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Conversion Chiropractic Program

Edificio Gonzalo Hernndez Uribe, Lord Cochrane 417, 5 Piso - Santiago. www.ucen.cl

Introduccin a la RNM Msculo esquelticaDavid Lpez DC Profesor Asociado UCENTRAL

Resonancia MagnticaPrincipios Generales de su interpretacin

David Lpez DCSouthern California University Skeletal Imaging diagnosis certified

Fundamentos Fsicos La obtencin de imgenes por RMN se basa en la propiedades magnticas de los ncleos atmicos, especialmente del hidrgeno.

La Resonancia Magntica (MR) es capaz de medir los protones de los tomos de hidrgeno en las molculas de agua. La gran cantidad de agua existente en los tejidos blandos hacen que MR sea excelente para ver este tipo de tejidos.

Resonancia Magntica La capacidad para absorber ondas de radiofrecuencia de los protones de hidrgeno cuando son sometidos al efecto de un campo magntico, genera una seal que es detectada por un receptor y tratada en un ordenador de manera similar a como lo hace la TAC para producir imgenes.

MRCTMR

Ejemplo de imgenes de CT

Tejido blandoHueso

T2

T1PDEjemplo de imgenes de MR

Buena visualizacin de tejidos blandosLas fracturas se ven con claridad

Ventajas y desventajasVentajas: No emite radiacin ionizante Permite la representacin directa de estructuras blandas Permite la representacin en cualquier plano

Desventajas:El costo de los equipos hace que la exploracin siga siendo costosaTiempo del ExamenLa no Visualizacin Directa de los huesos

Resonancia Magntica : Seguridad

Contraindicaciones:

Marcapasos Algunos clips quirurgicos de aneurismas Presencia de fragmentos metalicosUso de ortesis o protesis que contienen metalAnillos, joyas u otros objetos metlicosEtc.MRI es un examen seguro:

Protones y su SpinEl protn en el ncleo del tomo de Hidrgeno es quien proveer la seal de RM.Los protones poseen una propiedad llamada Spin e indica que tienen un momento angular, estn rotando sobre su eje al igual que un trompo. El spin se representa mediante un vector que sigue la regla de la mano derecha. Adicionalmente poseen un momento magntico, quiere decir que generan un campo magntico, similar a un imn.

Spin

N

S

Molcula de agua

OHHAtomo de HidrgenoAgua

Protn

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Movimiento Prtnico de PrecesinPrecesin: Describe un movimiento circular en torno a un punto y una frecuencia determinada. Sucede cuando dicho protn es sometido a un campo magntico externo uniforme = Bo. Su Spin hace que el protn comience un movimiento de precesin a una frecuencia w proporcional a la intensidad del campo externo Bo.El valor de w viene dado por la ecuacin de Larmor que la relaciona con Bo con la constante gyro-magntica g (constante de proporcionalidad dependiente del tomo en cuestin):

B0

w2pf = . B0f = /2p . B0Para el Hidrgeno 1H: = 42.577MHz/Tf = 42,577 MHz para un campo magntico de 1T = . B0Ecuacin de Larmor

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Cuando el campo magntico externo Bo es nulo, los spines se orientan y organizan en forma aleatoria. Resultando una magnetizacin neta M igual a cero. Orientacin de los protones

M=0

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Cuando el campo magntico externo Bo no es nulo, los spines se orientan en forma paralela o anti paralela al campo Bo. Existe una muy pequea mayora de ellos que se orientan en forma paralela a Bo.Dicha mayora crece cuando crece Bo. Es por esto que cuanto mayor sea el campo externo, mayor ser la intensidad de la seal recibida de los protones por el equipo de MR.Orientacin de los protones

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ExcitacinLos spines no solo comenzaran a cambiar al estado antiparalelo sino que tambin comenzarn a girar en forma coherente, esto es todos con la misma fase.

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yx

yx

yx

t

yx

Medicin de la seal de MRCuando el pulso de RF es quitado, los protones vuelven a su estado inicial, liberando la energa previamente absorbida en la forma de ondas electromagnticas (SEAL). A este proceso se le llama relajacin.

Dichas ondas de relajacin son recogidas por una antena o bobina, y transmitidas al sistema de recepcin, el cual lo convierte en una imagen

Secuencias de obtencin de la imagen

Tiempo de relajacin T1Este es el tiempo de relajacin de la componente longitudinal (paralela a Bo), esta determinado por la devolucin de energa por parte de los protones. Se llama relajacin spin-lattice.Se define T1 como el tiempo en que tarda la componente longitudinal en llegar al 63% de su valor inicial.

63%MZ

T1ms3T15T1

t

2T1

4T1

M0

Tiempo de relajacin T1Este tiempo T1 es dependiente del tipo de tejido en el que se encuentren inmersos los protones, por dicha razn es especfico del tejido que se est excitando.240ms8092500680

63%100%

Materia blancaMateria grisCSF

GrasaMZValores de T1 para algunos tejidos:

TejidoT1 [ms](a 1.5T)T1 [ms](a 1T)T1 [ms](a 0.2T)Grasa260702507020060Hgado4901104209222850Rin650180587160393110Vaso77815068013039875Materia blanca78313068012038866Msculo esqueltico86316073013037066Msculo cardaco86214074512041666Materia gris91716080914049284CSF300060025005001500400

Tiempo de relajacin T2Este es el tiempo de relajacin de la componente transversal, esta determinado por la interaccin entre protones (los spines se anulan entre ellos al desfasarse). Se llama relajacin spin-spin.Se define T2como el tiempo en que tarda la componente transversal en decaer al 37% de su valor inicial.

t

T2

MXY

37%

Tiempo de relajacin T2Este tiempo T2 tambin es dependiente del tipo de tejido en el que se encuentren inmersos los protones, por dicha razn tambin es especfico del tejido que se est excitando.Valores de T2 para algunos tejidos:

CSF (1400 ms) >37%1070%100%10%3050100150200250

50%

30%msMateria blancaCSF

GrasaMateria gris9080MXY

TejidoT2 [ms]Hgado43 6Msculo esqueltico47 6Msculo cardaco57 9Riones58 8Vaso62 17Grasa80 36Materia blanca92 20Materia gris101 13CSF1400 250

Interpretacin del Valor del pixel

La imagen en RM est compuesta de una serie de pxeles (elementos de la imagen, puntitos), y estos pueden ser ms blancos o ms negros. Las estructuras por RM se describen como:Hiperintensas (se ve ms blanco, brilla ms, da ms seal). Por ejemplo el hueso cortical se ve negro.IsointensasHipointensas (se ve ms negro, no brilla, sale oscuro, tiene menos seal).

DPT2 STIR

Vxel

Para poder obtener la imagen el cuerpo se divide en pequeos cubos del menor tamao posible llamados vxel.La intensidad de la imagen depende de la energa emitida por los protones durante la relajacin.

Resonancia Magntica

La variacin de contraste en MRI est basada en: Densidad protnica Relacin contenido de grasa/agua/ proteina Componentes metabolicos (MR Spectroscopy)Ej. Colina, creatina, N-acetilaspartato, lactato Propiedas magneticas de moleculas especificas Ej. Hemoglobina Difusin de agua Perfusion capilar (fluvjo vascular sangineo)

Secuencias

Comportamiento de la estructuras a diferentes secuencias

El agua

El agua tiene un T1 largo y T2 largo. Repasando lo anteriormente dicho, se deduce que ser HIPOintensa en las imgenes potenciadas en T1, e HIPERintensa en las potenciadas T2.

T1T2

Claves: Agua y T1 T2En T1 suelen tener mejor SNR (signal-to-noise ratio, razn seal-ruido) que en T2. Las imgenes en T1 son ms morfolgicas, sirven para ver la anatoma fina. La patologa suele acompaarse de edema. Por ello las imgenes en T2 son mejores para detectar la patologa. Cuando un tejido se edematiza, se hace ms parecido al agua: se ve ms hiperintenso en T2 y ms hipointenso en T1 que en condiciones normales. El tejido fibrtico suele ser iso-hipo en T1. Cuando es activo, al principio, tiene ms agua (inflamacin), y es hiper en T2. Con el tiempo se va desecando y se hace muy hipointenso en T2.

El agua

T2T1

El Agua: Quistes renales y mesentrico; angiograma

T2T1

RNM sagital seal de intensidad diminuda (T1)Imagen (T2) con seal intensa patologia rica en agua (tumor)

Porcentaje de agua y protenasSi tiene poco porcentaje se parece al agua pura. El grfico muestra que a medida que aumenta el porcentaje de protenas, la seal va cambiando, de manera que el la mucosidad puede ser tanto hipo como hiper intenso, tanto en T1 como en T2. El moco muy espeso es oscuro en ambos tiempos.

Mucosidades y lquido con contenido proteicoEn la figura el material no est hecho de agua pura con una seal homognea. Tiene zonas hipointensas en T2, y zonas ms hiperintensas en T1. La seal del moco depende de su porcentaje de protenas.

Liquidos con proteinas o sangradoEl agua es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, siempre que est libre, sin ligarse a protenas, y razonablemente esttica. Si no, su seal puede variar. El agua con protenas puede ser hiperintensa en T1. La imagen muestra un quiste heptico con sangrado, no neoplsico.

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MSQT: Deteccin de fluidoDP/T2 de supresin grasa y secuencias IR son sensibles a la deteccin de fluido, aunque se obtienen estos resultados por diferentes mecanismos.

DP (Densidad protnica) da mayor SNR (relacin entre la seal de ruido y la resolucin), mientras que T2 e IR son ms sensibles al lquido.

Eco SpinTcnicas de eco son particularmente eficaces en la evaluacin de cartlago debido a su capacidad para obtener secciones delgadas. La supresin grasa puede ser utilizado con eco spin y elimina artefactos que pueden distorsionar la interfaz cartlago-hueso. Adems, la supresin de la grasa reduce el rango de escala de grises, proporcionando un mayor contraste.

Ligamentos, tendones, meniscos

Son tambin totalmente negros siempre (salvo artefactos o patologa).

Fractura antigua del nivel T12

La presencia de grasa sirve para diferenciar esta imagen de la presencia de aguaTiene un T1 corto y un T2 corto, por lo que es hiperintensa en T1 y un poco menos hiperintensa en T2, al contrario que el agua. En modalidad eco de espn se ve hiperintensa(turbo spin-echo, fast spin-echo, HASTE) Grasa

T1 con supresin grasa y gadolinio IVSe utilizan para ayudar a detectar pequeas lesiones o definir propiedades de una lesin como inflamacin, vascularidad, relacin, situacin de tejido blando, etc..

Secuencias T2 con supresin grasaSecuencias T2 con supresin grasa de permiten la deteccin de lquidos y evitan los artefactos que pueden ocurrir con breves secuencias de TE, como PD o IR.

La grasaNormalmente es una buena idea fijarse en el tejido subcutneo para ver de qu color es la grasa en una secuencia.

Hombro Coronal Densidad Protonica: El plano coronal es oblicuo, paralelo al del tendn central del msculo supraespinoso. En ocasiones, artefactos en ngulo pueden provocar un aumento de la seal en el tendn supraespinoso distal, imitando un desgarro o tendinosis.T2 con supresin grasa se utiliza para la deteccin de lquido anormal del tendn del supraespinoso distal.

DP sagital FSE ; con supresin Grasa

DP sagitalDP axial FSE con supresin grasaGradiente axial

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Axial de Cadera T1 gran permite la evaluacin de ambas caderas simultneamente. PD con supresin grasa es sensible a fluidos que puedan estar presentes con necrosis avascular o fracturas de estrs, manteniendo alta un SNR.

Corte Coronal CaderasT1 permite la evaluacinde ambas caderassimultneamente.IR gran campo de visin permite la deteccin de fluido anormal en ambas caderas (puede verse en la necrosis avascular, fracturas de estrs, desgarros musculares o quiste perilabral)

Secuencia PD sagital FSE. Diseado para la imagen del ligamento cruzado anterior (LCA). La orientacin es una oblicua sagital a lo largo de la orientacin de la ACL.Otras estructuras bien visualizadas son el ligamento cruzado posterior (LCP) y los tendones extensores de rodilla.

Ligamentos Cruzados

MENISCOS:DP con supresin grasa sagital (secuencia de CSE) est diseada para la imagen de los meniscos. El cartlago es tambin bien visualizaron con esta secuencia, obviando la necesidad de secuencias de gradiente realizados en estudios de rutina.

El artrograma con grasa suprimida en secuencia T1 es ms beneficioso para la evaluacin de post-operatoria de meniscos. La inyeccin intra-articular de gadolinio, ayuda a diferenciar entre el la seal alta post-operatoria que se puede ver en las secuencias PD, versus una nueva lesin del menisco. Esta secuencia tambin puede ayudar en la evaluacin de la reconstruccin del cartlago y ligamento cruzado anterior.

Artrografa

TobilloT1 Sagital IR Sagital Artrograma sagital

Artrograma permite evaluar el cartlago del astrgalo y defectos ostechondrales de la cpula del astrgalo. Tambin se puede evaluar mejor la cpsula articular y sus lmites, como el ligamento peroneoastragalino anterior.

DP Axial con supresin grasa evala los tendones y los ligamentos del tobillo sobre todo despus de las lesiones agudas / subaguda. Tambin es sensible defectos osteocondrales de la cpula del astrgalo . RM T1 coronal oblicua: La secuencia T1 coronal oblicua sigue los tendones del tobillo alrededor de las vueltas del malolo y tambin evala los ligamentos del tobillo medial.DP coronal oblicua de supresin de la grasa sigue los tendones del tobillo alrededor de las vueltas del malolo y es particularmente importante en la evaluacin del tendn tibial posterior.

Cul sera una Tcnica de RM T1 ,T2, o supresin grasa?T1T2Supressin grasaLquido CFR oscuro, grasa brillanteLquido CFR brillante, grasa brillanteLquido CFR brillante, GRASA oscura

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T?T2 Stir con imagen que muestra tenditinis rotuliana con inflamacin del plo inferior de la rtula.

Mujer 27 aos, runner consulta por dolor de rodilla.T2 coronal y axial con saturacin grasa. Presenta hiperintensidad de seal en la grasa justo por debajo de la banda iliotibial que representa el edema y la inflamacin.

La RM densidad de protones sagital muestra la fragmentacin y ampliacin moderada de la tuberosidad anterior tibial. Disminucin de la seal junto a la del tendn rotuliano distal representa cambios edema e inflamatorias.

La bursitis (flechas verdes) aparece como una coleccin de lquido sobre el trocanter mayor (flecha celeste) (disminucin de la seal T1, el aumento (T2 STIR).

Abajo Bursitis de la banda iliotibial (finas flechas verdes).

Paciente femenina de 31 aos, deportista, con reconstruccin del LCA hace 1 mes con salida de secreciones amarillentas por el sitio quirrgico.

En las imgenes sagitales potenciadas en T2 y T2 con supresin de grasa (a,b) se observa Hoffitits (flecha gruesa), derrame articular y signos de sinovitis (doble flecha).

c) Se observa trayecto sinusal (cabeza de flecha). d) Imagen axial con saturacin grasa muestra edema de los tejidos blandos superficiales de la regin anteromedial de la rodilla (flecha curva).LCA post quirrgico

El LCA evita la traslacin anterior de la tibia. Si el ligamento cruzado anterior se rompe o est dbil, hay luxacin anterior de la tibia sobre el fmur, que puede ser demostrada clnicamente con la prueba del cajn anterior y Lachman. La traslacin anterior es anormal cuando hay un desplazamiento de ms de 5 o 7 mm.

?

?

?Hill Sach, Bankart y SLAP

1. La compresin comoresultado de la fuerza axial con flexin.2. Burst es el resultado de la compresin con la carga axial grave.3. Traslacin / rotacin es el resultado del desplazamiento en el plano horizontal.4. La distraccin a consecuencia de desplazamiento en el plano vertical.COMPRESIN 1 PTO BURST 2 PTOS TRASLAC/ ROT 3 PTOS - DISTRACCIN 4 PTOS

Quiste SinovialLa mayora de ellos conducen a la estenosis dela faceta lateral.

Cuando son muy grandes que pueden sobresalir en el agujero y causar estenosis del foramen.

Artrosis severa de las articulaciones facetarias.

Varios quistes sinoviales relacionados con la artrosis (flechas rojas). A nivel L5S1 un gran quiste a la derecha comprime el nervio S1( flecha amarilla

EstenorraquisEn las imgenes axiales T2 se ve una estenosis espinal severa.Fjese en los pedculos cortos en combinacin con artrosis facetaria y la hipertrofia del ligamento flavum.

EstenorraquisEn las imgenes axiales T2 sepuede ver, que no hay espacio visible que rodee las racesnerviosas.Esto significa que hay una estenosis espinal severa.La grasa epidural comprime los nervios desde posterior.

Aqu otro ejemplo de la estenosis espinal.De nuevo en la radiografa se puede sospecha estrechamiento congnito.Por lo general, una pequea hernia o abultamiento es suficiente para causar la compresin del nervio en estos pacientes.

A nivel de L1L2 esto provoca estenosis espinal con compresin de los nervios (flecha roja).No es tan comn para la metstasis de causar la compresin de la raz nerviosa a nivel lumbar.

Lipomatosis epidural: estenorraquisCantidad excesiva de grasa en el espacio epidural comprime el saco tecal.Los pacientes se presentan con sntomas de estenosis del canal espinal.Se observa en los pacientes con obesidad, como en este caso y en los pacientes que son tratados con esteroides.Observe cmo el canal espinal se estrecha porla grasa epidural.

Quiste sinovialLos quistes sinoviales pueden ser fcilmente pasados por alto.En estas imgenes T2 Parececomo si el agujero fuera normal.Observe que la raz no se encuentra.De hecho, el neuroforamen est casi completamente lleno por el quiste sinovial, que comprime la raz nerviosa contra la vrtebra (flechas).

Dolor lumbar severo.A veces, las anomalas articas son hallazgos incidentales. Observe la diseccin artica.

T1 sagital muestra una estructura de la intensidad de seal muy baja en el nivel L4L5 (flecha) y en el nivel L5S1.

Tambin en los T2 la intensidadde seal es muy baja.Una tomografa axial computarizada se realiz para ver si esto podra ser una hernia de disco calcificado o algn artefacto.

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T1 sagitales dan informacin de diagnstico. Antes de empezar a buscar cualquier hernia, en primero dar un buen vistazo a los tejidos prevertebrales, msculos y mdula sea.

Una vez que haya detectado ninguna anomala, correlacionar estos hallazgos en T2. Aqu el nervio L5 a la derecha, es comprimido por un quiste sinovial, que es el resultado de la artrosis faceta con derrame dentro de las articulaciones intervertebrales.

Tips de interpretacin en MRI de columna Vertebral

25 aos present dolor de espalda baja

Mltiples pequeas masas en el abdomen que rodean los vasos mesentricos y baja intensidad de seal anormal de la mdula sea.La intensidad de la seal del disco es un poco ms alto en comparacin con la mdula sea (signo de disco brillante).Este examen fue la primera indicacin de una anomala en este paciente.Esto result ser metstasis seo y de ganglioslinfticos de un carcinoma de colon.

HNP

Aqu una saliente extruida a nivel L5-S1, comprime la raz S1 (flecha).

2.- Desgarro anular (seal alta) a travs del cual se protuye el disco (flecha amarilla)3.- En el nivel de la escotadura lateral, hay una hernia focal extruda de material del discocomprimiendo el nervio L5 (flecha amarilla). Migracin craneal L3-L4. La compresin del nervio L3 en el foramen.

1.- Mnimo estrechamiento moderado del canal vertebral por abultamiento del disco y faceta del nivel L4-L5 (artrosis.)

Desgarro Anular

La intensidad de la seal de una hernia en T1suele ser intermedia, mientras que en T2 que puede ser una seal de alta si es una HNP reciente.

3-4 HNP con seal alta seal (flecha amarilla en las imgenes transversales) que se desliza a travs del desgarro anular y comprime el nervio L5 izquierda (flecha azul).

LCM

Se extiende desde el epicndilo medial para insertar unos 7 cm por debajo del espacio de la articulacin. 3 puntos de referencia: La arteria geniculada inferomedial y venas.

La parte profunda incluso cuando es normal, es posible que no se pueda ver, est estrechamente aplicada al menisco medial.

1. Esguince degrado I del ligamento colateral medial.2. muestra un esguince de grado II del ligamento colateral medial.El caso de la izquierda muestra un MCLsuperficial que se debate desde su fijacin en latibia.Recuerde que debe fijarse a 7 cm por debajo de la lnea de la articulacin

LCAEs una estructura intraarticular, pero es extrasinovial. Mejor evaluar el ACL en T2.Incluso en estas imgenes la ACL hace no tiene que ser totalmente negro por sus capas que no tienen grasa intermedia pero si lquido.

1. Orientacin empinada hacia el techo intercondleo. Si este se aplana y desciende se ha roto.

2. Fibras todo el trayecto de la tibia con el fmur.

LCA

As que en la RM los signos primarios de una lesin LCA son: Discontinuidad en T2 Orientacin anormal No visualizacin

Contusiones seas aparecen en un lugar muy tpico que indica la fuerza de luxacin que caus la lesin al ACL.

Rotura de fibras del LCA, son demasiado planas (flecha amarilla) en comparacin con techo intercondleo (lnea de Blumensaat). Sin embargo, es difcil apreciar si stas estn unidos al fmur.

LCAEs ms fcil ver si estas fibras estn unidas al fmur en el plano coronal.Contra la parte interior del cndilo lateral nunca haber ser fluido.Si este es el caso se le llama el "signo muesca vaca" que indica desgarro en la unin con el fmur.En el envejecimiento normal que puede cambiar el LCA en un material gelatinoso. No tiene ningn efecto sobre la fuerza del LCA.

LCAOtro caso de degeneracin mucoide del LCA.A menudo esto se asocia con una formacin qustica en el hueso.No tiene ningn significado clnico. Esto es parte de envejecimiento normal.La imagen inferior se trata de un quiste ganglionar separado del LCA. Probablemente tambin una forma de degeneracin.La diferencia con la degeneracin mucoide es que estos quistes suelen ser sintomticos. Los mismos criterios se utiliza para el resto de los ligamentos.

LCPLos mismos criterios se utiliza para el resto de los ligamentos.

MeniscosLos desgarros meniscales mediales extruyen el menisco ms all del horizonte tibialEl doble signo del ligamento cruzado posterior (LCP) es una banda de baja intensidad paralela y anteroinferior al LCP en RM sagital.Es un indicador muy especfico de un desgarro meniscal en asa de cubo. El cuerno posterior (del menisco lateral) es demasiado pequeo y el cuerno anterior parece alargado con un contorno irregular.A primera impresin de que hay un desgarro longitudinal en el cuerno anterior, pero en realidad la parte posterior de esta estructura es la parte invertida del cuerno posterior ruptura.

Menisco volteadoIlustracin del mecanismo en un menisco volteado.Lesiones en asa de balde son desplazados en direccin vertical.En una imagen coronal primero ver un cuerno anterior voluminosos ampliada.Posteriormente se ver un pequeo cuerno posterior a la porcin anterior dando aspecto de discontinuidad meniscal.

Muchas Gracias