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Intoxicaciones agudas Intoxicaciones agudas y envenenamientos y envenenamientos Rafael Quintanilla López Rafael Quintanilla López Hospital General Hospital General Universitario Reina Sofía Universitario Reina Sofía

INTOXICACIONES AGUDAS Y ENVENENAMIENTOS

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Intoxicaciones agudas y Intoxicaciones agudas y envenenamientosenvenenamientos

Rafael Quintanilla LópezRafael Quintanilla López

Hospital General Universitario Hospital General Universitario Reina SofíaReina Sofía

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ConceptoConcepto:: Intoxicación agudaIntoxicación aguda síndrome clínico que aparece con la introducción rápida de un tóxico en el organismo, de forma accidental o intencionada.

Actitud general ante una intoxicación aguda

Medidas específicas en las intoxicaciones más Medidas específicas en las intoxicaciones más frecuentesfrecuentes

Intoxicación etílicaIntoxicación etílica

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Actitud general ante una intoxicación agudaActitud general ante una intoxicación aguda::Anamnesis:

• Interrogar al paciente; si no colabora, a la familia.• Nombre del tóxico y cantidad.• Tiempo transcurrido.• Vía de entrada.• Antecedentes personales (psiquiátricos, intoxicaciones previas).

Exploración física:

• Medir constantes vitales TA, FC, Temperatura, FR.• Valorar vía aérea permeabilidad, auscultación C-R (arritmias,

EAP). Descartar fallo ventilatorio, hipoxia, broncoespasmo.

• Función neurológica nivel de conciencia, pupilas. Valorar TCE coexistente.• Aparato digestivo/abdomen lesiones orales. Descartar abdomen agudo.• Asegurar acceso venoso 1 ó 2 venas antecubitales.

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Exploraciones complementarias:

• Glucemia capilar, EKG, monitorización C-R.

• Laboratorio: hemograma completo, bioquímica (urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, calcio, CPK, enzimas hepáticas), orina (A y S, sodio, potasio, urea, creatinina), coagulación.

• Rx tórax, Rx abdomen, TAC craneal.

• Determinación de niveles plasmáticos del tóxico.

Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada):

• Vía respiratoria (factor más frecuente de muerte: pérdida de reflejos nausígeno y tusígeno, que aíslan la vía aérea) → separar del ambiente tóxico. Administrar O2 en VMK al 50%. PLS.

• Vía conjuntival → irrigar con SF 15-30 minutos.

• Vía cutánea → retirar ropas impregnadas. Lavado de piel con agua y jabón.

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Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada) (II):

• Vía digestiva (90% casos):

a) Vómito: útil inmediatamente después de ingerir el tóxico (< 3 h.) Riesgo de broncoaspiración. Contraindicaciones: corrosivos, hidrocarburos, somnolencia, coma, shock, embarazo, lactantes. Administración de Jarabe de ipecacuana 30 ml en 250 ml agua v.o.; si no efectivo, repetir en 20 min.

b) Lavado gástrico: no de rutina (26% efectividad 30 min.; 12% 60 min.). Contraindicaciones: estupor, coma (excepto si vía aérea aislada). Primero aspirar contenido gástrico. Iniciar dosis de 200 ml SF en bolo, SNG gruesa (36-40 F), hasta completar 2,5 l u obtener líquido claro.

c) Carbón activado: larga superficie de absorción. Más efectivo que el lavado gástrico. Nunca debe retrasarse su inicio ante el lavado. Dosis: 1g/kg en 200 ml agua v.o./SNG, toma única o repetida (cada 2 h.). Contraindicaciones: sospecha perforación/obstrucción gastrica/intestinal. Inactivo: álcalis, cianuro, etilenglicol, hierro, litio, potasio.

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Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada) (III):

d) Catárticos: aumento tránsito intestinal. Añadir tras

carbón activado. Dosis: Sulfato de magnesio (30 g en

300ml agua / 4 h., máx. 3 dosis). Contraindicaciones: shock,

cáusticos.

Métodos para depurar el tóxico (según vía de eliminación):

•Eliminación pulmonar O2 VMK 50% ó VM.

•Eliminación hepática N-Acetilcisteína (Fluimucil

Antídoto®) (acelera metabolismo paracetamol). Etanol

(interfiere metabolismo metanol, etilenglicol).

•Eliminación renal (Diuresis forzada alcalina, ácida, neutra)

Diuresis mínima 500 ml/h. Contraindicaciones: Insuficiencia renal

conocida/provocada, Insuficiencia cardiaca.

a) DF alcalina: 1ª h.: 1000 ml SG 5% + 500 ml bicarbonato

1/6 M. 2ª-5ª h.: 500 ml bicarbonato 1/6 M 500 ml SG 5% +

10 mEq ClK 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml manitol 10%

+ 10 mEq ClK. (Barbital, Fenobarbital, Salicilatos,

Metotrexato, Flúor).

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b) DF ácida: 1ª h.: 1500 ml SGS + 100 ml cloruro amónico 1/6 M. 2ª-5ª h.: 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml SG 5% + 10 mEq ClK 100 ml cloruro amónico 1/6 M 500 ml manitol 10% + 10 mEq ClK. (Quinina, Quinidina, Fenciclidina, Anfetaminas)

c) DF neutra: 1ª h.: 1500 ml SGS. 2ª-5ª h.: 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml SG 5% + 10 mEq ClK 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml manitol 10%. (Litio, Paraquat, Talio).

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Medidas específicas en las intoxicaciones más frecuentes:

Intoxicación por anfetaminas:

Efecto anorexígeno, estimulante SNC, efecto simpaticomimético.

Convulsiones Diazepam (Valium®)(2 ml con 10 mg) 5-10 mg iv

(2 mg/min).

Agitación, psicosis Haloperidol (Haloperidol®)(1 ml con 5 mg) 5 mg iv/8 h. Clorpromacina (Largactil®)(amp. 25 mg) 25-50 mg im o iv /8 h.

Arritmias Tratamiento específico.

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos:

Efectos anticolinérgicos, depresión SNC, cardiotoxicidad.

Signos anticolinérgicos graves (alucinaciones, agitación, arritmia con inestabilidad hemodinámica, convulsiones) Fisostigmina (Anticholium®)(5 ml con 2 mg) 1 mg iv lento (2-3 min.); puede repetirse cada 10 min. (máx. 4 mg).

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HipoTA Bicarbonato 1M 0,5-2 mEq/kg bolo iv + perfusión (mantener pH 7,5).

Arritmias ventriculares 1º) Bicarbonato 1M 0,5-2 mEq/kg bolo iv. 2º) Difenilhidantoína (Fenitoína®)(amp. 250 mg) 100 mg en 10 ml SF bolo iv lento (3 min.). 3º) Fisostigmina (Anticholium®)(5 ml con 2 mg) 2 mg bolo iv lento (2-3 min.).

INGRESO EN UCI

Intoxicación por benzodiacepinas:

Flumazenil (Anexate®)(amp. 5 y 10 ml con 0,1 mg/ml) Dosis inicial 0,3 mg (3 ml) bolo iv; repetir cada 20-30 seg. (máx. 2 mg (20 ml)).

Si coma/depresión respiratoria perfusión 20 mg (4 amp.) en 500 SG 5% a 125 ml/h.

Intoxicación por β-bloqueantes:

Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, alteraciones repolarización, asistolia.

Bradicardia extrema + HipoTA, Bloqueo AV 1º) Atropina (Atropina®) (1 mg en 1 ml) Dosis de 0,04 mg/kg; repetir si no control de FC y/o TA (máx. 2 mg). 2º) Isoproterenol (Aleudrina®)(1 ml con 0,2 mg) Dosis inicial 0,5-3 μg/min 5 amp. en 250 SG 5% a 30-150 ml/h hasta control de FC y/o TA. 3º) Glucagón (Glucagón®)(amp. 1 y 10 mg) Dosis inicial 5-10 mg bolo iv. Perfusión 20 mg en 250 SG 5% a 48ml/h.

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Intoxicación por cáusticos:

a) Dieta absoluta.

b) Tratamiento de complicaciones IOT, EAP, shock, HDA, abdomen agudo.

c) Agua albuminosa 5 claras de huevo en 1 litro agua, tomas repetidas. PRÁCTICA MUY DISCUTIDA.

d) Profilaxis antibiótica Ampicilina 200 mg/kg/día iv o Cefazolina 80 mg/kg/día o Amoxicilina/Ác. Clavulánico 50 mg/kg/día. SÓLO en broncoaspiración, perforación esofágica/gástrica.

e) Corticoides edema orofaríngeo.

f) Antisecretores Omeprazol 40 mg/4 h. iv.

g) Antieméticos.

Intoxicación por cocaína:

Efectos simpaticomiméticos.

Tratamiento sintomático (igual que Anfetaminas): Arritmias ventriculares Propranolol (Sumial®)(5 ml con 5 mg) Dosis 1-2 mg bolo iv.

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Intoxicación por digitálicos:

Anorexia, dolor abdominal, vómitos, diarrea, visión coloreada, bloqueo sinoauricular, bloqueo AV. Intoxicación potenciada por hipopotasemia, insuficiencia renal, hipercalcemia.

Niveles plasmáticos tóxicos > 2 mg/dl

Hipopotasemia 60-120 mEq ClK/24 h. en SF.

Bradiarritmias Atropina, Isoproterenol.

Taquiarritmias Difenilhidantoína.

Anticuerpos antidigitálicos (Digitalis Antidot BM®) amp. 80 mg; diluir en 20 ml SF en 30 min. 80 mg antídoto ~ 1 mg digital

INGRESO EN UCI.

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Intoxicación por etilenglicol (pinturas, anticongelantes, detergentes):

Dosis letal 100 g.

Ataxia, disartria, vómitos, convulsiones, insuficiencia cardiaca, necrosis tubular aguda, acidosis metabólica láctica.

1º) Etanol (Etanol absoluto®)(3,95 mg/5 ml) Dosis inicial 1 g/kg en 500 SG 5% iv en 30 min. Perfusión 100 mg/kg/h 16 amp. en 500 ml SG 5% a 63 ml/h.

2º) Vitamina B1 o Tiamina (Benerva®)(amp. 100 mg) 100 mg im/día.

3º) Vitamina B6 o Piridoxina (Benadón®)(amp. 300 mg) 300 mg iv/8 h.

4º) Gluconato cálcico 10% (Calcium Sandoz®)(amp. 5 ml) 1-2 amp. iv + monitorización QT (administrar SÓLO en caso de hipocalcemia).

Intoxicación por hidrocarburos (tetracloruro de carbono, tricloroetileno, benceno, tolueno, xileno, cloroformo, éter, gasolina):

Ingestión/inhalación.

Euforia, alucinaciones, somnolencia, convulsiones, coma, hepato-/nefrotoxicidad.

Tratamiento sintomático O2 100%. N-Acetilcisteína (Fluimucil Antídoto 20%®)(10 ml con 2 g) para tratar hepatotoxicidad.

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Intoxicación por insecticidas organofosforados y carbamatos (paratión, malatión, dimetoato, carbaril, propoxur, albicarb):

Ingestión/inhalación/percutánea.

Sobreestimulación colinérgica agitación, dolor torácico, miosis, vómitos, rinorrea, sialorrea, broncorrea, incontinencia urinaria, debilidad muscular, arritmias, coma…

Atropina (Atropina®)(1 mg en 1 ml) 2 mg cada 10-20 min. hasta atropinización.

Paratión (< 24 h.) Pralidoxima (Contrathion®)(10 ml con 200 mg) 30 mg/kg/4 h. iv 10 amp. en 100 ml SF a 1 ml/min/4 h. (CONTRAINDICADO EN CARBAMATOS).

INGRESO EN UCI

Intoxicación por insecticidas organoclorados (DDT, aldrín, clordano):

Dosis letal 0,4 g/kg

Vómitos, convulsiones, coma.

Tratamiento sintomático.

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Intoxicación por metanol (alcohol de quemar, licores, disolventes, automóvil):

Dosis letal 40-60 ml.

Náuseas, dolor abdominal, midriasis arreactiva, diaforesis, convulsiones, coma, acidosis metabólica grave (pH < 7).

Hemodiálisis precoz, para conseguir niveles en sangre < 250 mg/l.

Etanol (Etanol absoluto®)(3,95 g en 5 ml) 1 g/kg iv en 500 SG 5% en 30 min. Perfusión 100 mg/kg/h. 16 amp. en 500 SG 5% a 63 ml/h.

Bicarbonato corrección acidosis metabólica.

Diazepam (Valium®) tratar crisis convulsivas.

Complicaciones: secuelas neurológicas, atrofia nervio óptico.

INGRESO EN UCI

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Intoxicación por monoxido de carbono:

Cefalea, vértigo, vómitos, acúfenos, somnolencia, coma, hipertonía, hiperventilación, Babinski +, convulsiones, color rojo cereza piel y mucosas, edema cerebral. pO2 normal, saturación O2 baja, acidosis metabólica, leucocitosis reactiva, alteraciones EKG.

a) O2 100% en casos graves, cámara hiperbárica (carboxihemoglobina > 50%).

b) Tratamiento sintomático acidosis, edema cerebral, convulsiones.

c) No sobrecargar de líquidos en pacientes cardiópatas, añosos.

INGRESO EN UCI

Intoxicación por neurolépticos (clorpromacina, haloperidol, tietilperazina, tioridazina…):

Somnolencia, convulsiones, extrapiramidalismo, distonías agudas, taquiaqrritmias (FV).

a) Hipotensión Líquidos iv (CONTRAINDICADA DOPAMINA).

b) Distonías agudas Biperideno (Akineton®)(amp. 5 mg) 1 amp. iv; se puede repetir cada 30 min. (máx. 4 amp.).

c) Arritmias INGRESO EN UCI Difenilhidantoína (Fenitoína®)(amp. 250 mg) 100 mg en 8 ml SF iv cada 5 min. hasta

revertir arritmia (máx. 4 amp.).

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Intoxicación por opiáceos (heroína, morfina y derivados):

Hipoventilación, cianosis, hipotermia, miosis puntiforme, coma.

O2 VMK 50%

Antídoto Naloxona (Naloxone®)(1 ml con 0,4 mg) Dosis inicial 0,01 mg/kg 1-2 amp. bolo iv, repitiendo las veces necesarias. Perfusión 3 amp. en 250 ml SG 5% a 21 ml/h.

Intoxicación por paracetamol:

Dosis tóxica: 10 g (150 mg/kg).

Dosis letal: 0,5 g/kg.

Náuseas, vómitos (12 h). Vómitos, dolor hipocondrio derecho (12-24 h). Elevación AST/ALT, alteración tiempo protrombina (24-36 h). Ictericia, signos insuficiencia hepática aguda (48-72 h).

N-Acetilcisteína (Fluimucil antídoto 20%®)(2 g en 10 ml):

1º: 150 mg/kg 5 amp. en 500 SG 5% iv en 30 min.

2º: 50 mg/kg 2 amp. en 500 SG 5% iv a 120 ml/h. (4 h).

3º: 100 mg/kg 3,5 amp. en 1000 SG 5% iv a 60 ml/ (16 h).

Page 17: INTOXICACIONES AGUDAS Y ENVENENAMIENTOS

Intoxicación por paraquat (Weedol®, Gramoxone Extra N®, Preeglone Extra®:

Dosis letal: > 35 mg/kg

Intoxicación por vía digestiva.

Cáustico (álcali).

Lesiones cáusticas en boca, faringe, esófago, estómago dolor quemante, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Necrosis hepática, NTA, fibrosis pulmonar, shock hipovolémico/cardiogénico.

a) Lavado gástrico en < 6 h.

b) Neutralizante: Tierra de Fuller (solución 30%) 200 ml cada 4 h. durante 24-48 h. (Alternativa: carbón activado).

c) Catártico: Sulfato sódico 30 g en 300 ml agua tras cada toma de neutralizante.

d) Diuresis forzada neutra.

e) O2 CONTRAINDICADO SI PO2 NORMAL (potencia toxicidad sobre pulmón). Si es necesaria VM FiO2 21% + PEEP.

INGRESO EN UCI

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Intoxicación por salicilatos:

Dosis tóxica: 10 g.

Dosis letal: > 20 g.

Cefalea, hipoacusia, diaforesis, eritema cutáneo, vómitos, taquicardia, hiperventilación (alcalosis respiratoria acidosis metabólica), hipertermia (niños), delirio, agitación, convulsiones. Complicaciones: HDA, EAP, edema cerebral, IRA.

a) Medidas generales lavado gástrico, carbón activado, catártico.

b) Diuresis forzada alcalina.

c) Glucosa hipertónica (Glucosmon R 50®) 1 ml/kg iv.

d) Hemodiálisis si IRA y/o niveles salicilatos > 1000 mg/l.

INGRESO EN UCI

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Intoxicación etílica aguda:

Si nivel de conciencia conservado AEROTERAPIA

Criterios de ingreso en Área de Observación acidosis metabólica, coma etílico con abolición de reflejos tusígeno y nausígeno, descompensación de enfermedad de base.

Descartar fracturas, TCE.

Tomar constantes TA, temperatura, FC, FR, glucemia capilar (hipoglucemias frecuentes).

a) Vitamina B6 o Piridoxina (Benadón®)(amp. 300 mg) 1-2 amp. en 500 SGS iv en 30 min.

b) Vitamina B1 o Tiamina (Benerva®)(amp. 100 mg) 1 amp. im/día.

c) Líquidos 3000 ml/día SG 5% alternando con SGS.

d) Antieméticos Metoclopramida (Primperán®) (amp. 10 mg) 10 mg/8 h. iv si náuseas/vómitos frecuentes.