqüent combinació dels dos sucres a fruita o xiclet abans / desprès de fruita

pot provocar símptomes d’intolerància tot i que la fruita no contingui sorbitol.

Hem de realitzar test de sorbitol si resultat borderline al test de fructosa

Evitar sucre/s responsable/s clínica.

Buscar dosi mínima tolerada

Productes sense fructosa

Prioritzar fructosa natural sobre HFCS

Productes naturals

Evitar “concentracions” el mateix dia: efecte acumulatiu

Valorar si ingesta compensa molèsties

Individualitzar!

Tractament

Intolerància real

Intolerància per sobrecàrrega

Dèficit enzimàtic: lactasa, alteració transportador: fructosa Test H2 espirat positiu amb clínica +++Dieta “estricta” i permanentAvisar diferència amb intol hereditària a fructosa

Lactasa i transportador normalsTest H2 espirat positiu sense clínica o pocaDieta normal desprès periode estricta (excepte sobrecàrregues)Pitjor tolerància si trastorn digestiu funcional de base

Malabsorció d’ HC: el dia a dia

Efectes additius amb altres HC pobrement absorbits

Increment exagerat de la clínica a pacients amb trastorns funcionals

A alguns casos dieta permanent i altres dieta “lliure” desprès periode exclusió

Test H2 espirado positivo con clínica +++

Test H2 espirado positivo sin clínica o poca

Malabsorció d’ HC

real

per sobrecàrrega

A ambdòs casos empitjorat per excesos a la dieta o

barreja de sucres: “optimització del producte”, lactosa,

fructosa, poliols, fructans…

Malabsorció d’ HC

Cóm s’inicien els TGIF?

Quin sucre és?

Afegit? fructosa?, mel? concentrat fruites? poliol? natural?

Etiquetes!!

Moltes Gràcies!