INTUBACION TRAQUEAL

INTUBACION OROTRAQUEAL-2015-NO OLVIDARUN PACIENTE MUERE POR HIPOXEMIA

NO !! POR NO ESTAR INTUBADOALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREAPaciente con apnea Si Algoritmo Fracasoo respiracin agnica de Crash de Va area No Algoritmo de Fracaso de laTiene una va area Si Algoritmo de Va area dificultosa Va area dificultosa Fracaso No

Algoritmo de Secuenciade Intubacin rpida (SIR) FracasoEmergency Airway Management .Walls (2012)

CRASH DE LA VIA AEREA*Paro cardaco

*Paro respiratorio

*Respiracin agnicaRESPIRACION AGONICA

ALGORITMO DE CRASHCrash Mantener la oxigenacin

Intento de intubacin Manejo post-intubacin satisfactoria Si No Incapaz de ventilar con bolsa-mascara Fracaso de la Va Area No Si Succinilcolina 2mg/kg EV

Intento de intubacin Manejo post-intubacin satisfactoria Si No Falla en la oxigenacin Fracaso de la Va Area No Si > 3 intentos de IOT por operador Si NoLARINGOSCOPIA DIRECTA

ANATOMIA

ANATOMIA

Cartilago tiroidesCartilago cricoidesTraqueaEpiglotisHueso hiodesMembrana cricotiroideaANATOMIA

Cartilago cricoidesCartilago tiroidesMembranatirohiodeaEpiglotisANATOMIA

123456789

Laringoscopiadirecta

EsofagoGlotisINTENTO DE INTUBACION OPTIMA*Entrenamiento: curva de aprendizaje con 50 laringoscopias*Relajacin adecuada*Mejor posicin del paciente*Manipulacin larngea externa / maniobra de BURP*Longitud de la hoja*Tipo de hoja*Tipo de laringoscopioINTUBACION TRAQUEAL

INTUBACION TRAQUEAL

INTUBACION TRAQUEAL

INTUBACION TRAQUEAL

ALINEACION PARA EL BOLSEO

Flexin del cuelloExtensinAtlanto-occipitalAscender la peraTraccin de lamandbulaLARINGOSCOPIOSRamas curvas- MacintoshRamas rectas- Miller

N4N3N2LARINGOSCOPIOSSEGN PESOPeso N de rama de laringoscopio________________________________________________0-3 Kg Miller 0Lactante de 3 - 5 Kg Miller 0 1Lactante de 6 - 12 Kg Miller 1Nio 12 20 Kg Miller 2 Macintoch 2Nio 20 - 30 Kg Miller 2 Macintoxh 2Nio > 30 Kg Miller 2 Macintoch 3Adulto Miller 3 Macintoch 3 -4LARINGOSCOPIO DE PUNTA ARTICULADA

LARINGOSCOPIOS

GRANVIEWTUBO ENDOTRAQUEAL

Adaptador Universal 15 mmNumero es elDimetro interno en mmCuerpo Del tuboBaln piloto conVlvula unidireccionalPunta en bisel conOjo de MurphyBalnPARTES DELTUBO ENDOTRAQUEALLnearadiopacaMarca nivel de glotisNumeracinEn cmTUBOS ENDOTRAQUEALES

ADULTOSN 7 - 7,5N 8 - 8,5TUBOS ENDOTRAQUEALES

Poblacin peditrica menor a 2 aosTubos sin baln:Recin nacido de termino N 3- 3,5 hasta N 4,5 a los 2 aosTubos con baln:Recin nacido de termino y un ao: N 3Entre 1-2 aos : N 3,5

*Valores de cinta de Broselow

TUBOS ENDOTRAQUEALES

Poblacin peditrica mayor a 2 aosTubos sin baln:N = edad /4 + 4

Tubos con baln:N = edad /4 + 3,5

ESTILETE PARA TUBO ENDOTRAQUEAL

NOESTILETE PARA TUBO ENDOTRAQUEAL

A 25-30PREPARACIONEquipamiento: Laringoscopios con varias ramas con pilas 2(dos) chequeados Mandriles o estiletes Cnulas orofaringeas Aspiracin central y manual/cateteres de aspiracin Tubos endotraqueales chequeados con jeringa de 10 ml Ambu 2 (dos) Saturometro y capngrafo Monitor Oxgeno centralPREPARACIONEquipamiento: Estiletes o bougies Dispositivos alternativos para intubacin Dispositivos de rescate Drogas Colocar vas EV al paciente y conectarlo al saturometro y monitoreo cardaco Vendas o cintas de tela tipo NR Durapore Sondas nasogstricasPOSICIONAMIENTO DEL OPERADOR

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

EsternnConducto auditivo externoPOSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

SITUACIONES ESPECIALESInmovilizacin de columna cervical: Posicin neutra, se saca valva anterior del collar cervical y se realiza inmovilizacin manual por otro operador (Grado 3 de visualizacin de la glotis en el 20-50% de los casos)

ALINEACION EN RAMPA EN EL PACIENTE OBESO MORBIDO

ALINEACION EN RAMPA EN EL PACIENTE OBESO MORBIDO

ALINEACION EN RAMPA DEL PACIENTE OBESO MORBIDO

PREOXIGENACIONEn paciente en paro respiratorio con presin positiva con AMBU conectado al O2.

Si no se realiza: riesgo de severa hipoxemia durante el intento de intubacin.PASOS SECUENCIALES EN LALARINGOSCOPIAApertura de la boca suficientemente para ingresar la rama sin traumatizar los dientesIntroducir la rama y controlar la lenguaAvanzar la rama hacia la epiglotis de manera controladaIntroducir la punta de la rama dentro de la valculaElevacin de la epiglotisExponer la glotis sin lesionar los dientesOptimizar la visin con la manipulacin larngea externa, elevacin de la cabeza o flexin del cuelloColocar el tubo endotraquealPASOS SECUENCIALES EN LA LARINGOSCOPIA

Si hay protesis dentales ,las removemosPASOS SECUENCIALES DE LA LARINGOSCOPIA

PASOS SECUENCIALES EN LA LARINGOSCOPIA

PASOS SECUENCIALES EN LA LARINGOSCOPIA

PASOS SECUENCIALES DE LA LARINGOSCOPIA

LenguaEpiglotisEsofagoTraqueaValculaCon rama curva

EpiglotisCon rama rectaDIFERENCIAS ENTRE RAMAS CURVA Y RECTA

PASOS SECUENCIALES EN LA LARINGOSCOPIA

PASOS SECUENCIALES DE LA LARINGOSCOPIA

NO PALANQUEAR

SI

PASAJE DEL TUBO

NO DEJAMOS DE MIRAR NI CAMBIAMOS DE POSICIONOtro operador abre la comisuralabial y alcanzael TETPASAJE DEL TUBO

MANIPULACION LARINGEA EXTERNA Y MANIOBRA DE BURP

MANIPULACION LARINGEA EXTERNA

MANIOBRA DE BURP

Sobre elCartilagotiroidesAbajoCefalicoDerechaMANIOBRA DE BURP

VISION SIN MANIOBRAS

VISION CON MANIOBRAS

SISTEMA DE CORMACK Y LEHANE

Escala de visualizacin de la glotisGRADO 1

ADULTOPEDIATRICAPASAJEDELTUBOESOFAGOESTILETES DE INTUBACIONBougie

Para TET N 4 o mayorESTILETE DE INTUBACION

Util en mala visualizacinde la glotis : Grado 2-3

Util para transtubacinUSO DE ESTILETE

USO DEL ESTILETE

USO DEL ESTILETE

USO DEL ESTILETE

USO DE ESTILETE

30 cmSensacin de Click-clickpor los anillos traquealesUSO DE ESTILETE

USO DE ESTILETE

ESTILETE VISUAL VIEWSTYLET

GLIDESCOPE

GLIDESCOPE

POSTCOLOCACION DEL TUBO*Retirar estilete o mandril

*Inflar el balnCONFIRMACION DE LA POSICION DEL TUBO ENDOTRAQUEALConfirmacin primaria: visualizacin del tubo endotraqueal atravesando las cuerdas vocales

CONFIRMACION DE LA POSICION DEL TUBO ENDOTRAQUEALConfirmacin secundaria: Auscultacin(subjetiva) Detectores esofgicos Detectores de CO2 Cualitativos Cuantitativos Ecografa de va area y pulmonarECOGRAFIA DE VIA AEREA

EsofagoTraqueaCarotidaECOGRAFIA DE VIA AEREA

ECOGRAFIA PULMONAR

CONFIRMACION DE LA POSICION DEL TUBO ENDOTRAQUEALAuscultacin: no detecta 15% de intubaciones esofgicas Si se ausculta gorgoteo gstrico y no hay expansin torcica: intubacin esofgica: RETIRAR EL TUBO ENDOTRAQUEALCONFIRMACION DE LA POSICION DEL TUBO ENDOTRAQUEALAuscultacin: no detecta 15% de intubaciones esofgicas Si no se ausculta gorgoteo gstrico y se observa expansin del trax con la insuflacin torcica se debe auscultar en regin anterior izquierda, luego derecha, medioaxilar izquierda y luego derecha.CONFIRMACION DE LA POSICION DEL TUBO ENDOTRAQUEALAuscultacin: no detecta 15% de intubaciones esofgicas Si se ausculta entrada de aire slo en el hemitorax derecho, es probable que el tubo se halla progresado dentro del bronquio derecho: retirar unos centmetros el tubo ET y volver a auscultar.DETECTORES ESOFAGICOS

BulboJeringaDETECTOR CUALITATIVO DE CO2

ColorimetricoCAPNOGRAFO

CAPNOGRAFO Y DETECTOR CUALITATIVO

FIJACION DEL TUBO

FIJACION DEL TUBOMujer: fijacin en 20-21 cm Altura de arcada dentaria

Hombre: fijacin en 22-23 cmAltura de arcada dentaria

Siempre de debe evaluar en forma individualFIJACION DEL TUBO EN PEDIATRIAProfundidad del tubo endotraqueal (TET)=

N del TET X 3FIJACION EXTERNA DEL TUBO

NO

FIJACION DEL TUBO

RX POSINTUBACION*La punta del tubo endotraqueal debe estar a 4-6 cm por encima de la carina (3-4 vertebra dorsal) con la cabeza en posicin neutra.

RX POSTINTUBACION

Bajo en bronquio derechoNeumotoraxAtelectasiaRX POSTINTUBACION

Alto: peligro de extubacinCONTROL DE LA PRESION DEL MANGUITO

CONTROL DE LA PRESION DEL MANGUITO

CONTROL DE LA PRESION DEL MANGUITO

CONTROL DE LA PRESION DEL MANGUITOLa presin de perfusin del capilar traqueal es de 25-35 mmHg .

El baln debe mantenerse por debajo de 20 mmHg o entre 20-30 cm de H2O.

Si el paciente est en shock, valores ms bajos siempre que eviten la fuga de aire peritubo.PACIENTE INTUBADO*Sonda nasogstrica u orogstrica

Evitar vmito o reflujo y consecuente aspiracin

COMPLICACIONES DE LA INTUBACION*Trauma contuso o penetrante de: Orofaringe: labios, dientes, lengua Laringe: pared, cuerdas vocales, aritenoides Traquea

*No traumticas: Aspiracin del contenido gstrico Broncoespasmo Injuria hipxica Intubacin esofgica no reconocida Intubacin endobronquial Presin alta en la va area(presin pico en ARM): secreciones, tapn. Barotrauma: neumotorax e hipotensin arterial Arritmias, HTA, IAM, isquemia miocrdicaCONTRAINDICACIONES DE LA INTUBACIONPatologia supragltica o gltica que impida la colocacin del tubo endotraqueal: Tumores Distorsin anatmica: edema, hematoma. Trauma contuso o penetrante de va area superior. laringe, unin laringotraqueal.VIA AEREA EN PREHOSPITALARIO*No hay evidencia de beneficio de la intubacion traqueal sobre el manejo con bolsa-mscara en la poblacin peditrica; esta ltima es la recomendada Pediatric EMP 2013 Vol 10 N1

*En adultos utilizar sistema bolsa mscara y/o dispositivos supraglticos para traslados cortos. La intubacin traqueal es controvertido su beneficio. EMP 2012 Vol 4 N1INTUBACION TRAQUEAL

INTUBACION TRAQUEAL

TRAQUEA VS . ESOFAGO

USO DEL BOUGIE

USO DE VIDEO ESTILETE