Inyecciones terapéuticas para controlar el dolor By Anthony H Wheeler, MD

Tipos de inyecciones terapéuticasEste artículo se centra en el uso de inyecciones terapéuticas para el tratamiento de síndromes de dolor agudo y crónico. La discusión de este tema comienza con una visión general de la anestesia regional, que incluye la farmacología de los medicamentos administrados con frecuencia e información básica acerca del equipo y la seguridad. El espectro de los procedimientos de inyección y sus indicaciones de trastornos de dolor específicos y regiones pathoanatomic se dirige a incluir opciones terapéuticas para los diversos tejidos o estructuras propias de cada zona o síndrome.

Los siguientes divisiones anatómicas son algo arbitrarios y se solapan en algunos casos, sin embargo, este modo de presentación debe ser relevante y accesible mediante el uso de un formato para hacer frente a las quejas de dolor por la región y el objetivo tejidos situados en la columna vertebral, las extremidades, la cabeza y la cara, nervioso autónomo sistema, y algunas vísceras. Una discusión sobre el uso clínico de la toxina botulínica se incorpora al final del artículo.

Bloqueo neural y procedimientos de inyección similares a menudo se prescriben para beneficios terapéuticos, sin embargo, también pueden ser útiles para diagnóstico, pronóstico, o indicaciones profilácticas, o para una combinación de estos efectos.

Bloques terapéuticas son apropiados para el alivio de dolor agudo, especialmente en un trastorno auto-limitante (por ejemplo, postoperatorias, síndromes de dolor viscerales postraumático, o aguda). En general, se han recomendado para aliviar el dolor agudo o una exacerbación del dolor crónico y para proporcionar una acción terapéutica directa y localizada, especialmente en pacientes en los que el dolor se acompaña de hinchazón y la inflamación. Ellos ayudan al paciente (1) mantener un estado ambulatorio o tratamiento ambulatorio; (2) mantener la participación en un programa de terapia física o de rehabilitación; (3) disminuir la necesidad de analgésicos, y (4) en algunos casos, evitar o retrasar la intervención quirúrgica .

Bloqueos simpáticos en la causalgia y la distrofia simpática refleja (es decir, síndromes de dolor regional complejo) permiten una aplicación más eficaz de las técnicas de tratamiento adyuvante, incluyendo la terapia física y medicamentos.En algunos casos, las inyecciones terapéuticas ayudan a que el aumento de la cooperación del paciente médico, que puede haber sido comprometida no sólo por el dolor, sino también por el miedo, la mala nutrición y la falta de condición física.

Bloques de diagnóstico a menudo ayudan al profesional que trate a determinar el origen anatómica (s) de dolor del paciente. Estos procedimientos también pueden facilitar la diferenciación de un local desde una fuente de dolor somático que se refiere, un visceral de una fuente de dolor somático, o un dispositivo periférico de una etiología central. Bloques selectivos pueden ayudar a determinar qué tejidos periféricos son generadores de dolor primarios. En los casos de presuntos complejos síndromes de dolor regional, bloqueo neural puede ser utilizado para establecer las contribuciones relativas de somática y sistemas nerviosos simpático.

Bloques pronósticos están destinados a proporcionar información sobre la eficacia de un neurolítico planificada o neuroquirúrgica procedimiento ablativo o resultados quirúrgicos posibles. Estos bloques también pueden ayudar al médico y al paciente a decidir si se debe proceder con la cirugía o procedimientos ablativos.

Bloques profilácticos se usan para retrasar y reducir el dolor postoperatorio, para prevenir las complicaciones causadas por el dolor postraumático o viscerales, para disminuir la duración de la hospitalización y convalecencia, y para prevenir el desarrollo de ciertos síndromes de dolor crónico, como la distrofia autonómica y el dolor del miembro fantasma.

Por sus excelentes recursos educativos para el paciente, la educación del paciente ver artículos de eMedicineHealth dolor crónico , inyecciones de BOTOX ® y el dolor después de la cirugía .

Directrices para la aplicación terapéuticaNumerosos factores técnicos y médicos son pertinentes para evitar los errores o las complicaciones potenciales al considerar la aplicación de inyecciones de las muchas indicaciones señaladas en la introducción. Históricamente, estos procedimientos se han utilizado empíricamente, a menudo resulta en beneficio variable o temporal, a pesar de los riesgos y complicaciones potenciales. Por estas razones, algunos de los principios clínicos básicos de uso y seguridad son revisados.

Criterios Profesional

Un médico que tiene la intención de realizar inyecciones terapéuticas debe ser calificado por la educación, la formación y la experiencia para diagnosticar y tratar el trastorno específico (s) a tratar, incluyendo la capacidad de determinar si la evaluación de diagnóstico ha sido completa y que la verificación de la enfermedad de ser tratado ha sido concluyente. El conocimiento de la historia natural y evolución esperada de estos trastornos debe influir en el juicio del médico en cuanto a qué procedimiento se debe realizar, necesidad del procedimiento, y la probabilidad de éxito, y dar lugar a un verdadero consentimiento informado.

El médico tratante debe ser consciente de las terapias alternativas o accesorio que se pueden aplicar antes o después de la intervención de procedimiento, y que puede mejorar la eficacia del tratamiento. El conocimiento de las ventajas, desventajas y limitaciones de cada procedimiento, y la capacidad de manejar las complicaciones, se deben considerar necesaria. El conocimiento de la anatomía y de la farmacología de las sustancias inyectadas junto con la experiencia adecuada y la habilidad técnica para la realización de procedimientos posibles también son necesarios. El médico debe tener licencia con privilegios para realizar procedimientos terapéuticos en los centros de atención médica adecuada.

Metodología Procesal

Antes de realizar o incluso la programación de los procedimientos de inyección, el médico está obligado a evaluar al paciente a fondo, incluyendo la historia de la enfermedad actual, historial médico pasado, los medicamentos, y alergias a medicamentos, y en la medida en que los factores operantes y psicológicos son saliente con respecto a la enfermedad en cuestión. Por supuesto, toda esta información debe ser documentada.

Antes de cualquier tratamiento médico, especialmente bloqueo neural o inyección terapéutica, el médico debe informar al paciente completamente con respecto a la técnica, las indicaciones para el procedimiento, complicaciones operatorias, tiempo típico para la convalecencia, y el costo.

Estado de pre-tratamiento del paciente debe ser cuidadosamente documentada.Un diagrama de flujo y la carta médica para registrar el procedimiento y documentar cualquier complicación o efecto secundario de pretratamiento al postratamiento es estándar. Asesoramiento médico de guardia y la atención también deben estar disponibles. Cualquiera y todos los efectos adversos, ya sea en relación a la inyección o no; observaciones objetivas tales como cambios en la temperatura, el color, y / o edema que afecta a una extremidad u otra región del cuerpo pertinente, y la evaluación de la eficacia terapéutica debe documentarse.

El vídeo digital o aún documentación fotográfica de la apariencia fisiológica de la extremidad implicada o región anatómica y, en algunos casos, el procedimiento, proporciona el practicante con un registro visual de la localización de inyección, incluyendo cualquier problema cosmético preoperatorios tales como lesiones de la piel, cicatrices, o deformidades. Registro fotográfico postoperatoria también se puede obtener para la comparación.

Más información objetiva y significativa puede obtenerse mediante escalas preoperatorios y postoperatorios analógicas visuales (EAV), el dolor y las escalas de discapacidad, medidas de

calidad de vida, y los cuestionarios específicos de inyección. El propósito y la necesidad médica para la inyección terapéutica también deben estar bien documentadas. Subespecialidad consulta apropiada puede ser necesario en algunos casos para apoyar el diagnóstico preoperatorio y la necesidad médica para la aplicación de los procedimientos específicos.

Además, se recomienda el uso de la guía adjunta, como la electromiografía (EMG), ultrasonido y estudios radiológicos en algunos casos. Las inyecciones no suelen ser el único tratamiento sugerido, por lo tanto, las expectativas con respecto a la medida en que el procedimiento puede proporcionar dolor o alivio de los síntomas se debe explicar al paciente antes de la operación. La mayoría de las inyecciones terapéuticas no son curativos, por lo tanto, cualquier suposición de que un procedimiento es una panacea debe ser desestimado.

Aplicación TécnicaAgujas y técnicas básicas de manipulación

La aplicación de las inyecciones terapéuticas y anestesia regional requiere conocimiento de los equipos que incluye agujas, jeringas y catéteres. El bloqueo Luer es una punta cónica que permite un fácil intercambio de la aguja a la jeringa y lleva el nombre de la persona que lo desarrolló.  Hoy en día, la mayoría de las agujas son desechables, con el bisel cortado en 3 planos para minimizar la laceración del tejido y el malestar. Las agujas que se utilizan para la inyección profunda durante la anestesia regional deben incorporar un cordón de seguridad en sus ejes de modo que la aguja puede ser recuperada si el cubo de la aguja se separa del eje.

Generalmente, agujas rectas desechables con una punta biselada y punta de lápiz en forma se utilizan para procedimientos intervencionistas espinales.Inyecciones en la columna y profundo se logra mejor con una aguja styletted, que tiene una cánula exterior a través del cual se pueden insertar una aguja o un catéter más pequeño. Sellos el estilete interior de la cánula e impide la entrada de tejido de la cánula de la aguja como está avanzada. El estilete siempre debe permanecer totalmente dentro de la cánula cuando hay movimiento hacia adelante de la aguja. Muchos abogan por el uso de un bisel de la aguja corta para reducir el trauma neural y vascular. [1] puntas de las agujas redondeadas han abogado por punción de la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo.

En teoría, puntas redondeadas extienden suavemente las fibras durales y pueden reducir la incidencia de cortes durales que causan mensaje grifo dolores de cabeza espinales. Se debe tener precaución con agujas cónicas largas porque tiene más probabilidades de desarrollar un gancho o arpón en la punta después de golpear una superficie ósea o con el uso prolongado durante un procedimiento de la punta de metal blando. Por otra parte, las agujas con un calibre más pequeño (menos de calibre 20) o con una longitud mayor que 3,5 pulgadas son más difíciles de dirigir a través de los tejidos de baja resistencia.

Saber manejar el bisel de la cánula exterior y el estilete interno son la clave para la navegación aguja éxito. El cubo de la aguja por lo general tiene una muesca que corresponde a la cara de la punta de la aguja de bisel. Después de la punción de la piel, como se hace avanzar la aguja a través de los tejidos blandos más profunda, la punta de la aguja tiende a desviarse ligeramente en la dirección opuesta a la muesca del cubo, por lo tanto, entrar en la piel tan cerca del destino como sea posible. La tendencia de una aguja para viajar en una trayectoria curva puede ser útil a veces y puede ser mejorado mediante la colocación de una pequeña curva 5-10 ° en la punta. Cuando se viaja a una distancia significativa con una punta de aguja doblada, la aguja debe ser girado continuamente para evitar que se desvíen de su curso, lo que puede causar una interrupción significativa del tejido.

Para contrarrestar este problema potencial, una aguja coaxial más grande puede ser colocado justo proximal a la diana, y luego, si una trayectoria curva facilita el gobierno justo más allá de la punta de la aguja, se puede insertar una aguja doblada a través de la aguja más grande, lo que permite que se desvíe o girar en la dirección necesaria para alcanzar el objetivo anatómica.

El cubo de la aguja se sujeta con el pulgar en la parte superior apuntando hacia la ranura.  Los dedos índice y medio son el lugar opuesto al pulgar en el cruce del eje y la aguja. La aguja es empujada por el pulgar y puede ser dirigido girando la muesca en una dirección que es 180 ° opuesta a la de destino. Esta maniobra coloca el borde afilado de la punta de la aguja hacia la dirección en la que la aguja es la intención de viajar. El estilete siempre debe estar contenida enteramente dentro de la cánula de la aguja mientras se está moviendo hacia adelante.

Antes de la entrada la piel, el ángulo de la punta de la aguja y su trayectoria definir su curso.  Sin embargo, después de que la aguja pasa a los tejidos blandos más profundas, puede no ser dirigido mediante la reorientación o empujándolo hacia los lados. Inclinación de la aguja es una técnica, mediante el cual, se establece la presión tanto en la superficie de la piel y en el extremo proximal de la aguja. Los arcos de la aguja hacia la presión superficial. El cubo se mueve en una dirección opuesta a la muesca, haciendo que la aguja de arco y la punta de la aguja para viajar en la misma trayectoria que la proa, opuesta a la muesca. Al girar el cubo cambia el curso de la aguja, pero siempre en una dirección que es opuesta a la postura inclinada de la aguja. Vea las imágenes a continuación.

Aguja caminos de seguimiento con bisel solos, bisel más curva y giro

Empujar hacia los lados en una aguja superficial cambia de dirección las puntas de las agujas.Empujar hacia los lados en una profunda jeringa se dobla el eje de la aguja sin necesidad de cambiar la

dirección de la punta. Cambio de la dirección de la aguja cuando la aguja punta es profunda. Técnica de ceder el eje de la aguja cambia la dirección de la punta de la aguja de profundidad.La aguja siempre debe avanzar lentamente a través de distancias cortas con monitoreo frecuente por fluoroscopia. El practicante de funcionamiento tiene que ser consciente de mover sus manos fuera de la trayectoria del haz de rayos X cuando se utiliza la fluoroscopia intermitente. La posición de punta de la aguja se puede determinar por el tacto del tejido (hueso vs tejido blando), la visualización fluoroscópica [planos laterales, oblicuos y AP] y el uso de contraste radiopaco.Localización fluoroscópica requiere un AP y lateral de la vista fluoroscopia o una aguja y el contacto con un punto de referencia ósea identificable. Ponerse en contacto con hueso durante el procedimiento ofrece una oportunidad única para conocer la aguja posición de la punta.

Además, cuando la punta de la aguja está descansando sobre el hueso, es poco probable que sea en un lugar peligroso, tal como un vaso sanguíneo, los tejidos neuronales, o el espacio intratecal. La inyección de colorante radiopaco se puede utilizar para establecer mayor grado de certeza de la posición de la aguja.Contrastes solubles en agua son benignos, incluso cuando se inyecta en el espacio intravascular o intratecal, sin embargo, la presencia de contraste puede obstaculizar la visión de la punta de la aguja para la colocación continua. El operador debe conocer la ubicación de la punta de la aguja antes de la inyección de cualquier medicamento activo. Si se inyecta colorante de contraste radiológico lava rápidamente de la punta de la aguja durante la inyección tener cuidado, porque el contraste puede estar entrando en un vaso sanguíneo. El colorante debe permanecer en el lugar de la inyección. [2]

Farmacología: Los anestésicos locales

La aplicación de cualquier sustancia inyectable puede provocar efectos secundarios alérgicos, idiosincrásico, o adversos. Respuestas sospechosas o desfavorable anteriores pueden ser verificados a través previa en el hospital o registros de la oficina. En algunos casos, una pequeña cantidad de la sustancia en cuestión se puede inyectar por vía subcutánea para poner a prueba la reacción del paciente a la exposición.

El uso seguro y eficaz de la anestesia local o regional requiere un conocimiento profundo de la farmacología de los anestésicos locales (AL). La infiltración local de bloqueo neural se puede lograr mediante el uso de concentraciones diluidas de las AL, ya que rápidamente penetran en los diversos tejidos alrededor de las terminaciones nerviosas específicas. Cuando los nervios de gran diámetro están dirigidos, la cantidad de alcanzar el núcleo central de axonal fármaco se reduce debido a la penetración incompleta de epineuro rodea, perineuro, endoneuro, grasa, vasos sanguíneos, y linfáticos, lo que puede constituir tanto como 40% de la periférica diámetro del nervio.

Algunos de la sustancia inyectada es absorbida por la sangre local durante su difusión, que actúa como otro mecanismo importante para la reducción de la cantidad de fármaco que llega realmente a la axón del nervio. Mayor concentración de las AL puede causar parálisis vasomotor local, lo que aumenta el flujo sanguíneo local y mejora la absorción sistémica. El flujo de sangre a través de los tejidos inyectados se puede reducir mediante el uso de una solución LA mezclado con epinefrina, que disminuye la absorción sistémica y mejora la penetración del anestésico a su objetivo. Por lo

tanto, la vascularización de diversos tejidos se debe considerar al momento de decidir sobre la concentración de LA y la cantidad de sustancia inyectada. La absorción en el torrente sanguíneo no sólo reduce la potencia de la sustancia que se inyecta en el sitio objetivo, sino que también aumenta los efectos secundarios sistémicos. Las bajas concentraciones de las AL normalmente se utilizan para bloquear más pequeña, ligera mielinizadas y no mielinizadas fibras nerviosas, como la C, A-delta y fibras simpáticas preganglionares B-.

Varias características clínicas se deben considerar al elegir una LA. La latencia de inicio de la acción anestésica es una importante propiedad clínica, sin embargo, la concentración, la dosis total, la distancia entre el lugar de la inyección y de destino, y penetrancia relativa del compuesto también debe ser considerado. La penetrancia depende de las características de los tejidos de destino, incluyendo el espesor de superpuesta, fibrosa, y otros tejidos que intervienen. Tejido penetrancia de las AL específica determina la latencia de aparición y la intensidad de la anestesia inducida. Duración de la acción LA depende de las propiedades farmacodinámicas de la anestesia, la concentración, la dosis total y la vascularización de la región bajo el escrutinio. LA toxicidad se refiere a todos estos factores y también a la biotransformación.

Todas las AL tienen la misma estructura química básica con un extremo amino aromático y unido por una cadena intermedia. Los ésteres de aminoácidos utilizan un enlace éster entre la cadena aromático e intermedio. Estas drogas incluyen cocaína, procaína, 2-cloroprocaína y tetracaína. La cocaína fue el primer anestésico utilizado clínicamente y sigue siendo utilizado para la anestesia tópica vía aérea, ya que es único entre las AL en ser también un vasoconstrictor. Las amidas de aminoácidos contienen un enlace amida entre la cadena aromático e intermedio. Estos medicamentos incluyen lidocaína, mepivacaína, prilocaína, oral pivacaine, bupivacaína y etidocaína.

La lidocaína es un LA por su rápida aparición, la potencia y penetración en el tejido utilizado. Dentro de este grupo bupivacaína es también un popular y utilizado con frecuencia Los Ángeles para bloqueo de nervios periféricos y anestesia epidural o espinal. Concentraciones comercialmente disponibles de esta gama de medicamentos 0,125 a 0,75%. La alteración de la concentración de bupivacaína puede provocar un bloqueo nervioso sensorial o motor separado, es decir, concentraciones más bajas inducen principalmente un bloque sensorial, mientras que las concentraciones más altas causan bloqueo motor. Bupivacaína altera infarto conducción más dramática que la lidocaína, por lo tanto, debe hacerse hincapié en la necesidad de que la monitorización cardiorrespiratoria durante el uso de las AL.

Varios agentes se utilizan para prolongar o modificar la acción de las AL. Como ya se ha discutido, epinefrina produce vasoconstricción, que reduce la absorción vascular y sistémica del fármaco desde el sitio de acción pretendido, disminuye el riesgo de toxicidad sistémica, y mejora la eficacia de LA en el tejido diana. La epinefrina es el agente más a menudo combinado con las AL, que tienen una duración de acción corta a moderada. La epinefrina está contraindicado en algunos pacientes debido a los efectos secundarios o la sensibilidad a los fármacos o cuando un compromiso de flujo de sangre debe ser evitado (es decir, cuando se usa en partes distales de las extremidades, especialmente con coexisten la enfermedad vascular periférica). La fenilefrina y la norepinefrina (NE) también se han utilizado como vasoconstrictores para anestesia espinal, sin embargo, no parecen proporcionar cualquier ventaja significativa sobre la epinefrina más comúnmente utilizado.

Agentes alcalinizantes se cree para facilitar el inicio de la acción y prolongar el bloqueo nervioso cuando se combina con las AL, sin embargo, los estudios doble ciego recientes en humanos no han probado que esto ocurre en realidad. Sin embargo, la adición de bicarbonato de sodio a la bupivacaína todavía se aboga para producir inicio más rápido de bloqueo epidural con una duración más larga.

Los corticosteroides

Corticoides inyectables se han defendido tradicionalmente para tratar el dolor y la inflamación asociados con un gran número de enfermedades osteomusculares, excepto cuando la infección o

ruptura de la piel está presente en el lugar de destino, o en pacientes con diabetes mal controlada. [3] Se han propuesto varias acciones terapéuticas para sus efectos beneficiosos. [4] Se reducen la inflamación mediante la inhibición de la síntesis o la liberación de un número de sustancias proinflamatorias, incluyendo el ácido araquidónico y sus metabolitos (por ejemplo, prostaglandinas, leucotrienos), algunas citoquinas (por ejemplo, interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral -α), y otros reactantes de fase aguda. [5] Otros mecanismos de acción propuestos incluyen un efecto directo de estabilización de membrana, la inhibición reversible de la transmisión de las fibras C nociceptivo, y la modulación de la entrada de nociceptivo asta dorsal dentro de las neuronas de la sustancia gelatinosa.

Grandes dosis continuas de un corticosteroide afectan negativamente a la síntesis de colágeno, y, por lo tanto, la fuerza del tejido conectivo. [6, 7] La frecuencia de las inyecciones y las dosis debe ser supervisado por el médico para evitar la supresión inmune generalizada o focal, tales como infección o alteración de la cicatrización del tejido blando . [3] Por lo tanto, la cantidad de los corticosteroides que se puede aplicar con el tiempo a un área de tejido específico puede ser perjudicial, aunque la curva de dosis / hora exacta permanece desconocida. [3] El uso concomitante de medicamentos que alteran o efectos de despacho de corticosteroides es generalmente no saliente cuando las inyecciones se proporcionan intermitentemente.

Preferencia Practitioner entre corticoides inyectables de uso común es a menudo arbitraria. Ésteres de corticosteroides se han preferido siempre debido a su relativa seguridad y eficacia. La solubilidad relativa de estas soluciones se considera un factor para determinar el inyectado apropiado. [3] esteroides altamente solubles como la betametasona fosfato de sodio, acetato se absorben rápidamente y presentan un menor riesgo de lesión del tejido conectivo, tales como la ruptura del tendón, atrofia grasa, y la pérdida de masa muscular. Ésteres de esteroides relativamente insolubles tienen una duración de acción más prolongada. [3]

Los corticosteroides son algunos de los principios activos más utilizados para la intervención vertebral. Esteroides partículas no deben ser colocados en los agujeros del cuello uterino, ya que las arterias foraminales, específicamente la arteria radiculomedullary, pueden ser ocluidos por la inyección. Oclusión de la arteria foraminal es también una consideración entre los niveles de la columna vertebral T10 a L4. Esteroides partículas, cuando se inyecta en una arteria vertebral foraminal, pueden provocar parálisis y hasta la muerte. [8]

Reacciones adversas comúnmente experimentados de las inyecciones de corticosteroides incluyen mareos, nerviosismo, enrojecimiento facial, insomnio, aumento del apetito y transitorios. [9] brote de la intensidad del dolor en el sitio de inyección, con una duración de 24 a 48 horas en el 10% de los pacientes [ 9] y presuntamente relacionada con una respuesta inflamatoria local a los cristales de corticosteroides. [3] La posibilidad de una reacción de llamarada se reduce mediante el uso de un soluble, rápidamente absorbida esteroides. El descanso y terapia física son a veces necesarias en estos casos. Además, se pueden producir reacciones adversas en personas que tienen la enfermedad de úlcera péptica activa, colitis ulcerosa, infección activa, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal y enfermedad psiquiátrica. [9]

La hiperglucemia en los diabéticos conocidos garantiza el seguimiento después del procedimiento cuidadoso. Otros efectos secundarios menos graves de los corticosteroides incluyen zona de la inyección hiperpigmentación, atrofia de la grasa subcutánea, edema periférico, dispepsia, y malestar general. Respuestas sistémicas son frecuentes incluso en inyecciones locales de corticosteroides.Las reacciones alérgicas a los glucocorticoides sistémicos en formulaciones de liberación lenta se han reportado la presencia de hasta 1 semana después de la inyección. [9]

Fluoroscopia y la seguridad radiológica

La fluoroscopia ha transformado el manejo del dolor intervencionista, no sólo para la colocación de la aguja más precisa, pero también para aventurarse en nuevos lugares de tratamiento, en especial dentro del canal espinal. Colocación de la aguja preciso permite a los profesionales para hacer frente a múltiples generadores de dolor espinal con inyecciones que incluyen la colocación de contraste radiográfico, anestésicos locales y corticoides en el espacio epidural, articulaciones intra-

articulares, las articulaciones sacroilíacas y discos intervertebrales. Articulaciones facetarias sintomáticos pueden ser identificados por bloques de nervio de la rama mediana y luego mejorado con neurotomía de radio-frecuencia o neurólisis química. Las nuevas tecnologías han evolucionado, tales como el uso de estimuladores de la médula espinal y una serie de procedimientos, incluyendo la coagulación intradiscal electrotérmica, la descompresión percutánea de disco mecánico, la descompresión del disco láser y radiofrecuencia intradiscal neurólisis / anular.

Otros métodos de tratamiento nuevos incluyen la vertebroplastia y la cifoplastia de fracturas vertebrales. La fluoroscopia permite la localización más precisa de los dos bloques estrelladas y paravertebral lumbar simpático, bloqueos simpáticos viscerales, plexo celíaco y el plexo hipogástrico superior bloques y neurolisis del ganglio Impar.

Varios estudios han demostrado la exactitud comparativo de inyectores experimentados y anestesiólogos utilizando fluoroscopia en comparación con las técnicas anteriores de inyección de ciegos y han mostrado una tasa de éxito superior con guiado de la aguja con imagen formada. [10]

Manchikanti et al defensor fluoroscopia como médicamente necesario para el desempeño de las inyecciones de corticosteroides epidurales. [11] inyección de un contraste puede revelar la colocación incorrecta de la aguja o la penetración inadecuada del inyectado al nivel de la patología. La fluoroscopia elimina el problema de la colocación incorrecta de la aguja o subóptima en comparación con las inyecciones ciegas y puede proporcionar evidencia de colocación de la aguja correcta. Documentación de propagación tinte menudo imita el flujo probable de corticosteroides y otros medicamentos activos, y por lo tanto se puede correlacionar con la respuesta del paciente al tratamiento. Inyección intravascular involuntaria puede ocurrir durante los procedimientos a pesar de aspiración negativa a través de la aguja. Ubicaciones vasculares pueden ser sospechosos cuando el medio de contraste parece lavar lejos del sitio de la punta de la aguja después de que se inyecta. Limited razones para no utilizar fluoroscopia incluyen la evitación de la radiación, el costo de la fluoroscopia, o alergia a los agentes de contraste.

La máquina de fluoroscopia se compone principalmente de un tubo de rayos X, intensificador de imagen, C-brazo, y el panel de control. Ver imagen de abajo.

Unidad fluoroscópica C-brazo.salpicadero fluoroscópica típica.El flujo de electrones, llamada corriente del tubo, se genera a través de un filamento calentado eléctricamente con carga negativa (cátodo) y se expresa en miliamperios (mA). El tubo de rayos X se dispara un haz de electrones a través de un tubo de vacío de alta tensión de la formación de los rayos-x que se emiten a través de una pequeña abertura. Los rayos X son generados por la contratación de un interruptor de alto voltaje con la salida expresada en el pico kilovoltios (kVp).Estos rayos X pasan a través de los tejidos humanos y la creación de iones cargados eléctricamente. El intensificador de imágenes recoge las partículas electromagnéticas que pasan a través del paciente y los transforma en una imagen utilizable que puede ser visualizado en un monitor de televisión. La producción de rayos X cesa inmediatamente cuando se suelta el interruptor. Por esta razón, la gestión de la radiación en fluoroscopia se logra mejor mantenimiento de la cantidad de la viga-en el tiempo lo más corto posible. [12]Véase la imagen de abajo.

La cadena de fluoroscopia.El brazo en C facilita el posicionamiento óptimo del fluoroscopio para el médico para obtener la vista más favorable, (por ejemplo, puntos de vista posterior-anterior, oblicua y lateral de la paciente). El panel de control permite al técnico ajustar manualmente la calidad de la imagen o dejar que el control de brillo automático (ABC). La calidad del contraste de la imagen depende del equilibrio entre la tensión y la corriente del tubo. Un ajuste de kVp más alto aumenta la penetrabilidad del haz de rayos X, pero reduce el contraste de la imagen de rayos x, mientras que el tubo corriente aumenta tanto la intensidad y la penetración.Balanza de la corriente del tubo y la tensión del tubo (kVp) crea un contraste óptimo y resolución de imagen.

Esto se logra generalmente por el sistema ABC, mediante el cual el ordenador analiza automáticamente el contraste de la imagen y realiza los ajustes apropiados a la kVp y mA para lograr el mejor equilibrio entre el contraste y el brillo de la imagen con la más baja tasa de dosis para el paciente. La dosis tasas son mayores en función del espesor o tamaño del paciente. Como paciente aumenta de tamaño, disminuye la calidad de la imagen, aumenta la dosis de los pacientes, y las tasas de exposición al aumento de personal. El panel de control también permite la ampliación y la colimación de la imagen. [13]

Conceptos y de seguridad radiológica

Los rayos X son una forma de energía electromagnética. Cuando se transfiere a través de la materia, los rayos X ionizar el tejido humano y producen iones con carga eléctrica que pueden inducir cambios moleculares, que puede conducir a daños somáticos y genéticos. Nomenclatura radiológica describe cantidades de radiación que utilizan terminología como la dosis absorbida, dosis efectiva, la dosis equivalente y de dosis-área. Un roentgen (R) mide la exposición a la radiación ionizante equivalente a la carga eléctrica por unidad de masa de aire (1R = 2.58x10-4 culombios / kg de aire). La concentración de la energía que se deposita localmente en un tejido se llama la dosis absorbida. Esto se mide en unidades de gris (Gy) o miligray (mGy). Una gris de la dosis absorbida es equivalente a la deposición de la energía de 1 Joule en 1 kg de la masa de tejido.Las dosis más bajas de 1 Gy generalmente no causan efectos agudos notables que no sean ligeros cambios celulares.

La tasa de dosis absorbida describe la tasa de acumulación de dosis en mGy / min. Una entrada de tasa de dosis en la piel típica de fluoroscopia es un 30 mGyt / min. La dosis efectiva es la cantidad de exposición a la radiación afecta a las personas que no están en un espacio fijo o generalmente uniforme. Es la dosis hipotética recibida por todo el cuerpo humano sin protección y plantea el mismo riesgo para la salud ya que la dosis no uniforme recibida por una persona que no lleve un delantal protector. A los efectos de la protección radiológica, los límites reglamentarios de exposición de todo el cuerpo al personal se dan en términos de dosis efectiva. Esta información se extrae de los datos generados por los dosímetros de película u otros tipos de monitores de radiación personales.

Por lo tanto, la dosis de radiación absorbida-es la cantidad de energía depositada en el tejido humano a partir de fuentes de radiación ionizante y se mide en Gy.Efectos biológicos de la radiación son causados por la ionización de las moléculas de agua dentro de las células, la producción de radicales libres altamente reactivos luz que dañan macromoléculas de ADN. Los efectos agudos se producen a relativamente altas dosis de los niveles, tales como las dadas

durante los tratamientos de radioterapia o de accidentes. Los efectos crónicos son más a menudo el resultado de la exposición a dosis bajas de larga duración.Las lesiones inducidas por la radiación más comunes afectan la piel. A diferencia de una quemadura térmica, lesiones de rayos x se desarrollan lentamente y puede no ser evidente hasta días o semanas después. Posibles efectos varían en severidad de eritema a la necrosis cutánea y cáncer de piel. Además, la probabilidad de cáncer o leucemia inducida se incrementa en el individuo expuesto. El período de latencia entre la exposición excesiva de radiación y el cáncer puede ser tan corto como 2 años.

Para medir la dosis eficaces (dosis de todo el cuerpo) de la exposición ocupacional a la radiación, la medida denominado rad se convierte en la unidad de exposición ocupacional, que se designa como la radiación-equivalente-hombre (REM). La unidad de dosis equivalente a REM se mide mediante el uso de la Sievert (Sv); uno REM es equivalente a 1 rad, y 100 REM es equivalente a 1 Sv.Radiación equivalentes de dosis de 0,25 Sv (25 REM) pueden conducir a la depresión hematológica medible. Cuerpo las dosis de radiación total de enteros superiores a 100 REM puede provocar náuseas, fatiga, dermatitis por radiación, alopecia, alteración testicular y trastornos hematológicos.

Una dosis máxima admisible (MPD) es el límite superior de la dosis de radiación permitido que un individuo puede recibir sin el riesgo de efectos secundarios significativos. El límite MPD cuerpo entero anual para los médicos es de 50 mSv.El MPD anual de la lente del ojo es de 150 mSv, y para la tiroides, gónadas y las extremidades es de 500 mSv. Tubo de rayos X de la fluoroscopia debe mantenerse lo más lejos del paciente como sea posible. Las regulaciones federales limitan la salida máxima para C-brazo de fluoroscopia a 10 R / min a 12 en (30 cm) desde el intensificador de imagen. Colimación del haz reduce el área que está siendo irradiado, reduciendo así la cantidad de los rayos X recibidos por el paciente. El uso de la fluoroscopia en vivo debe minimizarse tanto como sea posible. Además, la ampliación debe ser limitada ya que aumenta la cantidad de radiación para el tejido humano. Ampliación de la imagen en un factor de 2 aumenta la cantidad de radiación por 4 veces.

Exposición a la radiación de la radiación ionizante es inevitable cuando se realizan procedimientos de fluoroscopia. Sólo el personal necesarios deben estar presentes en la sala de fluoroscopia. La principal fuente de radiación para el practicante durante tales procedimientos es de dispersión que es reflejada de vuelta desde el paciente. Menos prominente es el papel de la fuga de radiación procedente del equipo. Los principios cardinales de la protección contra la radiación son (1) maximizar la distancia desde la fuente de radiación, (2) usar materiales de blindaje, y (3) minimizar el tiempo de exposición. Dispersión de radiación también se puede reducir mediante el uso de la corriente del tubo más bajo (mA) que es compatible con una buena imagen de rayos x con. En fluoroscopia convencional, el tubo de rayos X se encuentra debajo de la mesa y el intensificador de imagen está por encima de la mesa.

Con una mesa horizontal, en esta disposición, la mayor parte de la dispersión de radiación es en una dirección hacia abajo y se absorbe en el suelo o las bandas laterales de la tabla. En la disposición opuesta, a menudo es difícil conseguir una protección adecuada al personal médico. Como se ha mencionado, la viga-en el tiempo es la variable más importante para controlar la exposición a la radiación y se debe mantener a un mínimo, la mayoría de máquinas de fluoroscopia están armados con una alarma de 5 minutos.

Apantallamiento de rayos X puede ser fijo o móvil, incluyendo la ropa de protección disponible comercialmente. Blindaje fijo incluye el espesor de las paredes, puertas, y cubículos de protección, que debe tener un equivalente en plomo de 1-3 mm. Mobile blindaje es apropiado durante la fluoroscopia cuando un miembro del personal debe permanecer cerca del paciente. Los artículos específicos de ropa que se utilizan para protección personal incluyen delantales de plomo, guantes, escudos de tiroides, y las gafas de cristal.

Por lo general, los médicos y personal auxiliar, se suministran con los equipos de vigilancia en la forma de una insignia de la radiación o la película que está lleno de películas fotográficas. Estos clips son típicamente ligero y delgado, para colocarla cómodamente en la ropa convencional y

ropa. Por lo general, una "placa de color" se usa fuera de la plataforma en la parte superior del cuerpo, por lo general en el borde superior del escudo de tiroides. Esta placa se aproxima a la exposición a la radiación de la lente del ojo. Un segundo "detrás de la plataforma" badge se lleva debajo de la ropa de plomo y recortado en la cintura del practicante. Lecturas de rayos X de esta placa representan la dosis real a las gónadas y los principales órganos que forman la sangre.

Además, una placa o anillo de dedo se puede usar con la película hacia la parte inferior del lado más cercano a la fuente de radiación. Insignias también pueden ser colocados en gafas de protección. Estas insignias se procesan mensualmente para vigilar el tipo y la cantidad de exposición a la radiación que recibe cada participante clínica. Los resultados se expresan como dosis acumuladas mensuales y de 12 meses. Se requiere un intercambio oportuno de las insignias en forma mensual en la mayoría de las instalaciones médicas.

Radiocontraste agentes

Agentes de contraste radiográfico ayuda en la localización de estructuras anatómicas. Átomos de yodo dentro de estos agentes proporcionan una mayor atenuación de rayos X en comparación con los tejidos humanos, incluyendo el hueso. La osmolalidad describe una medida de la cantidad de partículas en una solución específica. La hiperosmolaridad de agentes de contraste se relaciona directamente con su toxicidad. Agentes de contraste radiológico de segunda generación tienen propiedades más fisiológicos, se etiquetan no iónico, y se utilizan más comúnmente para inyecciones espinales. Los 2 agentes de contraste radiológicos más comúnmente utilizados son iopamidol (Isovue-M) y iohexol (Omnipaque). Ambos se absorben rápidamente en el torrente sanguíneo desde intratecal, epidural, y las inyecciones de tejidos paravertebrales.

Los niveles en plasma se pueden medir dentro de una hora después de la inyección. El promedio de vida media es de 12 horas y 80-90% se excreta a través de los riñones en 24 horas con la excreción a través de un mínimo de ruta fecal. Las reacciones adversas pueden ser quimiotóxicas, osmolar relacionada o alérgica. Además, el 90% de los efectos adversos se producen dentro de los 15 minutos de exposición.

Si se sospecha de una reacción alérgica, los pacientes deben ser observados durante un máximo de 60 minutos. La principal preocupación cuando se utilizan medios de contraste es la inyección intratecal accidental. Por esta razón, se recomienda a los medios de contraste solubles en agua mencionados anteriormente: iohexol (Omnipaque) o iopamidol (Isovue). Medios de contraste radiológicos no tienen licencia para uso intratecal, pero estos 2 agentes de contraste radiológicos específicos no se han divulgado para causar aracnoiditis adhesiva y presentan un bajo riesgo de convulsiones y neurotoxicidad.

Los pacientes con mayor riesgo de una reacción adversa a los medios de contraste radiológicos incluyen aquellos con un historial de una reacción adversa anterior, sobre todo alergia. Cualquier pregunta con respecto a una reacción alérgica puede ser evitada dando prednisona oral 20-50 mg, 50 mg de ranitidina, y difenhidramina 25-50 mg por vía oral 12-24 horas antes de la exposición mediante inyección. Un 25 mg más de difenhidramina se puede administrar por vía intravenosa inmediatamente antes de la inyección de contraste. Se requiere más precaución al administrar contraste radiológico a los pacientes con asma, alergia / atopia, enfermedad cardíaca con descompensación, arritmia inestable o infarto de miocardio reciente, insuficiencia / nefropatía renal; individuos débiles con debilidad general (especialmente los niños o los ancianos), y pacientes con deshidratación , trastornos metabólicos, o trastornos hematológicos.

Las reacciones adversas varían de reacciones chemotoxic (tales como tirotoxicosis o nefrotoxicidad) respuestas hiperosmolares, o respuestas alérgicas más típicas se caracterizan por las respuestas vasomotoras, las reacciones cutáneas, broncoespasmo, efectos cardiovasculares (hipotensión), o reacciones anafilactoides.

Aunque fluoroscopia ha revolucionado la práctica exacta y precisa de manejo del dolor intervencionista, se requiere capacitación en seguridad radiológica para cualquier profesional que utiliza la fluoroscopia en su práctica. Por otra parte, los medios de contraste radiológicos

inyectables y agentes terapéuticos activos requieren conocimientos adicionales. La práctica en esta área de subespecialidad requiere una formación adicional a través de las agencias de certificación médicas reconocidas o sociedades. [14]

Aunque, la fluoroscopia ha revolucionado el tratamiento del dolor mediante el aumento de la precisión, seguridad, comodidad, y los resultados de técnicas de intervención, el número de procedimientos y proveedores ha aumentado.

Todos los intervencionistas profesional debe estar debidamente adiestrado y con experiencia para evitar los efectos adversos de dañar a los pacientes y compañeros de trabajo. Se requiere capacitación en seguridad radiológica para cualquier profesional que utiliza la fluoroscopia. Por otra parte, los medios de contraste radiológicos inyectables y agentes terapéuticos activos requieren conocimientos adicionales. La práctica en esta área de subespecialidad puede ser fácilmente alcanzado a través de una formación adicional patrocinado por agencias de certificación médica de buena reputación o sociedades.

Todas las prácticas de inyección somáticas y la médula conllevan riesgos plausibles finitos que incluyen alergias a medicamentos o efectos secundarios no deseados, violación de las estructuras del cuerpo con el contenido neural o vascular, y la posibilidad última de la muerte como resultado del tratamiento. Las complicaciones que son comunes o únicos para cada procedimiento se discuten a continuación. Sin embargo, este artículo está destinado únicamente a proporcionar información y no la habilidad, el conocimiento, la tutoría y la experiencia necesaria para llevar a cabo los métodos de intervención se indican a continuación.

Universidad y otra Junta Americana de Especialidades Médicas (ABMS) acreditados por los programas de becas son ahora comúnmente ofrecidos. Dolor sociedades y agencias de certificación como la Junta Americana de Anestesia y de la Sociedad Americana de Tratamiento de Dolor Physicians proporcionan pautas aprendidas, la asistencia a través de la enseñanza y los cursos y exámenes de certificación de la junta de médicos intervencionistas. Experiencia en la realización de los procedimientos descritos es una cuestión de previsión, sin idea de último momento.

Efectos adversos y complicaciones del bloqueo neuralReacciones tóxicas sistémicas a Las pueden resultar de altos niveles en sangre de la droga debido a la intravenosa (IV) de infusión accidental de la totalidad o parte de la dosis terapéutica, la inyección de una cantidad excesiva de fármaco, o las tasas de absorción y anormales de biotransformación del fármaco. Por lo general, estas reacciones demuestran una combinación de efectos secundarios en el sistema nervioso cardiovascular, respiratorio y central que van de leves a severos.

Las reacciones leves ocurren cuando los niveles sanguíneos sistémicos de LA elevarse por encima de los niveles fisiológicos normales. Los pacientes pueden experimentar mareos, vértigo, tinnitus, dolor de cabeza, ansiedad, taquicardia, hipertensión, taquipnea, disartria, sabor metálico, náuseas.

Reacciones moderadamente graves se manifiestan por alteraciones del estado mental incluyendo somnolencia, confusión, y en ocasiones la pérdida de la conciencia. Espasmos musculares pueden progresar a convulsiones motoras generalizadas y por lo general se acompaña de hipertensión y taquicardia que requieren acción inmediata profesional con especial atención a la ventilación adecuada.

Reacciones tóxicas graves por sobredosis marcadas de LA usualmente se evidenciaron por la rápida pérdida de la conciencia con la hipotensión y bradicardia. La depresión respiratoria y paro puede acompañar de otros síntomas del sistema nervioso central y la depresión severa cardiovascular. Si no se instituyó un tratamiento rápido, la progresión para completar la insuficiencia respiratoria y cardiovascular con la muerte puede resultar.

Siempre que se sospeche una reacción tóxica sistémica, la administración de oxígeno se justifica para reducir el riesgo de hipoxia. Con las crisis recurrentes, la vía aérea se debe mantener, incluyendo la intubación traqueal y ventilación artificial cuando sea necesario. Pequeñas dosis de agentes anticonvulsivos de acción rápida, como el diazepam o lorazepam, se puede considerar que las incautaciones son recurrentes sin recuperación interictal de la conciencia o de la actividad comicial continua que dura más de 20 minutos. El control cardiovascular es esencial, junto con los líquidos adecuados y apoyo medicamento. Otras reacciones adversas sistémicas a analgesia local y regional incluyen reacciones psicógenas, que a menudo se destacan por el miedo y la ansiedad antes del procedimiento.

Durante o después del procedimiento, los pacientes pueden experimentar mareos, zumbido de oídos, hiperhidrosis, taquicardia, palidez, hipotensión, e incluso síncope. Cualquier reacción adversa deben ser observados cuidadosamente para asegurarse de que los síntomas no son debidos a la toxicidad o alergia. El tratamiento consiste en colocar al paciente en una posición reclinada, la administración de oxígeno y monitorización de la presión arterial. En algunos casos, la infusión IV juiciosa de la efedrina puede ser necesario para aliviar la hipotensión. No pocas veces, epinefrina en una solución de LA puede contribuir a los efectos secundarios molestos o adversos, incluyendo aprehensión, palpitaciones y taquicardia, mareos, diaforesis, palidez y la piel. Si la hipertensión severa se desarrolla, entonces el tratamiento con vasodilatadores u otros agentes hipotensores es apropiado.

Las reacciones alérgicas pueden ocurrir después de la exposición repetida a las AL específica y se caracterizan por urticaria, artralgia y edema de los párpados, las manos, las articulaciones y la laringe. Edema laríngeo grave requiere atención inmediata para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y puede requerir la traqueotomía de emergencia. Aunque es raro, reacciones idiosincrásicas pueden dar lugar a colapso cardiovascular y respiratoria repentina y rápida que conduce a la muerte. El tratamiento incluye el pronto establecimiento de una vía aérea, ventilación artificial, la administración de oxígeno, monitoreo cardiaco, y el apoyo con medicamentos vasopresores.

Las complicaciones neurológicas pueden resultar de reacciones sistémicas o ser debido a los procedimientos específicos. Por ejemplo, las lesiones de los nervios periféricos pueden resultar de un trauma directo incluyendo hematoma localizado, la compresión por torniquete, la tracción neuronal no intencional, de compresión debido a la colocación, o la inyección de una concentración excesivamente alta de LA. Las complicaciones después subaracnoidea o inyecciones epidurales pueden resultar de la médula espinal o traumatismo directo de la raíz nerviosa, la compresión de la médula espinal por un hematoma o isquemia de la médula espinal.

Daño neuronal directo es más frecuentemente reportado con bloqueos del plexo braquial. Inyección intraneural directo a menudo se atribuye a la negligencia del médico o la falta de habilidad, pero puede ocurrir con los intervencionistas altamente cualificados y con experiencia. Agujas con un ángulo de bisel (<45 °) puede contribuir a una menor incidencia de este tipo de complicaciones.Posbloqueo neuropatía puede ocurrir inmediatamente después de que el bloque o dentro de los primeros 7 días, sin embargo, la recuperación es común durante los siguientes 2-3 meses.

La inyección accidental de LA en el espacio subaracnoideo a veces complica bloques paravertebrales dirigidas a abordar somáticos o estructuras neurales simpáticas, tales como el ganglio estrellado. Si el nivel de disfunción de la médula espinal inducida por el anestésico es tan alta como C4, soporte respiratorio, incluyendo la ventilación artificial, puede ser necesario. De vez en cuando, la retirada de 10-15 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) reduce la concentración de CSF de la LA fuera de lugar. La hipotensión puede también resultar de amplia subaracnoidea no intencional o bloqueo epidural, o en algunos casos, a partir de paravertebral simpático o bloqueo del plexo celiaco.

El neumotórax es una complicación potencial de la torácica paravertebral, supraclavicular del plexo braquial, intracostal y plexo celíaco bloques. De vez en cuando, trapecio y otras inyecciones

intramusculares apical dirigidas también podrían conducir a neumotórax. Los síntomas pueden desarrollarse en cuestión de minutos, pero más a menudo se desarrollan durante varias horas. Con frecuencia, los pacientes que experimentan inyecciones que violan el espacio de las vías respiratorias se quejan de degustar la anestesia seguida de ronquera. La evaluación radiográfica es obligatorio en los casos en que se sospecha esta complicación.

Hematomas lugar de la inyección suelen ser complicaciones menores asociadas con el uso de grandes agujas que tienen un bisel mate o gancho, excepto en pacientes con un trastorno de sangrado o que toman medicamentos anticoagulantes. El diagnóstico es generalmente evidente por extravasación subcutánea de la sangre, y en algunos casos, déficit neuronal, que puede ser lento para resolver. En casos de hematoma localizado, el uso inicial de hielo y la presión está garantizado para desacelerar o detener el sangrado.Ocasionalmente, esta complicación puede requerir de ultrasonido u otro estudios de imagen para documentar el tamaño y la ubicación del hematoma.

Práctica común Bloques Neuronales y EstructuralVarios somática y los procedimientos de bloqueo nervioso periférico son útiles para fines terapéuticos y de diagnóstico. Aunque la oportunidad de bloquear los nervios específicos puede considerarse ilimitada en las manos de un experimentado intervencionista con la guía radiográfica apropiada, sólo algunos de los procedimientos disponibles se mencionan a continuación para destacar su utilidad como herramientas potenciales para un neurólogo involucrados en el diagnóstico y el tratamiento del dolor .

Inyecciones terapéuticas para las estructuras de los tejidos blandos extra-axiales

Inyecciones terapéuticas con frecuencia se utilizan como un modo de tratamiento en las prácticas generales o subespecialidad, especialmente ortopedia, fisiatría y reumatología. Muchos trastornos musculoesqueléticos amenably responden a las inyecciones, incluyendo intra-articulares y extraarticulares tejidos de muchas articulaciones sinoviales, bolsas serosas, músculos y tendones. El dolor de las estructuras articulares extra-axiales a menudo se maneja mejor por los sub-especialistas antes mencionados.

Comprender algunos principios clave puede ayudar al neurólogo determinar la anatomía estructural de un síndrome de dolor articular y responder de manera eficiente por la remisión de la especialidad, especialmente cuando ciertos síntomas indican una etiología potencialmente grave. En la mayoría de los casos, los pacientes con artralgia generalizada y artropatía deben ser referidos a un reumatólogo, por lo tanto, este artículo se centra principalmente en los trastornos de dolor localizados. De hecho, el neurólogo se le pide a menudo para diferenciar si el dolor se localiza en un estructuras articulares o periarticulares o se conoce a partir de estructuras neurales enfermas.

Referencia Dolor de las articulaciones u otras estructuras de tejido blando no suele suponer un patrón myotomal o dermatomal. El dolor que surge de las estructuras de tejidos blandos superficiales que pueden ser identificados por palpación a menudo permite la localización más precisa del tejido causante o estructura. Sin embargo, el dolor que se conoce a partir de cápsulas extra-axiales comunes y otras estructuras periarticulares, tales como ligamentos, tendones, bursas, y los músculos, puede ser más difícil de diferenciar. Dolor de huesos y periostio es por lo general bien localizado y rara vez irradia, sin embargo, esta discrepancia entre las estructuras "blandas" y "duras" sigue siendo inexplicable.

La manera en la que el dolor de las articulaciones sintomáticas responde a factores de estrés biomecánico es a menudo la clave a la localización y la relación causal. Dolor que es peor cuando se utiliza la articulación sugiere una etiología mecánica, especialmente si mejora con el reposo. Dolor en la cama por la noche debería provocar preocupación por una etiología subyacente grave y casi siempre requiere de investigación. El dolor persistente que no fluctúa pesar de la actividad y de descanso también es digno de investigación diagnóstica. El dolor psicogénico u operante con frecuencia se describe como continua ya menudo más intenso e incapacitante con

ciertas actividades, por ejemplo, peor en el trabajo y mejor con la recreación. El dolor y la rigidez que están presentes en la mañana temprano o después de la inactividad puede ser un presagio de artropatía inflamatoria en las articulaciones extra-axiales y axiales. Los pacientes con deformidad monoarticular, hinchazón, rigidez y calor deben ser remitidos al especialista musculoesquelético adecuado para su evaluación.

Muchas dolencias comunes de estructuras de tejido blando extra-axiales son susceptibles de tratamiento por un neurólogo que es experto en la evaluación y tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos. Las bolsas son sacos llenos de líquido que facilitan el movimiento suave entre las estructuras articulares.Subcutánea bursa, como la bursa del olécranon y prerrotuliana, la forma en respuesta a la fricción externa normal. Bursa profundo, como la bursa subacromial, la forma en respuesta al movimiento entre los músculos y los huesos, y pueden o no comunicarse con cavidades articulares adyacentes.Forma "accidental" bursas en respuesta a las tensiones de cizallamiento anormales (por ejemplo, más de cabeza del primer metatarsiano) y no están presentes de manera uniforme.

La bursitis aguda o subaguda (con mayor frecuencia afectan a la bursa subacromial, subescapular, prerrotuliana y trocánter) presenta frecuentemente con dolor severo incapacitante que puede aliviarse rápidamente por la inyección de LA. Dependiendo del tamaño de la bolsa específica, una solución diluida de bupivacaína (0,25 a 05%) con epinefrina 5 mg / ml, con 40 mg de metilprednisolona (Depo Medrol) o un corticosteroide equivalente (es decir, Celestone), es a menudo dramática en su efecto. Si la bolsa está hinchada y contiene líquido, la aspiración debe realizarse antes de la inyección para los estudios de laboratorio, incluyendo cultivos para un posible agente infeccioso.

Los tendones actúan como puentes anatómicos funcionales entre el músculo y el hueso. La tendinitis es también una causa común de la evaluación externa de moderadamente grave a grave, a menudo incapacitante dolor. Entre los síndromes más frecuentes son, tendinitis bicipital epicondilitis lateral (codo de tenista), epicondilitis medial (codo de golfista), y supraespinoso (manguito de los rotadores) tendinitis. De acción prolongada LAs, como bupivacaína, junto con un corticosteroide de acción prolongada son a menudo eficaz. El uso repetido de los corticosteroides puede correr el riesgo de toxicidad para los tejidos blandos, y el uso a largo plazo puede dar lugar a efectos sistémicos adversos que están asociados con el síndrome de Cushing. Ocasionalmente, los pacientes experimentan una "llamarada de esteroides" y desarrollan un aumento del dolor en el lugar de la inyección durante 24 a 48 horas, sin embargo, los efectos benéficos locales suelen seguir después resuelve el flare. Ejercicio físico y modalidades, incluido el hielo y el calor, son complementos de montaje. LA infiltración solo sin corticosteroides puede repetirse hasta que se logra beneficio permanente.

El espasmo muscular y el dolor miofascial (es decir, los puntos de activación) y el tratamiento de los síndromes considerados controversial por algunos, como la causada por el músculo piriforme y los músculos escalenos (síndrome de salida torácica), otros indicios considerados habitualmente para el tratamiento de la inyección. Los principios de la gestión de estos síndromes hay que destacar, sin embargo, las inyecciones terapéuticas se considera complementario a un plan de tratamiento integral que incluye la corrección postural, la modificación ergonómico contribuyen factores ocupacionales, adecuado fortalecimiento y ejercicios de flexibilidad, y el uso concomitante de medidas físicas.

Cicatrices dolorosas después de una lesión o cirugía también puede estar asociada con dolor e hiperestesia. La infiltración de LA, a veces acompañada por los corticosteroides, se ha informado que es beneficioso en muchos casos.Concomitante agentes tópicos u orales pueden ser útiles, así como la aplicación de la estimulación eléctrica transcutánea (TENS).

Neuromas se puede desarrollar en los nervios que están atrapados después de neurosection traumático o después de la cirugía de amputación. Infiltración con LA es útil no sólo desde un punto de vista terapéutico, sino también el diagnóstico. LA sin epinefrina mezclada con un depósito de corticosteroide puede suprimir descargas ectópicas espontáneas sospechosas de producir dolor y

parestesia. Tratamiento suplementario con anticonvulsivos puede mejorar el resultado si el alivio es incompleta.

Inyecciones intra-articulares de una solución diluida de LA, por lo general en combinación con corticosteroides o agentes lubricantes articulares, con frecuencia se recomiendan para el dolor severo asociado con la artritis degenerativa crónica, especialmente en las articulaciones que soportan peso.Inyección intra-articular de las AL en las articulaciones de faceta espinal se discute en una sección posterior de este artículo, sin embargo, la inyección de las articulaciones extra-axiales se considera más allá del alcance del tema principal y la audiencia abordado en este artículo.

Bloqueo del nervio supraescapular

Las ramas del nervio supraescapular del plexo braquial y sirve como el suministro sensorial primaria de la articulación del hombro. Bloqueo del nervio supraescapular puede ser útil para el tratamiento del dolor severo causado por la bursitis, periartritis, o la artritis cuando intraarticular e inyección periarticular de LA y los esteroides están contraindicados, ineficaces, o que hay que evitar.

Bloqueo del nervio supraescapular proporciona anestesia para la articulación del hombro, lo que permite que la terapia física para implementar mejor rango de movimiento causada por capsulitis adhesiva o excesiva muscular periarticular vigilancia. Técnicamente, el procedimiento es fácil de realizar, sin embargo, el bloqueo satisfactoria no se consigue de manera uniforme en todos los casos.Cuando el bloqueo es inadecuada, el uso concomitante de radiografía o un estimulador de nervio periférico puede proporcionar una colocación más precisa de la aguja y mejorar la administración de la anestesia.

Para llevar a cabo un bloqueo del nervio supraescapular, los localiza practicante la muesca supraescapular formando en primer lugar 2 bisectriz líneas-que se extiende a lo largo de la espina de la escápula y la otra que divide esta línea y se extiende hasta el ángulo inferior de la escápula.

Utilizando la técnica defendida por Bonica, un niño de 8 cm, se introduce la aguja de calibre 22 a través de una roncha piel de LA colocado en el triángulo exterior de aproximadamente 1,5 cm desde el punto de bisección. El eje de la aguja se dirige hacia delante, en sentido caudal, y medialmente en la fosa supraespinoso justo lateral a la escotadura supraescapular. La aguja se retira hasta que su punta se encuentra dentro del tejido subcutáneo y luego reintroducido a un punto que es aproximadamente 5 mm medial al primer contacto. La aguja debe entrar en la categoría, el contacto con el nervio se verifica si parestesia se evoca. Si no se provoca parestesia, inserciones secuenciales pueden ser necesarias o localización del nervio puede ser facilitado por la estimulación nerviosa eléctrica.

La bupivacaína (3-5 ml) o de otro tipo de acción prolongada LA, además de una LA de acción corta, deben proporcionar un bloqueo adecuado para fines de diagnóstico, y a partir de entonces, permitir que la intervención de terapia física apropiada.

Vea las imágenes de abajo.

Anatomía del nervio supraescapular y estructuras paraescapular.

técnica de bloqueo del nervio supraescapular. Ver texto para más detalles.

técnica de bloqueo del nervio supraescapular. Ver texto para más detalles.Bloqueo del nervio femoral

Bloqueo del nervio femoral justo debajo del ligamento inguinal puede ser utilizado como una herramienta de diagnóstico en los pacientes que se presentan con dolor en el muslo anterior o se puede combinar con el bloqueo del nervio ciático para producir bloqueo nervioso simpático de la extremidad inferior. Bloqueo del nervio femoral puede aliviar el dolor agudo relacionado con causas postraumático o postoperatorio (por ejemplo, fractura del cuello del fémur).

Usando la técnica descrita por Bonica, este procedimiento se realiza con el paciente en una posición supina. El punto medio de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico normalmente recubre la arteria femoral.Una acción corta LA se utiliza para elevar un habón piel aproximadamente 1 cm lateral a la unión de la arteria femoral en el ligamento inguinal. Vea las imágenes de abajo.

Relación anatómica del nervio femoral, la arteria y la vena.

técnica de bloqueo del nervio femoral (vista en sección transversal). Ver texto para más detalles.Mientras palpando la arteria bajo el segundo dedo de la mano izquierda, un-5 cm, de calibre 22 o calibre 25, se introduce la aguja a corto biselado con la mano derecha a través de la roncha piel y se hace avanzar perpendicularmente a través de la piel hasta que es parestesia suscitado en la distribución del nervio femoral, preferiblemente mediante el uso de un estimulador nervioso eléctrico o ultrasonido para orientación. Por lo general, 8-10 ml de 1% de lidocaína con epinefrina produce una analgesia durante 3-4 horas, mientras que el mismo volumen de 0,25% de bupivacaína con epinefrina produce una analgesia durante 6-8 horas. Si se requiere mayor tiempo analgésico, la concentración de bupivacaína puede ser aumentado a 0,5% con epinefrina o un bloque continuo se puede aplicar mediante la colocación de un catéter de infusión en el sitio.

Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral

Un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral confirma el diagnóstico presuntivo de lateral cutáneo femoral neuralgia o meralgia parestésica y puede proporcionar alivio sintomático. Usando la técnica descrita por Bonica, a 5 cm, 22 - o 25-gauge, se introduce la aguja de bisel corto a través de una roncha piel de lidocaína al 1% que es 1,5 cm caudal a la espina ilíaca antero-justo por debajo del ligamento inguinal en una ángulo de aproximadamente 60 ° a la piel. Ver la imagen de abajo.

Técnica femoral lateral cutáneo bloqueo nervioso. Ver texto para más detalles.

Por lo general, se requiere un volumen de 5-8 ml de LA; adición de corticosteroides puede producir alivio terapéutico para meralgia parestésica. Los medicamentos orales (antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivos) se pueden añadir para mejorar el alivio del dolor.

Bloqueo del nervio ciático

El nervio ciático se deriva de las raíces L4, L5, y el nervio S1-S3, estas raíces nerviosas se impuso en la superficie anterior del músculo piriforme. El nervio se desplaza entonces hacia abajo y deja la pelvis por debajo del músculo piramidal de la pelvis a través de la escotadura ciática. El nervio ciático se encuentra por delante del músculo glúteo mayor y está a medio camino entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Los cursos del nervio ciático hacia abajo más allá de la trocánter menor a mentir posterior y medial al fémur. En la mitad del muslo, el nervio emite ramas para los músculos isquiotibiales y el músculo aductor. En la mayoría de los pacientes, el nervio se divide para formar los nervios tibial y peroneo común en la fosa poplítea rostral.

Un bloqueo del nervio ciático posterior es útil para la evaluación y manejo del dolor extremidad inferior distal que se cree que es causado por el nervio ciático.Bloqueo del nervio ciático con anestesia local se puede utilizar durante diferencial de bloqueo neural para determinar la anatomía del dolor de la extremidad distal inferior. Si se considera la destrucción del nervio ciático, esta técnica a veces es útil como un indicador de pronóstico del grado de deterioro motor y sensorial que el paciente puede esperar experimentar.

En algunos casos de dolor agudo, bloqueo del nervio ciático con anestesia local se puede usar para proporcionar un alivio urgente. Ejemplos de esta situación clínica incluyen fracturas distales inferiores extremidades distales o trauma.Bloqueo del nervio ciático puede aliviar el dolor a la espera de otros métodos farmacológicos para entrar en vigor. Bloqueo del nervio ciático y la combinación de anestésico local de corticosteroides se usa ocasionalmente para tratar distal persistente dolor en extremidades inferiores que se cree que es secundaria a la inflamación o cuando se sospecha de atrapamiento del nervio ciático por el músculo piriforme. La destrucción del nervio ciático está indicado para el alivio de vez en cuando de la persistencia distal extremidades inferiores dolor secundario a neoplasias.

Un bloqueo del nervio ciático en la región posterior subgluteal se realiza generalmente con el paciente en una posición de decúbito lateral con la pierna superior flexionada. Colocación de la aguja guiada por ecografía mejora la seguridad y proporciona posición de la aguja más precisa. En estos casos, el transductor de ultrasonido se coloca en la región a medio camino subgluteal entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Después de que el nervio ciático se encuentra, la piel se infiltra con anestesia local, una aguja de calibre 22 que es de 10-12 mm de largo o una de calibre 25, aguja de 3,5 pulgadas está dirigida en un plano perpendicular.

Movimiento de la aguja puede ser guiada por ecografía o puede ser suave y lentamente avanzar hasta que provoca parestesia. Si se encuentra hueso antes de la parestesia, se redirige la aguja a lo largo de una línea que une el hiato sacro y el trocánter mayor. Durante la redirección, la aguja se dirigió más profundo, que no exceda de 2 cm.

Una vez que se provoca parestesias en la distribución del nervio ciático, se retira la aguja 1 mm, y el paciente se observa para descartar cualquier parestesias persistente. Orientación adicional y confirmación de colocación de la punta se pueden obtener utilizando la estimulación nerviosa eléctrica. Si se utiliza un estimulador nervioso, se observan flexión dorsal y flexión plantar del pie. Si parestesias determinación y aspiración cuidadosa se revelan nada, y luego 20 a 25 ml de 1% sin conservantes lidocaína se inyecta lentamente.

Si el dolor tiene un componente inflamatorio, a continuación, el anestésico local puede ser combinado con 80 mg de metilprednisolona que se inyecta forma incremental. Bloqueos de nervios diarias posteriores pueden llevarse a cabo de una manera similar sustituyendo 40 mg de metilprednisolona antes de la dosis inicial de 80 mg. La presión debe ser aplicado a la zona de inyección para disminuir la incidencia de equimosis posbloqueo y la formación de hematoma.

Los principales efectos secundarios de bloqueo del nervio ciático se han mencionado e incluyen equimosis y hematoma. El mantenimiento de la presión en el lugar de la inyección por lo general puede evitar esta complicación.

El nervio ciático también puede ser bloqueado anteriormente en pacientes que no pueden asumir los Sims o posición ginecológica debido a la menor trauma extremo. Esta es también una técnica útil cuando el médico desea el rendimiento de una combinación de bloqueo de los nervios de la extremidad inferior, quizás también, incluyendo la cutáneo femoral lateral, femoral y obturador, y en algunos casos, el plexo lumbar.

El abordaje anterior requiere que el paciente se coloca en posición supina con la pierna en una posición neutral. El trocánter mayor y el pliegue de la ingle del lado afectado se identifican por palpación. Una línea imaginaria trazada paralela a continuación, se para el pliegue de la ingle que se extiende desde el trocánter mayor hacia el centro del muslo. El punto central es entonces identificado y preparado con una solución antiséptica. Una aguja de calibre 25, 3,5 pulgadas es entonces perpendicular avanzó lentamente sobre la piel hasta que choca con el fémur. Una vez más, las técnicas de estimulación de nervios se pueden utilizar como se describe para la orientación.

Cuando la aguja llega a la superficie ósea del fémur, se dirigió a continuación, ligeramente superior y medial de la parte superior del trocánter menor. Cuando se alcanza el nervio ciático, parestesia se provoca, si se usa un estimulador del nervio, la dorsiflexión y flexión plantar del pie se suscitó. El paciente debe ser advertido antes de la estimulación o parestesias de forma que respondan inmediatamente. La parestesia es generalmente provocada a una profundidad de 1 pulgada más allá del contacto inicial del cuerpo. Una vez que la aguja provoca parestesia, se retira aproximadamente 1 mm. Si parestesia no es persistente y la aspiración es negativa, entonces tanto como 20 ml de 1% de conservante libre de lidocaína puede ser infundido lentamente. La metilprednisolona puede ser añadido para tratar un componente inflamatorio, de forma similar a la descrita con el abordaje posterior.

En algunos casos, los médicos optan por bloquear las ramas tibial y peroneo del nervio ciático en la fosa poplítea. Por definición, la fosa poplítea se define cefálica por el semi-membranosis y los músculos semi-tendinosis medial y el músculo bíceps femoral lateralmente. Su extensión caudal definido por el músculo gastrocnemio tanto medial y lateralmente. Si este cuadrilátero es atravesada, como se muestra en la imagen de abajo, la zona clínicamente pertinente sería el cuadrante cephalolateral.

Aquí, tanto el bloqueo del nervio tibial y peroneo común es posible. El nervio tibial es el mayor de los 2 y se separa del nervio peroneo común en el límite superior de la fosa poplítea. El nervio tibial sigue la línea recta del nervio ciático, y la longitud será a través de la fosa poplítea directamente debajo de la fascia poplítea entre los jefes de los músculos gemelos. Con el propensos paciente, el paciente se le pide a flexionar la pierna en la rodilla, lo cual permite una identificación más precisa de la fosa poplítea.

Cuando se identifica, se divide en triángulos medial y lateral iguales como se muestra en la siguiente imagen.

Una marca, tales como "X", se coloca 5 cm superior al pliegue de la piel de la fosa poplítea y 1 cm lateral a la línea media de los triángulos. Un calibre 22, de 4 cm a 6 - aguja cm se dirige en un ángulo de 45-60 ° en la piel, y luego se hace avanzar la aguja en una dirección anterior y superior. La parestesia se solicita y si obtenida se inyecta 38-48 ml de anestésico local. Los problemas potenciales incluyen obstrucciones vasculares que también compartan la fosa poplítea.Inyecciones intravasculares debe ocurrir con poca frecuencia cuando se utilizan las medidas preventivas adecuadas y la técnica. En estos casos, la guía del ultrasonido y la estimulación nerviosa puede ser útil.

Bloqueos de nervios occipitales

Bloqueo del nervio occipital se puede aplicar para diagnóstico, pronóstico, y con fines terapéuticos en pacientes con dolor de cabeza, neuralgia, y otras condiciones dolorosas de la cara posterior de la cabeza. Usando la técnica descrita por Bonica, el nervio occipital mayor es bloqueado por la colocación de la aguja justo por encima de la línea nucal superior y aproximadamente 2,5-3 cm lateral a la protuberancia occipital externa. Si alcanzar el nervio y la obtención de parestesia son difíciles, a continuación, 5 ml de LA puede ser inyectado en el lado medial de la arteria, 2 mm superficial al cráneo. Con frecuencia, se debe tener cuidado durante este bloque no para permitir que el fluido anestésico para difundir lateralmente, ya que puede afectar el nervio glosofaríngeo, causando ronquera y dificultad para tragar. Ver la imagen de abajo.

Anatomía del quinto ganglio del nervio craneal (trigémino), junto con la inervación y la relación peripterygoid.Bloqueos de nervios trigémino

El bloqueo del ganglio del trigémino comúnmente se utiliza para fines de diagnóstico y pronóstico cuando se considera neurólisis trigémino para los pacientes con neuralgia del trigémino. El ganglio del trigémino se encuentra intracraneal, situado lateral a la arteria carótida interna y el seno cavernoso y posterosuperior al foramen oval.

El foramen oval es de aproximadamente 1 cm de diámetro y sirve como la abertura craneal a través de la cual sale el nervio mandibular, sino que se encuentra aproximadamente en el mismo plano horizontal que el hueso malar en el nivel de la muesca mandibular, inmediatamente dorsolateral para el proceso pterigoideo. Vea las imágenes de abajo.

Anatomía del quinto nervio craneal (trigémino) ganglionares y foramen oval

(sección transversal). Vista lateral de la muesca mandibular y el plano del hueso malar. Correlación con vista en sección transversal del quinto nervio craneal (trigémino) ganglionares y foramen oval.Bloqueo del ganglio trigémino debe ser realizado solamente por los intervencionistas expertos y experimentados. Usando la técnica descrita por Brown, se coloca al paciente en una posición supina. Vea las imágenes de abajo.

Anatomía y la aguja de inserción plano de la técnica bloqueo del ganglio

trigémino. Ver texto para más detalles. Anatomía y técnica del bloqueo del ganglio trigémino. Ver texto para más detalles.Se inserta una de calibre 22, aguja de 10 cm a través de una pápula de piel de aproximadamente 3 cm lateral a la esquina de la boca y medial al músculo masetero en una dirección que divide el plano formado por el punto medio de la pupila con el paciente mirando el techo. Esto permite que la punta de la aguja en contacto con la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides, inmediatamente anterior al foramen oval a una profundidad de 4,5-6 cm.

Una vez que la aguja está colocada firmemente en contra de este objetivo ósea, se retira y se redirige de una manera escalonada hasta que entra en el foramen oval a una profundidad de alrededor de 6-7 cm, aproximadamente 1,5 cm más allá de la longitud de la aguja inicial requerida para contacto con el hueso. Al introducir el foramen, parestesias en la distribución mandibular generalmente se evoca. Además ligero y cuidadoso movimiento de la aguja puede provocar parestesias en las distribuciones de los oftálmicas y maxilar nervios. Estos parestesias adicional verifique la colocación periganglionic de la punta de la aguja.

La aspiración se debe realizar primero para comprobar la peste porcina clásica debido a que los dos tercios posteriores del ganglio del trigémino es envuelto en la reflexión de la duramadre. Un mililitro de LA de acción corta se puede inyectar.Si el bloqueo nervioso es incompleta después de 5-10 minutos, un 1-2 ml adicional de LA puede ser inyectada o la aguja se puede volver a colocar para obtener un bloqueo más completo. El más preocupante complicación con este procedimiento es la inyección subaracnoidea. Por otra parte, debido a que la aguja pasa a través de una región altamente vascular, formación de hematomas es una posibilidad.

Bloqueo del nervio maxilar también puede ser útil para el diagnóstico y el tratamiento de la neuralgia facial. El nervio maxilar es totalmente sensorial y sale por el agujero redondo. Usando la técnica descrita por Brown, el paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza y girar el cuello hacia el lado contrario a bloquear. Vea las imágenes de abajo.

Anatomía pertinente con respecto al bloque de maxilar.

Anatomía del bloque maxilar. Ver texto para más detalles.Se inserta una de calibre 22, la aguja de 8 cm a través de la muesca mandibular y se hace avanzar en una dirección medial y cefálico hasta que se encuentra la placa pterigoideo lateral a una profundidad de aproximadamente 5 cm.

La aguja se retira entonces y se redirige de una manera escalonada por caminar el bisel de la placa pterigoideo, a una profundidad de 1 cm más allá de contacto inicial, hasta que se encuentra dentro de la fosa pterigopalatina. Una vez que la aguja se encuentra en una posición satisfactoria, se inyecta 5 ml de LA. Debido a la proximidad del nervio maxilar a la fisura infraorbital, LA puede derramarse en la órbita y afectar el movimiento del ojo o la visión. Debido a la vascularización de esta región es rica, la formación de hematoma es una posible complicación, algunos sujetos pueden desarrollar un ojo negro después de este bloque, de nuevo debido a la proximidad de la órbita.

Bloqueo del nervio mandibular es igualmente útil para el diagnóstico y tratamiento de la neuralgia facial. El nervio mandibular es principalmente un nervio y sale del cráneo a través del foramen oval sensorial, viaja paralelo al margen posterior de la placa pterigoideo lateral, a continuación, descendiendo hacia abajo y lateralmente hacia la mandíbula. Vea las imágenes de abajo.

Anatomía pertinente en relación con el bloqueo mandibular.

anatomía coronal pertinente con respecto al bloqueo del nervio trigémino.La división anterior del nervio mandibular es principalmente motor y suministra los músculos de la masticación, mientras que la división posterior es principalmente sensorial y suministra la piel y las membranas mucosas que recubren la mandíbula y de la piel anterior y superior a la oreja.

La técnica de Brown para la realización de este bloque se inicia con el paciente en posición supina con la cabeza y el cuello se apartaron del lado a bloquear. Ver la imagen de abajo.

Anatomía de bloqueo mandibular y la técnica de inserción de la aguja. Ver texto para más detalles.Se le pide al paciente que abra y cierre la boca suavemente para que el operador pueda identificar y palpar la escotadura mandibular. Se inserta una de calibre 22, la aguja de 8 cm en el punto medio de la muesca mandibular y dirigida en un ángulo ligeramente cefálica y medial a través de la muesca de la placa pterigoideo lateral a una profundidad de aproximadamente 5 cm. La aguja se retira después a una posición subcutánea y cuidadosamente se alejó del borde posterior de la placa pterigoideo en un plano horizontal. La aguja no debe avanzar más de 0,5 cm más allá de la profundidad de la placa de pterigoideo porque el músculo constrictor superior de la faringe puede ser perforado fácilmente. Cuando la aguja está en la posición apropiada, 5 ml de LA puede ser administrado. Las complicaciones incluyen la formación de hematomas y la inyección subaracnoidea.

Bloques trigémino distales se pueden realizar para orientar las ramas distales específicos de las 3 divisiones del nervio trigémino, específicamente la rama del nervio supraorbital, rama oftálmica del nervio infraorbitario maxilar y rama mental del nervio mandibular. Estos bloques se llevan a cabo

con una aguja de calibre 25 dirigida en el sitio foraminal superficial, donde aproximadamente 2-3 ml de LA a continuación, se puede inyectar. Ver la imagen de abajo.

Técnica de bloqueo distal del trigémino. Ver texto para más detalles.Bloques de nervio glosofaríngeo

Bloqueo del nervio glosofaríngeo también se realiza para el diagnóstico y tratamiento de la neuralgia. Las salidas de los nervios glosofaríngeo el foramen yugular en la base del cráneo en estrecha asociación con las estructuras de la mejilla, incluyendo la glándula parótida y el nervio vago. A continuación, se desciende en el cuello entre las arterias carótidas internas y externas. Ver la imagen de abajo.

Peristyloid anatomía (sección transversal).Un bloque glosofaríngeo se puede llevar a cabo intra-oral o utilizando una técnica de peristyloid. Si el bloque se lleva a cabo intra-oral, el paciente debe ser capaz de abrir la boca, y la anestesia tópica adecuada de la lengua es necesaria para permitir la colocación de la aguja en la base del pilar amigdalino. Durante el uso de este enfoque, se debe tener cuidado debido a la proximidad del nervio glosofaríngeo a la arteria carótida interna, que se encuentra inmediatamente lateral a la punta de la aguja colocada correctamente. Ver la imagen de abajo.

Anatomía intraoral y técnica de bloqueo glosofaríngeo. Ver texto para más detalles.El enfoque peristyloid, también descrito por Brown, comienza con el paciente en una posición supina con la cabeza neutro. Ver la imagen de abajo.

Bloque glosofaríngeo, la técnica peristyloid.Se introduce una aguja de calibre 22 en el punto medio de una línea entre la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula y avanzado hasta llegar a la apófisis estiloides. La palpación de la apófisis estiloides debe mantenerse mientras se inserta la aguja hasta que llega a esta estructura. La aguja entonces se retiró y redirigido a resbalarse del borde posterior de la apófisis estiloides. Una aspiración cuidadosa para la sangre es necesario debido a la relación íntima tanto de la vena yugular interna y la arteria carótida en el nervio glosofaríngeo.

Otros bloques, como plexo cervical, bloques de laringe, translaríngea y retrobulbar superiores, suelen ser mejor realizados por anestesiólogos o subespecialistas en cirugía. Estos bloques usualmente se realizan para conseguir una anestesia regional, aunque un bloqueo retrobulbar puede ser útil para diagnóstico para determinar la etiología de dolor en el ojo.

Aplicación clínica de las técnicas de inyección espinalDolor estructuras vertebrales sensibles dentro de los 3 complejos de unión (compuesto por el disco y 2 articulaciones situadas posteriormente) incluyen las raíces nerviosas, dura, ligamentos longitudinales posteriores, fibras anulares externas del disco, articulaciones, cápsulas articulares y óseas trabecular.Estructuras intraespinales sin probada inervación dolor incluyen el ligamento amarillo, anillo interior y el núcleo pulposo. Técnicas de intervención espinal pueden aislar potenciales generadores de dolor, y también proporcionar alivio terapéutico del dolor y los síntomas neurológicos asociados. Identificación de una estructura que producen dolor se puede inferir cuando patrón característico del paciente es provocado por los agentes de contraste radiológico o solución salina.Por otra parte, el valor de diagnóstico puede ser derivada de la respuesta del paciente a un anestésico local inyectado, y a veces el uso de corticosteroides o neurólisis puede proporcionar valor terapéutico duradero. Seguridad y precisión se incrementan cuando el practicante de realizar estos procedimientos es knowledgeableofspinalanatomy, experimentaron con el uso de la fluoroscopia, y experto en agujas de dirección dentro de los tejidos blandos de la espalda.

La decisión de realizar un procedimiento de intervención médula debe basarse en la evidencia médica sonido. Medicina basada en la evidencia es un enfoque estratégico para la gestión de costes mediante la gestión de la atención. Es el uso juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. Por lo tanto, cuando la investigación clínica y apoyo evidencia el beneficio de un procedimiento específico para un paciente en particular problema, se puede considerar e incluso defendió. Si la evidencia médica sugiere que hay un claro beneficio se deriva de un procedimiento para una indicación específica, o si el procedimiento puede dañar al paciente, ya sea directamente a través de eventos adversos o indirectamente por el desperdicio de recursos médicos, a continuación, se debe evitar.

Un pivote 2007 en pruebas de síntesis y revisión de la literatura cita la evaluación autores de la fuerza relativa de la evidencia que apoya el uso de técnicas de intervención espinal para proporcionar alivio a corto y largo plazo del dolor de espalda crónico. La Tabla I resume su análisis de los beneficios de la aplicación de varios procedimientos que se utilizan predominantemente para el tratamiento en la región lumbar.

Tabla 1. Las técnicas intervencionistas terapéuticos [15] (Tabla Abrir en una nueva ventana)

Facet intervenciones conjuntas A corto plazo A largo plazo

Inyecciones intraarticulares Moderada

Bloqueos de rama medial Fuerte Moderada

Radiofrecuencia Fuerte Moderado a fuerte

Inyecciones epidurales de esteroides

Interlaminar Fuerte Limitado

Caudal Fuerte Moderada

Transforaminal Fuerte Moderada

Adhesiolisis

Percutánea Fuerte Fuerte

Endoscópico Fuerte Moderada

Terapia intradiscal

IDET Fuerte Moderada

Nucleoplasty Limitado Limitado

Cuando existan pruebas suficientes para determinar si el procedimiento es beneficioso, entonces el practicante funcionamiento puede depender de la experiencia clínica y operar dentro del estándar de cuidado o pautas conservadoras. Manchikanti y sus colegas han definido pautas que clasifican a la fuerza de la evidencia experimental que apoya las decisiones en cuanto a si se deben realizar los procedimientos específicos del dolor intervencionista. Este análisis incluye la prevalencia de generadores específicos de dolor vertebral y la eficacia de la realización de procedimientos específicos para fines terapéuticos o de diagnóstico. [16]

Inyecciones de corticosteroides epidurales fueron utilizados supuestamente por primera vez en 1952 por Robecchi y Capra, quien afirmó para proporcionar alivio del dolor lumbar y ciático en una mujer después de la inyección perirradicular de hidrocortisona en la primera raíz sacra. Inyección epidural sacro de esteroides por vía transforaminal fue popularizado en gran medida en Italia y participa pasar una aguja a través de la primera orificio sacro dorsal para obtener acceso a las primeras raíces nerviosas sacras.

Soluciones administradas Caudalmente requieren un volumen considerable por lo que el inyectado llega a las raíces de los nervios lumbares, que se encuentran aproximadamente 10 cm o más cefálicos al sitio de la inyección. Con frecuencia, un catéter roscado insertado bajo guía fluoroscópica proporciona aplicación anatómica más precisa, evitando así las complicaciones asociadas con la inyección de un gran volumen de fluido. Tradicionalmente, los médicos y los investigadores han utilizado la metilprednisolona o triamcinolona, se mezcla con volúmenes variables, suelen ser grandes, de Ángeles y solución salina o agua estéril, isotónica, para inyecciones espinales.

Los corticosteroides pueden ser administrados en el espacio epidural lumbar a través de ya sea un abordaje caudal o lumbar, con este último enfoque defendido como objetivo más específico y requiere volúmenes más pequeños de solución inyectada. Por la misma razón, muchos especialistas en columna esteroides transforaminal abogan porque esta vía de administración se coloca más precisamente en o cerca de la raíz del nervio doloroso presunta. Una vez que el medicamento se inyecta en el espacio epidural, el operador no tiene control sobre la dispersión, que se rige por el volumen y la presión y la anatomía del espacio epidural inyección.

Ligamentos normales epidural o peridural cicatrices pueden obstruir el paso de la sustancia inyectada en el sitio deseado. Para superar estas dificultades percibidas, algunos operadores abogan por la entrega de los medicamentos en el espacio epidural que rodea inmediatamente a la raíz del nervio. Por lo tanto, la raíz nerviosa de destino a la aguja bajo guía radiográfica lo largo de un enfoque paravertebral oblicua. Orientación de la raíz, y no el espacio epidural, es más probable para entregar la solución de corticosteroides a la raíz del nervio afectado.

La justificación para el uso de esteroides epidurales se basa en la creencia y un poco de literatura de soporte, incluyendo los estudios en animales, que radiculopatías lumbosacra pueden tener un componente inflamatorio. [17] Un estudio realizado por Ryan y Taylor dividido arbitrariamente 70 pacientes en 2 grupos - los con "radiculopatía compresiva" y aquellos con "radiculopatía irritativa." El primer grupo se caracteriza por la ciática con sensoriales, motoras y trastornos reflejos, mientras que el segundo se caracteriza por solo ciática.Inyecciones intratecales y epidurales de corticoides producen mejores respuestas terapéuticas en el grupo con "radiculopatía irritativa." Por otra parte, los respondedores tendían a tener niveles más altos de proteínas en el LCR y una duración más corta de la enfermedad, particularmente con ciática que dura menos de 2 semanas. [18]

Por lo tanto, los corticoides epidurales pueden brindar alivio en algunos casos de radiculopatía debido a sus propiedades anti-inflamatorias, sin embargo, las investigaciones han demostrado que la metilprednisolona tiene un efecto inhibidor directo sobre la entrada de nociceptivo. En resumen, muchos médicos recomiendan el uso de corticosteroides epidurales como tratamiento para el dolor radicular de tipo inflamatorio y se oponen a su uso para la axial o se hace referencia dolor somático. Dado que la inflamación de la raíz nerviosa no ha sido implicado como la única causa de dolor de espalda, no existen datos que confirman que apoyen el uso de esteroides epidurales para el dolor de espalda baja solo.

Corticoides epidurales deben usarse con precaución o evitarse en algunos casos de anomalía congénita o cirugía anterior que ha alterado la anatomía normal del espacio epidural, cuando los corticosteroides pueden desenmascarar a una infección, en pacientes con coagulopatía, y en pacientes susceptibles a la retención de líquidos y congestiva insuficiencia cardíaca. Corticosteroides epidurales se absorben sistémicamente, lo que puede causar la supresión de la función adrenal para un máximo de 2-3 semanas.

Otros "banderas rojas" que deben advertir a los profesionales que consideran el uso de corticosteroides incluyen pacientes con factores que contribuyen operantes y psicosociales importantes, la presentación clínica sugestiva de somatización, dolor de espalda no mecánica, la discapacidad relacionada con el síndrome lumbosacro bajo tratamiento, elevación de la pierna recta normal, y el dolor que no se reduce por la medicación de cualquier tipo. Los factores que parecen tener nada que ver con la decisión de utilizar corticosteroides son la edad, el patrón y la frecuencia de la intensidad del dolor, resultados del examen físico y la presencia o ausencia de patología estructural.

Los corticosteroides se han defendido el uso de las mismas técnicas y procedimientos operacionales, como se describe anteriormente en este artículo para somática, transforaminal y bloqueo nervioso epidural. Los problemas asociados con el uso de corticosteroides epidurales incluyen las atribuidas a la técnica de inyección y los anestésicos locales. La infección es posible después de cualquier inyección, pero es una complicación muy rara de corticoides epidurales y se ha documentado sólo en varios informes de casos.

Hipotensión arterial ha sido reportado como una complicación de esteroides epidurales no relacionados con LA toxicidad. Otros efectos adversos atribuidos a los corticosteroides, que incluyen náuseas, vómitos, insuficiencia respiratoria, el insomnio, y enrojecimiento de la cara.

Los riesgos técnicos de la inyección epidural de esteroides incluyen grifo con sangre, lesión de la raíz nerviosa, y la punción dural. La punción dural se asocia generalmente con dolores de cabeza posturales o de baja presión, que se incrementan en intensidad cuando el paciente está en posición vertical y mejorar de forma deliberada cuando el paciente se mueve a una posición horizontal. El reposo en cama, la ingesta de líquidos y bebidas con cafeína generalmente se resuelven tales dolores de cabeza, sin embargo, en algunos casos, es necesario el presunto sitio de la punción dural colocación de un parche de sangre.

Los estudios no controlados sobre el uso de los corticosteroides epidural caudal han mostrado beneficio en 33-77% de los pacientes. Un estudio no indicó diferencias significativas en los resultados entre un grupo de 24 pacientes tratados con inyecciones de caudal de procaína 1% y 80 mg de metilprednisolona y otro grupo de 24 pacientes tratados con procaína solo. Dos estudios adicionales pretendidos para mostrar que administra caudal LA mezclado con corticosteroides generaron un beneficio clínico, pero no se encontraron datos de comparación que carecen de significación estadística. Otros 3 estudios que informaron los mismos resultados tenían defectos metodológicos. En general, la bibliografía publicada apoya el uso terapéutico de los esteroides epidurales caudales para el tratamiento de síntomas radiculares, sin embargo, la evidencia científica es débil.

En la evaluación, la literatura médica publicada también está dispuesto favorablemente hacia el uso de epidural lumbar LA y combinaciones de corticosteroides para los síntomas radiculares, aunque los estudios más negativos han surgido evaluar el enfoque epidural lumbar que la evaluación de la abordaje caudal. Dilke et al estudiaron 100 pacientes con ciática unilateral que recibieron ya sea el tratamiento activo que consiste en inyección epidural de 40 ml de 0,75% lidocaína con 80 mg de metilprednisolona y 25 mg de hidrocortisona, o un control de inyección de 1 mg de solución salina isotónica en el ligamento interespinoso. Significativamente, más pacientes que recibieron el tratamiento activo tuvieron su dolor "claramente aliviado." Tres meses después del tratamiento, una mayor proporción del grupo de tratamiento activo no tenía dolor, no tomó analgésicos, y se había reanudado el trabajo. Sin embargo, algunos de los del grupo de tratamiento habían sido sometidos a cirugía posterior u otros tratamientos no quirúrgicos; estas últimas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Otros estudios controlados aleatorios han mostrado resultados contradictorios y han atacado como defectos metodológicos. El juicio clínico sigue siendo el pilar de apoyo a favor o en contra del uso de las inyecciones de esteroides epidurales lumbares. Algunos abogan por su uso en el tratamiento precoz de los pacientes seleccionados con ciática o radiculopatía, sin embargo, los beneficios son temporales.

Diagnóstico espinales bloques de junta sinoviales se utilizan para evaluar si el dolor se deriva enteramente de las articulaciones zygapophyseal. No hay signos clínicos o radiológicos establecidos se reconocen de manera uniforme que permiten a los profesionales para asignar las articulaciones posteriores como posibles generadores de dolor. Por otra parte, las características degenerativas en la TC han demostrado poca especificidad y sensibilidad en que implican a estos como causante de dolor, y articulaciones que parecen normales se han demostrado para ser sintomático. Aprill et al han mapeado los patrones de referencia típicos que se producen con las inyecciones de provocación en las articulaciones sinoviales zygapophyseal.

Dolor de cabeza cervicogénica implica la parte occipital y posterior de la cabeza se ha demostrado como resultado de las inyecciones en el C2-3 y la articulación facetaria atlantoaxial lateral. Provocación en C3-4 tiende a abarcar toda el área cervical, pero no para extenderse dentro de ya sea el occipucio o cintura escapular. Provocación en C4-5 envía el dolor en el ángulo formado por el cuello y la parte superior de la cintura escapular. Provocación en C5-6 tiende a producir dolor en la fosa supraespinoso del acromion, y la provocación en C6-7 provoca dolor que irradia hacia la escápula ipsilateral. Patrones de dolor reproducibles han sido más difíciles de establecer en los estudios de inyección similares de facetas columna lumbar, a pesar de la provocación de estas articulaciones en L4-5 y L5-S1 por lo general resulta en dolor irradiado a la espalda, los glúteos y las regiones posteriores del muslo.

Sin embargo, las articulaciones facetarias de la columna lumbar se han implicado como una fuente de dolor de espalda baja desde 1911. Las inyecciones de anestesia intraarticular han provocado y aliviar el dolor. Aunque algunos especialistas en columna e intervencionistas abogan por inyecciones de faceta como método de tratamiento, varios estudios, entre ellos un gran estudio prospectivo y 3 ensayos controlados aleatorios no mostraron beneficios significativos a largo plazo. Inyecciones de faceta Intra-articulares, que son costosos e invasivos, deben considerarse como un método complementario de la identidad de diagnóstico del generador de dolor (s), y si se obtiene el alivio del dolor convincente del bloqueo anestésico intra-articular, el médico debe mantener una actitud abierta en el tratamiento de las articulaciones zygapophyseal como una fuente potencial de dolor. Las estimaciones de la prevalencia de los síndromes de la faceta lumbar varían ampliamente en la literatura médica publicada desde un mínimo de 7% hasta un máximo de 75%.

La prevalencia de dolor en las articulaciones intervertebral cervical se ha estudiado y se estima en 65%. Corticosteroides intraarticulares se han utilizado para el dolor de las articulaciones zigoapofisarias presuntiva que compromete la columna lumbar y cervical. Un estudio cuidadosamente diseñado, doble ciego de esteroides intraarticulares versus solución salina de dolor en las articulaciones intervertebral lumbar no mostró diferencias clínicamente significativas entre los grupos en 1 - o 6 meses de seguimiento. No hay estudios controlados sobre el valor de los esteroides intraarticulares para el dolor de cuello se han publicado. El concepto de denervación zygapophyseal articulaciones dolorosas ha sido explorado.

Algunos investigadores han identificado beneficio modesto del neurolisis rama medial con fenol. Percutánea por radiofrecuencia neurotomía ha defendido para neurolisis de la rama medial o faceta denervación articular como un tratamiento tanto para el cuello y dolor de espalda. Un reciente estudio doble ciego, aleatorizado y controlado que compara radiofrecuencia percutánea neurotomía de dolor en las articulaciones intervertebral cervical crónica mostró aproximadamente un 50% de mejoría en el dolor por una duración media superior a 8 meses, en comparación con un procedimiento simulado idénticos.

Un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego de inyecciones en los discos dolorosos discografía confirmados no mostró diferencias significativas en el beneficio entre los corticosteroides y las AL. Otras intervenciones utilizadas para interrumpir adherencias epidurales dolorosas han incluido hialuronidasa, solución salina hipertónica, y corticosteroides. Morfina intratecal y la estimulación columna dorsal se han propuesto como opciones en casos específicos de severa, incapacitante y dolor intratable lumbar.

Principios técnicos de bloqueo nervioso espinalBloqueos de nervios espinales cervicales

Bloqueos de nervios espinales cervicales pueden aliviar el dolor causado por la neuralgia segmental o lesiones espinales primarios (por ejemplo, la compresión de la raíz nerviosa causada por la protrusión discal, espondilosis o neoplasia). En algunos casos, estos bloques proporcionan información pronóstica, y. si tiene éxito. puede ser seguido por la interrupción neurolítica o neuroablativos de vías implicadas, especialmente cuando el dolor es causado por el cáncer. También, los bloques de las raíces nerviosas selectivos se utilizan a menudo para determinar si un paciente responderá a la descompresión quirúrgica del nervio espinal específica.

Raíces de los nervios cervicales (C1-C8) pasan lateralmente a través de sus respectivos agujeros dentro del surco de cada proceso transverso y salida en el nivel por encima del segmento vertebral para los que están numerados. Ver la imagen de abajo.

Anatomía de los nervios cervicales (vista anterior).El tubérculo posterior de la punta de cada proceso transverso es más grande y más superficial, y por lo tanto es más fácil de palpar que el tubérculo anterior cercana. Divisiones ventrales y dorsales de cada raíz nerviosa cervical se unen para formar el ganglio de la raíz dorsal, que se encuentra justo por detrás de la arteria vertebral ascendente.

Sólo lateral al ganglio de la raíz dorsal, la división principal rama posterior o dorsal pasa posteriormente, dividiéndose en una rama lateral musculoso y una rama sensorial medial. Ver la imagen de abajo.

Anatomía de los nervios cervicales en el cuello (sección transversal).La división primaria anterior o ventral rama sigue su curso anterolateral, el envío de rama gris comunicantes para el ganglio simpático cercano situado adyacente a la superficie anterolateral del cuerpo vertebral. Ver la imagen de abajo.

Anatomía de los nervios cervicales (vista lateral).Bloqueo radicular nervioso cervical

Los nervios que emanan de la médula espinal pueden ser bloqueados en la región paravertebral o en ciertos puntos a lo largo de su curso. Estos procedimientos generalmente se llevan a cabo para la gestión de dolor agudo o crónico grave que afecta el tronco o extremidades, para aliviar el espasmo muscular doloroso, o para bloquear la disfunción del sistema nervioso simpático en las extremidades afectadas. Cada raíz nerviosa cervical puede ser bloqueada paravertebral al acercarse al nervio en una dirección lateral o posterior ya que se encuentra dentro del surco poco profundas de la apófisis transversa. El abordaje posterior es técnicamente más difícil, pero puede ser necesario en pacientes con contraindicaciones debido a la infección de la piel, carcinoma, u otros procesos patológicos en las estructuras laterales del cuello. Además, bloqueo neural de la raíz nerviosa C8 sólo se puede lograr a partir de un abordaje posterior haciendo pasar lentamente la aguja caudalmente y ligeramente medial sobre la apófisis transversa de C7, hasta que el paciente informa de parestesia en la distribución C8. Ver la imagen de abajo.

Técnica de bloqueo paravertebral (abordaje posterior). Ver texto para más detalles.Con el paciente en posición supina o lateral en la mesa de fluoroscopia, el haz de fluoroscopia se hace girar de un lateral a la posición oblicua para permitir la visualización de los forámenes neurales afectados en su diámetro más grande. A continuación, el haz de fluoroscopia se mueve desde una posición de caudal a craneal, que permite la visualización del foramen neural afectada. Esta maniobra debe colocar el haz paralelo a la raíz del nervio dirigida en el centro aproximado de la porción inferior del agujero.

A continuación, la piel se preparó con una solución antiséptica, y una pápula de piel de anestésico local se coloca en un punto que recubre la cara posterior del foramen sobre la punta de la apófisis articular superior del nivel por debajo del agujero intervertebral afectado. Se pasa una aguja de calibre 25, de 2 pulgadas a través de la piel habón y hace avanzar hasta que hace tope con la apófisis articular superior del nivel por debajo del agujero de destino. Este contacto sobre el hueso proporciona al operador con el conocimiento específicamente con respecto a la profundidad de la punta de la aguja en relación con el agujero intervertebral, y la retroalimentación que la punta de la aguja está descansando con seguridad en el hueso.

Después de la punta de la aguja se orienta de manera segura en el hueso, se retira la aguja ligeramente y entonces redirigido caudalmente y ventralmente hacia la raíz del nervio objetivo. El paciente debe ser instruido para notificar al operador en cuanto se siente un parestesia, que se suscitó cuando la aguja toca la raíz del nervio. La aguja debe estar dirigida sólo dorsal del proceso uncinado hacia el centro del agujero; una imagen fluoroscópica confirma la colocación de la punta

de la aguja en o cerca del margen de la masa lateral adyacente al nervio objetivo, fuera del agujero intervertebral y fuera de la epidural, subdural y espacio subaracnoideo.

Aproximadamente 0,3 cc de un medio de contraste adecuado es cuidadosamente inyecta alrededor de la raíz del nervio objetivo. El contraste debe describir la raíz nerviosa afectada y producir un neurogram. La inyección de 2-4% de lidocaína debe fluir en la misma distribución que la de contraste inyectado previamente. [19]

Tanto el contraste y el anestésico local irritan la raíz del nervio de destino para que el paciente experimenta una respuesta dolorosa. Si la raíz nerviosa se propuso es el generador de dolor primaria, a continuación, el paciente experimenta dolor que es concordante. Concordancia implica que la provocación reproduce la naturaleza esencial de los del cuello y el brazo de los síntomas de dolor que son objeto de la investigación.

También, como el LA surta efecto, esta experiencia sensorial familiarizado, incluyendo las características del dolor (por ejemplo, intensidad, patrón regional, los síntomas asociados) debe disminuir. Este enfoque de procedimiento se conoce comúnmente como despertará la ablación y respuestas, y este enfoque es ampliamente practicada por los médicos que pueden variar o determinar su opinión sobre la base de la influencia del procedimiento como una parte de los datos utilizados para buscar y localizar a un generador de dolor espinal.

Bloqueo radicular nervioso (SNRBs) son a menudo útiles para diagnóstico y pronóstico como parte de un trabajo quirúrgico-up. Algunos expertos defienden que la deposición de una pequeña cantidad de corticosteroides puede producir un efecto terapéutico. La aplicación terapéutica de las AL y los corticosteroides puede proporcionar alivio a corto plazo para prequirúrgica reacondicionamiento o como parte de un plan de tratamiento no quirúrgico, para reducir el dolor, mientras que la iniciación de un programa de terapia física o rehabilitación funcional.

Debido a que los bloques de las raíces nerviosas selectivas se llevan a cabo a menudo con fines de diagnóstico, sólo pequeñas cantidades de LA se deben utilizar para evitar cualquier confusión que puede producirse si la anestesia se propaga a las raíces nerviosas adyacentes simultáneamente. Las raíces nerviosas se identifican mediante la obtención de dermatoma parestesia; confirmación radiográfica es útil para determinar el nivel y para evitar lesiones aguja a la raíz del nervio objetivo.

Las complicaciones del bloqueo paravertebral incluyen la inyección accidental en la subaracnoidea, subdural, o en el espacio epidural. Esto es particularmente peligroso en la región cervical, donde anestésico puede difundirse y causar nervio frénico y parálisis respiratoria. La inyección accidental de LA en la arteria vertebral puede conducir a la pérdida transitoria de la función del tronco cerebral en áreas vitales y causar alteración de la conciencia, coma y convulsiones.

Esta complicación requiere cardiorrespiratoria inmediata y apoyo circulatorio hasta que la LA se redistribuye y metabolizado. Otros efectos secundarios posibles incluyen anestesia o lesión en la cadena simpática cervical (con el desarrollo del síndrome de Horner), el nervio laríngeo superior o recurrente, o el tronco del nervio vago. Debido a los riesgos de bloque laríngeo recurrente y frénico no intencionado del nervio, lo que limita el procedimiento a una inyección unilateral en cualquier entorno de tratamiento es aconsejable.

Traumatismo accidental aguja y / o la inyección en la médula espinal pueden causar cuadriplejia y la muerte. Colocación intravascular o inyección puede causar toxicidad LA sistémica o agentes infecciosos locales inadvertidamente repartidas, incluso la creación de sepsis. Una violación no intencionada de la duramadre puede conducir a un total de anestesia espinal con la pérdida asociada de la conciencia, hipotensión y apnea. Aguja trauma a las venas epidurales puede causar sangrado que resulta en un hematoma epidural con compresión de la médula espinal y el déficit neurológico asociado. Introducción epidural de la infección puede conducir a un absceso o infección diseminada en pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, el SIDA, el cáncer).

Aguja de la colocación de los bloques de las raíces nerviosas cervicales selectivos se característicamente dirigido justo fuera del agujero intervertebral por lo que la deposición del inyectado no entra en la, espacio subdural, subaracnoidea o epidural. Además, algunos expertos abogan por la deposición de una pequeña cantidad de corticosteroides proporciona una influencia terapéutica.Sin embargo, eventos adversos debido a la colocación transforaminal de LA y los corticosteroides pueden ser trágicas, con el trauma o la oclusión de la arteria radicular foraminal. Recientemente, este ha sido implicado como causante cuando se usan esteroides de partículas. [19, 20, 21]

Epidural cervical bloqueos espinales

Algunos expertos abogan por bloqueos epidurales cervicales (CEB) con LA, combinados con corticosteroides u opioides para el alivio del dolor agudo o paliativos cuando la evaluación de diagnóstico aún no ha identificado la causa o naturaleza de la enfermedad que presenta o mientras el paciente está en espera de la terapia más pertinente, incluyendo la cirugía . Gestión temporal del dolor puede estar indicada para el dolor postoperatorio, post-traumático, infeccioso (es decir, el herpes zóster), o relacionada con el cáncer en pacientes en espera de tratamiento que es más definitiva, que requiere tiempo para ejercer eficacia, o que reduce el sufrimiento cuando la muerte es el resultado esperado .

CEB se han demostrado ofrecer valor terapéutico para el tratamiento de la insuficiencia vascular extremidad superior debido a trastornos vaso-oclusivos o vasoespástica y se ha demostrado para mejorar la perfusión vascular en trastornos como la congelación y la toxicidad ergotamina. Cuando está en marcha el tratamiento complementario o paralelo o si son necesarias o varios ensayos farmacéuticos si se necesita algún CEBs abogar por el alivio del dolor para los pacientes la duración del tratamiento prolongado a través de la rehabilitación, el tiempo de curación, o la resolución de la enfermedad.

Algunos expertos abogan CEBs para trastornos degenerativos espinales cervicales con radiculopatía, la estenosis espinal, dolor de origen discal o espondilosis, no trastornos cirugía, dolores de cabeza cervicogénicos refractarios, fracturas vertebrales, amputaciones de las extremidades superiores, los síndromes de dolor regional complejo, dolor neuropático adquiridos de neuralgia post-herpética, o polineuropatía de la diabetes o la quimioterapia. [21]

El enfoque transforaminal con las AL y los corticosteroides, cuando se realiza correctamente es considerado por muchos médicos a ser el más específico para determinar el diagnóstico y el pronóstico para el tratamiento de los síndromes radiculares cervicales crónicas debido a la compresión discal, insuficiencia vascular, inflamación, factores nocivos bioquímicos, no pudo trastornos quirúrgicos, y espondilosis con estenosis, lo que es especialmente el caso cuando se está precedido por un bloque de raíz nerviosa selectiva.

Algunos especialistas abogan por este enfoque como más eficaz, sin embargo, la mayoría de la evidencia es moderada para beneficio a corto plazo ya largo plazo.Aunque una vez considerado el tratamiento de elección para el dolor radicular cervical selectiva, una alta incidencia de complicaciones mayores sugieren más cautela al considerar CEBs. Alta de cuello uterino y el tronco cerebral de miocardio se presume que es causada por un traumatismo vertebral arteria, vasoespasmo, y en algunos casos, a la oclusión tromboembólica. Trauma y la oclusión de la arteria radicular foraminal cervical se ha informado con frecuencia como una causa de complicaciones graves de la tarde. La última complicación se ha notado y especulado por algunos ocurrir más a menudo con el uso de corticosteroides partículas. Otras complicaciones de este procedimiento incluyen alta anestesia espinal cervical, convulsiones y la muerte. [19, 20, 21]

Se recomienda fluoroscopía para ayudar en la colocación de la aguja. Con el paciente en una posición supina sobre la mesa de fluoroscopia, la cabeza del paciente se volvió un poco lejos del lado de la inyección de modo que el haz de fluoroscopia se hace girar a una posición oblicua anterior para permitir la visualización óptima de los forámenes neurales objetivo en su mayor diámetro. Es posible que el haz de fluoroscopia para ser movido en sentido caudal para permitir

una mejor visualización de los forámenes neurales objetivo, que se produce cuando el haz fluoroscópico es paralelo con la raíz del nervio afectado.

La piel está preparada con una solución antiséptica y con un LA para producir una roncha piel. La pápula de piel se coloca en un punto que recubre la cara posterior del foramen poco más de la punta de la apófisis articular superior en el nivel por debajo del agujero intervertebral afectado. Este punto es de aproximadamente un tercio de la distancia desde el punto más posterior-inferior del agujero.

Se coloca una aguja de calibre 25, de 2 pulgadas a través de la zona previamente anestesiados y se hace avanzar hasta que la punta se apoya contra el proceso articular superior justo posterior al foramen neural específica. El médico debe estar preocupado con el hecho de no afectar a los huesos ya que un fallo de este tipo puede indicar que la aguja ha pasado a través del agujero y en la sustancia de la médula espinal. Por supuesto, la colocación correcta ósea debe lograrse y se identificó utilizando AP y vistas fluoroscópicas laterales para verificar la posición de la aguja dentro del agujero intervertebral y no más allá del punto medio de la columna posterior compuesta de las articulaciones facetarias.

Cuando se confirma la posición de aguja satisfactoria, el bisel de la aguja se orienta medialmente y 0,2-0,4 ml de medio de contraste se inyecta suavemente bajo fluoroscopia activo. Flujo de contraste en el espacio epidural y distalmente a lo largo de la vaina de la raíz del nervio afectado. El contraste inyectado debe interrumpirse inmediatamente si el paciente se queja de dolor de la inyección. Si la colocación y el flujo de contraste epidural sugiere que la aguja está correctamente colocado, a continuación, la inyección de 6 mg de betametasona o una solución de 20-40 mg de metilprednisolona o 20-40 mg de triamcinolona se combinan con 0,5-1,5 ml de 2-4% de conservantes lidocaína se inyecta lentamente, lo que se concluye si el paciente describe el dolor. [19]

Recientemente, los catéteres romos y flexible con el tubo de extensión microperforados, e incluso marcadores radiopacos, se han desarrollado para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con inyecciones intraforaminal; estos incluyen TRUCATH ™. El catéter flexible romo está mejor diseñado para desviar y reducir la penetración de elementos vasculares y neuronales. Orificios de inyección laterales para la inyección de contraste y un marcador radio-opaco en la punta del catéter mejorar la capacidad del intervencionista anatómicamente para determinar la ubicación de la punta de la aguja. Aunque los estudios no han demostrado estas cualidades en realidad reducen las complicaciones, son recibidos herramientas debido a que poseen diseño progresivo para la metodología técnica que evite que un porcentaje de las enfermedades vasculares y las complicaciones devastadoras neuronales.

El translaminar o enfoque interlaminar se considera la técnica más segura y más eficaz para la colocación epidural cervical del anestésico local, los corticosteroides, ya veces los opiáceos, para diversos fines diagnósticos, terapéuticos o pronóstico. CEB con LA y / o opioides se pueden usar para amortiguar el dolor agudo, especialmente en situaciones de emergencia a la espera de un tratamiento más eficaz a través de definitiva o farmacológico, quirúrgico métodos, y / o antiblásticas. CEB se pueden usar para controlar el dolor después de un traumatismo o cirugía, así como diversos otros trastornos que son difíciles de manejar, incluso con opiáceos parenterales, tales como las condiciones agudamente dolorosos como el herpes zóster, cáncer, amputación de miembros, y la insuficiencia vascular aguda. [19 , 20, 21]

Rendimiento de un CEB interlaminar se puede realizar con el paciente sentado o en horizontal en una posición lateral o prono. Independientemente de la experiencia del operador, este procedimiento se realiza mejor con guía fluoroscópica. En la mayoría de los casos, el paciente se coloca en una óptima postura flexionada columna cervical estabilizado con suficiente resistencia para evitar el movimiento de la cabeza durante el procedimiento.

La piel se preparó con una solución antiséptica y el operador coloca los dedos índice y medio a cada lado de las apófisis espinosas en C5-6 o 7 C6-niveles de la columna vertebral. La línea media del espacio intermedio seleccionado se identifica mediante la palpación de las apófisis espinosas

por encima y por debajo de donde se pretende entrada de la aguja línea media. LA, tales como la lidocaína, se puede utilizar, para marcar el sitio de entrada prevista la piel. Ver imagen de abajo

Colocaciones típicas para interlaminares inyecciones de esteroides epidurales cervicales, torácicas y lumbares.Por mucho que 1 ml de un anestésico de acción corta (por ejemplo, lidocaína) se utiliza para infiltrarse en la piel y los tejidos subcutáneos, así como tanto el supraespinoso, y los ligamentos interespinosos. Se aconseja a los médicos para insertar una aguja de calibre 25, de 2 pulgadas exactamente en la línea media apuntado. Algunos médicos prefieren utilizar un,, más roma aguja más grande más largo, tal como una aguja Hustead 3,5 pulgadas, de calibre 18 o calibre 20.

Después de la LA se ha dado tiempo para anestesiar la zona, un médico dominante de la derecha sostiene firmemente la aguja en el centro con el dedo pulgar izquierdo y el dedo índice. A continuación, la palma de la mano izquierda se coloca firmemente contra el cuello del paciente, de modo que la mano izquierda actúa como una unidad para estabilizar, proteger, y control de la trayectoria de la aguja y su entrada de medida de cualquier paciente inesperada o actividad médico.

La aguja se hace avanzar a continuación, con la mano izquierda, que está apoyado contra el cuello con el cubo de la aguja celebrada firmemente entre el pulgar y el dedo índice izquierdo El operador utiliza la mano derecha para vigilar la resistencia a través de una jeringa que contiene aire o solución salina normal sin conservantes. Con la presión constante aplicada al émbolo de la jeringa a través de una ligera presión aplicada por el pulgar derecho, la aguja y la jeringa se hacen avanzar de una manera lenta y deliberada. A medida que el bisel pasa a través del ligamento amarillo y entra en el espacio epidural, una pérdida repentina de la resistencia que el operador aprecia, el émbolo puede entonces ser deprimido bajo esfuerzo mínimo, en su caso, a través de la presión del pulgar derecho.

Posición de la aguja dentro del espacio epidural se puede comprobar mediante el uso de la verificación fluoroscópica y mediante la repetición de la pérdida de resistencia a la maniobra. El espacio epidural cervical debe aceptar 0,5-1 ml de aire estéril o solución salina sin conservantes y sin resistencia significativa. La fuerza requerida para presionar el émbolo no debe exceder de lo que es necesario para superar la resistencia de la aguja. Cualquier dolor intenso o repentino aumento en la resistencia durante la inyección sugiere la colocación incorrecta de la aguja.

El médico debe detener la inyección y evaluar la posición de la aguja usando fluoroscopia. Si la aguja permanece colocado satisfactoriamente y la pérdida de la resistencia dentro del espacio epidural se confirma sin informe adicional paciente del dolor, aspiración suave se comprueba para asegurar que la aguja no se coloca en el espacio subaracnoideo o que no es intravascular. Si se aspira el líquido cefalorraquídeo (LCR), el operador puede repetir el intento de bloqueo en un espacio intermedio diferente. Si se produce la aspiración de la sangre, la aguja debe estar fuertemente girada y la prueba de aspiración debe ser repetido. Si la aspiración de sangre continúa, el procedimiento debe ser abortada debido al peligro de desarrollar un hematoma epidural y el compromiso posiblemente neurológico. [19]

Si el operador confía en que la aguja está colocada correctamente en la línea media del espacio epidural, a continuación, se puede realizar la inyección de tanto como 5-7 ml de solución. Para los bloques de diagnóstico y pronóstico, 1% sin conservantes lidocaína es una opción razonable. Para

los bloques terapéuticos, 0,25% de bupivacaína sin conservantes, combinada con 40-80 mg de metilprednisolona se recomienda normalmente.

En algunos casos, este procedimiento se repite sobre una base diaria o cada dos días cuando el tratamiento de trastornos de dolor agudo. Repetir los tratamientos se realizan en casos en los que está indicada la reducción temporal del dolor para el tratamiento del dolor agudo Algunos estudios aleatorizados han demostrado a corto plazo (<6 semanas) y largo plazo, tanto el alivio del dolor (≥ 6 semanas) de la CEB. [22, 23 ]

Cuando la vía epidural cervical se elige para la administración de opioides, 0,5 mg de sulfato de morfina libre de conservantes es una dosis inicial razonable en pacientes que pueden tolerar los opioides. Más liposoluble opioides como el fentanilo deben ser entregados por infusión continua a través de catéter epidural cervical.

Cervicales inyecciones epidurales de enfoque interlaminar son generalmente considerados seguros y eficaces, sin embargo, el paciente debe someterse a este procedimiento sin anestesia, por lo que la retroalimentación apropiada se puede proporcionar al operador médico.

Las complicaciones pueden incluir infecciones, la diseminación hematógena es facilitado por el plexo de Batson. CEBs no deben ser realizadas con cualquier sospecha de infección local o generalizada. Anticoagulación y la coagulopatía son contraindicaciones absolutas, y cualquier medicamento que inhibe la adherencia de plaquetas o la coagulación normal, es una contraindicación a menos que estos medicamentos son retenidos por un período razonable de tiempo que se considera seguro. El tiempo que es necesario para la seguridad es una propiedad que es individual y específico para el fármaco en cuestión y su mecanismo de acción. [19, 20, 21]

La punción dural es poco común, pero, si no se reconoce, puede producir anestesia espinal total de inmediato asociado con la pérdida de la conciencia, hipotensión y apnea. Dosis epidural de opioides ubicados accidentalmente en el espacio subaracnoideo puede causar profunda respiratoria y depresión del SNC.El reconocimiento médico de estas complicaciones debe ser inmediata para ser eficaz. Colocación subdural de dosis epidural de anestésicos locales puede producir una situación clínica similar a una inyección masiva subaracnoidea. [19, 20, 21]

Aguja trauma a las venas epidurales también pueden causar sangrado autolimitado, en el mejor de los casos, esto sólo conduce al dolor después del procedimiento. Sin embargo, la hemorragia no controlada en el espacio epidural puede dar lugar a un hematoma con la compresión de la médula espinal, lo que resulta en déficit neurológico, incluyendo mielopatía cervical. Aguja traumatismo en la médula o las raíces nerviosas espinales suele ir acompañado de dolor.

Postulados principales son de sentido común. Si el médico se encuentra con el dolor o la oposición del paciente significativa, el procedimiento debe ser detenido.El procedimiento debe ser detenido o completamente abortado cuando se sospecha de una complicación, incluso cuando no es claramente aparente. Evitar los pacientes que están inmunodeprimidos o no en riesgo de complicaciones se deben considerar siempre para evitar posibles efectos adversos. [19, 20, 21]

Bloques facetas cervicales

Intra-articulares cervicales bloques conjuntos zygapophyseal deben ser realizados por un intervencionista con experiencia altamente calificada con el uso de fluoroscopia para la colocación de la aguja. Por lo general, se llevan a cabo como una maniobra de diagnóstico para probar que una carilla articular específico es, de hecho, la fuente del dolor. Intraarticulares bloques facetas cervicales se utilizan principalmente para las maniobras de diagnóstico (por ejemplo, para demostrar que una articulación facetaria específico es la fuente del dolor). [19]

Faceta patología se presume comúnmente como relevante cuando se persigue la localización de una fuente de dolor en el cuello principalmente axial. Técnicas de inyección de Ciegos ya no se consideran el estándar de cuidado debido a la accesibilidad de la fluoroscopia. Los C3-4 a C6-7 niveles pueden ser abordados usando un abordaje posterior o lateral. Sólo el abordaje lateral es

factible en la articulación debido al enfoque fuerte pendiente obligatoria C7-T1. Es necesario un enfoque oblicuo al nivel C2-3 zigoapofisarias porque el conjunto tiende a inclinarse caudalmente y medialmente. [20]

Técnicas de inyección descritos por Bogduk et al se logra generalmente con el paciente en una posición boca abajo, sin embargo, si es necesario, el paciente puede estar en la posición de sentado. Una aguja de calibre 22 o calibre 25, se dirige hacia el punto medio de la articulación diana de un sitio paraespinal posterior, por lo general 2 o más segmentos y caudalmente a lo largo de una trayectoria oblicua que coincide con el plano de la articulación, como se ve por fluoroscopia C-brazo . La aguja se dirige a través de la piel hacia arriba y ventralmente a través de los músculos posteriores del cuello hasta que toque la cara posterior de la faceta dirigida; la aguja a continuación, se puede reajustar hasta que entra en la cavidad de la articulación.

Repetida de detección PA y lateral por fluoroscopia proporciona al operador con la seguridad de que la aguja mantiene su curso previsto. El bisel de la aguja debe entrar en la articulación diana en su punto medio. [19, 20]

Una vez que la aguja se encuentra en la articulación, la inyección de medio de contraste debe producir una artrografía y confirmar la colocación de la aguja precisa. La inyección de contraste puede inducir una respuesta de dolor de la paciente despierto. El profesional debe registrar cuidadosamente si el dolor inducida por contraste es concordante (idéntico al dolor bajo investigación), en parte concordantes (similar, pero no idéntico), o no concordantes (a, nueva experiencia del dolor es diferente).

Después se registra la evaluación del dolor del paciente, la inyección de LA con o sin corticosteroides proporciona información adicional de diagnóstico y tratamiento, incluyendo si o no el dolor puede ser satisfactoriamente ablación con el tratamiento intra-articular, o el tratamiento pueden proporcionar mejor alivio si destinada a la inervación de la articulación mediante el bloqueo de las ramas mediales pertinentes de las ramas de la raíz dorsal. La técnica de bloqueo de la rama medial también se puede utilizar para determinar el nivel sintomático, aunque esto puede ser confundida debido a la inervación característica de la articulación facetaria, que se recibe de 2 niveles de la columna vertebral. Cada articulación recibe aferentes nociceptivas de la rama de la raíz dorsal en el mismo nivel y de rama de la raíz dorsal del nivel vertebral anterior. [19, 20, 21]

Aunque los objetivos de este procedimiento son controvertidos, la respuesta terapéutica es el objetivo principal de la procedimental. La capacidad de la unión se puede medir por la inyección del medio de contraste, es por lo general menos de 1 ml. La capacidad de las articulaciones zygapophyseal se debe considerar para evitar la ruptura de la cápsula de la articulación y la propagación no deseada del agente se inyecta en los tejidos circundantes, que pueden exacerbar el síndrome de dolor del paciente y confundir la identificación de la articulación como un generador de dolor. Otras posibles complicaciones incluyen trauma inadvertida y la punción de la arteria cervical profunda en la ruta, la carilla articular cápsula, la arteria o vena vertebral, la rama ventral del nervio espinal, el espacio epidural, o en algunos casos la médula espinal.

El abordaje lateral a las articulaciones zygapophyseal cervicales descritos por Bogduk et al se realiza con el paciente en posición lateral. En estos casos, el paciente puede ser enrollado suavemente ventral o dorsal, o el haz de rayos X ajustarse a la inclinación a lo largo del plano transversal de la articulación de destino. La aguja se dirige, a continuación, avanzada, hacia la apófisis articular superior o inferior en el punto medio de la articulación de destino. Esto se hace con cuidado para que la aguja no pasa más profundamente en o a través de la articulación en el espacio epidural.

Cuando la aguja llega a la articulación, el operador suavemente sondas y perfora la cápsula para entrar en el espacio de la articulación, que puede ser detectada por el operador como una pérdida de la resistencia. Sólo se requiere penetración mínima. Una pequeña cantidad de medio de contraste (0,3 ml) se usa para obtener una artrografía y para registrar la respuesta al dolor del paciente. Las articulaciones C2-3 zygapophyseal se bloquearon usando la aproximación lateral ya se ha descrito. Este nivel se considera importante, y especialmente pertinente a los neurólogos,

debido a que varios estudios sugieren que este nivel de articulación es la fuente más común de cefalea de origen cervical.

Bloqueos de rama medial del cuello uterino

Bloqueos de rama medial cervicales también pueden producir la anestesia de las facetas cervicales. Estas ramas mediales del cuello uterino de viajes dorsal rami través de la cintura de los pilares articulares (un punto proximal al origen de las ramas articulares). Aquí, los nervios tienen una relación constante con el hueso y son más fácilmente accesibles por cualquiera de un abordaje posterior o lateral.Ver la imagen de abajo.

Técnica de la columna cervical local de la inyección en la cavidad de la (vista lateral) articulación intervertebral C5-C6 derecha. Ver texto para más detalles.Bloques de junta atlantoaxoidea

Bloques de junta atlantoaxoidea deben ser realizadas por los intervencionistas altamente cualificados. El objetivo intra-articular de esta articulación es en el punto medio de su silueta radiográfica como se ve en las vistas posteroanterior.Este procedimiento es potencialmente peligrosa con poco margen de error debido a la proximidad del saco dural, la médula espinal, y la arteria vertebral.

Bloqueos de nervios espinales torácicos

Bloques somática paravertebral o selectiva torácicos (SNRBs) pueden aliviar el dolor de participación de las regiones paravertebrales torácicos, el pecho y el abdomen. SNRBs son útiles para determinar la causa de la nocicepción cuando los pacientes se quejan de la neuralgia segmental torácica causada por compresión de raíz nerviosa o la inflamación debido a la columna vertebral o patología foraminal. Bloques paravertebrales torácicos también pueden ser utilizados para sofocar el dolor debido a la infección aguda por zoster y el herpes crónica y otros síndromes de dolor neuropático, post-toracotomía, espasmo del músculo esquelético, y las fracturas u otras complicaciones estructurales asociadas con la osteoporosis, la cirugía, y lesiones traumáticas de la pared torácica o parte superior del abdomen.

Los nervios paravertebrales torácicos salen sus respectivos agujeros intervertebrales justo debajo de la apófisis transversa de la vértebra. Después de salir del foramen intervertebral, el nervio paravertebral torácica ofrece una rama recurrente que vuelve de nuevo a través del foramen proporcionar inervación de los ligamentos espinales, las meninges, y su respectiva vértebra. Las interfaces nerviosas paravertebrales torácicos con la cadena simpática torácica y luego se divide en una división primaria anterior y posterior. La posterior inerva las facetas, los músculos paraespinales, y la piel de la espalda. La división anterior se desplaza lateralmente en el surco subcostal y luego bajo su respectiva costilla para convertirse en un nervio intercostal.

Bloques paravertebrales torácicos nerviosas somáticas se pueden realizar con el uso de C-propensos brazo guía fluoroscópica paciente. Esta técnica también se describe por Waldman. [19] El proceso de la espinosa de la vértebra justo por encima del nervio a ser bloqueado se palpa. Bonica y Waldman abogan por la inserción de un calibre 22, aguja de 3.5 pulgadas o de 8 cm, a corto

biselado a través de una pápula de piel situada aproximadamente 4-5 cm (o 1,5 en) lateral y perpendicular a una ubicación que se origina justo debajo de la apófisis espinosa.

Un habón la piel se eleva utilizando lidocaína, y luego la zona está preparada con un agente antiséptico. La aguja se dirige entonces delante y hacia dentro en un ángulo de 45 ° con respecto al plano sagital medio. Waldman sugiere conectar una jeringa de 12 cc. La aguja se hace avanzar entonces cuidadosamente hasta que golpea el proceso transversal apropiada.

La aguja debe incidir en el hueso después de haber avanzado unos 1,5 centímetros. Después de hacer contacto con el hueso, se retira la aguja hacia el tejido subcutáneo, redirigir parte inferior, y se alejó del borde inferior de la apófisis transversa. Tan pronto como se pierde el contacto óseo, la aguja se hace avanzar lentamente alrededor de tres cuartos de pulgada más profundo hasta un parestesias en la distribución del nervio paravertebral torácica a bloquear se suscitó.

Por otra parte, si parestesia no puede ser obtenido, a continuación, la estimulación nerviosa eléctrica y fluoroscopia lateral pueden ser utilizados para la confirmación de la colocación anatómica seguro y apropiado. Si aspiración cuidadosa revela que no hay sangre o en el LCR, a continuación, 5 ml de 1%, libre de conservantes lidocaína puede ser inyectado de forma segura. Si se observa un componente inflamatorio para el dolor, la anestesia local se combina con 80 mg de metilprednisolona y se inyecta en dosis incrementales.

Bloqueos de nervios diarias posteriores pueden llevarse a cabo de una manera similar, la sustitución de 40 mg de metilprednisolona para la dosis inicial de 80 mg. Debido a que de la inervación de los elementos posteriores de la rama medial de la división posterior de las vértebras adyacentes se superponen, los nervios paravertebrales por encima y por debajo del nervio sospecha de que inervan la condición dolorosa se bloqueará. [19, 20]

Bloqueos nerviosos epidurales torácicos

Utilizando el enfoque transforaminal, bloqueo espinal epidural con anestésicos locales también se puede utilizar para adquirir información de diagnóstico cuando se realiza el bloqueo nervioso diferencial para determinar la base anatómica de torácica, la pared torácica, y dolor abdominal. Si se considera la interrupción de procedimiento de las raíces de los nervios torácicos, esta técnica es útil como un indicador de pronóstico del grado de deterioro motor y sensorial que el paciente puede experimentar. Aunque el enfoque interlaminar se utiliza más comúnmente para la rutina terapéuticos inyecciones epidurales torácicos, algunos especialistas en el tratamiento del dolor intervencionistas creen que el enfoque transforaminal es más eficaz para el tratamiento de las condiciones dolorosas que implican un solo síndromes de dolor radicular, sin embargo, el riesgo de complicaciones es significativamente mayor , especialmente para radiculopatía torácica causada por estenosis del foramen neural y / o la fibrosis perineural. [19, 20, 21]

Transforaminales torácicos inyecciones epidurales de corticoides se realizan utilizando el paravertebral prono. Aunque algunos profesionales de dolor experimentados realizan esta técnica se ha descrito anteriormente usando la guía fluoroscópica para ayudar en la colocación de la aguja precisa y para reducir el riesgo de lesiones debido a la colocación de la aguja. También es necesaria para la documentación de la validez de las inyecciones terapéuticas o de diagnóstico.Con el paciente en la posición boca abajo en la mesa de fluoroscopia, las placas de extremo de la vértebra afectada se alinean o se enfrentaron hasta en la fluoroscopia. El haz de fluoroscopia se gira a una posición oblicua más ipsilateral traer las imágenes de la apófisis espinosa y la cabeza de las costillas medial.

Una "caja mágica" que consiste en la placa superior de cierre, la placa del extremo inferior, la lámina o líneas pedículos laterales, y la cabeza de la costilla se visualizan. Esta "caja mágica" representa la meta de colocación de la aguja.Una roncha piel de anestésico local, antiséptico preparado, se coloca en un punto que recubre el cuadro de arriba mencionado que corresponde a la cara inferior del agujero. Se coloca una aguja espinal de 3,5 pulgadas de calibre 25 o calibre 22, a través de la zona previamente anestesiados y se hace avanzar hasta que la punta se encuentra cerca del nivel de los elementos posteriores.

Hay que tener cuidado para asegurar que la punta de la aguja no se desvía lateralmente (pleura) o medial (médula espinal). Fluoroscopia lateral se utiliza para ver y avanzar en la punta de la aguja en el agujero. AP fluoroscopia se utiliza para la orientación de la punta de la aguja al pasar sólo medial al borde lateral laminar. La inserción de la aguja más allá del foramen produce la entrada en el disco intervertebral.

Después de que se confirmó la posición de aguja satisfactoria, 0,2-0,4 ml de contraste adecuado para el uso subaracnoideo se inyecta suavemente bajo fluoroscopia activo. El contraste puede ser visto a fluir en el espacio epidural, con un poco de flujo distal a lo largo de la vaina de la raíz del nervio. En la vista lateral, el agujero se puede ver que se llena de contraste y una sección transversal de que se identifica la raíz del nervio. La inyección de contraste debe interrumpirse inmediatamente si el paciente se queja de dolor significativo después de la inyección.

Después de que se observó un patrón satisfactoria, y no se observa evidencia de subdural, subaracnoidea, o propagación intravascular de contraste, 3-6 mg de solución de betametasona o 20-40 mg de metilprednisolona o triamcinolona suspensión 20-40mg con 0,5-1,5 ml de 2 -4%, sin conservantes lidocaína se inyecta lentamente. La inyección del anestésico local y / o esteroides debe suspender si el paciente se queja de dolor significativo en la inyección, aunque la presión transitoria parestesias a menudo apreciada.

Después de la inyección satisfactoria del anestésico local y / o esteroides, se retira la aguja y la presión se coloca en el lugar de la inyección. Esta técnica puede repetirse a niveles adicionales como una maniobra de diagnóstico y / o terapéutico.

Riesgos de procedimiento se refieren a la proximidad de la punta de la aguja al borde posterior del pulmón; Si la aguja penetra en el agujero intervertebral, la punción de la duramadre y la médula espinal son posibles. Para evitar los riesgos de este procedimiento, Bonica desarrolló una técnica paralaminar con el paciente en posición horizontal y lateralmente. Un 5-cm a 8 cm, de calibre 22, se inserta la aguja de bisel corto a través de una pápula de piel de acción corta LA y avanzada para el borde lateral de la lámina.

Después de contacto con el borde lateral de la lámina, se retira la aguja hasta que su punta es la subcutánea y la piel se mueve lateralmente, aproximadamente 0,5 cm. La aguja se readvanced a continuación, hasta que se llega a un punto justo lateral al borde superior de la lámina acoplar la parte más superior del ligamento costotransversa superior, justo por debajo de la apófisis transversa adyacente. Una jeringa de vidrio de 2 ml lleno con solución salina se conecta luego a la aguja. Mientras la punta de la aguja está dentro del ligamento, el operador puede percibir alguna resistencia a la inyección. [19, 20, 21]

El enfoque paramediana al espacio epidural se utiliza principalmente para el bloqueo de los medios espacios intermedios vertebrales torácicos en la que la angulación hacia abajo aguda de las apófisis espinosas hacen que el enfoque de línea media al espacio epidural torácica insatisfactoria. Bloqueo epidural torácica media tiene un número limitado de aplicaciones para la anestesia quirúrgica torácica. Bloqueo del nervio epidural torácica media con anestésico local se puede utilizar como una herramienta de diagnóstico diferencial cuando se realiza el bloqueo nervioso sobre una base anatómica en la evaluación de la pared del pecho y dolor torácico. Si se está considerando la destrucción de las raíces nerviosas torácica media, esta técnica es útil como un indicador de pronóstico del grado de deterioro motor y sensorial que el paciente puede experimentar.

Torácicos bloqueos espinales epidurales con anestésicos locales y / u opioides se pueden usar para paliar las situaciones de emergencia de dolor agudo a la espera de farmacológicos, quirúrgicos y / o métodos antiblásticos para entrar en vigor. Esta técnica es útil en el tratamiento del dolor postoperatorio, así como dolor secundario a un traumatismo. El dolor agudo de herpes zóster, pancreatitis aguda, y el dolor relacionado con el cáncer también son susceptibles de tratamiento con anestésicos locales administrados por vía epidural, esteroides, y / u opioides. La administración de anestésicos locales y / o esteroides a través del abordaje torácico en el espacio epidural es útil en el tratamiento de varios síndromes de dolor crónico benigno, incluyendo

radiculopatía torácica, síndrome de postlaminectomía torácica, fracturas por compresión vertebral, pancreatitis crónica, polineuropatía diabética, relacionada con la quimioterapia neuropatía periférica, neuralgia postherpética, y la distrofia simpática refleja de la pared del pecho.

La administración torácica media epidural de anestésicos locales en combinación con esteroides y / o meperidina también es útil en el alivio del dolor relacionado con el cáncer de la pared torácica y los órganos intratorácicos. Esta técnica ha sido especialmente exitosa en el alivio del dolor provocado por la enfermedad metastásica de la columna vertebral. La administración epidural a largo plazo de opiáceos se ha convertido en un pilar fundamental en el tratamiento paliativo de muchos trastornos de dolor relacionados con el cáncer. [20]

Torácica media paramedianas bloques epidurales espinales pueden llevarse a cabo en la presente sesión, lateral o decúbito prono, con la posición sentada ser favorecido por la simplicidad de la posición del paciente en comparación con la posición lateral. [19] La posición de decúbito prono se debe evitar, ya que hace monitoreo más difícil paciente. Después se coloca al paciente en posición sentada óptima con la columna torácica flexionada y la frente colocado en una mesita de noche acolchada, se prepara la piel con una solución antiséptica. Ver imagen de abajo.

Colocaciones típicas para interlaminares inyecciones de esteroides epidurales cervicales, torácicas y lumbares.Al ejercer una presión constante sobre el émbolo de la jeringa con la mano derecha, la aguja es avanzado lentamente con la mano izquierda hasta la falta de resistencia se discierne. Cuando esto ocurre, la aguja ha pasado a través del ligamento costotransversa en la región paravertebral y la punta de la aguja es probable que sea en cerca proximidad a la raíz del nervio objetivo. Si no se provoca parestesia, un estimulador de nervio periférico se puede utilizar para asegurar que el bisel de la aguja se coloca adyacente al nervio. Para fines de diagnóstico, 3 ml de lidocaína al 1% o 0,25% de bupivacaína puede ser inyectado.

Para el tratamiento de dolor agudo intenso, se utiliza comúnmente 5 ml de bupivacaína desde 0,375 hasta 0,5% con epinefrina. La producción de un bloque continuo prolongado que abarca múltiples niveles implica una inyectado más grande de 10-15 ml de bupivacaína desde 0,375 hasta 0,5% con epinefrina a través de un catéter fijo. Las posibles complicaciones abarcan subaracnoidea accidental o inyección epidural, la inyección intravascular y neumotórax. [19, 20, 21]

Bloqueos de nervios intercostales

Bloqueo del nervio intercostal es un procedimiento útil para definir una fuente potencial de dolor en la pared torácica y abdominal. Bloqueo neural Intracostal en la línea axilar posterior alivia el dolor de origen somático, pero no alivia el dolor que surge en las vísceras torácicas o abdominales, que son suministrados por las fibras nociceptivas que siguen vías simpáticas ubicadas cerca de la columna vertebral. Bloqueos de nervios intercostales también pueden ofrecer alivio del dolor agudo postraumático, postoperatorio o post-infecciosa en la pared torácica o abdominal.

Otras indicaciones incluyen el dolor severo que implica fracturas de costillas o dislocación de las articulaciones costocondrales en el esternón, dolor en el pecho asociado con la pleuresía, el dolor asociado con el herpes zoster o atrapamiento del nervio intracostal en la vaina del recto abdominal, y el dolor postoperatorio de toracotomía, esternotomía, y después renal la cirugía a través de incisiones de flanco. Se debe tener precaución al realizar bloques intracostales bilaterales porque la ventilación puede ser afectada. Los nervios intercostales son las ramas ventrales de T1-T11, sin

embargo, la rama ventral duodécimo se convierte en el nervio subcostal y viaja entre el transverso abdominal y los músculos oblicuos internos del abdomen. Ver la imagen de abajo.

Anatomía de los nervios intercostales (vista en sección transversal).El nervio intracostal proporciona fibras simpáticas preganglionares de la cadena simpática a través de los ramos comunicantes blancos y recibe las neuronas postganglionares de la cadena simpática a través de la gris ramos comunicantes.Estas ramas gris unirse a los nervios de la columna cerca de su salida de los agujeros intervertebrales.

Un poco más allá de los agujeros intervertebrales, la raíz del nervio se divide en las divisiones primarias posteriores y anteriores. La división principal posterior lleva fibras sensitivas y motoras a posterior tejidos cutáneos y musculares, que son paravertebral. La división anterior primaria que se convierte en el nervio intercostal da lugar a la rama cutáneo lateral justo por delante de la línea axilar media, que envía fibras subcutáneas anterior y posteriormente. El nervio intercostal continúa el tronco anterior, donde termina como la rama cutánea anterior.

El bloqueo intercostal posterior, tal como se describe por Bonica, se lleva a cabo fácilmente en el ángulo de la costilla, donde es la más superficial y más fácil de palpar. El paciente se coloca en la posición lateral con el lado de destino hasta si se realiza un bloqueo unilateral o en posición de decúbito prono si la realización de bloques bilaterales. Se inserta una aguja de 3 cm, de calibre 25, a corto biselado a través de una pápula de la piel en el borde inferior del ángulo posterior de la costilla. El segundo dedo de la mano izquierda se coloca sobre el espacio intercostal y la piel se empuja en sentido cefálico suavemente de modo que el borde inferior de la nervadura anterior se puede palpar simultáneamente. Esta técnica protege el espacio intercostal, reduciendo así el riesgo de pasar la aguja en el pulmón. Vea las imágenes de abajo.

Posición del paciente para la técnica de bloqueo intercostal posterior.

técnica de bloqueo intercostal. Ver texto para más detalles.

A - técnica de bloqueo intercostal posterior. Ver texto para más detalles.

B - técnica de bloqueo intercostal posterior. Ver texto para más detalles.

C - técnica de bloqueo intercostal posterior. Ver texto para más detalles.La aguja se hace avanzar hasta que se alcanza la parte inferior de la cara lateral de la nervadura. Después de alcanzar la costilla, la aguja se sujeta con el pulgar y el dedo índice de la mano izquierda alrededor de 3-5 mm por encima de la superficie de la piel. La piel se mueve caudalmente con el dedo índice izquierdo para permitir que la aguja se deslice justo por debajo del borde inferior de la nervadura y, a continuación la aguja se hace avanzar hasta que el pulgar izquierdo y el dedo de agarre de la aguja convertirse ras de la piel. La aspiración de intentar, si se inyecta negativo, 3-4 ml de solución de LA. Esta solución LA difunde varios centímetros distalmente y proximalmente para involucrar a la cadena simpática, que también puede bloquear las vías nociceptivas viscerales, lo que ayuda a aliviar el dolor, que surge de las vísceras dolorosa también. La inyección de volúmenes más grandes se traducirá en la propagación tanto paravertebral y epidural de la droga, que puede causar hipotensión arterial si muchos segmentos están involucrados.

La técnica de bloqueo intercostal lateral descrito por Bonica se realiza 3-4 cm por detrás de la línea axilar media donde el nervio cutáneo lateral atraviesa los músculos intracostales y se divide en ramas anterior y posterior. La rama anterior suministros de la piel y los tejidos subcutáneos del pecho anterolateral y la pared abdominal en cuanto a 7 cm de la línea media; las rama posterior suministros de tejidos en cuanto a 7-10 cm de la columna vertebral. Un bloque en este sitio es poco probable que difundir a la región paravertebral y por lo tanto es preferible para diferenciar el dolor visceral torácica y abdominal de dolor somático causado por trastornos de la pared torácica y abdominal. Ver la imagen de abajo.

Bloqueo intercostal lateral a lo largo de la línea axilar posterior.Bloque intercostal en este sitio produce deterioro ventilatorio menos que los bloques en otros sitios, por lo tanto, a menudo se considera preferible para los pacientes con trastornos pulmonares. Debido a que un bloque en este sitio no alivia el dolor postoperatorio de las vísceras, sin embargo, la analgesia farmacológica suplementaria puede ser necesaria.

Bloqueo intercostal anterolateral se realiza en la línea axilar anterior proximal al despegue de las ramas cutáneas anteriores de los nervios torácicos intercostales y es útil para aliviar el dolor de la esternotomía, fractura del esternón, y la dislocación de las articulaciones costicartilage. Ver la imagen de abajo.

Técnica de bloqueo del nervio intercostal anterolateral. Ver texto para más detalles.Esta técnica también se puede utilizar para bloquear los cefálicos 3 o 4 nervios intercostales abdominal justo proximal a la articulación costocondrial para proporcionar analgesia en la pared abdominal superior. Al igual que el bloque intracostal lateral, este procedimiento no interrumpe las vías nociceptivas viscerales.

Torácicos bloques conjuntos zygapophyseal han recibido poca atención en la literatura. La orientación de estas facetas articulares no les presta a los enfoques utilizados posterolateral para inyecciones intra-articulares como en la columna cervical o lumbar. Además, el curso exacto de las ramas mediales de las ramas dorsal torácica y el patrón de inervación de estas juntas no se ha investigado adecuadamente.

Bloqueos de nervios espinales lumbares

Bloqueo radicular nervioso lumbar (SNRBs) pueden proporcionar información de diagnóstico y también alivio temporal del dolor asociado con una causa conocida para la dolorosa compresión de la raíz nerviosa (por ejemplo, debido a ósea vertebral y / o disco intervertebral patología estructural). SNRBs proporcionan información sobre los pacientes con hallazgos radiológicos definitivos mínimos o no, los pacientes con múltiples anomalías de imagen cuando una determinación más exacta de los niveles de tratamiento quirúrgico necesita definición, los pacientes preoperatorio y postoperatorio con dolor recurrente inexplicable o complejo, y los pacientes con exámenes neurológicos equívocos. Estos bloques se pueden usar para reducir el espasmo reflejo de los músculos aductores de cadera en pacientes con espasticidad o paraplejia.

La técnica descrita por Bonica comienza con el paciente en una posición de decúbito prono. El brazo en C (intensificador de imagen del paciente) se hace girar en un ángulo oblicuo ipsilateral con respecto a la raíz del nervio objetivo, con lo que el "perro de Scotty" para ver la apariencia. La rotación del brazo en C o paciente se continúa hasta que el aspecto ventral del proceso de articulación superiores (oído del perro de Scotty) tiene el mismo número vertebral como la raíz del nervio a ser bloqueada. La raíz del nervio que ser inyectada debe estar situada entre las caras anterior y posterior del cuerpo de la placa final superior de vertebral. Ver imagen de abajo.

Vista oblicua "Perro Scotty" se muestra en la imagen radiográfica parte inferior de la columna lumbar.Las placas de los extremos superiores deben aparecer superpuesta en la fluoroscopia, proporcionando de ese modo un límite óseo a la profundidad de penetración de la aguja. La raíz del nervio que normalmente pasa de unos pocos milímetros inferior al pedículo (ojo del perro de Scotty) y 1-2 mm superficial al cuerpo vertebral. Los SNRBs torácico inferior y lumbar superior deben bloquearse un poco más inferolateral. La arteria de Adamkiewicz es el principal suministro de sangre arterial a los lowe rtwo terceras partes de la canal espinal y entra en el canal en cualquier lugar de T7-L4.

La raíz del nervio L5 está configurado fluoroscópicamente de una manera similar.Sin embargo, la posición estándar puede causar la cresta ilíaca para obstruir el enfoque del procedimental. En esta situación se pasa la aguja a través de un revés de la ventana triangular formado por el borde inferior de la apófisis transversa de L5, el proceso de articulación superiores de S1, y la cresta ilíaca. El cuerpo vertebral limita la profundidad de penetración de la aguja como lo hace en SNRBs más cefálicos de la columna lumbar.

Cuando se realiza una SNRB de la raíz del nervio sacro S1, el brazo en C se puede colocar en una recta y la proyección, a menos que un 5-10 ° adicional de angulación ipsilateral permite una mejor visualización del foramen S1, que le importa como un Lucency circular. No hay trauma posterior ósea y para limitar la penetración de la aguja, por lo tanto, que se repite la visualización de la aguja en planos AP y laterales utilizando fluoroscopia deben ser realizados con más frecuencia.

Técnicamente, cuando se realiza SNRBs lumbares una pápula de piel se coloca 1,5 cm lateral a la parte superior de la apófisis espinosa. Una, la aguja de 5 cm de calibre 25 se dirige verticalmente hacia abajo, mientras que los tejidos a lo largo de la manera en que se infiltraron con 5-7 cc de una solución diluida de LA (por ejemplo, 0,5% de lidocaína o bupivacaína al 0,125%) hasta que la aguja incide sobre la lámina de la vértebra. Una de 8 cm, se inserta una aguja de calibre 22 perpendicular a la piel en el plano parasagital a través del área anestesiada, hasta que la segunda aguja llega a la parte superior del borde lateral de la lámina.

Después de contacto con la lámina, la aguja está marcado 1,5 cm por encima de la piel. La aguja se retira a continuación hasta que es subcutánea en la ubicación, entonces movido lateralmente aproximadamente 1,5 cm y avanzado más allá de la lámina hasta una profundidad de 1,5 cm, en los que debe hacer contacto con el nervio, provocando parestesia.

Colocación de las agujas puede ser verificada mediante radiografía, provocando parestesia, o el uso de un estimulador de nervios. Vea las imágenes de abajo.

Posición del paciente para la técnica paravertebral lumbar bloque somática.

técnica paravertebral lumbar bloque somática. Ver texto para más detalles.

técnica paravertebral lumbar bloque somática. Ver texto para más detalles.

vista lateral que muestra la posición de aguja de la técnica paravertebral lumbar bloque somática.Para fines de diagnóstico o pronóstico, 2 cc de una solución de LA potente (por ejemplo, bupivacaína 0,5% con epinefrina) se inyecta típicamente después de la verificación radiográfica de la posición del bisel de la aguja. Este volumen es suficiente para bloquear el nervio, ya que sale del foramen intervertebral, siempre que la punta de la aguja está dentro de 1-2 mm del nervio. Para fines terapéuticos, 5 ml de solución se puede utilizar para prolongar la analgesia pero esto es probable que se extienda a uno o más segmentos adyacentes. Raíces nerviosas múltiples pueden ser dirigidas mediante la inyección de 25-30 cc de solución de LA en el compartimiento del psoas, que contiene el plexo lumbar.Esto se extiende lo suficiente como para bloquear los nervios simpáticos, el plexo lumbar y lumbosacra troncos.

Transforaminales inyecciones de corticosteroides epidurales son defendidos por muchos intervencionistas de su capacidad para proporcionar información de diagnóstico a menudo junto con un beneficio terapéutico. El acercamiento al paciente en decúbito prono con fluoroscopia C-brazo a la imagen oblicua "perro Scotty" es fácil y por lo general segura en manos competentes y bien formados de un intervencionista a tiempo completo. La marca de seis en la barbilla del perro Scotty es el cruce de la "nariz ventral del perro y el comienzo de su cuello es el objetivo."

El calibre 22, aguja de 3.5 pulgadas se marchó este hito ósea después de que se retira y luego dirigió inferior. Una vista fluoroscópica AP se utiliza para verificar que la aguja no se dirige demasiado lejos medialmente desde la marca de 6:00 en el pedículo, evitando de este modo una colocación profunda con su riesgo de entrada en el manguito dural o canal espinal. La colocación correcta de la aguja está próxima verificada mediante una vista lateral, con la inyección de 0,2-0,4 ml de un medio de contraste adecuado.

Flujo de contraste debe fluir proximalmente alrededor del pedículo en el espacio epidural. Las inyecciones se deben suspender inmediatamente si un paciente se queja de dolor en la inyección. Si se observa la colocación epidural y caudal satisfactorio de contraste, a continuación, 6 mg de betametasona / solución o 20-40 mg de metilprednisolona o triamcinolona suspensión con 0,5-2 ml de 2-4% sin conservantes lidocaína o bupivacaína 0,5 a 0,75% es lenta inyectada en un volumen total de 1-3 ml. Se observan habitualmente transitoria leve presión y parestesia.

Cualquier tendencia a sufrir hemorragias, especialmente anticoagulantes o coagulopatía, constituyen contraindicaciones absolutas para inyecciones lumbares epidurales espinales. Cualquier evidencia de infección local o sistémica debe llamar a cuestionar la necesidad relativa en comparación con el riesgo del procedimiento debido a la posibilidad de diseminación hematógena a través del plexo de Batson. Aunque poco frecuentes, la punción dural no intencional se produce un poco más a menudo utilizando el enfoque transforaminal. Esta complicación debe ser reconocida inmediatamente para evitar consecuencias trágicas debido a un total de anestesia espinal, pérdida de la conciencia, hipotensión y apnea. Las complicaciones observadas con este enfoque a otros niveles anatómicos ya se han descrito en detalle. [19]

Paramedianas bloqueos epidurales lumbares

Paramedianas lumbares epidurales bloqueos espinales pueden llevarse a cabo en la presente sesión, lateral o decúbito prono, con la posición sentada ser favorecido por la simplicidad de la posición del paciente en comparación con la posición lateral. [19] El paciente se coloca en la posición sentada óptimo con el columna lumbar flexionada y antebrazos colocado en una mesita de noche acolchada. La piel se preparó con una solución antiséptica, por lo general en el espacio interior L3-L4. El medio del operador y los dedos índice son lugar para el lado de las respectivas apófisis espinosas. La posición del espacio interior se confirma con la palpación usando un movimiento de balanceo en los planos superior e inferior. La línea media del espacio interior seleccionada se identifica por palpación de la columna vertebral estos procesos por encima y por debajo del espacio intermedio mediante el movimiento de balanceo lateral para asegurar el sitio de entrada de la aguja es exactamente en la línea media. Ver imagen de abajo.

Colocaciones típicas para interlaminares inyecciones de esteroides epidurales cervicales, torácicas y lumbares.Aproximadamente 1 ml de anestésico local se utiliza para infiltrarse en la piel y los tejidos subcutáneos, así como los ligamentos interespinoso y supraespinoso.Una de calibre 25, de 2

pulgadas de aguja de 2,5 pulgadas o una aguja de calibre 18 o calibre 20, 3,5 pulgadas se inserta exactamente en la línea media a través de la zona previamente anestesiada. El estilete de la aguja se retira y una jeringa de vidrio de pérdida de resistencia llena de aire está unido o libre de conservantes solución salina normal.

Alternativamente, el médico puede utilizar una jeringa de plástico de 12 cc llena con el inyectado destinados a también después de la pérdida de la resistencia a la maniobra. Al ejercer una presión constante sobre el émbolo de la jeringa con la mano derecha, los avances médicos diestros lentamente la aguja con la mano izquierda hasta la falta de resistencia es discernir. El operador utiliza la mano derecha para vigilar la resistencia a través de una jeringa que contiene aire o conservante libre de solución salina normal. Con una ligera presión constante aplicada al émbolo de la jeringa por el pulgar derecho, la aguja y la jeringa se hacen avanzar de una manera lenta y deliberada. A medida que el bisel pasa a través del ligamento amarillo y entra en el espacio epidural, se observó una pérdida repentina de la resistencia.

Si el operador aprecia, el émbolo puede ser oprimido esfuerzo debajo de un mínimo, en su caso, la presión detectada a través del pulgar derecho. Posición de la aguja en el espacio epidural también se puede comprobar con la verificación fluoroscópica y mediante la repetición de la "pérdida de la resistencia" maniobra.El espacio epidural lumbar debe aceptar 0,5-1 ml de aire o solución salina estéril sin conservantes y sin resistencia significativa. La fuerza requerida para presionar el émbolo no debe exceder de lo que es necesario para superar la resistencia de la aguja.

Cualquier dolor intenso o repentino aumento en la resistencia durante la inyección sugiere la colocación incorrecta de la aguja. El médico debe detener inmediatamente la inyección y evaluar la posición de la aguja usando fluoroscopia. Si la aguja permanece colocado satisfactoriamente y la pérdida de la resistencia dentro del espacio epidural se confirma sin informe adicional paciente del dolor, aspiración suave se comprueba para asegurar que la aguja no se coloca en el espacio subaracnoideo o que no es intravascular. Si CSF se aspira, el operador puede repetir el intento de bloqueo en un espacio intermedio diferente. Si se produce la aspiración de la sangre, la aguja debe girar con fuerza y la prueba de aspiración repetida. Si la aspiración de sangre continúa, el procedimiento debe ser abortada debido al peligro de desarrollar un hematoma epidural, y el compromiso posiblemente neurológico. [19]

Si el operador confía en que la aguja está colocada correctamente en la línea media del espacio epidural previsto, a continuación, inyección de hasta 5 a 7 ml de solución se puede realizar. Para los bloques de diagnóstico y pronóstico, 1% sin conservantes lidocaína proporciona información adecuada. Para los bloques terapéuticos, 0,25% de bupivacaína sin conservantes, combinada con 40-80 mg de metilprednisolona es comúnmente inyectado. En algunos casos. este procedimiento se repite sobre una base diaria o cada dos días para el tratamiento de trastornos dolorosos agudos que requieren la reducción del dolor, incluso si sólo temporal. [19]

Bloqueo facetario lumbar

Intra-articulares lumbares zygapophyseal bloques de junta, como se describe por Bogduk et al, se llevan a cabo con el paciente en decúbito prono. Articulaciones facetarias lumbares superiores se originan en el plano sagital, por lo tanto, el espacio de la articulación es por lo general evidente en la fluoroscopia posteroanterior con la propensos paciente. Las articulaciones zygapophyseal lumbosacra inferiores están orientados oblicuamente en un ángulo de aproximadamente 45 ° con respecto al plano sagital.

Para permitir la visualización del espacio de la articulación, el paciente tiene que ser girado adecuadamente y soportado en una posición prona oblicua o una unidad de fluoroscopia C-brazo capaz de inclinar el haz de rayos x. Una aguja espinal 9-cm de calibre 22 o calibre 25, es la más práctica para el acceso a la cavidad de la articulación de destino. Agujas más finas entran en el espacio articular con mayor facilidad, pero tienden a desviarse durante la penetración de los músculos de la espalda. Si se encuentra esta dificultad, a continuación, una técnica de doble aguja se puede utilizar, en el que se introduce una aguja de gran calibre para la articulación objetivo y se pasa una aguja fina a través de la aguja más grande para penetrar en la cápsula de la articulación.

El operador se basa en sentir para determinar cuando la aguja entra en la penetración de las articulaciones y los límites de la articulación no más allá de su centro. La colocación correcta de la aguja en el interior del punto medio de la unión se confirmó mediante la inyección de una pequeña cantidad de medio de contraste (menos de 0,3 ml) usando una jeringa pequeña (2-5 ml) para reducir al mínimo la presión de inyección. Si la aguja está dentro de la articulación, la artrografía describe problemas del perímetro liso del espacio articular. En este punto en el procedimiento, el paciente debe ser interrogado en detalle si el carácter del dolor que se percibe como un resultado de la inyección de colorante es concordante con el dolor para el cual se busca el tratamiento. Una vez que la colocación intra-articular, se ha verificado, LA se puede utilizar para realizar la ablación del dolor y proporcionar la verificación de diagnóstico adicional. La adición de corticosteroides ha sido reportado para proporcionar un beneficio terapéutico, sin embargo, no más de un total de 1 mL de cualquier combinación solución debe ser inyectada.

Bloqueos de rama medial lumbar

Bloqueos de rama medial lumbar, la técnica de la que también ha sido descrito por Bogduk et al, se realizan bajo guía fluoroscópica. El objetivo de aguja para los bloques de la rama medial de L1-L4 es en la superficie dorsal de la apófisis transversa, donde se une con el proceso articular superior. La rama medial de cada uno de estos segmentos lumbares cruza el proceso transversal del segmento por debajo de, por ejemplo, la rama medial L4 cruza el proceso transversal L5 y así sucesivamente. Un 22 - 25 o de calibre, aguja espinal 9-cm típicamente se utiliza para realizar el bloqueo. Agujas más grandes son más fáciles de maniobrar a través de los músculos de la espalda, mientras que las agujas más finas se evitan más fácilmente de su curso previsto.

Cuando se utiliza la fluoroscopia de brazo en C, con el paciente en posición de decúbito prono, el intensificador de imagen o el paciente se hace girar en un ángulo oblicuo ipsilateral con respecto a la raíz del nervio objetivo, con lo que el "perro de Scotty" apariencia del segmento vertebral para visualizarla . La rotación del brazo-C o el paciente se continúa hasta que la cara ventral del proceso de articulación superiores (earof el perro Scotty) tiene el mismo número vertebral como la raíz del nervio a bloquear. El sitio anatómico de la rama medial (en cada nivel de objetivo) se encuentra en la imagen del perro de Scotty en una ranura formada por el proceso transverso (nariz del perro) donde se une con el proceso articular superior (oído del perro) con apuntar dirigida sobre el margen superior-lateral del pedículo (ojo del perro), que es también aproximadamente la posición del ojo para este oblicuidad 1 o dos. Ver imagen de abajo.

Vista oblicua "Perro Scotty" se muestra en la imagen radiográfica parte inferior de la columna lumbar.Las inyecciones de la rama medial se realiza principalmente para determinar si es o no un procedimiento neurolítico, que desnerva las articulaciones posteriores dirigidas, podrían proporcionar alivio del dolor a largo plazo. [24]

Sacroilíacas bloques de junta

Sacroilíacas bloques conjuntas son un reto debido a que la cavidad de la articulación se encuentra por debajo de las superficies onduladas interóseos del sacro y el ilion y se une a la densa ligamento interóseo sacroilíaca. Entrada en la articulación es más práctico por debajo del ligamento

interóseo la profundidad del músculo glúteo mayor a lo largo del margen superior de la escotadura ciática mayor. Usando la técnica descrita por Bogduk et al, el paciente se coloca en la posición de decúbito prono y se inserta una aguja espinal de calibre 25 a través de una pápula de piel en el glúteo mayor y hace avanzar hasta que se acopla a la cara posterior del sacro.

El operador debe tener cuidado para evitar el agujero ciático mayor y redirigir la aguja hacia el extremo inferior del espacio articular. Una vez que la aguja entra en esta abertura de forma de ranura, que se acuña entre el sacro y el ilion y debe estar en la posición correcta. Penetración debe ser sólo lo suficientemente profundo para acoplarse a la ranura; aún más la penetración puede hacer que la aguja emerja de la superficie ventral de la articulación. El medio de contraste se inyecta a continuación para verificar la colocación y concordancia dolor. LA con o sin agentes suplementarios puede ser inyectado con fines diagnósticos y terapéuticos.

Caudal bloqueos espinales lumbares epidurales

Caudal lumbares bloqueos espinales epidurales se han convertido en más popular como un método para inducir la anestesia epidural y de entrada del catéter para localizar los generadores específicos de dolor espinal y para proporcionar un alivio significativo. Para llevar a cabo el bloqueo caudal, utilizando la técnica descrita por Brown, el paciente se coloca en una posición de decúbito lateral o prono. La posición prona es más susceptible a la identificación precisa de los objetivos anatómicos línea media en adultos. Una almohada colocada debajo de la parte inferior del abdomen produce una ligera flexión de la columna lumbar. Sedación leve mejora la comodidad del paciente. La relajación de los músculos de los glúteos se induce en el paciente en decúbito prono por una aducción de la cadera 20 ° y los pies señaló hacia el interior por la rotación interna de las caderas. Se recomienda una aguja de calibre 25 o calibre 22 que varían en longitud de 1,5 a 3,5 pulgadas para los pacientes adultos, y algunas agujas de permitir la introducción de un catéter, si se desea, que puede ser dirigido bajo fluoroscopia utilizando un cable guía. Vea las imágenes de abajo.

Anatomía de la superficie de bloqueo caudal y sacral hiatus localización.

Paciente en decúbito prono para la técnica de bloqueo caudal.

técnica de bloqueo caudal. Ver texto para más detalles.Una vez identificado el hiato sacro, los dedos índice y medio de la mano que palpa se colocan en el cuerno sacro y se inserta la aguja de caudal en un ángulo de aproximadamente 45 º con respecto al sacro. A medida que la aguja es avanzada, el operador puede detectar una reducción en la resistencia cuando la aguja entra en el canal caudal. Se avanza la aguja hasta que se contacte hueso en la cara dorsal de la placa ventral del sacro. La aguja se retira entonces ligeramente y redirigido a un ángulo más paralelo a la superficie de la piel. En los sujetos masculinos este ángulo es por lo general alrededor paralelo al tablero de la mesa, mientras que en pacientes de sexo femenino es a menudo necesario un ángulo ligeramente más pronunciada. Después se redirige la aguja, que debe ser avanzado aproximadamente 1-1,5 cm en el canal de caudal. Además avance de la aguja se debe evitar para prevenir la canulación intravascular involuntaria o la punción dural. En este punto en el procedimiento, un catéter puede ser roscada y dirigida por fluoroscopia para el nivel y las estructuras de la columna vertebral deseada.

Anestesia caudal y bloqueo neural están llenos de las mismas complicaciones que pueden acompañar a la anestesia epidural lumbar, sin embargo, la incidencia de punción subaracnoidea es mucho menor con la técnica de caudal. El saco dural termina aproximadamente en el nivel de S2, por lo tanto, a menos que la aguja se inserta profundamente dentro del canal caudal, punción subaracnoidea es poco probable. El problema más comúnmente encontrado con anestesia caudal es bloqueo neural ineficaces.

El bloqueo del sistema nervioso simpático

Síndromes de dolor regional complejo (CRPS) se desarrollan como una consecuencia sumamente desproporcionada en relación con el trauma causal que afecta a las extremidades. Causalgia (SDRC 2) es un trastorno doloroso que resulta de lesiones nerviosas traumáticas, más comúnmente cuando dicho daño es parcial. Causalgia es un síndrome de sostenido, difusa, dolor quemante, alodinia (dolor producido por estímulos no nocivos) con hiperpatía (reacción exagerada a los estímulos dolorosos), y trastornos vasomotores y sudomotor.

Cuando avanzada, SDRC 2 se asocia con cambios tróficos de los tejidos afectados. El tratamiento de la CPRS 1 y 2 implica denervación simpática de toda la extremidad, por lo tanto LA volumen y la concentración con la difusión ha de ser suficiente para bloquear toda la porción de la cadena simpática que suministra la extremidad afectada. Tras la interrupción simpática, los pacientes deben ser interrogados e instó a llevar un diario sobre el alcance y la duración del alivio del dolor ardiente, hiperpatía, alodinia, y cambios sudomotoras.

Tres "sitios críticos" se pueden utilizar para interrumpir el sistema nervioso simpático periférico: el ganglio cervicotorácica (estrelladas), plexo celíaco, y plexo lumbar simpático. Por lo general, la inyección de 15-20 ml de una solución de LA en el plano fascial adecuada cerca del ganglio estrellado permite la propagación suficiente para bloquear la cadena simpática del ganglio cervical superior a la T5 ganglio, induciendo de ese modo la interrupción de la inervación simpática a la cabeza y cuello, extremidades superiores, el corazón y la mayoría del esófago y los pulmones. Del mismo modo, difusión suficiente de 15-25 ml de una LA inyectado cerca del plexo celíaco debe interrumpir todo simpático (y vagal), eferente, y fibras aferentes que sirven las vísceras en la parte superior del abdomen. La inyección de 15-20 ml en la superficie anterolateral de la L2 o L3 vertebrales interrumpe cuerpo inervación simpática a la extremidad inferior ipsilateral y la pelvis.

Tres sitios importantes que se pueden utilizar para interrumpir el sistema nervioso simpático periférico. Las zonas de colores representan los patrones de difusión de soluciones anestésicas locales para las siguientes técnicas: Bloque cervicothoracic simpático, bloqueo celíaco-esplácnico y bloqueo simpático lumbar.El bloqueo simpático es a menudo útil para otros trastornos de dolor, incluyendo síndromes de dolor posamputación y la enfermedad vascular periférica, tales como la enfermedad oclusiva arterial aguda o crónica y trastornos vasoespásticos. El bloqueo de los nervios simpáticos a las vísceras torácicas o abdominales con frecuencia alivia el dolor visceral severo que no se presta a otras terapias. Dolor visceral Torácica, tales como la de miocardio y la angina de pecho agudo de miocardio, puede activar la vasoconstricción coronaria reflejo por la estimulación simpática inducida por segmentos, lo que agrava aún más por el contrario isquemia cardíaca.

En estos casos, el bloqueo simpático cervicotorácica y, si es necesario, simpatectomía neurolítica puede ser considerado útiles como tratamientos complementarios. Bloqueo del plexo celiaco o continua segmentaria bloque T5-T10 se pueden utilizar para interrumpir las fibras aferentes nociceptivas asociadas con pancreatitis, cólico biliar y ureteral, y el íleo adinámico, así como las condiciones viscerales dolorosos causados por tumores malignos. El bloqueo simpático en el nivel segmental proceda, también se le ha recetado en casos de herpes zoster agudo y la neuralgia postherpética.

Bloqueo simpático cervicotorácica también se conoce como "bloqueo del ganglio estrellado", y por lo general se lleva a cabo por un anestesiólogo con experiencia en las indicaciones anteriormente descritas. Usando la técnica descrita por Brown, el paciente se coloca en posición supina con el cuello en ligera extensión.Entonces, el operador identifica el sexto tubérculo vertebral cervical mediante la localización del cartílago cricoides y moviendo los dedos lateralmente hasta que llegan a esta estructura fácilmente palpables. El anestesiólogo a continuación, coloca los dedos índice y tercero entre la arteria carótida lateralmente y la tráquea medialmente a nivel de C6. Se inserta o calibre 25 aguja hasta que haga contacto con la apófisis transversa de C6 - A corto 22. La aguja se retira entonces de aproximadamente 1-2 mm y 5-10 ml de LA inyectado. Se debe tener cuidado de no realizar la inyección intravascular o LA bloqueo de los nervios laríngeos recurrentes y frénico.

Las representaciones esquemáticas anatómicas, cadena simpática y ganglio

estrellado. anatomía torácica cervical y superior (vista anterolateral).

bloque estrellado, puntos de referencia anatómicos importantes (de

superficie y vistas en sección transversal). estrelladas técnica de bloqueo y la anatomía. Ver texto para más detalles.El bloqueo de la cadena simpática torácica es un procedimiento de diagnóstico y terapéutica útil para la identificación de las vías nociceptivas segmentarias, que pueden ser la causa de dolor debido a la patología inflamatoria, infecciosa (herpes zóster), o estructural. Bloqueo del plexo celiaco debe ser realizado por un anestesiólogo experto para aliviar el dolor grave causada por una enfermedad visceral aguda. Usando la técnica descrita por Brown, el paciente se coloca en posición de decúbito prono sobre una almohada se coloca debajo del abdomen para reducir la lordosis lumbar.

Las espinas de las vértebras torácicas y lumbares duodécimo se identifican y marcados, y las líneas paralelas al eje vertical de la columna vertebral se dibujan 7-8 cm de la línea media axial. A continuación, la punta de la duodécima costilla se palpa y se marca. Otra marca se coloca en la línea media entre los duodécima espinas de las vértebras torácicas y lumbares primero. Las líneas de conexión entre estas 3 marcas producen un triángulo isósceles plana. Ronchas de la piel se colocan sobre las marcas inmediatamente por debajo de la duodécima costilla, y unos 12-15 cm, aguja de calibre 20 (sin la jeringa) se inserta.

Anatomía pertinente para el bloqueo del plexo celiaco.

anatomía pertinente para el bloqueo del plexo celiaco (vista en sección

transversal). relaciones retrocrural y anterocrural (bloqueo del plexo celiaco).

plexo celiaco bloque, la técnica retrocrural (esplácnica profunda). Ver texto

para más detalles. Anatomía de la superficie y las marcas para el bloqueo del plexo celiaco.La aguja se inserta entre las T12 y L1 espinas de las vértebras en un plano que es 45 ° a la mesa horizontal. Esta colocación permite el contacto con el cuerpo vertebral L1 a una profundidad de 7-9 cm. Contacto óseo más superficial generalmente es causada por la aguja choque en un proceso transversal vertebral.Fluoroscopia C-brazo es útil para guiar la dirección y la profundidad de la aguja.Después de que el cuerpo vertebral está claramente identificado, se retira la aguja a nivel subcutáneo y el ángulo cambiado para permitir que la punta se deslice más allá del borde lateral del cuerpo vertebral.

Después de la punta de la aguja pasa por el cuerpo vertebral, que se debe insertar un adicional de 1,5-2 cm o hasta que se aproxima a la pared de la aorta, que puede ser reconocido por la transmisión de las pulsaciones de esta estructura vascular a través de la aguja. A la derecha, la inserción de la aguja puede ser colocado más profundo, aproximadamente 2-3 cm más allá del cuerpo vertebral.Aspiración después de colocación de la aguja es crítico antes de la inyección de LA o un agente neurolítica. Además de la sangre, punción con aguja defectuosa puede producir orina o LCR.

Bloqueo simpático lumbar también debe ser realizado por un anestesista con experiencia, preferentemente con orientación fluoroscópica C-brazo. Usando la técnica descrita por Brown, el paciente se coloca en posición de decúbito prono.La segunda o tercera espinas de las vértebras lumbares se identifican, y se coloca una marca en la piel 7-9 cm lateral a la línea media. Un habón la piel se eleva utilizando un 15-cm, 20 - o aguja de calibre 22, que a continuación se inserta a través de la piel en un ángulo de 30-45 ° respecto al plano vertical atribuye a la línea media del paciente. La aguja se hace avanzar hasta que entra en contacto con la cara lateral del cuerpo vertebral L2.

Contacto superficial generalmente es causada por la invasión de la apófisis transversa. La aguja se vuelve a colocar y redirigido de manera cefálica o caudal para evitar el proceso transversal. La

posición final de la aguja es la superficie anterolateral de la L2. Cuando la aguja está en la posición, y después de la aspiración, 15-20 ml de la solución de LA, se inyecta por lo general 0,5% de lidocaína o bupivacaína 0,125-0,25%,.

Las complicaciones son raras, pero pueden ocurrir, incluyendo la inyección accidental en la vena cava inferior, a la derecha oa la aorta a la izquierda, daño a los vasos lumbares, y la penetración de la aguja no intencional o anestesia de los nervios somáticos vecinos. Supervisión del sistema nervioso simpático (que no ha sido discutido en detalle) determina la presencia y extensión del bloqueo simpático.

Anatomía pertinente para bloqueo simpático lumbar (vista en sección

transversal). técnica de superficie de bloqueo simpático lumbar. Véase el

texto para más detalles. bloqueo simpático lumbar, la técnica de la sección transversal. Ver texto para más detalles.Intravenosa bloqueo simpático regional implica la inyección de un agente de antiadrenérgica en el sistema venoso de una extremidad con CRPS después de la circulación está ocluida temporalmente con un torniquete. Un experimentado intervencionista, preferiblemente un anestesiólogo, debe realizar este procedimiento. Este procedimiento fue desarrollado originalmente usando guanetidina, que puede inducir un bloqueo simpático selectivo prolongada desplazando NE de las vesículas presinápticas y prevenir la absorción de NE.

Guanetidina provoca una liberación inicial de NE, seguido por el agotamiento del NE, lo que resulta en la interrupción de larga duración de la actividad adrenérgica.El bloqueo puede durar horas, días, semanas y, a veces, debido a la alta afinidad de la guanetidina para unirse a las terminaciones nerviosas simpáticas, y también porque guanetidina se elimina lentamente. Desafortunadamente, guanetidina parenteral ya no está disponible, ya que el fármaco ya no se utiliza para el tratamiento de la hipertensión por la vía IV.

Otros candidatos posibles para el bloqueo alfa-adrenérgico incluyen reserpina, lo que provoca el agotamiento NE vesículas de almacenamiento y bloquea la recaptación de NE, sin embargo, este

fármaco ha demostrado ser relativamente ineficaz y produce muchos efectos adversos. El bloqueo de los receptores presinápticos (alfa2) y postsináptica (alfa 1) se puede realizar con fentolamina, que es reversible, por lo general con la duración del efecto de menos de 24 horas.

El bloqueo de los receptores postsinápticos (alfa 1) puede ser inducida por la prazosina, sin embargo, una forma parenteral de este fármaco todavía no ha sido aprobado, y la investigación para esta indicación es insuficiente hasta la fecha. IV bloqueo simpático es particularmente útil para los pacientes con necesidad de bloqueo simpático que están tomando medicamentos anticoagulantes. Los pacientes que son sensibles o experimentar excesivas reacciones sistémicas tóxicas a LA pueden ser candidatos para el bloqueo IV.

Los problemas con el uso de guanetidina incluyen el efecto inicial de la droga, lo que provoca un aumento en la vasoconstricción NE y la consiguiente cutánea, piloerección, y la quema de disestesia. Algunos de los guanetidina que escapa a la oclusión de la circulación por el torniquete puede producir efectos secundarios incluyendo taquicardia y mareos, así como otros signos y síntomas de bloqueo simpático. Cardiaca, la presión arterial y otros signos vitales deben ser monitorizados de cerca, y las medidas de reanimación adecuados y el equipo deben estar disponibles en la cabecera.

La ansiedad del paciente puede aumentar con el aumento transitorio en los niveles de NE secundarias en el sentido de guanetidina. Antes del procedimiento, se debe considerar 100 mg de tiopental, 5-10 mg de diazepam IV, o 3-5 mg de morfina IV para minimizar el dolor y las molestias inherentes al procedimiento.Resolución El dolor asociado con la infusión regional de guanetidina puede considerarse mediada simpáticamente desde un punto de vista diagnóstico.Repetir este procedimiento de forma ambulatoria puede ser necesario, los pacientes con CRPS severos pueden requerir re-tratamiento cada 3 días, mientras que los pacientes con CRPS más leves pueden requerir la intervención terapéutica sólo a intervalos de 3 semanas. Por lo general, el tratamiento se limita a 2-3 sesiones.

IV bloqueo neural se lleva a cabo usando una técnica similar a la descrita para el IV bloqueo simpático. El paciente se prepara para la infusión IV en la extremidad afectada. La extremidad es elevada, y el torniquete se infla a una presión por encima de la presión arterial sistólica del paciente. Uso de una jeringa desechable de 50 ml, 30-40 ml de 0,5% de lidocaína o procaína, sin epinefrina u otros vasoconstrictores, se inyecta lentamente. La piel a menudo se convierte en manchas a medida que avanza la inyección, y la analgesia se desarrolla rápidamente. Analgesia adecuada a menudo se desarrolla en 5-10 minutos.

Tourniquet molestias puede requerir inyecciones sistémicas adyuvantes de sedantes o narcóticos, sin embargo, el uso concomitante de opioides puede confundir la interpretación de diagnóstico. Indicaciones habituales de este procedimiento incluyen CRPS síndromes, neuralgia y dolor desaferenciación.Lidocaína intravenosa en dosis de 1-1,5 mg por kilogramo de peso corporal, o en una solución al 0,1% administrada durante 35 minutos a 200 mg, son enfoques de técnicas alternativas para este procedimiento.

Bloqueo nervioso con éxito mediante infusión continua puede permitir que el especialista en medicina del dolor a considerar derivados lidocainelike orales, tales como mexiletina. Para este punto, bloqueo neural y procedimientos terapéuticos que se han descrito implican el uso de las AL. Sin embargo, LA bloqueo de ciertas afecciones dolorosas podría conllevar el tratamiento de los médicos a considerar un agente neurolítico para más alivio permanente del dolor.

Bloqueo neurolítico es una herramienta importante, ya que ofrece la posibilidad de un alivio a largo plazo del dolor severo causado por condiciones como el cáncer avanzado, ciertas neuralgias y enfermedades incurables como la enfermedad vascular oclusiva. Bloqueos de nervios craneales neurolíticos bloqueo subaracnoideo, el bloqueo del plexo celíaco y bloqueo simpático lumbar, cuando se ejecuta correctamente, dan lugar a un alto grado de éxito con bajos aceptables casos de efectos adversos en pacientes que no han obtenido alivio satisfactorio por otros métodos.

Los profesionales con amplia experiencia, la habilidad y el conocimiento de la farmacología y la aplicación de agentes neurolíticos deben realizar estos procedimientos. El consentimiento informado como resultados potenciales y efectos adversos debe expresarse claramente a través de la comunicación médico-paciente.

Los ejemplos de agentes neurolíticos incluyen el alcohol en concentraciones de 35-100%. El alcohol produce la destrucción de fibras nerviosas, lo que resulta en la degeneración axonal walleriana. Si se destruyen los cuerpos celulares a nivel de los ganglios de la raíz dorsal, sin la regeneración se lleva a cabo, mientras que si se destruyen sólo parcialmente, puede producirse la regeneración.

Fenol menudo se utiliza para inducir, nervio simpático prolongada somática, subaracnoidea, y el bloqueo epidural. El fenol es similar al alcohol en lo que respecta a su potencia y daños no selectivos para el sistema nervioso.Concentraciones de inyección de fenol por lo general varían entre 5% y 8%. Las concentraciones superiores a 5%, cuando se aplica a los nervios periféricos, causan la coagulación de proteínas y necrosis con degeneración axonal y la posterior degeneración walleriana.

La inyección de glicerol en el ganglio del trigémino se ha popularizado para el tratamiento de la neuralgia debido a su capacidad para aliviar el dolor sin causar déficits sensoriales significativos. La aplicación tópica de una solución de glicerol al 50% a los nervios causa daño subperineurial localizada, mientras que la inyección intraneural es más perjudicial y provoca axinolysis.

La crioterapia, láser y lesiones de radiofrecuencia están actualmente bajo investigación y se recomiendan como eficaces para los procedimientos neurolíticos cuando es realizada por intervencionistas capacitados y con experiencia. Se necesita más investigación clínica para desarrollar métodos que preferentemente bloquean las vías nociceptivas (es decir, el estricto bloqueo neurolítico que ahorra grandes fibras sensoriales mielinizadas).

Bloques neurolíticos neuroaxial se recomiendan para aliviar el dolor intratable grave causada principalmente por el cáncer terminal avanzado. El uso de estas técnicas para, el dolor crónico no maligno debe ser desalentado. Los agentes usados para este propósito incluyen alcohol etílico, fenol en glicerina, clorocresol en glicerina, solución salina acuosa de fenol, hipertónica, y compuestos de amonio.

Bloque neurolítico subaracnoidea se utiliza para aliviar el dolor intenso resultante de continuos impulsos nociceptivos de la piel, tejido subcutáneo, estructuras somáticas profundas, y las vísceras. Agentes neurolíticos se dirigen mediante el posicionamiento del paciente en función de si el agente destructivo es hiperbárica o hipobárica, de modo que los axones de las raicillas posteriores se destruyen al entrar en contacto, lo que afecta de entrada neuronal del ganglio de la raíz dorsal de la médula espinal.

Neurólisis subaracnoidea también puede ser utilizado con eficacia para la gestión de pacientes con espasticidad. Neurólisis intratecal no se asocia con dolor significativo y número de complicaciones graves, por lo tanto, puede ser realizado en pacientes que están en mal estado físico y en pacientes de edad avanzada.Sólo puede ser necesaria una breve estancia en el hospital, por lo que es más accesible para los pacientes que otras técnicas, ya que no requiere equipos o instalaciones costosas o muy sofisticado especial. Neurolíticos inyecciones se pueden repetir o ampliar si el dolor se propaga o persiste. Bloque neurolítico subaracnoidea puede retrasar o evitar procedimientos neuroquirúrgicos, y la duración del alivio del dolor suele ser suficiente para permitir la comodidad adecuada para los pacientes con cáncer terminal.

Neurólisis intratecal para la gestión del dolor por cáncer no es, sin embargo, carece de problemas y desventajas. El alivio del dolor inadecuada puede resultar de la insuficiencia de la inyección para interrumpir todas las vías nociceptivas completamente o de propagación del dolor más allá de la región anestesiados después de la inyección. Aunque el bloque inicialmente puede interrumpir los nervios a la región dolorosa y permitir el alivio del dolor, neoplasias agresivas a menudo se

propagan más allá de los confines de la analgesia inducida para causar síntomas adicionales. Afortunadamente, el bloque se puede repetir varias veces sin gravar aún más la condición fisiológica ya sobrecargado del paciente.

Las complicaciones pueden ocurrir durante o después del procedimiento, tales como debilidad muscular que afecta a las extremidades o esfínteres rectal y vesical. Contraindicaciones para neurólisis subaracnoidea incluyen dolor que es difuso o mal localizado; infiltración tumoral con implicación de la médula espinal o de la columna vertebral a nivel de la inyección, y el alivio del dolor insuficiente a pesar de bloques de prueba LA repetidas. Epidural y subdural bloqueo neurolítico también se puede utilizar con técnicas similares como se ha mencionado anteriormente y para indicaciones similares.

Subaracnoidea y el bloqueo epidural espinal

Bloque subaracnoidea, también denominada anestesia espinal (SA), se puede lograr con pequeñas cantidades de LA (por ejemplo, 100-150 mg de procaína, 50-100 mg de lidocaína, 5-15 mg de bupivacaína) colocados en el espacio subaracnoideo donde se mezcla fácilmente con los la CSF. SA produce un rápido inicio de la analgesia porque el medicamento entra en contacto directo con las estructuras neuronales, axones nerviosos, especialmente sin atravesar primero el epineuro y perineuro. Además, SA es un procedimiento relativamente simple cuando se administra por manos experimentadas y permite un mejor control del grado y duración de bloqueo neural. LA solución se puede hacer hiperbárica (es decir, gravedad específica CSF), que permite que el nivel de la columna del bloque para ser controlada mediante el cambio de la posición de la paciente.

No obstante, estas ventajas de SA tienen un valor limitado en la gestión de pacientes con dolor agudo, y SA es raramente indicada como una herramienta terapéutica para los pacientes con dolor crónico. SA es con frecuencia útil como un bloque de pronóstico antes de una inyección subaracnoidea de un agente neurolítica o para fines de diagnóstico.

Subaracnoidea bloque diferencial se puede utilizar como un procedimiento de diagnóstico en el dolor causado por la diferenciación somáticos nervios sensoriales nociceptivas, hiperactividad simpática, y el dolor de una fuente principalmente central, incluyendo la de etiología psicógena. Clásicamente, esto se realiza por un anestesiólogo que inserta un microcatéter en el espacio subaracnoideo. Bonica describe una técnica que utiliza un catéter de poliamida de calibre 32, 91 cm de largo, que puede ser insertado a través de una aguja espinal de calibre 25 o de calibre 26-espinal. Durante el procedimiento, la monitorización cardiorrespiratoria, así como la evaluación neuronal simpático, sensorial, y el motor, deben estar en curso. Después de la inserción del catéter, 8-10 ml de solución salina se infundió como control. Algunos anestesiólogos han abogado por la aspiración de 8 ml de LCR y luego CSF re-inyección debido a la creencia de controversia que la solución salina isotónica puede inducir un cambio en la sensación.

Entonces, el operador inyecta 8-10 ml de 0,25% de procaína, que debe producir un bloqueo nervioso simpático; funciones neuronales simpáticas son monitoreados, así como cualquier cambio introducido en el dolor del paciente.Posteriormente, se inyecta 8-10 ml de 0,5% de procaína para producir un bloqueo sensorial, que puede ser evaluado por el pinchazo, tocar y pellizcar. Finalmente 8-10 ml de 1% procaína se inyecta para producir un bloqueo motor. Durante cada etapa del procedimiento, la intensidad del dolor del paciente, nivel de la columna del bloque sensorial, y cambios neurofisiológicos y de comportamiento, así como la calidad del efecto analgésico, se supervisan.

Dolor que responde a la solución salina isotónica o "placebo" se presume que tienen un origen no nociceptivo, por lo tanto, los posibles factores que contribuyen psicógenas deben ser evaluados. Si un bloqueo simpático acompañado por pruebas objetivas de la interrupción simpático alivia el dolor, la hiperactividad simpática puede dar cuenta de un componente del dolor. Eliminación del dolor con 0,5-1% procaína debe indicar que el dolor tiene un origen somático. La falta de cualquier solución para bloquear el dolor implica también una etiología central o psicógena.

Bloqueo extradural o epidural se puede variar para adaptarse al nivel de la columna vertebral segmentaria de los síntomas del paciente. El bloqueo se puede lograr con una sola inyección de LA a través de una aguja que se coloca en el nivel segmentario apropiado o mediante la introducción de un catéter a través de una pared delgada 18 - o una aguja de calibre 17 colocada en el nivel de la médula, que se considera clínicamente a ser el El sitio óptimo para la inyección.Las inyecciones en el espacio epidural lumbar se puede lograr ya sea a través de un abordaje caudal o lumbar.

El enfoque lumbar consiste en hacer pasar la aguja a través del espacio intralaminares a lo largo de la línea media a través del ligamento interespinoso o ligeramente hacia el lado del ligamento, a continuación, penetra a través de ligamento amarillo para entrar en el espacio epidural. Ventajas percibidas de la ruta lumbar se (1) la aguja se dirige más de cerca al sitio de la patología asumido, (2) el fármaco que se inyecta se pueden entregar directamente a su destino (es decir, más específico de destino), y (3) menores volúmenes de la solución inyectada se pueden utilizar.

La peridural continua se utiliza a menudo para eliminar el dolor crónico persistente secundario a somático, visceral o etiologías simpático. Este procedimiento se puede utilizar para aliviar el dolor intenso asociado con pancreatitis, cólico biliar, cólico renal o ureteral, múltiples fracturas de las costillas, y dolor postraumático grave. El dolor postoperatorio del tórax, el abdomen, la pelvis y / o de las extremidades inferiores es también una indicación común. En todos estos procesos agudos, el bloqueo no sólo proporciona analgesia por la interrupción de las vías nociceptivas de las estructuras somáticas y las vísceras, pero también bloquea el espasmo muscular reflejo, íleo inducida con simpatía, y las respuestas endocrinas neuronales que pueden codesarrollar con lesiones agudas y las enfermedades. Anestesia epidural continua también se puede lograr utilizando dosis de opioides minutos solubles.

La quimiodenervación con toxina botulínica para el tratamiento del dolorLa toxina botulínica (BTX) es una potente neurotoxina producida por el formador de esporas, bacteria gram-positiva, anaeróbica Clostridium botulinum . Los 7 serotipos inmunológicamente distintos de BTX son los siguientes: los tipos A, B, C1, D, E, F y G. Sólo los tipos A y B han sido desarrollados para su uso comercial en la práctica clínica de rutina. Tres tipo A (BTX-A) preparados se desarrollan: onabotulinumtoxinA (BOTOX ®, Allergan, Inc., Irvine, CA), incobotulinumtoxinA (Xeomin; Merz Pharmaceuticals, LLC, Greensboro, Carolina del Norte) y abobotulinumtoxinA (Dysport; Medicis Pharmaceutical Inc; Scottsdale , AZ). Tipo B está actualmente disponible comercialmente como Myobloc en los Estados Unidos.

Cada una de estas neurotoxinas son proteínas y varían con respecto al peso molecular, mecanismo de acción, la duración del efecto, y los efectos adversos.Cada toxina se sintetiza inicialmente por las bacterias como una única cadena de polipéptido. Proteasas bacterianas luego "nick", tanto de tipo A y tipo B, proteínas, dando lugar a una estructura de doble cadena que consiste en 1 cadena ligera y pesada 1. Tipo A se mella más de tipo B, y la homología entre las toxinas es menos de 50%. [25]

El mecanismo por el cual la liberación de acetilcolina es bloqueada por la BTX actualmente se entiende mejor que otros mecanismos antinociceptivos por el cual estas neurotoxinas ejercen sus efectos analgésicos. La toxina se une primero a un receptor en el terminal del nervio motor en la unión neuromuscular. Cada serotipo de toxina botulínica se une específicamente e irreversiblemente a su propio receptor, y cada ni se une a ni inhibe los receptores de los otros serotipos.[26, 27]

El dominio de unión de la toxina, parece ser la cadena pesada. BTX se internaliza a continuación, por endocitosis mediada por el aceptor en el terminal sináptica colinérgica. Después de la toxina se une, se forma un endosoma que lleva la toxina en la terminal del axón. La etapa final implica la escisión de una de las proteínas sinápticas conocidas que se requieren para la acetilcolina para ser lanzado por el axón. BTXs A, E y C se unirá sinaptosoma asociada a la proteína-25 (SNAP-25). BTXs B, D, F, y G escinden sinaptobrevina, también conocida como proteína asociada a vesículas de membrana. BTX tipo C también escinde la sintaxina. [25] La forma concreta en que

cada tipo de toxina puede escindir la proteína sináptica y las diferencias específicas vigentes en la inhibición de la liberación de acetilcolina está más allá del alcance de este resumen clínico.¿Cómo estas diferencias se traducen en varios efectos beneficiosos y adversos observados no está clara.

En diciembre de 1989, BTX-A (BOTOX ®) fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en los Estados Unidos para el tratamiento del estrabismo, blefaroespasmo y el espasmo hemifacial en pacientes mayores de 12 años. En diciembre de 2000, el BOTOX ® fue posteriormente aprobado para el tratamiento de la distonía cervical en adultos para reducir la gravedad de la postura anormal de la cabeza y el dolor asociado con la distonía cervical. En abril de 2002, BOTOX ® fue aprobado para el tratamiento de las arrugas del entrecejo.En julio de 2004, BOTOX ® fue aprobado por la FDA para la hiperhidrosis axilar primaria que se maneja inadecuadamente por los agentes tópicos disponibles. En marzo de 2010, BOTOX ® fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la espasticidad de las extremidades superiores, que a menudo es doloroso. En octubre de 2010, BOTOX ® fue aprobado para la profilaxis de la cefalea en pacientes adultos con migraña crónica (≥ 15 d / mes con dolores de cabeza dura ≥ 4 h / d).

BTX tipo B (BTX-B) es actualmente aprobados por la FDA para el tratamiento de la distonía cervical. [28] A pesar del hecho de que ni aprobado por la FDA BTX está aprobado específicamente como un analgésico, los efectos analgésicos de estos agentes se ha observado (por ejemplo, , la capacidad de estas toxinas para reducir el dolor asociado con la distonía cervical). De hecho, el efecto analgésico de las neurotoxinas parecía tener una mayor duración de la acción de otros efectos neuromusculares más directos. [29]

Después de la inyección de la toxina en el músculo, un "BTX-efecto" (por ejemplo, debilidad) se produce dentro de unos pocos días, por lo general picos dentro de 2 semanas, y luego, gradualmente, devuelve a la línea base. Esta recuperación de la fuerza está asociado con un nuevo crecimiento axonal o "brote" en el sitio neural afectada y el retorno de la actividad sináptica colinérgica a las terminales nerviosas originales. Se requiere la regeneración de la proteína sináptica escindida para que se produzca la recuperación. La duración del efecto clínico de las neurotoxinas actualmente disponibles parece ser de aproximadamente 3-5 meses en los seres humanos, pero puede variar. {{Rerf198} [30, 31] Además, las posibles diferencias en la duración de la acción de estas toxinas para diferentes condiciones clínicas (por ejemplo, distonía cervical, dolor de cabeza migraña, el dolor crónico de espalda baja) puede ser debido a esta variación, al menos en parte.

Por lo tanto, principal mecanismo de acción de las toxinas 'se ha relacionado con su capacidad para inhibir la liberación de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas colinérgicas, sin embargo, la mayoría de los expertos reconocen que este efecto parece insuficiente para explicar la totalidad de la aparente actividad analgésica de la neurotoxina exhibida por estas toxinas . [32] Por lo tanto, las investigaciones han demostrado otros mecanismos de acción que también podrían explicar los efectos analgésicos de la toxina botulínica. Estos mecanismos son múltiples y se han demostrado en estudios en animales, por lo tanto, su efecto clínico en seres humanos, en su caso, sólo puede ser estimado.

Algunas de estas acciones neurofisiológicos sobre el dolor son la inhibición de glutamato, la liberación de la sustancia de la calcitonina de genes P y péptido relacionado; reducida influencia aferente en el sistema nervioso central a través de los efectos de la toxina en los husos musculares,. Y otros posibles efectos sobre la transmisión del dolor [33, 34, 35] En adición a la reducción de la liberación de glutamato en el sistema nervioso periférico, en comparación con los controles de animales, se observó BTX-inhibición de la expresión de c-fos en la médula espinal dorsal en los animales tratados. Dos reseñas fueron publicadas que aclara y resume los múltiples mecanismos colinérgicos de BTX, lo que podría explicar su efecto analgésico. [36, 37]

De particular interés, Cui y sus colegas realizaron un estudio controlado por placebo en ratas que recibieron inyecciones subcutáneas (sc) inyecciones de BTX-A en sus patas antes de ser expuesto a la modelo de la formalina de dolor inflamatorio. [38] Las ratas tratadas con BTX experimentaron

una la inhibición dependiente de la dosis significativa de tanto las respuestas de dolor agudo y secundaria. [39, 38]

Aoki más tarde estudió si la acción de SC BTX-A para inhibir el dolor inflamatorio en el modelo de formalina en ratas fue debido a una acción directa sobre las neuronas sensoriales. [40] Uso de microdiálisis, Aoki descubrió que la BTX-A inhibió significativamente la liberación de glutamato inducida por formalina y reducido el número de C-fos-como las células inmunorreactivas inducidos por formalina en el asta dorsal de la médula espinal. Además, BTX-A inhibió significativamente la actividad excitatoria de las neuronas de amplio rango dinámico en el asta dorsal característico de la fase II de la respuesta de la formalina. La inhibición de la liberación de neurotransmisores desde las neuronas sensoriales primarias se muestra en este estudio y puede actuar como el mecanismo principal para la inhibición de la sensibilización periférica, que también puede reducir indirectamente la sensibilización central de BTX-A.

BTX para el tratamiento del dolor musculoesquelético

Múltiples estudios han investigado el potencial de la toxina botulínica para el tratamiento de las afecciones musculoesqueléticas dolorosas, incluyendo los síndromes de dolor miofascial y la médula crónicas.

El dolor musculoesquelético es a menudo atribuida al síndrome de dolor miofascial (MPS). De los pacientes con dolor de presentar a varios especialistas, se ha informado de la prevalencia de MPS a variar de un 30-90%, dependiendo de la práctica subespecialidad y ajuste. MPS se caracteriza por dolores musculares con un aumento del tono y la rigidez que contiene puntos gatillo, que son tiernos, nódulos firmes, o bandas tensas, generalmente de 3-6 mm de diámetro. La palpación produce dolor de dolor en zonas de referencia localizados.

La estimulación mecánica de la banda tensa mediante cosido o presión transversal rápido produce una contracción muscular localizada. Punto de palpación disparador a menudo provoca un "signo del salto", un retroceso reflexlike involuntaria o inmutarse por el dolor-que es desproporcionada en relación con la presión aplicada. Múltiples tratamientos, incluyendo inyecciones en los puntos gatillo, siempre se han defendido, sin embargo, los informes de conflicto en cuanto a si una sustancia terapéutica se inyecta en un músculo ofrece más beneficios que la punción seca solo.

La patogénesis de los puntos gatillo miofasciales es desconocida, sin embargo, Simons postula que el aumento anormal de la actividad de placa de extremo del motor causado por la excesiva liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular resultados en la actividad eléctrica espontánea y la contracción muscular extrafusal en la vecindad inmediata de las placas de los extremos del músculo extrafusales, por lo tanto formando la banda tensa y punto de disparo.[41]

Numerosos estudios han examinado el papel de la toxina botulínica para tratar el dolor cervical-torácica crónica asociada con dolor miofascial y disfunción. En un estudio aleatorizado, controlado y cruzado, Cheshire et al inyectar los puntos gatillo miofasciales en la región cervical y del hombro en 6 pacientes con cualquiera de BTX-A (50 U extiende a lo largo de 2-3 zonas) o solución salina normal (NS). [42 ] Crossover ocurrió a las 8 semanas. Cuatro de los 6 pacientes informaron de al menos 30% de reducción de dolor, medida por escalas analógicas visuales (VAS), con BTX-A, pero no inyecciones de solución salina.

En un estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo, controlado con placebo por Wheeler et al, 33 pacientes con un único punto gatillo miofascial cervical fueron inyectados con cualquiera de 50 U y 100 U de BTX-A o solución salina normal.[43] Los 3 grupos mostraron efectos significativos del tratamiento según lo medido por VAS, pruebas psicométricas y algometría presión. Grupo diferencias fueron evidentes sólo cuando los autores consideran que el número de pacientes que eran asintomáticos de las inyecciones, pero hay un claro beneficio estadísticamente significativo de BTX-A con placebo se demostró durante más de 4 meses.

Sin embargo, se observó una notable diferencia en la respuesta al tratamiento entre los participantes en los 2 BTX-A los grupos tratados en comparación con los del grupo placebo inicial

que eligieron para recibir un segundo, no ciego de inyección de BTX-A 100 U en el mismo punto de disparo. Utilizando los mismos criterios de medición, este segundo brazo de estudio mostró un efecto beneficioso de la BTX-A, pero el pequeño número de participantes impidieron el análisis estadístico significativo. [44]

En un estudio de seguimiento abierto, Wheeler y Goolkasian examinaron una cohorte de 44 pacientes con (9%), dolores musculares cérvico-torácico (73%) o lumbosacra refractaria (o ambos) que recibieron tratamiento con BTX-A en un ambulatorio privado clínica combinada con la terapia física. [43] BTX-A el tratamiento se dirige a los músculos con espasmos dolorosos o puntos gatillo.BTX-A dosis fueron diseñados para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes y varían entre 50 a 200 U. El ochenta por ciento de todos los pacientes reportados redujo significativamente el dolor después de la sesión de tratamiento inicial. Cuarenta y uno por ciento de los pacientes que sólo se sometieron a una sesión de tratamiento y un adicional de 27% que se requiere una sesión de segunda inyección sigue denunciando "alivio adecuado del dolor" se contactó 2 años más tarde.

Sin embargo, en un tercer estudio de seguimiento, Wheeler y sus colegas fueron capaces de detectar diferencias estadísticamente significativas en la reducción del dolor entre BTXA y los pacientes tratados con placebo con músculos paravertebrales y trapecio cervical-torácica dolor con dosis totales más altos de BTX-A (por ejemplo, , 200-300 U / sesión), similar a la dosis de tratamiento comúnmente utilizados para la distonía cervical.

En los estudios descritos hasta ahora, los médicos han utilizado metodología de inyección similares mediante la colocación de la neurotoxina en los puntos gatillo sintomáticos, una práctica consistente con las técnicas de tratamiento descritas originalmente por Simons et al. [45]

Sin embargo, algunos de colocación defensor de la toxina botulínica en el punto motor del músculo (por ejemplo, en los sitios normalizados en el medio del vientre de los músculos afectados). [46] Utilizando una técnica de tratamiento BTX que implicaba inyectar en el músculo en su patrón de punto motor con dosis de BTXA que van desde 20 hasta 600 U, Lang estudió el tratamiento de 72 pacientes que recibieron 95 tratamientos sesión de inyección. [46] El sesenta por ciento de los pacientes experimentaron buena a excelentes resultados en 22-60 días después de la inyección.

En un estudio de 12 semanas, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, 132 pacientes con dolor miofascial cervicothoracic fueron tratados con BTX-A o solución salina por Ferrante et al. [47] No se observaron diferencias significativas en los resultados entre los grupos. Los pacientes que reciben la BTX-A fueron tratados con un total de 50-250 U de toxina dividido entre los 5 sitios de inyección.

Porta, en un único estudio ciego, se evaluó la diferencia entre las inyecciones de lidocaína / metilprednisolona en comparación con BTX-A sintomáticos inyecciones en los puntos gatillo miofasciales en el psoas, piriforme, o los músculos escaleno anterior; [48] se utilizaron 80-150 U de toxina. Cada grupo recibió beneficio, pero los pacientes tratados con la toxina experimentó una mayor duración del alivio.

Opida presentó 31 pacientes con cervicalgia postraumática que se trata con inyecciones de BTX-B en un estudio abierto. [49] El setenta y uno por ciento de los pacientes informó una reducción significativa en la frecuencia de dolor de cabeza y la gravedad. En 2 estudios abiertos separados, Taqi y sus colegas mostraron que los dos tipos de toxina botulínica puede ser eficaz en el tratamiento del dolor miofascial. [50, 51] Varios informes de casos que utilizan inyecciones de BTX-B en el tratamiento del dolor miofascial crónico han sugerido general resultados beneficiosos. [52, 53, 54]

Varias publicaciones, incluyendo un reporte de un caso y un estudio abierto realizado en 77 pacientes, han hecho hincapié en el beneficio de la toxina botulínica en el tratamiento del dolor miofascial crónico. [55, 56, 57] En una revisión publicada de BTX-A para el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico encontrado evidencia clínica de su eficacia beneficiosa, a pesar de la evidencia científica de BTX cualidades analgésicas. [58]

Los informes de la utilización de la toxina botulínica para el tratamiento de síndrome del músculo piramidal de la pelvis incluyen un estudio aleatorizado, controlado, cruzado de 9 pacientes que fueron tratados con 100 U de cualquiera de BTX-A o placebo utilizando EMG y guía fluoroscópica para la colocación de la inyección. Childers y colegas informaron de una tendencia hacia un mayor alivio del dolor para los pacientes que recibieron la toxina en comparación con placebo.[59] Fanucci y colaboradores informaron que 26 de 30 pacientes con síndrome piriforme, que fueron inyectados con BTX-A bajo guía tomográfica computarizada axial obtenido alivio de su síntomas dentro de 5-7 días. [60]

Fishman et al realizaron 2 estudios que analizan el uso BTX para los pacientes con el síndrome piriforme. En un estudio no controlado, los autores concluyeron que las inyecciones de BTX-A puede ser una medida complementaria útil para la fisioterapia en el tratamiento de este síndrome. [52] En un estudio de rango de dosis de seguimiento con BTX-B para el síndrome piriforme con EMG orientación, Fishman informó que los pacientes experimentaron mejoría de los síntomas notables. [61]

Un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado de BTX-A uso para el dolor miofascial crónico comparado 30 pacientes con puntos gatillo en el músculo infraespinoso. Los sujetos fueron divididos en un grupo de tratamiento que recibió 50 U/0.25 ml de solución salina o un grupo de placebo que acaba de recibir 0,25 ml de solución salina isotónica. Las medidas de resultado incluidas localizados y se refirieron dolor, el dolor y la detección de los umbrales de tolerancia a la presión mecánica (algómetro electrónica), y el movimiento del hombro evaluaron a los 3 y 28 días después de la inyección. Patrones de interferencia EMG fueron evaluados al inicio del estudio ya los 28 días después de las inyecciones de BTX-A. BTX-A redujo significativamente la actividad de placa motora y patrones de interferencia de EMG, sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las medidas de resultado entre los grupos.

BTX-A tiene propiedades antinociceptivas y músculo-espasmolítico que puede ser la hipótesis para aliviar los signos y síntomas de los síndromes de dolor miofascial (SDM). Un estudio prospectivo, doble ciego de 12 semanas, multicéntrico, aleatorizado y controlado por Gobel et al encontraron que los pacientes con MPS superior de la espalda que recibieron inyecciones de 400 unidades Ipsen de BTX-A (Dysport) a 10 puntos desencadenantes individuales demostraron mejoró significativamente el dolor los niveles en 4-6 semanas después del tratamiento sin efectos secundarios adversos. [62]

Lew et al inscrito 29 participantes en el estudio de 45 pacientes seleccionados en un ensayo doble ciego, controlado, aleatorizado para determinar la eficacia de la BTX-A en el tratamiento del dolor de cuello y superior de la espalda de origen miofascial. [63] Los sujetos del estudio recibieron una sola vez inyección de cualquiera de BTX-A o NS. Las medidas de resultado incluyeron la EVA para el dolor, el Índice de Discapacidad Cervical (NDI) y el Cuestionario de Salud SF-Form 36 ítems (SF-36).

Los participantes fueron evaluados a las 2 semanas ya los 1, 2, 3, 4, y 6 meses.Las mejoras en la EVA y las puntuaciones NDI se observaron en ambos grupos, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento y de comparación. Sin embargo, las mejoras estadísticamente significativas se observaron en el 36 SF dolor corporal (a los 2 meses y 4 meses) y las escalas de salud mental (en 1 mes) en la BTX-A grupo tratado. Por lo tanto, los autores sólo pudieron suponer que las tendencias hacia la mejora de las VAS y las puntuaciones NDI no mostraron una BTX-A efecto de que pueda ser diferenciado del efecto placebo, sin embargo, un estudio más amplio con los mismos o similares medidas psicométricas se justifica. No se informaron eventos adversos graves.

BTX para el tratamiento de dolor de cuello debido al síndrome del latigazo cervical

Padberg et al realizaron un ensayo controlado aleatorizado en 40 pacientes que experimentaron dolor crónico debido a los trastornos cervicales asociadas (WAD). [64] Los participantes del estudio fueron asignados al azar para recibir BTX-A (máximo 100 U) o placebo (NS) en los músculos que se sintieron al ser sintomático mediante la demostración de una mayor sensibilidad. No hay

diferencias significativas podrían ser determinados entre los grupos en 4, 8, y 12 semanas, según lo determinado por la intensidad de dolor de cuello usando la EVA, número de días de dolor de cuello o dolor horas por día, días que requieren tratamiento para los síntomas, número de analgésicos tomados por día, significa y el rango de movimiento cervical. No se observó una mejora significativa después de 4, 8, y 12 semanas. Este estudio no mostró ningún efecto beneficioso del tratamiento cuando los músculos blandos, presupone que es debido a WAD, fueron inyectados con BTX-A.

Resultados similares fueron observados por Carroll et al, en un estudio controlado prospectivo, doble ciego, aleatorizado. [65] En este estudio, 37 pacientes con WAD síntomas duran más de 2 meses fueron aleatorizados para recibir 250 U de BTX-A (Dysport) o NS. Cada uno recibió 4 inyecciones de punto gatillo de 0.625 ml. Sensibilidad a la palpación, EVA, el Índice de Vernon-Mior y el rango de movimiento cervical fueron evaluados al inicio del estudio, a las 4 semanas, s ya los 3 meses después del tratamiento. Los hallazgos de este estudio son consistentes con estudios previos en la mayoría muestra una tendencia a la mejora en todas las medidas en ambos grupos. Sin embargo, los cambios en el Índice de Vernon-Mior, que mide el dolor y la discapacidad, fueron estadística y clínicamente significativa en el grupo de BTX-A. Grupo comparaciones no cumplieron con significación estadística. Los autores fueron optimistas en lo que sugiere que la BTX-A puede tener un papel beneficioso en el tratamiento de la WAD, pero los estudios más grandes son necesarias para determinar cualquier uso en la actualidad.

Los puntos sensibles debido a WAD, en lugar de los puntos gatillo, se inyectaron por Braker et al en 20 pacientes con diagnóstico de MPS cervicales, 2 a 48 semanas después de la lesión. [66] Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir 200 U de BTX-A o placebo en 4 puntos sensibles, se midió y el progreso a los 3, 6, 9, 12, y 24 semanas después de la sesión de inyección. Las medidas de resultado incluyeron EVA intensidad, 5 puntos de la escala de calificación verbal (VRS), calidad de vida evaluada por el cuestionario SF-36, las puntuaciones globales de evaluación por el médico y el paciente, sensibilidad a la presión mecánica, y el rango de movimiento cervical. Estos datos son los factores de confusión debido a que algunos pacientes que estaban aguda o subaguda, se puede mejorar sobre la base de la historia natural.Observaciones de una mejora en función del tiempo en todos los parámetros de los autores es sospechoso como resultado del estudio.

De acuerdo con estudios cervicales anteriores, la mejora se demostró en los dos grupos, y aunque la mejoría fue mayor en el grupo con BTX-A, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los efectos adversos sistémicos fueron más frecuentes en el grupo de BTX-A (40% vs 0%, p = 0,07). Los autores se unieron a una demanda en recomendar la necesidad de un estudio clínico bien diseñado mayor.

Para investigar la eficacia y la tolerabilidad de la BTX-A en pacientes con dolor de cuello refractario, 47 sujetos fueron reclutados en un ensayo controlado prospectivo, doble ciego, aleatorizado. [67] Los participantes recibieron un total de 150 a 300 unidades de BTX-A inyectada en el cuello y los músculos del hombro basados en la localización del dolor y de la zona afectada. Los sujetos completaron la EVA (intensidad del dolor), cuestionario de frecuencia de dolor, y el Cuestionario de Dolor Oswestry modificado (MOPQ) al inicio y 3 y 8 semanas después del tratamiento. Los resultados primarios consistían en (1) 50% o más de mejora en la EVA y (2) 30% o más de reducción en la frecuencia de días dolor.Medida de resultado secundaria fue la mejoría de las actividades de la vida diaria en el MOPQ. Excelente respuesta (RE) fueron los que se reunieron todos los 3 resultados.

A los 2 meses, una reducción significativa en los EVA media se observó en el grupo con BTX-A en comparación con el placebo; 6 RE se encontraron en el grupo con BTX-A en comparación con 1 ER en el grupo de placebo.Administración de BTX-A en el cuello y los músculos del hombro para el tratamiento de dolor de cuello refractaria crónica se reunió sólo 1 de los 2 resultados primarios (reducción en la intensidad del dolor).

BTX para el dolor lumbar

El uso de la toxina botulínica en el tratamiento del dolor lumbar crónico sigue siendo controvertida, pero se ha investigado. En un estudio aleatorizado, controlado con 31 pacientes con dolor lumbar crónico, Foster y sus colegas estudiaron el efecto de 200 U de BTX-A (5 sitios en los niveles paravertebrales L1-L5 o L2-S1, 40 U por sitio) en comparación con inyecciones de placebo. [68] El dolor y el grado de discapacidad se observaron al inicio del estudio ya los 3 y 8 semanas con una EAV y el Oswestry Low Back Pain Questionnaire y Discapacidad. En ambos 3 y 8 semanas, más pacientes que habían recibido inyecciones de BTX (73,3% y 60%, respectivamente) experimentaron 50% o más alivio del dolor en comparación con el grupo tratado con placebo (25% y 12,5%, respectivamente). A las 8 semanas, menos discapacidad se observó en el grupo de BTX-tratado comparado con el grupo tratado con placebo.

Knusel y sus colegas trataron a los pacientes con dolor lumbar asociado y el espasmo muscular doloroso con diferentes dosis de BTXA y señaló que sólo los pacientes tratados con las dosis más altas (240 U) experimentaron un alivio significativamente mayor que los pacientes tratados con placebo. [69]

Dos estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y uno abierto, se llevaron a cabo para evaluar la eficacia a largo plazo y la seguridad de BTX-A en 31 y 75 pacientes con dolor crónico de espalda baja, respectivamente. Ambos estudios utilizaron una técnica de inyección novela, con la colocación de 40-50 U de BTX-A por inyección en los músculos erectores de la columna en cada uno de 5 niveles de L1-L5. [70] Jabbari informó de una reducción significativa (p <0,05) de dolor la intensidad y la mejora en el rendimiento de las actividades de la vida diaria en el 60% y el 53% de los pacientes, respectivamente. Un segundo estudio también demostró la seguridad con sesiones de inyecciones repetidas de más de 14 meses. El autor sugiere que la BTX-A se debe considerar cuando el tratamiento del dolor lumbar no otros enfoques de gestión más habituales.

Un estudio prospectivo de Jabbari y otros también se llevó a cabo el estudio de los efectos a corto plazo ya largo plazo de BTX-A en la lumbalgia crónica refractaria. [71] Setenta y cinco pacientes recibieron inyecciones de BTX-A en los músculos paravertebrales en 4 - 5 niveles entre L1-S1 de manera unilateral o bilateral. Dosis por sitio varió desde 40 hasta 50 U, mientras que la dosis total por sesión osciló desde 200 hasta 500 U. reinyección de BTX-A se llevó a cabo a los 4 meses si el dolor volvió durante la duración del estudio de 14 meses. La recopilación de datos de resultado incluyeron EVA, la frecuencia del dolor (por ejemplo, el número de días de dolor) y el estado funcional de la percepción subjetiva mediante el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry (ODQ).

Los participantes fueron evaluados en la línea base, 3 semanas, y luego a los 2, 4, 6, 8, 10, 12, y 14 meses. Cuarenta pacientes a las 3 semanas (53%) y 39 pacientes a los 2 meses (52%) informaron alivio significativo del dolor. Los cambios en las puntuaciones VAS, ODQ, y la frecuencia de dolor fueron consistentes con las mejoras de pacientes y fueron estadísticamente significativas cuando se compararon los datos de 2 meses con la línea de base a los 2 meses y luego después de cada periodo de inyección (p <0,005). Entre los respondedores iniciales, 91% continuó mostrando mejora con respecto a la duración del estudio. Tres pacientes (4%) experimentaron un evento adverso probable que consiste en una reacción parecida a la gripe leve que duró 2-5 días después de una sesión de la inyección inicial. El número de los que respondieron y duraciones de cronicidad está claro. No se observaron Las terapias asociadas.Por lo tanto, de acuerdo con los autores cuando sugieren que una respuesta inicial favorable a la BTX-A predice la posterior respuesta es difícil.

Los mismos autores realizaron un estudio prospectivo abierto en 60 pacientes con dolor lumbar crónico. [72] Los pacientes recibieron 40 a 50 U por nivel paravertebral con múltiples niveles inyectados. Una dosis máxima fue de 500 unidades de BTX-A por una sesión de inyección. Los participantes del estudio con respuesta clínica beneficiosa recibieron un segundo tratamiento a los 4 meses. El dolor y el estado clínico se evaluaron mediante VAS, modificado OLBPQ y una CLBPQ al inicio del estudio, 3 semanas, 2 meses, 4 meses, y 6 meses después del primer tratamiento. Participaron 18 mujeres y 42 hombres, con edades entre 21-79 años (media, 46,6 años), con dolor lumbar crónico durante una duración media de 9,1 años.

Mejora significativa en la espalda y el dolor radicular se produjo a las 3 semanas en el 60% ya los 2 meses en el 58% de la cohorte. Una vez más, los autores encontraron que una respuesta clínica beneficiosa para la primera inyección predijo el beneficio de una segunda respuesta de reinyección, que de hecho se midió determinó que 94%. Una minoría significativa de los pacientes tuvo un efecto beneficioso sostenido de la primera inyección a los 4 meses (16,6%) y 6 meses (8,3%). Dos pacientes experimentaron un evento adverso se describe como una reacción parecida a la gripe transitoria después del tratamiento inicial.Ney et al concluyeron que la BTX-A es un tratamiento razonable para buscar la mejora en los pacientes con dolor lumbar crónico refractario.

Una respuesta clínica beneficiosa se puede predecir dentro de los primeros 2 meses después del tratamiento. Una respuesta rápida y positiva del tratamiento con BTX-también predice la alta probabilidad de que el beneficio se sustenta con un segundo tratamiento. Además, BTX-A demuestra una baja incidencia de efectos secundarios leves y transitorios.

BTX en el tratamiento del dolor neuropático

BTX es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático, que es causada por daño o disfunción en el sistema nervioso central o periférico. Las condiciones tales como la neuralgia postherpética (PHN), radiculopatía espinal, síndrome de dolor regional complejo (SDRC), lesión de la médula espinal, y lesión del plexo braquial son ejemplos de síndromes de dolor neuropático. [73] BTX-A ha demostrado el alivio del dolor en condiciones asociadas con la hiperactividad muscular, pero también puede ser eficaz en el tratamiento del dolor neuropático. Mecanismos neuroquímicos y neurofisiológicos múltiples han sido citados que podrían explicar las acciones potenciales de BTX-A como un agente terapéutico para el dolor neuropático.

Freund y Schwartz informaron reducción del dolor en 7 pacientes con PHN trigémino, torácica o lumbar de más de 6 meses que fueron tratados con subdérmicos inyecciones de BTX-A en una concentración de 5 U por 0,1 cc sin conservantes solución salina normal en todos los 9 cm 3 . [74] En otro informe, 2 pacientes con lesiones de la médula espinal cervical experimentaron hiperestesia, alodinia y dolor ardiente en una distribución dermatomal segmentaria. [75] Los pacientes fueron tratados con múltiples inyecciones subcutáneas punto de BTX-A en el dermatoma afectado. Analgesia definitivo se obtuvo y mantuvo repitiendo los tratamientos de inyección cada 4-6 meses. Las inyecciones en un paciente se suspendió a los 3 años y en el segundo paciente al cabo de 2 años, cuando los síntomas de dolor neuropático remitieron.

Una serie de 3 casos clínicos incluido el tratamiento del dolor neuropático crónico en 2 pacientes con NPH y otro con una radiculopatía S1. [73]

Un médico con NPH de la izquierda V-1 región se trató con BTX-A y rápidamente experimentado alivio completo del dolor a excepción de un área de prurito con dolores paroxísticos intermitentes en la zona del canto medial. Esta área fue reinyectado con 5 U de BTX-A, y el dolor paroxístico resuelto. A los 2 años y más de 5 años después de su sesión de la inyección inicial, el paciente refirió prurito leve ocasional en el área V1 izquierda cuando "recalentado o estresado."

El segundo paciente tenía dolor en el pie derecho lateral y alodinia en un patrón S1 debido al PHN. Decidió tratar de BTX-A siguientes terapias múltiples medicamentos orales y tópicos. El paciente recibió alivio incompleto en los dos tercios anteriores de la zona afectada, pero el alivio mínima en el tercio posterior de la zona afectada a pesar de reinyección. A los 4 meses de seguimiento el dolor reapareció, y él optó por no repetir el tratamiento con BTX-A.

El tercer caso es un abogado de sexo masculino con un niño de 8 años de historia de S1 derecho radicular ardor, el dolor y la alodinia afectando el pie lateral derecha. Estudio diagnóstico extenso fue negativo y farmacológicos / terapias no farmacológicas son ineficaces. Bloqueo radicular nervioso demostraron una radiculopatía S1 dolorosos sin una causa estructural susceptibles de tratamiento quirúrgico. Posteriormente, las inyecciones de BTX-A causa de resolución completa del dolor ardiente S1 y alodinia, que había continuado después de los 18 meses y ahora más de 10 años de seguimiento.

Técnicas de inyección para estos pacientes eran igualmente desde el punto de vista técnico para las personas con hiperhidrosis. El área afectada se esbozó sensorial, luego se divide en cuadrículas entre 1,25 a 1,50 cm cuadrados o círculos de diámetro. BTX-A dosis y la dilución se determinó por el espesor y la resistencia de la región de la piel para ser inyectado y tamaño-retícula.

La analgesia de larga duración del dolor neuropático se ha demostrado en estudios experimentales utilizando 2 ratas, ya sea con aloxano o inducida por estreptozotocina neuropatía periférica diabética. Una sola inyección subcutánea de BTX-A produce un efecto antinociceptivo prolongada tal como se mide por la sensibilidad mecánica / [76, 77]

Un resumen de Relja y Militec presenta un estudio prospectivo de BTX-A el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, por lo que 41 pacientes sintomáticos fueron aleatorizados en un BTX-A 100 U tratamiento o placebo. [78]metodología de inyección no se discutió en el resumen publicado . Todos los pacientes completaron el estudio. Se observaron mejoras significativas en todas las medidas de resultado, incluyendo la puntuación final media de dolor, EVA, las evaluaciones globales y el cuestionario SF-36.

BTX para el dolor osteoarticular

El fundamento para el uso de inyecciones de BTX en las articulaciones dolorosas seguido resultados de la investigación que implicados inyecciones intra-articulares de la sustancia P y péptido relacionado con el gen calcitonina (CGRP) como causante de dolor en las articulaciones y la inflamación. BTX se encontró para producir alivio significativo del dolor cuando se inyecta en las articulaciones dolorosas ya sea debido a trastornos inflamatorios o no inflamatorios. Este razonamiento supone que la neurotoxina es capaz de unirse a nocicepter las fibras C, sometidos a endocitosis, y el bloqueo de la liberación vesicular de la sustancia P, CGRP y glutamato, que son todos los mediadores del dolor capaces de producir la transmisión neuronal de estímulos nocivos con una posterior sensibilización nocicepter .

Mahowald et al revisó su experiencia clínica con 11 pacientes (15 articulaciones) que recibieron tratamiento para el dolor articular refractaria con inyecciones intra-articulares de BTX-A. Más de 12 meses [79] No se consideraron candidatos para la cirugía, y todos habían fracasado múltiples tratamientos con medicamentos orales e intra-articular. Quince articulaciones eran administradas por inyecciones intra-articulares de BTX-A. Seis articulaciones de las extremidades inferiores (3 rodillas, tobillos 3) recibieron 25-50 U y 9 hombros fueron tratados con 50 a 100 U. máximo alivio del dolor, la máxima mejoría de la función, y el tiempo para realizar sentadillas a soportar 10 veces (se levanta la oportuna prueba [TST]) se utilizaron como medidas de resultado para las articulaciones de las extremidades inferiores.

Cinco pacientes tenían la osteoartritis (OA), 5 tenía la artritis reumatoide (AR), y 1 tenía artritis psoriásica. Una mejoría clínica y estadísticamente significativa se observó después de las inyecciones IA-BTX-A. La disminución media máxima de las extremidades inferiores dolor articular fue de 55%, y una mejora del 36% en el TST se observó en 4-10 semanas después de la inyección. Un 71% significa máxima reducción en la intensidad del dolor de hombro se observó. Rango de movimiento activo se incrementó 67% en la flexión y el 42% en el secuestro. BTX-A se observaron efectos adversos significativos relacionados con. La duración del alivio del dolor osciló entre 3-12 meses. Aunque este estudio fue pequeño y no controlada, los resultados sugieren que las inyecciones IA-BTX-A son un tratamiento eficaz y seguro para el dolor crónico de la articulación.

Singh et al realizaron un ensayo aleatorio, doble ciego, aleatorizado y controlado para determinar la seguridad y eficacia de la intra-articulares inyecciones de BTX-A en 43 pacientes refractarios moderada a grave dolor crónico de hombro, articulación presupone que es debido a la artritis. [80] Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 100 U de BTX-A con lidocaína o solución salina y lidocaína. Los resultados primarios se redujo la intensidad del dolor en la VAS a 1 mes (0-10 cm). Los resultados secundarios fueron mejoras, medidos por el dolor de hombro y el índice de discapacidad (SPADI) subescala de discapacidad, calidad de vida en formato corto (SF) -36

subescalas, el porcentaje de pacientes que consiguieron al menos una reducción del 30% o una reducción de 2 puntos en el dolor VAS (alivio del dolor clínicamente significativo) y la seguridad.

Tanto la BTX-A (n = 21) y placebo (n = 22) los grupos eran comparables al inicio del estudio. Un mes después de la inyección, la reducción del dolor mediante VAS, SF-36 subescalas, y la incapacidad de mejora subescala SPADI fueron significativamente mayores en el grupo de BTX-A que en el grupo placebo. Alivio del dolor clínicamente significativo se produjo en el 61% de la BTX-A grupo de tratamiento en comparación con el 36% de los pacientes tratados con placebo (P = 0,22). El número total de eventos adversos fue similar, que incluye 50 eventos en el grupo de BTX-A en comparación con 46 eventos en el grupo placebo. Por lo tanto, una sola inyección de BTX-A produce alivio del dolor estadísticamente significativa y clínicamente significativa y mejora en la calidad de vida en pacientes con refractario moderada / grave hombro dolor de la artritis crónica en 1 mes. Estos datos proporcionan evidencia para apoyar la necesidad de un estudio multicéntrico grande, aleatorizado.

El efecto de la BTX-A en el dolor y el deterioro funcional causado por la fascitis plantar refractaria se investigó mediante un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 27 pacientes (43 pies) con fascitis plantar. [81] En los pacientes con una gravedad comparable bilateral , BTX-A se inyectó en un pie y solución salina en el otro. BTX-A a 70 U se dividió en 2 sitios por pie. Placebo fue el mismo volumen de solución salina normal. Variables principales de VAS incluidos dolor, Maryland Foot Score, VAS de alivio del dolor y la respuesta algometría presión. Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio, 3 semanas y 8 semanas. En comparación con las inyecciones de placebo, la BTX-A grupo mejoró en todas las medidas.

BTX para el dolor en el hombro después del accidente cerebrovascular

BTX ha sido estudiada para su uso en el dolor de hombro siguiente golpe. Un grupo pequeño de doble ciego, 2 en paralelo, ensayo controlado aleatorio mostró un efecto beneficioso sobre el dolor en el hombro después de la inyección de BTX-A en el músculo subescapular en pacientes que habían sufrido un derrame cerebral y que tenía hemiplejía espástica. [82]

Para evaluar los efectos de la BTX-A en el dolor de hombro hemipléjico asociado con la espasticidad, un ensayo doble ciego, controlado, aleatorizado examinó una sola inyección de BTX-A (500 Speywood U) en el bíceps braquial mayor y pectoral en el hemipléjico lado. [83] VAS de dolor en el hombro, el hombro y el codo adductor tono flexor utilizando la escala de Ashworth, y la gama pasiva de abducción del hombro se evaluaron como resultados. Sólo 17 pacientes fueron incluidos, 8 en el grupo BTX-A y 9 en el grupo de placebo. Los resultados negativos de este estudio incluyen el pequeño tamaño de la muestra y la presencia de causas de dolor en el hombro que no están relacionados con la espasticidad, que podrían haber confundido los resultados.

Un ensayo doble ciego, controlado, aleatorizado se llevó a cabo para determinar la eficacia de la BTX-A para el tratamiento del dolor de hombro en pacientes con espasticidad después del accidente cerebrovascular. [84] Dos casos abandonado (6,5%) de los 31 pacientes incluidos en el cuidado agudo hospital de España.Catorce sujetos fueron tratados con infiltración de 500 U de BTX-A en comparación con los 15 que recibieron placebo en el músculo pectoral mayor del lado parésico. Los pacientes fueron evaluados utilizando una EAV para el dolor.Una reducción significativa en el dolor se consideró cuando la puntuación de la EAV estaba por debajo de 33,3 mm o menos de la mitad de la puntuación inicial.A los 6 meses, los pacientes tratados con BTX-A mostraron una mejoría significativamente mayor en el dolor que el placebo en la primera semana postinfiltration. Los pacientes con dolor en el hombro de la espasticidad tratados con BTX-A infiltración en el músculo pectoral mayor en el lado parético tenía una probabilidad más alta de alivio del dolor, que oscila entre 2,43 a 3,11 veces.

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de los efectos de las inyecciones de BTX-A en el músculo subescapular se realizó en 22 pacientes con accidente cerebrovascular con hemiplejía espástica, dolor en el hombro considerable, y la reducción de la rotación externa del húmero. [85] Twenty- uno de veintidós pacientes completaron el estudio. No hay cambios significativos en el dolor o la rotación externa se observaron como resultado de BTX-A

administración. Por lo tanto, la aplicación de BTX-A en el músculo subescapular para la reducción de dolor en el hombro y la mejora de la rotación externa del húmero en hemiplejía espástica no parecía ser clínicamente eficaz.

Un ensayo controlado prospectivo, doble ciego, aleatorizado se llevó a cabo para comparar los efectos de la BTX-A y triamcinolona (AT) por dolor en el hombro y la función del brazo en 29 pacientes que habían sufrido ictus hemipléjico con duración del dolor de 24 meses o menos y numéricos . escala de calificación de 6 de cada 10 o más [86] Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos: un grupo que recibió inyecciones intramusculares de BTX-A 100 U (total) durante una sesión con el infraespinoso, músculo pectoral y los músculos subescapular, en relación con inyecciones intra-articulares de NS en la articulación dolorosa y un grupo de comparación que recibió una inyección intra-articular de TA (40 mg) y una inyección intramuscular de NS de los mismos músculos. Los resultados de este estudio sugieren que la inyección de BTX-A en los músculos seleccionados de la cintura escapular podría proporcionar más alivio y gama de mejorar el movimiento de TA intra-articular en pacientes con dolor en el hombro hemipléjico dolor.

Una revisión sistemática Cochrane se realizó para determinar la eficacia y seguridad de la toxina botulínica en comparación con el placebo u otros tratamientos para el dolor de hombro. [87] Utilizando estrategias de búsqueda convencionales bien conocidas, 6 ensayos controlados aleatorios que compararon BTX con placebo o tratamiento activo en 164 pacientes con dolor en el hombro se evaluaron. Los participantes en 5 de los ensayos con dolor en el hombro después del ictus recibieron una sola inyección intramuscular de toxina botulínica, que redujo significativamente el dolor a los 3-6 meses después de la inyección en comparación con el placebo, rotación externa del hombro se incrementó después de un mes, pero no a los 3-6 meses.

Abducción del hombro, rotación externa y la espasticidad no fue diferente entre los grupos, ni tampoco el número de eventos adversos. Sólo un ensayo con dolor en el hombro la artritis relacionada con BTX demostró que reduce la intensidad del dolor de hombro y la discapacidad con una reducción en el dolor de hombro y la puntuación de índice de discapacidad en comparación con el placebo. Los autores sugieren que los resultados de la revisión deben ser interpretados con cautela debido al pequeño número de estudios, los pequeños tamaños de las muestras, y los resultados rangos específicos de movimiento, en comparación con el placebo en pacientes con dolor en el hombro debido a la hemiplejía espástica o artritis. El alivio del dolor en los pacientes del estudio postictus se refiere principalmente a las limitaciones del estudio y la interpretación, más que a cualquier fenómeno de investigación clínica probada.

BTX para la espasticidad muscular

BTX-A se ha demostrado para reducir el dolor en la espasticidad muscular y se ha aplicado para el tratamiento de trastornos dolorosos más comunes, tales como dolor de cabeza, dolor de cuello, y dolor de espalda. El efecto beneficioso atribuido a BTX se piensa que es debido en parte a su capacidad para reducir la contracción muscular o espasmo doloroso, por lo tanto, la investigación continúa determinar si se puede utilizar como una intervención eficaz para los trastornos de dolor miofascial, que ha sido ampliamente estudiado, pero sigue siendo controversial y poco comprendido.

Wissel et al investigaron los efectos de BTXA inyecciones en 60 pacientes con dolor debido a la espasticidad aguda y crónica en un estudio prospectivo multicéntrico. [88] Línea de base y el seguimiento (media de 5,9 semanas) las medidas que incluye una autoevaluación del dolor y la función del paciente utilizando una escala de 5 niveles, una evaluación médica de la función, y una calificación global de la respuesta. Cincuenta y cuatro de sesenta pacientes experimentaron una mejoría del dolor sin mejoría funcional subjetivo. Los efectos fueron comparables en aguda (n = 17) y (n = 43) espasticidad crónica. No se observó ningún acontecimiento adverso grave.

BTX para el dolor urológico

Zermann et al informaron de alivio del dolor en 11 pacientes con dolor crónico de próstata que fueron tratados con BTX-A (200 U) por inyección perisphinteric transuretral. [89]

Giannantoni et al miró prospectiva en la eficacia de 2 años y la tolerabilidad de intravesical BTX-A inyecciones en los pacientes con síndrome de vejiga dolorosa (PBS) se asocia con aumento de la frecuencia urinaria refractaria a los tratamientos convencionales. [90] Evaluación preliminar de los 13 participantes, que eran todas las mujeres, incluidas diario miccional, urodinámica, la ultrasonografía del tracto urinario y VAS evaluación de la intensidad del dolor.Todos los pacientes recibieron inyecciones múltiples de 200 U de la disponible en el mercado BTX-A diluida en 20 ml NS bajo la guía cistoscopia.

La evaluación clínica, estudios urodinámicos, ultrasonografía del tracto urinario, y de la evaluación de VAS se repitieron al menos dos veces al año durante el seguimiento. Un total de 58 inyecciones se administraron, con una media de 4,8 ± 0,8 inyecciones por paciente. El intervalo medio entre 2 inyecciones consecutivas fue 5,25 ± 0,75 meses. En 1 mes y 4 meses de seguimiento, 10 pacientes reportaron una mejoría subjetiva. Tres pacientes que no responden al tratamiento con BTX-intravesical inicial se sometieron a una sesión de repetición de 3 meses con una respuesta satisfactoria.

A 1 año y 2 años seguimientos, el efecto beneficioso de intravesical BTX-A persistido en todos los pacientes. Los autores no observaron efectos secundarios sistémicos adversos durante el período de estudio. Llegaron a la conclusión de que las inyecciones intravesicales de BT-XA son eficaces y seguros, por lo menos para la gestión a medio plazo de los pacientes con PBS. Como el efecto beneficioso BTX disminuyó gradualmente durante varios meses después de las sesiones de tratamiento anteriores, repita las inyecciones de la toxina botulínica se administra cuando se necesita más tiempo.

Liu et al informaron de sus observaciones en relación con el nivel de ARNm del factor de crecimiento nervioso (NGF) en el tejido de la vejiga y el efecto de la BTX-A en el tratamiento de pacientes con cistitis intersticial (IC). [91] Diecinueve pacientes con IC se sometió a inyecciones intravesicales de 100 U o 200 U de BTX-A, seguido por hidrodistensión cystoscopic 2 semanas más tarde. La mucosa vesical se realizó una biopsia antes de las inyecciones de BTX-A e inmediatamente después hidrodistensión en los participantes del estudio y en 12 sujetos control. El ARNm de NGF y los niveles de proteína en tejidos de la vejiga se evaluaron mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real y los estudios de inmunohistoquímica para determinar las diferencias en la expresión de NGF entre los pacientes con CI antes y después de tratamiento con BTX-y en comparación con los controles.

A los 3 meses, 14 pacientes tuvieron una mejoría sintomática (respuesta) y 5 no lo hicieron (no respondedores). Al inicio del estudio, los niveles de mRNA de NGF en el grupo total de pacientes IC fueron significativamente mayores que los controles. A las 2 semanas después del tratamiento BT-XA, se encontró que los niveles de mRNA de NGF a ser disminuido y no fueron significativamente diferentes de los niveles de ARNm de NGF en los controles. Los niveles de mRNA de NGF se redujeron significativamente en los respondedores y se redujo significativamente después de la BTX-A en 11 pacientes que informaron de una reducción del dolor de 2 o más, medida por VAS.

Estudios de inmunorreactividad del tejido de la vejiga de los pacientes con IC mostraron una mayor densidad de NGF al inicio del estudio en comparación con los controles, pero la diferencia no fue significativa después del exitoso tratamiento con BTX-. Los autores sugieren que intravesical BTX-A inyecciones más hidrodistensión reducir el dolor de vejiga en pacientes con IC. Los niveles de NGF en los tejidos de la vejiga fueron significativamente superiores en los pacientes con IC y cayeron a sus niveles normales después del tratamiento en los respondedores.

El uso de stents ureterales por obstrucción ureteral y después de la ureteroscopia puede dar lugar a reducir sustancialmente la calidad de vida del paciente debido al dolor, la frecuencia y urgencia. Gupta et al probar su teoría de que muchos síntomas relacionados con stent puede ser causado por un espasmo del músculo detrusor en y alrededor del uréter intramural, evaluando el efecto de la BTX-A en pacientes con stents mora después de la ureteroscopia. [92] Cincuenta y un pacientes fueron incluidos en un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego comparando BTX-A

inyecciones en 3 lugares del meato ureteral (30 pacientes) en comparación con ninguna inyección después de la inserción del stent ureteral unilateral (21 pacientes).

Se evaluó el dolor y los síntomas urinarios después de la colocación del stent mediante el Cuestionario de Síntomas stent ureteral, que se completó en el día postoperatorio 7. Además, se pidió a los pacientes para mantener un registro de la utilización de analgésicos opiáceos entre la colocación del stent y su eliminación. No hay complicaciones o eventos adversos ocurridos durante el estudio. Una reducción significativa se informó en la puntuación de dolor postoperatorio entre los pacientes tratados con BTX-A y el grupo de control (por ejemplo, 3,4 frente a 6 [p = 0,02]).  El uso de opioides postoperatorios fue menor en el BTX-A grupo de tratamiento, que promedió 7,7 píldoras más de 2,7 días en comparación con el 24,7 pastillas promedio durante 7 días en los pacientes control (p = 0,03).

Con respecto a los síntomas del tracto urinario inferior postoperatorio, no se observó ninguna diferencia significativa entre las cohortes utilizando las puntuaciones del índice individuales en el Cuestionario de Síntomas stent ureteral.Periureteral BTX-A inyecciones parecen mejorar ureteral stent tolerabilidad como la que hace referencia el informe del paciente de la reducción de la intensidad del dolor postoperatorio y la disminución de la ingesta de opiáceos en un período más corto de tiempo después de la colocación del stent.

BTX para el dolor asociado con trastornos rectales

Otros trastornos dolorosos varios han respondido al tratamiento con BTX-como lo demuestra un estudio aleatorio y controlado que sugiere BTX-A puede ser eficaz para reducir el dolor después de la hemorroidectomía. [93] . Otra revisión publicada sugiere que la toxina botulínica puede ser eficaz en el tratamiento del dolor anorrectal severa. [94]

La presión máxima en reposo en el canal anal se incrementa notablemente después de la hemorroidectomía, muy probablemente debido a dolor postoperatorio, que es el problema más difícil manejo temprano después de la hemorroidectomía.

Patti et al comparó los efectos de intraesfínter BTX-A inyecciones con la aplicación de la pomada de nitroglicerina después de la hemorroidectomía para mejorar la cicatrización de heridas y la reducción del dolor postoperatorio en reposo o durante la defecación. [95] Treinta pacientes con hemorroides fueron aleatorizados en 2 grupos. Un grupo recibió una inyección que contiene 20 U de BTX-A, mientras que el otro grupo recibió la aplicación de 300 mg de 0,2% trinitrato de glicerilo pomada 3 veces al día durante 30 días. Manometría anorrectal se realizó antes de la intervención y luego a los 5 días y 40 días después de la hemorroidectomía.

Cinco días después de la hemorroidectomía, presión de reposo máxima se redujo significativamente en comparación con los valores basales en ambos grupos, sin embargo, el dolor postoperatorio en reposo mostró una reducción significativa en el grupo con BTX-A en comparación con el grupo de trinitrato de glicerilo; dolor durante la defecación y el tiempo de curación eran similares. Los efectos adversos, tales como dolores de cabeza, sólo se observaron en el grupo de nitroglicerina. En 40 días posthemorrhoidectomy, los valores máximos de presión en reposo en el grupo de trinitrato de glicerilo fueron similares a los obtenidos antes de la operación. Sin embargo, los valores máximos de presión se mantuvo en reposo se redujeron en el grupo BT-XA. Estos hallazgos apoyan la aplicación de una única inyección intraesfínter de BTX-A para la reducción más eficaz del dolor postoperatorio temprano en reposo, aunque no necesariamente durante la defecación. BTX-A es más seguro y tiene menos efectos secundarios que las aplicaciones repetidas de trinitrato de glicerilo.

Sin embargo, Singh et al examinó 32 pacientes sometidos a hemorroidectomía en un ensayo controlado aleatorio prospectivo. [96] cuidado postoperatorio de rutina incluyen metronidazol y bupivacaína. Los pacientes también fueron asignados al azar y puesto una inyección interesfinteriano de placebo o BTX-A (150 U). Una puntuación analógica lineal (EVA) se utilizó para evaluar el dolor postoperatorio.El objetivo primario fue la reducción del dolor postoperatorio. No se observó ningún efecto significativo en las puntuaciones globales o máximo dolor. La mediana de

tiempo para el regreso a las actividades normales no difirió significativamente entre los grupos. BTX-A espasmo anal reducida, pero no demostró ningún efecto significativo sobre el dolor postoperatorio.

Hemorroides externas trombosadas son una emergencia anorrectal frecuentes.Están asociados con inflamación y dolor intenso. Patti et al azar 30 pacientes con hemorroides externas trombosadas que se negaron operación quirúrgica en 2 grupos. [97] Los pacientes recibieron una inyección intraesfinteriana de cualquiera de 0,6 ml de solución salina o 0,6 ml de una solución que contiene 30 U de BTX-A. Manometría anorrectal se realizó antes del tratamiento y 5 días después.Después de 5 días de tratamiento, la presión de reposo máxima se redujo en ambos grupos, pero fue significativamente menor en el grupo BTX (P = 0,004). La intensidad del dolor se redujo significativamente dentro de las 24 horas de tratamiento con BTX-(P <0,001), pero sólo después de 1 semana en el grupo de placebo (p = 0,019). Una sola inyección de la toxina botulínica en el esfínter anal parece ser eficaz en el control rápidamente el dolor asociado con las hemorroides externas trombosadas y podría representar un tratamiento conservador eficaz para esta condición.

BTX para el dolor pélvico

El dolor pélvico crónico se produce en aproximadamente el 15% de las mujeres y tiene diversas causas que requieren diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado si la reducción del dolor se va a efectuar. Condiciones superficiales como vestibulodinia provocado y problemas pélvicos profundos como el suelo pélvico mialgia han sido tradicionalmente difíciles de diagnosticar y tratar adecuadamente. [98]

Para determinar si la BTX-A es más eficaz que el placebo para reducir el dolor y la presión del suelo pélvico en las mujeres con dolor pélvico crónico y el espasmo muscular del piso pélvico, Abbott et al enlistó a 60 mujeres con dolor pélvico crónico duración de 2 años o más que se demostró evidencia de la pelvis espasmo muscular del suelo. [99] La metodología fue un ensayo controlado, doble ciego, aleatorizado, en el que 30 mujeres recibieron 80 U de BTX-A por inyección en los músculos del piso pélvico, y 30 mujeres recibieron inyecciones de NS. La severidad de la dismenorrea, la dispareunia, disquecia y dolor pélvico no menstrual fueron evaluados por EVA al inicio y luego mensualmente durante 6 meses. Presiones del suelo pélvico se midieron mediante manometría vaginal.

Un cambio significativo respecto al valor basal en el grupo BTX-A se caracteriza por la dispareunia y dolor pélvico no menstrual. En el grupo de placebo, sólo dispareunia se redujo significativamente desde el inicio. Una reducción significativa de la presión del suelo pélvico (cm de H 2 0) se observó en el grupo con BTX-A de la línea de base; el grupo de placebo también tenía presiones de los músculos del suelo pélvico inferior. Los autores encontraron una reducción objetivo de espasmo muscular del suelo pélvico, que reduce algunos tipos de dolor pélvico. BTX-A presión reducida en los músculos del suelo pélvico más que el placebo, por lo tanto, BTX-A puede ser un agente útil en mujeres con espasmo de los músculos del suelo pélvico y dolor pélvico crónico que no responden al tratamiento conservador, incluyendo terapia física.

Abbott ha estudiado y revisado el uso ginecológico de BTX para el tratamiento del dolor pélvico crónico en las mujeres. [100] En una revisión, abogó por la utilización de la toxina botulínica para las enfermedades inflamatorias y en las zonas donde se cree espasmo muscular contribuyendo al dolor. Reconoció los pocos datos que apoyen o especifican el uso de la toxina botulínica para indicaciones ginecológicas. Soporte para el uso en la vulva consiste en informes de casos y series pequeñas, que indican que la BTX-A, cuando se usa en la vulva, puede proporcionar un beneficio durante 3-6 meses después de la inyección de 20-40 U de BTX-A para las mujeres con provocado vestibulodinia. Repetición del tratamiento es según se informa con éxito, y los efectos secundarios son limitados. Los estudios controlados son esenciales para estudiar más a fondo esta indicación.

Para el espasmo muscular del piso pélvico, un mayor número de mujeres que han sido estudiados y un estudio doble ciego, controlado, aleatorizado informó una reducción significativa en la presión del suelo pélvico, con una reducción significativa del dolor en algunos tipos de dolor pélvico en

comparación con el valor inicial. No se observaron diferencias en el dolor en comparación con el grupo control que tenía la fisioterapia como una intervención. La terapia física puede ser usado como un tratamiento de primera línea o adjunctively con inyecciones de BTX-A en casos de dolor refractario y el espasmo muscular.

En una revisión de Rao y Abbott, citaron los síntomas de dolor causado por un espasmo muscular del piso pélvico, dolor pélvico a diario, y la dispareunia son los más susceptibles de ser mejorados por la BTX-A. [101] Los escasos datos que apoyan el uso de la toxina botulínica para vestibulodinia provocado indicar una mejoría en las puntuaciones de dolor. En la parte inferior del tracto gastrointestinal, la inyección de BTX en puborrectal ha demostrado una mejora objetiva de las presiones intravaginales, aunque no existen ensayos controlados aleatorios (estudios de clase I) han validado su uso en este contexto. Estudios clase I demuestran un papel de BTX-A en el tratamiento de la hiperactividad del detrusor idiopática, aunque a largo plazo de datos de seguimiento son insuficientes.

Los problemas potenciales con BTX-A uso incluyen reacciones a la toxina y la incontinencia urinaria y fecal. Un solo estudio clase I apoya el uso de la BTX-A para el espasmo resistente suelo de la pelvis, sin embargo, más poder estadístico adecuado estudios clase I para esta indicación y provocado vestibulodinia están garantizados.

Para suelo pélvico mialgia, 1 clase I-estudio y 3 clase II-III de los estudios han indicado que la eficacia de la BTX-A. En el único ensayo controlado, doble ciego, aleatorizado, se informó una reducción significativa en la presión del suelo pélvico con reducción significativa del dolor en algunos tipos de dolor pélvico en comparación con el valor inicial. No hay diferencias en el dolor producido en comparación con el grupo control que tenía la fisioterapia como una intervención.La terapia física debe ser utilizado como tratamiento de primera línea y luego adjunctively con inyecciones de BTX-A para los que permanecen refractarios al tratamiento.

BTX en otros trastornos de dolor misceláneos

Cirugía de disección del cuello y la radioterapia para el tratamiento del carcinoma de cabeza y cuello a menudo resulta en dolor crónico. Cuatro de 6 voluntarios con dolor en el cuello y espasmos musculares después de la radioterapia para el tratamiento de carcinoma de cabeza y cuello que recibieron inyecciones de BTX-A en el músculo esternocleidomastoideo afectada en 1 o 2 localizaciones logra el alivio del dolor. [102]

Un estudio prospectivo, abierto de 16 pacientes con dolor de cuello crónico después de la disección recibió 80-320 U de BTX-A (Dysport) se inyecta en los puntos gatillo musculares. Las medidas de resultado incluyeron dolor crónico y la grabación con VAS y la calidad de las medidas de mejora de vida antes y 4 semanas después del tratamiento. Todos los pacientes mostraron una reducción significativa en el dolor crónico (4,5 a 3,3 antes de después del tratamiento, p = 0,005) y el dolor de disparo (6,1 a 4,7 antes de después del tratamiento, p = 0,005), incluyendo una tendencia a la mejoría en las medidas de la calidad global de la la vida y la función. [103]

En otro estudio, 23 pacientes con dolor neuropático crónico después de la disección del cuello fueron seleccionados para un estudio abierto, prospectivo fase II. [104] Un grupo de pacientes recibió BTX-A SC en una concentración de dosis baja de 10 U/0.1 ml de solución salina ( n = 13) en comparación con una dosis alta de grupo (n = 10) de 20 U/0.1 ml de solución salina. El dolor y la calidad de las medidas de la vida se evaluaron en el día 0 y el día 28. La dosis baja BTX-A grupo mostró una reducción significativa del dolor por EVA de 4.3 en el día 0 a 3 a los 28 días (P <0.05), sin embargo, los valores medios de dolor VAS no mejoró significativamente en el grupo de dosis alta. Las tendencias hacia la mejora de la calidad de vida fueron sólo en la baja dosis de BTX-A grupo.

BTX para el tratamiento de las cefaleas primarias

En 2004, la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) ha publicado la segunda edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD), que divide a los dolores de cabeza en los

trastornos primarios y secundarios. Trastornos primarios del dolor de cabeza se definen como aquellos que se producen como resultado de un proceso neurológico primario, mientras que los dolores de cabeza secundarios se atribuyen a una causa subyacente identificable o condición del sistema nervioso. Las cefaleas primarias incluyen migraña, cefalea tensional y la cefalea en brotes, entre otros.

La migraña se define como un dolor de cabeza con intensidad al menos moderada que con frecuencia es unilateral, pulsátil, y por lo general acompañada por náuseas, fotofobia y fonofobia. La cefalea tensional se caracteriza por ser una opresión forma de banda sin síntomas asociados a la migraña. En 1994, una revisión de los criterios de la IHS establecidos se propuso utilizar el epónimo "cefalea crónica diaria" para describir una condición que se produce 15 días o más al mes, con una duración media no tratada de más de 4 h / h. [105]

BTX es una consideración apropiada para el tratamiento de dolor de cabeza refractario, dolor de cabeza crónico diario, especialmente, cuando la farmacología estándar es ineficaz o cargado por los efectos secundarios adversos. BTXs son una alternativa atractiva para muchos medicamentos preventivos estándar que interfieren con el estado de alerta o la eficiencia cognitiva en las personas que prestan servicios intelectuales complejas u operan equipos industriales, incluyendo aviones u otra maquinaria vehicular. Beneficios terapéuticos pueden ocurrir debido a la eliminación de localizada mialgia, disparadores musculares, o la tensión muscular dolorosa que acompañan a un dolor de cabeza;. Sin embargo, la mencionada teorizado efectos antinociceptivos del SNC pueden ser más saliente [73]

Dr. William Binder, un cirujano plástico, observó por casualidad que muchos de sus pacientes que se habían sometido a inyecciones de BTX-A para el tratamiento de las arrugas faciales hiperfuncionales cosméticamente indeseables reportaron mejoría en sus dolores de cabeza con frecuencia reducida y duración, paralelo a su efecto negativo sobre la experiencia demostró mecanismos neurales.

Como resultado de esta observación, se coordinó un estudio multicéntrico, de etiqueta abierta de BTX-A en pacientes con migraña. [106] Treinta y seis de setenta y siete pacientes (51%) con migraña IHS-definido observó un alivio completo de su dolores de cabeza, con un efecto de duración media de 4,1 meses. Veintisiete de setenta y siete pacientes (38%) reportaron una respuesta parcial. El sitio de las inyecciones varía de un paciente a otro, pero por lo general incluye el músculo frontal, temporalis, cartón ondulado, los músculos procerus y, en algunos pacientes, los músculos suboccipital. La dosis de BTX-A también varió entre los pacientes. Ptosis de la ceja fue el único efecto adverso significativo experimentado por algunos de los participantes del estudio.

Silberstein y colaboradores reportaron los resultados de un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado de BTXA con 123 pacientes con migraña IHS-definido que experimentaron 2-8 migraña intensa cada mes. [107] Los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos: placebo y 25 o 75 U de BTX-A. Se utilizaron once puntos de inyección estándar, incluyendo frontalis bilaterales, temporalis, corrugadores, y los músculos procerus. En comparación con el placebo, los pacientes tratados con 25 U de BTX-A experimentaron significativamente menores y dolores de cabeza de migraña menos graves, reduce el uso de medicamentos dolor de cabeza agudo, y la disminución de la emesis. Estas diferencias no fueron significativas al comparar los grupos que recibieron 75 U de BTX-A en comparación con los que recibieron placebo. Los eventos adversos incluyeron 2 casos de diplopía y 13 casos de ptosis.

En otro estudio aleatorizado, controlado con placebo, multicéntrico, Brin y sus colegas estudiaron la eficacia de la BTX-A para la profilaxis de la migraña. [108]Los pacientes recibieron inyecciones de BTX-A en las regiones frontal y temporal, de BTX-A inyecciones frontales con placebo inyecciones región temporal, BTX-A inyecciones temporales región con inyecciones de placebo frontales, o inyecciones de placebo región frontal y temporal. Sólo los pacientes que recibieron inyecciones de BTX-A en las regiones temporales y frontales experimentaron significativamente mayor alivio del dolor de cabeza que el único grupo de placebo.

Más recientemente, se informó de varios estudios importantes como resúmenes y citó observaciones interesantes y potencialmente pertinente. En un estudio, 30 pacientes que experimentaban entre 2-8 migraña IHS-definido ataca cada mes, se asignaron al azar para recibir ya sea 50 U de BTX-A o inyecciones de placebo. Se utilizaron quince puntos de inyección, incluyendo el temporal, frontal, corrugador, procerus, trapecio y los músculos esplenio de la cabeza bilateral. [109] Las respuestas del paciente fueron seguidos durante 90 días. En comparación con los pacientes tratados con placebo, que no experimentaron ningún cambio significativo en la frecuencia de dolor de cabeza o la gravedad, los que recibieron inyecciones de BTX-A tuvieron una reducción significativa en la frecuencia de dolor de cabeza y la gravedad (a 90 d, 2,5 frente a 5,8, p <. 01). No se observaron efectos adversos significativos.

En un estudio abierto evaluó los efectos de BTX-A en pacientes con migraña episódica y crónica, el tratamiento con 25 U de BTX-A (frontal, temporal, y los músculos corrugadores) demostraron disminución de discapacidad asociado a la migraña en el 58% de los pacientes. [110] Dos estudios retrospectivos han hecho hincapié en el beneficio potencial de la BTX-A como un "modificador de la enfermedad" tratamiento para la migraña crónica. [111, 112]

Se informó de un estudio de etiqueta abierta que implica el uso de la BTX-B para el tratamiento de la migraña crónica. Cuarenta y siete pacientes con al menos 4 migrañas en un período de 4 semanas fueron tratados con un total de 5.000 U de BTX-B situado en al menos 3 sitios. [49] Los puntos de inyección se eligieron sobre la base de la distribución del dolor e incluyeron desencadenar puntos y líneas del entrecejo. Treinta pacientes (64%) informaron de la intensidad de dolor de cabeza y disminución de la gravedad. Un efecto adverso única de BTX-B contra A-tratamiento fue de boca seca.

Varios informes sugieren que los beneficios de los aumentos de la repetición del tratamiento con BTX-A en pacientes con migraña crónica. Aunque no es estrictamente derivada de los estudios aleatorizados y controlados, muchos inyectores consideran que estas observaciones clínicas son importantes a considerar si el beneficio máximo se ha de realizar inyecciones de toxina botulínica. Otras revisiones retrospectivas encontraron apoyo para un papel beneficioso el uso de BTX-A como tratamiento profiláctico para la migraña. [113, 114, 112, 115, 116] Sin embargo, estos estudios fueron limitados por la metodología deficiente, escaso número de pacientes del estudio, al final mal definidos puntos y poblaciones heterogéneas de pacientes, a menudo incluyendo otros tipos de cefalea crónica diaria IHS descritos. [117]

Sin embargo, la evidencia del beneficio de BTX no era tan claramente demostrado en 3 estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo. Relja et al azar pacientes con migraña episódica, que ocurre entre 3 a 15 días al mes, después de un estudio doble ciego de 30 días de tratamiento con placebo. [118]Los pacientes fueron asignados al azar a placebo respondedores o no respondedores estratos en placebo y 3 BTX-A grupos de tratamiento de 225 U, 150 U, o 75 U. Una metodología sitio de inyección fija, de dosis fija se utilizó durante 3 sesiones de tratamiento en intervalos de 90 días. La medida principal de eficacia fue el cambio medio desde el inicio de la frecuencia de la migraña episódica entre los días 150 y 180 días en el grupo placebo no respondedores estratos.

Cuatrocientos noventa y cinco pacientes (322 pacientes que no responden a placebo) fueron asignados aleatoriamente a 1 de los 3 BTX-A los grupos de tratamiento o placebo. Todos placebo y de BTX-A los grupos tratados mostraron reducciones sustanciales en la frecuencia de la migraña episódica, sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento. Estos resultados pueden haber sido confundidos por los participantes del estudio que abusa de rescate aguda y medicamentos abortivos.

Saper et al realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 232 pacientes con 4-8 moderadas a severas migrañas episódicas por mes. [119] Los pacientes fueron asignados al azar a placebo o 1 de 4 BTX-A los grupos de tratamiento. Tres grupos de BTX-A consistían en los pacientes que recibieron una sola inyección en las regiones frontal, temporal, o glabelar; cuarto grupo recibió inyecciones terapéuticas en todas las áreas 3. Durante 3 meses

después de una única sesión de inyección, los pacientes registraron variables de evaluación pertinentes y completado periódicamente cuestionarios de calidad de vida. Todos los grupos de BTX-A y el grupo placebo mostraron una reducción similar en la frecuencia de la migraña episódica desde el inicio, pero no hay diferencias significativas entre los grupos fueron observados por cualquiera de las múltiples medidas de eficacia para el tratamiento. Una vez más, los resultados del estudio fueron probablemente confunden por el uso excesivo del paciente de medicamentos profilácticos y dolor de cabeza agudo concomitantes.

En un tercer estudio aleatorizado, controlado con placebo por Elkind et al, los pacientes con 4-8 moderadas a severas migrañas episódicas al mes fueron asignados al azar a placebo o en una de las 3 de BTX-A los grupos de tratamiento que recibieron 7,5 U, 25 U o 50 U . [120] Las inyecciones se coloca en lugares fijos, predeterminados en los músculos frontales, glabelar, y temporal. Los pacientes se sometieron a 3 ciclos de inyección, 4 meses aparte. Los pacientes que recibieron placebo o 7,5 U después fueron aleatorizados en un segundo estudio para recibir una dosis más alta enmascarado de 50 U. Los pacientes 25 U o en el 50 grupos U recibidas 2 sesiones de tratamiento enmascarados de su dosis previamente asignado inicial 25 U y. Los pacientes que completaron el segundo brazo del estudio fueron los siguientes aleatoriamente en otros 3 grupos de tratamiento: BTX-A 25 U, 50 U, o placebo.

En el primer estudio aleatorizado de brazo, todos los grupos mostraron una reducción comparable en la frecuencia de la migraña episódica en todos los puntos de tiempo, sin embargo, los grupos de BTX-A mostraron una mejora estadísticamente significativa en el grupo de placebo para la evaluación global a los 4 meses. Las mejoras en todos los grupos observados en el primer estudio se mantuvieron a través de ambos segunda y tercera ramas del estudio. Por lo tanto, este estudio no mostraron una reducción significativa en la frecuencia de la migraña en comparación con el placebo, los investigadores determinaron que fue la razón principal para la prescripción de una terapia profiláctica de migraña. Sin embargo, la validez resultado fue de nuevo cuestionada debido a un uso excesivo del paciente de medicamentos profilácticos y dolor de cabeza agudo.

Un estudio realizado por Jakubowski et al exploró si los marcadores neurológicos específicos podrían ser identificadas que podrían predecir el beneficio de BTX-A de tratamiento. [121] Los investigadores utilizaron 100 U de BTX-A repartidos en 21 sitios musculares estándar craneal y cervical. Un estudio prospectivo (n = 27) identificó BTX-A respondedores entre 4-12 semanas después de la sesión de inyección. Los respondedores fueron definidos como sujetos que tenían 80% o superior en la reducción de la media del número de días que experimentaron la migraña por mes (ataque frecuencia X duración ataque). Los pacientes no respondedores se definieron como pacientes que abandonaron el 33% o menos días de migraña al mes.

Entre los múltiples síntomas asociados a la migraña, el indicador correspondiente se identificó como direccionalidad percibida por el paciente del dolor de cabeza.Noventa y dos por ciento de los pacientes que no responden caracteriza sus dolores de cabeza como un aumento de la presión del interior de la cabeza, denominado por los autores como "explosión", mientras que el 74% de los encuestados describió un "dolor de cabeza implosión", una percepción de que la cabeza estaba siendo aplastado o asaltado por fuerzas externas. Todos los sujetos eran respondedores en un tercer grupo más pequeño (n = 5) que informaron de dolor como la presión localizada detrás del ojo, por lo tanto, la clasificación de "dolores de cabeza oculares."

Los resultados del estudio prospectivo fueron replicados en un análisis retrospectivo de 36 pacientes, lo que sugiere fiabilidad. Sin embargo, la direccionalidad de dolor de cabeza es un informe síntoma subjetivo que se beneficiaría de estudio más con un instrumento psicométrico estandarizado y validado. Cualquier deducción de que este estudio proporciona una visión específica en la fisiopatología de la migraña o analgésico mecanismos de BTX-A para el dolor de cabeza es especulativo en este momento.

La cefalea tensional como entidad fue abordado por numerosas observaciones y estudios para determinar si el tratamiento BTX era un tratamiento potencialmente eficaz publicados. Evolución de los dolores de cabeza tensionales episódicas en un trastorno de dolor crónico ha postulado que

ocurra cuando miofascial nocicepción periférica impulsado obliga mecanismos que conducen a la sensibilización central.

Un estudio realizado por Zwart et al refutó la noción de que la toxina botulínica puede ser útil como tratamiento para el dolor de cabeza de tensión cuando la BTX-A parálisis inducida de los músculos temporales no mostró reducción del dolor, la cual se rechazan las teorías propone que el aumento de la tensión muscular era una causa significativa o primaria de los dolores de cabeza de tipo tensional. [122] Sin embargo, dos estudios posteriores pequeños, de etiqueta abierta con BTX-A para el tratamiento de dolores de cabeza de tipo tensional lo demostró reducir duración de la cefalea, la intensidad del dolor y la sensibilidad muscular. [118, 123]

Informes de casos adicionales y estudios abiertos sugieren que la BTX-A fue una terapia eficaz para los síndromes de dolor de cabeza de tipo tensión crónicos.[124, 125, 126, 127] Porta comparó la respuesta al tratamiento entre las inyecciones de BTX-A y metilprednisolona en pacientes con tipo tensional dolores de cabeza.[128] Aunque ambos grupos mejoraron, los pacientes tratados con BTX experimentado mejora para una mayor duración de tiempo (> 60 días), comparado con el grupo de metilprednisolona.

En un estudio aleatorizado y controlado de 37 pacientes con cefalea de tipo tensional, los participantes recibieron 100 U de BTX-A o placebo en 6 sitios de inyección (2 en los músculos temporales y 4 en sitios cervicales). [129] A los 3 meses después de la inyección , el grupo de tratamiento mostraron una reducción estadísticamente significativa en la gravedad de la cefalea en comparación con el grupo placebo. Del mismo modo, 3 estudios doble ciego, controlados con placebo posteriores demostraron un beneficio significativo de BTX-A el tratamiento de las cefaleas tensionales crónicas. [130, 131, 132]

La cefalea en racimos fue objeto de varios informes para determinar cualquier beneficio del tratamiento con BTX. Los informes de casos de Ginies y Fraimount, BTXA parecían terminar los períodos de dolor de cabeza en racimo en 3 de los 5 pacientes. [133] Freund y Schwartz informó que BTX-A puso fin a un período de brotes en 2 pacientes. [134] dentro de los 9 días de tratamiento, los dolores de cabeza disminuido tanto para los pacientes. En un estudio abierto, Robbins informó de sus observaciones de 7 pacientes con cefalea en racimos crónica que fueron tratados con BTX-A o tipo B. [135]

El tratamiento fue al menos moderadamente eficaz en 4 de los 7 pacientes y no es eficaz en 3. También trató a 3 pacientes con cefalea en racimos episódica con BTX, y 2 de los 3 pacientes tenían al menos una mejoría moderada. Un informe de Smuts y Barnard citó respuestas positivas al tratamiento BTX en 2 de 4 pacientes con cefalea en racimo. [127]

La cefalea crónica diaria se estima llevar a cabo el 4% de la población de los EE.UU.. [136, 137] Este fenómeno fue concebido y descrito como un trastorno que se desarrolla en las personas con un largo historial de migrañas episódicas o dolores de cabeza de tipo tensional originalmente. [138] Transformado o migraña crónica es un concepto introducido por Mathew et al describir un síndrome clínico que se desarrolla gradualmente a partir de los eventos típicos de la migraña en pacientes que suelen tener la aparición de síntomas en sus más de veinte años y que característicamente se desarrollan cada vez más frecuente y la reducción de la intensidad de los dolores de cabeza. [115]

Por el contrario, y por definición, crónica la cefalea tensional se desarrolla típicamente en pacientes con antecedentes de dolores de cabeza que no se asocian con características distintas de migraña, tales como náuseas, fotofobia y fonofobia. Aunque la mayoría de las transformaciones ocurren lentamente, la conversión súbita puede ocurrir en el 20% de los casos, ya menudo sigue trauma, enfermedad o cirugía. [139]

En un estudio abierto por Klapper y Klapper, 4 de cada 5 pacientes con cefalea crónica diaria beneficiado de las inyecciones de BTX-A. [140] En un estudio aleatorizado de seguimiento, 56 pacientes con cefalea crónica diaria se dividieron en 4 grupos, dependiendo de si recibieron la frente y / o suboccipital inyecciones de BTX-A. Sólo los pacientes que recibieron inyecciones de

BTX-A en ambas regiones experimentaron un beneficio significativo. Argoff reportó 3 pacientes con cefalea diaria crónica que fueron tratados con éxito utilizando una dosis total de 5.000 U de BTX-B se inyecta en el músculo frontal, temporal, corrugador, esplenio de la cabeza, esplenio cervicis, elevador de la escápula, y trapecios. [141]

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de diseño paralelo analizó el uso de la BTX-A para el tratamiento de la cefalea crónica diaria en los pacientes que experimentaban uno o ambos migraña crónica o la cefalea tensional. [142] Sesenta pacientes criterios satisfactorios para este trastorno fueron aleatorizados para recibir placebo o 200 U de BTX-A utilizando el paradigma de la inyección "seguir al dolor". Si el paciente consintió, un segundo A BTX-tratamiento de inyección de etiqueta abierta se proporcionó a las 12 semanas. Después de la primera sesión de la inyección, los pacientes tratados con BTX-A tuvieron significativamente menos días de dolor de cabeza durante las semanas 8 a 12 en comparación con los sujetos que recibieron sólo placebo.Veinticuatro pacientes que recibieron 2 BTX-A las sesiones de tratamiento tuvieron significativamente menos días de dolor de cabeza durante el período de estudio de 12 semanas que los que recibieron inyecciones de BTX-A sólo una vez.

Mathew et al realizaron un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo en 355 pacientes con dolores de cabeza crónicos diarios debido a la migraña crónica o la cefalea tensional. [143] Una vez más, los resultados mostraron un beneficio dramático con los pacientes tratados con una media de aproximadamente 7 días más sin dolores de cabeza por mes en comparación con el valor inicial. Además, un porcentaje estadísticamente significativo de pacientes en el grupo de tratamiento experimentó un 50% o más de reducción en la frecuencia de días con cefalea. Ambos estudios informaron un pequeño número de transitoria de leve a moderada eventos adversos.

Otro ensayo doble ciego, controlado con placebo, el uso de BTX-A enrolados 702 pacientes. [144] La duración total del estudio fue de 11 meses e incluyó un periodo de selección de 30 días seguido de un placebo 30 días de rodaje. Los sujetos determinados como respondedores y no respondedores placebo fueron aleatorizados a placebo o BTX-A los grupos de tratamiento de 225 U, 150 U, o U. 75 pacientes recibieron tratamientos enmascarados adicionales a los 90 días y 180 días. Los participantes fueron evaluados cada 30 días durante 9 meses. La variable principal de eficacia fue el cambio medio desde la frecuencia inicial de dolor de cabeza libre de día en día 180 en comparación con el grupo placebo no respondedores. Esta variable principal de eficacia no se cumplió; todos los grupos respondieron al tratamiento. Sin embargo, los grupos U y 225 U 150 experimentaron una mayor reducción en la frecuencia de dolor de cabeza que en el grupo placebo a los 240 días.

Cinco estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, todos demostraron reducción clínicamente significativa en la frecuencia de las migrañas crónicas recurrentes con BTX-A. [145, 146, 147,

148, 149, 119] En algunos estudios, la BTX-A fue la única terapia profiláctica. Otros resultados prometedores incluyen la reducción del uso de medicación aguda, reducción de la frecuencia de las cefaleas de larga duración, y el aumento de días sin dolores de cabeza.

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, exploratoria de Saper et al demostraron que el tratamiento profiláctico con BTX-A redujo la frecuencia de los dolores de cabeza de migraña con cefalea crónica diaria que fueron el uso excesivo de medicamentos para el dolor agudo dolor de cabeza.[119] Estos hallazgos pueden indicar que la migraña crónica o BTX pueden ser prometedores como un tratamiento para los pacientes con dolor de cabeza por abuso de medicación.

En general, de varias críticas dirigidas al uso de BTX-A para el tratamiento de los trastornos de dolor de cabeza fueron favorables, y todos los revisores sugirió la investigación adicional era necesario para confirmar las observaciones clínicas que se han realizado hasta la fecha. [150, 117, 112,

151] Dos revisiones, utilizando un análisis basado en la evidencia, concluyó que la evidencia que apoya el tratamiento BTX para la migraña era insuficiente hasta la fecha,. sin embargo, los mismos autores reconocieron la probabilidad de que ciertos subgrupos de pacientes de migraña se muestran propensos a responder al tratamiento BTX [ 151, 150]

BTX para el tratamiento de los trastornos de dolor de cabeza secundarios

BTX para el tratamiento de los trastornos de dolor de cabeza secundarios (por ejemplo, cefalea por trauma en el cuello) por lo general se caracteriza por dolor, que emana desde el cuello y los hombros a o a través de la región occipital de la cabeza. Dolor suboccipital Primaria y otras estructuras pericraneales pueden contribuir tanto a la tensión y los dolores de cabeza de tipo migraña.

Hobson y Gladish reportaron beneficio del tratamiento BTXA de cefalea de origen cervical de las lesiones por latigazo cervical. [152]

Freund y Schwartz realizó un estudio controlado con placebo, doble ciego de 26 pacientes con más de 2 años después de la lesión con más de 6 meses de dolor musculoesquelético que reprobaron la terapia convencional. [126] Los puntos de inyección se seleccionaron mediante la identificación de los 5 puntos de activación más sensibles a la palpación en la región cervical, incluyendo el esplenio de la cabeza, capitis erectus, semiespinoso de la cabeza y los músculos trapecio. Cada sitio de punto de disparo se inyectó con solución salina o 100 U de BTX-A.

De los 26 pacientes que completaron el estudio, los 14 pacientes tratados con BTX-A mostraron una mejoría significativamente mayor desde el inicio con una EAV para la auto-evaluación de dolor de cabeza. También mostraron una mejoría en el rango de movimiento cervical. Ninguno de los pacientes informó de efectos secundarios adversos insatisfactorios o pareja que eran mayores de lo esperado tras el consentimiento fundamentado previo. Los pacientes que experimentaron debilidad de la cintura escapular y músculos del cuello lo describieron como mínimo, aceptable y coherente con el consentimiento informado.

Un ensayo de un solo centro, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo activo del tratamiento del dolor de cuello de cefalea de origen cervical no mostró diferencias significativas entre los pacientes que recibieron la terapia física después de una inyección de anestésico local en comparación con BTX-A en los puntos gatillo sintomáticos. [153 ] Sin embargo, la metodología y documentación incorrecta que se evidenció debido a un fallo de los autores a describir el número de asignaturas, las dosis de medicación, o el número de sitios de inyección.Además, las medidas de resultado fueron inespecíficos y subjetiva. La información proporcionada en el resumen no apoya ninguna conclusión con respecto a la utilización de BTX-A para el dolor de cuello o dolor de cabeza.

Los pacientes con distonía cervical con frecuencia reportan dolor. Múltiples estudios han demostrado que la toxina botulínica es clínicamente eficaz para reducir el espasmo muscular doloroso y la postura anormal de la cabeza de la distonía cervical, así como la obtención de una reducción dramática en el grado de dolor, que se aprecia a lo largo de la duración del efecto esperado de la neurotoxina.

BTX-A también se ha demostrado para reducir el dolor que resulta de la espasticidad muscular. Más recientemente BTX se ha aplicado para el tratamiento de trastornos dolorosos más comunes, tales como dolor de cabeza, dolor de cuello, y dolor de espalda. El efecto beneficioso atribuido a BTX se piensa que es debido a su capacidad para reducir la contractura muscular o espasmo doloroso, por lo tanto, la investigación está en marcha para determinar si puede ser utilizado eficazmente como una intervención para MPS, que ha sido ampliamente estudiado en la literatura, pero sigue siendo controversial y poco comprendido.

Dolor de cabeza debido a la distonía craneocervical es citado como una causa aceptada de dolor de cabeza en el ICHD 2004. Un análisis retrospectivo de datos miró a 70 pacientes con distonía cráneo-cervical o facial (blefaroespasmo o oromandibular) distonía que recibieron tratamiento para dolores de cabeza con BTX-A. [154] Dolores de cabeza con distonía craneocervical fueron por lo general localizado en el occipital (61%) o cervical superior ( 71%) regiones. BTX-Un tratamiento de los músculos distónicos dio lugar a reducción del dolor craneofacial (por ejemplo, dolor de cabeza) en tanto como el 75% de los pacientes. Los eventos adversos informados fueron leves.

TMJDs se describen las condiciones que afectan la articulación temporomandibular (ATM), los músculos masticatorios y las estructuras adyacentes. Los síntomas típicos, además de dolor de la mandíbula y la disfunción de la ATM, incluyen dolor de cabeza y dolor facial. Un tratamiento con BTX-efecto se evaluó en una etiqueta abierta, estudio prospectivo de 46 pacientes que eran predominantemente femenina y tenía dolor facial sintomático y DTM debido a una disfunción miofascial y / o conjuntos de una duración media de 8 años. [155] Los sujetos recibieron Botox ® 50 U en cada músculo masetero y 25 U / 5 puntos en cada músculo temporal. Las mejoras en las medidas subjetivas y objetivas de dolor y la función mandíbula se ha demostrado en la mayoría de los pacientes (87% y 96%, respectivamente). Los investigadores postulan que ambos efectos neuromoduladores neuromusculares periféricos y centrales fueron responsables de alivio del dolor BTX-inducida.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, el examen de BTX-A tratamiento del dolor facial crónico asociado con hiperactividad masticatoria mostró una mejoría estadísticamente significativa del dolor en comparación con placebo. [156] Por el contrario, Nixdorf y sus colegas completaron un estudio doble ciego, controlado con placebo ensayo cruzado de BTX-A el tratamiento del dolor orofacial moderada a severa crónica de origen miogénica. [157] Utilizando el mismo paradigma de dosificación como Freund y Schwartz, 25 U de BTX-A se colocaron en cada músculo temporal, y 50 U fueron se inyecta en cada músculo masetero. Crossover se produjo a las 16 semanas. La variable de resultado primaria utilizada fue el cambio en el dolor desagradable e intensidad. No hubo diferencias significativas entre el placebo se demostró frente al tratamiento activo, sin embargo, sólo 15 pacientes entraron en el estudio, y sólo 10 pacientes completaron. Estos pequeños números de participantes hacen difícil el análisis estadístico. Los investigadores postularon thatbothperipheralneuromuscularandcentralneuromodulatoryeffectswereresponsible para aliviar el dolor BTX-inducido. [126]

Se evaluó el efecto de la toxina botulínica de prolongada apretar la mandíbula experimental capaz de producir dolor y la fatiga muscular en el músculo masetero humana. BTX se inyectó en 19 sujetos, y se inyectó solución salina isotónica en 16 sujetos. [158] actividad electromiográfica en contracción, el umbral de dolor a la presión voluntaria máxima antes y después de una contracción voluntaria máxima de 70%, apretar sostenida a la tolerancia al dolor, y la mediana de la frecuencia de Se midió el espectro de potencia electromiográfica.

Después de la inyección de BTX, el grupo tratado con BTX tuvo una contracción voluntaria máxima reducida duración de 3 meses y disminuciones pequeñas en el umbral de dolor a la presión de antes a después de la sostenida aprietan.Además, el cambio en la frecuencia mediana de antes a después de la sostenida apretar no difirió significativamente durante las sesiones después de la inyección.Sin embargo, después de la inyección, preclench frecuencia media fue menor en el grupo inyectado con BTX. Los autores interpretan el cambio de la reducción en el umbral de dolor a la presión con BTX como clínicamente modesta pero estadísticamente significativo efecto analgésico en este modelo de dolor muscular agudo.

La neuralgia occipital puede presentarse como un trastorno de dolor neuropático paroxística o persistente. Por lo general se acompaña de disparar o dolor irradiado y parestesias participación de las regiones occipital y parietal del cuero cabelludo en la distribución de la mayor y / o menor nervios occipitales. Es con frecuencia genera dolores de cabeza secundarios. Las causas comunes de la neuralgia occipital incluyen irritación, herida, como se ve en el WAD, y el atrapamiento veces focal de los nervios por el espasmo muscular o MPS regional.

Un estudio piloto examinó la eficacia del bloqueo de los nervios occipitales para proporcionar alivio del dolor prolongado y significativo en los participantes del estudio con neuralgia occipital crónica que fueron tratados con BTX-A reconstituido en 3 cc de NS. [159] Los sujetos fueron instruidos para informar de su dolor diario nivel (en una EAV), su capacidad para realizar las actividades diarias (en varios instrumentos de calidad de vida) y su uso analgésico diaria (basado en un registro de auto-reporte). Se compararon las medidas psicométricas / resultado entre el valor inicial antes de la inyección y luego a las 12 semanas después de la quimiodenervación.

Dolor caracteriza como sordo / dolor, o como que tiene asociado parestesia no mostró mejoría estadísticamente significativa durante el estudio. Sostenido / dolor punzante tipo mostró una mejoría durante la mayor parte del período de prueba.La calidad de vida medidas específicas para dolor de cabeza mostró una mejoría significativa a las 6 semanas, que continuó hasta la semana 12. Medidas generales relacionados con la salud y la depresión relacionada con el no mostraron una mejoría estadística. No hay reducción significativa en el uso de medicamentos para el dolor se demostró.

Una serie de casos retrospectiva de 6 pacientes con neuralgia occipital severa refractaria asociada con fuertes dolores de cabeza fueron tratados con BTX-A en caso de ausencia de respuesta de los múltiples ensayos de los tratamientos orales, inyectables, y / o quirúrgicos convencionales. [160] Cada paciente fue sometido nervio occipital bilateral bloques con BTX-A (50 U para cada bloque, 100 U si es bilateral). Reducción significativa en las puntuaciones de dolor medido con una escala analógica visual y la mejora en el índice de discapacidad del dolor (PDI) se observaron a las 4 semanas en 5 de los 6 pacientes después de recibir los bloques de BTX-A. Cuando los autores compararon estos mismos psicometría en todos los 6 pacientes que recibieron una inyección de bupivacaína al 0,5% antes de recibir la BTX-A, los autores concluyeron que este pequeño grupo de pacientes demostró una mayor duración de alivio del dolor significativo y la mejora de la puntuación PDI con nervio occipital bloques con BTX-A.

Consideraciones técnicas y estrategias de inyección para la migraña crónica

En octubre de 2010, BOTOX ® fue aprobado para la profilaxis de la cefalea en pacientes adultos con migraña crónica, definida como dolores de cabeza se producen 15 o más días al mes con la duración de las cefaleas tratadas dura 4 horas o más por día. El diagnóstico diferencial se consideró como dolores de cabeza crónicos tipo tensión, nuevo dolor de cabeza persistente diaria, y hemicránea continua. [161]

BTX es una consideración apropiada para el tratamiento de dolor de cabeza refractaria, cefalea diaria crónica especialmente, y cuando la farmacología estándar oral es ineficaz o cargado por los efectos secundarios adversos. La transformación de la migraña y la cefalea tensional dolor de cabeza diario crónico puede ser consecuencia de la sensibilización periférica y central de la participación de los tejidos vasculares y musculares inervadas por los nervios trigémino y pericranial (incluyendo cervical superior).

Además, BTX profilaxis es una alternativa atractiva para muchos medicamentos preventivos estándar que interfieren con el estado de alerta o la eficiencia cognitiva en las personas que prestan servicios intelectuales complejas u operan equipos industriales, incluyendo aviones u otra maquinaria vehicular. Beneficios terapéuticos pueden ocurrir debido a la eliminación de los localizada mialgia, activadores musculares o tensión muscular dolorosa que acompañan el dolor de cabeza, sin embargo, teorizaron BTX CNS antinociceptivas puede llegar a ser más relevante.

La práctica clínica y la investigación han dado lugar a 2 paradigmas básicos de inyección de BTX para la cefalea. El método "in situ fija" se dirige a sitios craneofaciales y cervical estándar con una gama de dosis de BTX predeterminados. [162] Este método se implementa con frecuencia para el tratamiento de la migraña, y la aplicación bilateral es a propósito, incluso cuando la migraña es exclusivamente unilateral.

La colocación simétrica de neurotoxina reduce cualquier tendencia de los dolores de cabeza que se repita en el lado no inyectado y mejora la probabilidad de un resultado estético favorable. El enfoque de "seguir el dolor" se utiliza a menudo para el tratamiento de dolores de cabeza de tipo tensión crónica, pero puede ser utilizado para la migraña mediante la distribución de inyecciones en las zonas que demuestran sensibilidad o cubren la ubicación dolor de cabeza. Con frecuencia, el autor se dirige a los sitios musculotendinous craneofaciales, pericranial y cervicales que actúan como desencadenantes de la migraña o como generadores de dolor durante el dolor de cabeza. La palpación de los músculos que intervienen activamente puede revelar espasmo y dolor. Algunos especialistas abogan por las inyecciones de toxina subdérmicos o la colocación junto a las nuevas ramas del nervio trigémino (por ejemplo, los nervios supraorbitario y supratroclear).

BTX dosis terapéuticas y las técnicas de inyección varían entre individuos y entre los trastornos clínicos que afectan a los mismos grupos musculares, como se ejemplifica por el espasmo hemifacial, distonía, y líneas faciales hipercinéticas cosméticamente indeseables. El número de puntos de inyección y el total de dosis de BTX varían entre los médicos, pero debe ser individualizada para cada paciente. Los factores que pueden afectar la dosificación incluyen metodología de la inyección, dolor de cabeza de tipo o la gravedad, el tratamiento de las zonas adyacentes o regionales de la participación y del sujeto del cuerpo habitus.

Criterios estandarizados para el tratamiento del dolor de cabeza BTX han sido publicados, pero aún no están establecidas. [113, 163] los sitios y las dosis de inyección de muestra se resumen en la siguiente tabla. Aunque muchos médicos, entre ellos el autor, prefieren BTX-A más concentrada soluciones, como U/1-2 100 cc de solución fisiológica, muchos consumidores abogan por una mayor dilución de 100 U en 2-4 cc de vehículo. [162] Muchos inyección característica sitios contienen pequeñas nodulares, los puntos de activación, tiernos en los patrones de distribución similares a los descritos por Travell y Simons. [45]

Tabla 2. Directrices para el tratamiento de Botox Dolor de cabeza: Dosificación de músculos específicos (Tabla Abrir en una nueva ventana)

Los puntos de inyección Common Botox Dosis (U) Botox Dosis (U) Número de Inyección

Músculo Abreviatura Per sitio Por muscular (cada lado) Páginas por cara

Método de sitio fijo. Sitios de inyección característicos.

Procerus P 2.5 2.5- 10 1-2 (relación vertical u horizontal línea media)

Corrugadores

Medio mcs 2.5 2.5 1

Lateral lcs 2.5 2.5 1

Frontalis f 1, f  2 2 20 2-6

Temporalis t 1, t  2 2.5 30 4-6

Occipitalis o 10 20 1-2

Siga el método dolor. Los sitios comunes de inyección.

Esplenio capitis c  2 5-7.5 5-15 1-2

Paravertebral cervical c 1 5-7.5 5-15 1-2

Masetero m 10-50 10-50 1-2

Trapecio z 1, z  2 5-10 15-50 3-4

Nota: El texto regular denota características "in situ" Método dosis fija y sitios de inyección.  El texto en cursiva denota "seguir al dolor" opciones de ubicación, las dosis y el número de sitios.

Sitios de inyección lateral. sitios de inyección frontal.Consideraciones de dosificación sugeridos para BOTOX ® son las siguientes:

Actualmente, sólo BOTOX ® es aprobado por la FDA para el tratamiento de la migraña crónica, y Allergan aprueba de un procedimiento de inyección aprobado por la FDA específica que se discutirá en detalle a continuación.Sin embargo, antes de la aprobación de la FDA, las técnicas de inyección variadas, y muchos consumidores utilizan el "seguir al dolor" paradigma y dosificar la neurotoxina variable, como se indicó anteriormente.

Efectos secundarios significativos son poco comunes. Se han reportado y rara vez los síntomas de tipo gripal, dolor, especialmente en el cuello; debilidad muscular. Propagación de la toxina con la debilidad afecta los músculos que no se inyectan directamente, incluso distal de la inyección de los sitios se han observado. Los efectos secundarios anticolinérgicos son más fuertes y más comúnmente vistos con la toxina de tipo B.

Las contraindicaciones para el tratamiento con toxina botulínica son el embarazo (categoría C), el uso simultáneo de una droga que afecta negativamente a la transmisión neuromuscular, por ejemplo, antibióticos aminoglucósidos, la miastenia gravis y el síndrome de Eaton-Lambert, o cualquier enfermedad que afecte la transmisión a través de la unión neuromuscular, o sensibilidad conocida a las neurotoxinas.

El tratamiento con más frecuencia que el intervalo recomendado de 12 semanas puede conducir al desarrollo de anticuerpos a la neurotoxina, que puede estar asociado con el desarrollo de resistencia clínica.

No existe un método válido o fiable disponible en la actualidad para la conversión coherente y precisa de una dosis específica de toxina de tipo A a una dosis específica de la toxina tipo B. Tampoco son sus métodos específicos disponibles en la actualidad para las conversiones precisas entre comercialmente disponible de tipo A toxinas.

El uso de la toxina botulínica para el tratamiento del dolor es parte de un programa integral de tratamiento que se ha desarrollado sobre la base de un diagnóstico preciso.

Tenga en cuenta las recomendaciones de almacenamiento y manejo de corriente para cada una de las neurotoxinas.

Siempre que sea posible, utilice una técnica de inyección, incluyendo el tamaño de la aguja, que es la menor probabilidad de causar dolor adicional.

Técnicas de orientación tales como EMG, TC o fluoroscopia se deben usar a discreción del inyector.

Observación prolongada después de las inyecciones generalmente no es necesario o justificado. El seguimiento debe ser arreglado por 4-6 semanas después de las inyecciones. Más de una serie de inyecciones,> 12 semanas de diferencia, puede ser necesario para lograr la

máxima respuesta analgésicaLa mayoría abogan por la colocación precisa de inyecciones de neurotoxinas en los sitios pertinentes con la difusión no deseada mínima. Estas áreas se incluyen el músculo frontal inferior-lateral donde la debilidad puede causar ptosis de la ceja. Las inyecciones en la cara media y baja deben ser cuidadosamente colocados y dosificados para evitar la asimetría de la boca o la disfagia. La difusión no deseada de la neurotoxina detrás de la órbita causando diplopía o ptosis

palpebral es mejor evitar mediante la realización de inyecciones periorbital con el paciente sentado, de modo que la cabeza y el cuello son verticales.

Tras craneofacial y algunas inyecciones cervicales, los pacientes son instruidos para permanecer en una postura vertical y para evitar tocar o manipular las áreas inyectadas de hasta 3 horas. Aumento del dolor dolor de cabeza con espasmos musculares en los sitios de inyección puede ocurrir en aproximadamente el 20% de los pacientes y es máxima durante los 2-10 días después del tratamiento.Este efecto secundario adverso suele aliviarse mediante la fisioterapia manual y / o con seguridad-puesto inyecciones de un anestésico local. Síntomas refractarios de espasmo muscular después del procedimiento con el dolor pueden beneficiarse más de una sesión de BTX repetición con fisioterapia coadyuvante.

El grado deseado de parálisis inducida por la quimiodenervación se determina por la función del músculo en la producción de dolor de cabeza y su función. La mayoría de la gente puede compensar densa paresia de los músculos del entrecejo y frontalis emotivos por la instalación de los ojos para expresar sentimientos. Por el contrario, el temporal y masetero trabajan en conjunto para llevar a cabo el cierre la boca necesarios para la masticación. El grado de debilidad deseada en estos músculos se determina por la medida en que influyen en el dolor facial o dolor de cabeza. Por lo tanto, las dosis de BTX deben calcularse para mantener la función masticatoria con la suficiente dosis terapéutica para reducir el dolor.

Por otra parte, la dosificación para el alivio del dolor debe producir o conservar un equilibrio de fuerzas entre el músculo temporal y su socio sinérgico, el masetero.Guiado de la aguja EMG para asegurar la colocación correcta de la aguja en el masetero es útil, pero suele ser innecesaria. La aguja es guiada dentro del cuerpo del músculo, específicamente en espasmo sintomática o puntos gatillo, agarrando el músculo dolorosa entre el pulgar externamente al sitio de inserción de la aguja en la piel y luego la colocación de los segundo y tercer dedos dentro de la boca.

Aguja profundidad y la colocación en la zona de destino se controla, y cualquier penetración de la aguja dentro de la boca deben ser fácilmente descubiertos. BTX nunca debe inyectarse hasta que la aguja ha llegado al lugar de destino previsto y el operador confía en que la colocación es correcta. Si la aguja entra en la inyección de BTX cavidad oral debe ser abortado. La aguja debe ser retirada y colocada a través de un nuevo sitio, con guía EMG si es necesario, en un sitio que no permitirá la difusión BTX través de un sitio de la punción mucosa anterior.Un enfoque más seguro implicaría retrasar el procedimiento durante 6-8 semanas, si el paciente no experimentó ningún efecto adverso, como ronquera o disfagia.BTX se inyecta en la cavidad oral, especialmente si se ingiere, puede causar una enfermedad grave, potencialmente mortal, paresia de la musculatura faríngea.

Los músculos cervicales y occipitales superiores, especialmente el occipital, esplenio de la cabeza y los músculos paravertebrales cervicales, pueden causar dolor de cabeza y desencadenante de la migraña. A menudo, estos músculos contribuyen al dolor y dolor de cabeza por la irritación del nervio occipital mayor adyacente, causando dolor neuropático concomitante o síntomas de neuralgia.Con frecuencia, los músculos trapecio parathoracic o sintomáticos pueden desencadenar dolor de cabeza. Las inyecciones en esta región pueden inducir debilidad no deseada de los músculos supraespinoso, infraespinoso y que forman parte del manguito de los rotadores, haciendo que la cabeza humeral se eleve. La inyección de los músculos trapecio y elevador de la escápula puede hacer que el acromion desplazar hacia delante y se hunden inferior. Esto puede dar lugar a un síndrome de pinzamiento del hombro doloroso, que se manifiesta generalmente 7-10 días después del tratamiento con toxina botulínica.

El inicio de un efecto clínico BTXA por lo general se produce a los 7-10 días y mesetas a las 3 semanas. La acción de bloqueo neuromuscular de BTX-A dura 3-4 meses, sin embargo, la duración de la reducción del dolor puede ser considerablemente más largo, y un efecto de mitigación más específicos para la migraña puede continuar desarrollando más allá de 2-3 meses después de la sesión de inyección. Mejora Dolor de cabeza puede identificarse mediante el uso de un diario y otras medidas de auto-reporte. Otras medidas más destacadas incluyen la reducción de

los medicamentos profilácticos orales, mejorar la respuesta de las terapias abortivas, así como la frecuencia reducida, la intensidad y la gravedad de los síntomas de dolor de cabeza.

Sin embargo, para llevar a cabo un gran estudio multicéntrico, las reglas que rigen la técnica de inyección y dosificación eran necesarias adoptar para dar al estudio una oportunidad razonable de la utilización de inyectores con éxito, proporcionando así la mejor oportunidad para un resultado exitoso. Los pacientes fueron reclutados si cumplen la definición de la migraña crónica.

Después del consentimiento informado por escrito, los sitios de inyección y dosificación se planea con anticipación a fin de que el procedimiento se lleva a cabo de manera eficiente. A veces, un paciente puede culpar a la terapia de BTX de un defecto cosmético preexistente, por lo tanto, las fotografías preinjection son aconsejables. Al evitar el contacto de la aguja con el periostio, con pequeños volúmenes de producto a inyectar concentrado (1-2 cc de solución salina sin conservantes por 100 U) y el uso de un calibre 30, aguja de 0.5 pulgadas, junto con las técnicas de inyección deliberados rápidos, la anestesia tópica es generalmente innecesaria.

En musculoso o pacientes obesos, una aguja más larga, siempre que 1.5 pulgadas, puede ser necesaria para llegar a los músculos sintomáticos en las regiones paravertebrales y trapecio cérvico-torácica. Algunos inyectores abogan por una mayor dilución de BOTOX ® 100 U en 2-4 cc de vehículo. [162]

Un protocolo de tratamiento aprobado por la FDA para la migraña crónica incluye muy precisos, métodos estandarizados para la reconstitución de técnicas de inyección de BOTOX ® y estructurados. Allergan aboga 100 U de BOTOX ® diluido en 2 cc de conservante libre de solución salina normal, lo que resulta en una concentración de 5 U / por 0,1 ml.

La reconstitución se realizó utilizando un vial de BOTOX ®, que debe permanecer en posición vertical. Una aguja de calibre 21, de 2 pulgadas está unido a una jeringa de 5 mm. La dilución de 100 unidad de vial de BOTOX ® se lleva a cabo usando 2 ml de cloruro sódico al 0,9% sin conservante (solución salina); por lo tanto, un vial de 200-U se diluyó con 4 ml de solución salina sin conservantes.Cada vial contiene un vacío, que debe tirar de la solución salina en el vial. No utilice un vial de BOTOX ® si el vacío está ausente o reducida y no tire toda la solución salina libre de la jeringa. Deje la aguja para la reconstitución y la jeringa en el frasco mientras gira suavemente el vial para mezclar el BOTOX ® y suero fisiológico.

A continuación, mantenga el cubo de la aguja y retire la jeringa de la reconstitución y reemplazarla con una jeringa de inyección de 1 ml. No invierta el vial de BOTOX ® mientras se retira la solución en la jeringa de inyección de 1 ml.Extraer 1 ml de la solución reconstituida dentro de la jeringa de inyección de 1 ml.Desconectar la primera jeringa de inyección de 1 ml desde el cubo de la aguja y, a continuación adjuntar un 30-aguja estéril de calibre 0,5 pulgadas a la jeringa para inyección. Repita el procedimiento de retirada BOTOX ® con 3 jeringas de inyección adicional de 1 ml y luego coloque agujas de calibre 30, 0,5 pulgadas por el, el protocolo aprobado por la FDA Allergan. Una sugerencia fuera de la etiqueta por el autor es considerar la fijación de calibre 30, agujas de 1 pulgada a 2 de las jeringas para el uso con las inyecciones cervicales y trapecio.

Este protocolo BOTOX ® utiliza un paradigma sitio de inyección fija, de dosis fija.Antes de la inyección en la piel sobre el sitio de la inyección prevista y dirigida se debe limpiar con un algodón empapado en alcohol. Cada inyección se compone de 0,1 ml de BOTOX ® reconstituido (5 U). Este protocolo de inyección se caracteriza por dosis de inyección fijos en sitios musculares específicas (por ejemplo, un número fijo y la ubicación de todos los sitios de la inyección con una dosis total fija de BOTOX ®). Mantenga el cubo de la aguja con una mano de modo que se puede orientar adecuadamente lejos de cualquier peligro y para evitar el periostio. El bisel de la aguja y los números de la jeringa que delinear las mediciones en los contenidos de la jeringa debe estar hacia arriba. La segunda parte controla el émbolo.

Los primeros lugares de inyección recomendados son los corrugadores. El sitio de inyección músculo corrugador (MIS) se encuentra aproximadamente a 1 de dedo (aproximadamente 1,5 cm) por encima del borde superior de la cresta orbital medial. Inyectar con la aguja apuntando hacia

arriba biselado en un ángulo de 45 º lejos de la cara medial del músculo para evitar la ptosis del párpado. El protocolo de Allergan también sugiere empezando por la izquierda y moviéndose hacia la derecha.

Primero la izquierda y luego la derecha se MIS corrugador cada dosifica con 0,1 ml ó 5 U de BOTOX ®. Véase A en la imagen de abajo.

Paragdigm inyección para la migraña crónica.Corrugador, procerus, frontalis y músculos temporales están inyectados (por orden de protocolo) con el paciente en posición supina. Cada sitio de músculo designado se inyecta con 0,1 ml de solución de BOTOX ®. El procerus se encuentra la línea media en la frente aproximadamente 1 de dedo por encima de la línea media y a la cara superior central de la cresta orbital de cada ojo. El sitio de la inyección de este músculo debe aparecer aproximadamente a medio camino entre los dos puntos de inyección corrugadores. Una sola línea recta debe conectar todos los 3 de los sitios de inyección. La técnica de inyección se repite con una aguja biselada hacia arriba y hacia la aguja apuntando aproximadamente 45 º hacia arriba y lejos del periostio sensibles al dolor. El procerus se inyecta con 1 ml.

Véase B en la siguiente imagen.

Paragdigm inyección para la migraña crónica.A continuación, con el paciente en posición supina restante, se dibuja una línea hacia arriba en la frente desde el borde medial de la cresta orbital alrededor 1 de dedo por encima de cada MIS corrugador. Estos están marcados y sitios adicionales son paralelas, aproximadamente 1 de dedo lateral a los primeros 2 frontalis MIS . se inyecta Cada sitio, primero a la izquierda y después a la derecha. Cada uno de los 4 MIS recibe 0,1 ml o 5 unidades de BOTOX ® solución.

Véase C en la siguiente imagen.

Paragdigm inyección para la migraña crónica.Siguiente los músculos temporales se dosifican con 4 inyecciones de 0,1 ml cada bilateralmente. Se le pide al paciente para hacerse con sus dientes, por lo que el examinador pueda palpar la cara anterior del músculo temporal. La primera inyección se realiza a unos 2 dedos por más allá de este punto y por debajo de la línea del cabello. La segunda inyección se realiza 0,5 cm superior y aproximadamente 1 de dedo por detrás de la primera inyección en la cara medial del músculo. Inyección 3 debe estar paralelo y 1,5 cm por detrás de la segunda inyección. Inyección 4 debe ser de aproximadamente 1,5 cm por debajo y perpendicular a la segunda inyección en la cara medial del músculo.

Véase D. en la imagen de abajo.

Paragdigm inyección para la migraña crónica.A continuación, el paciente se mueve a una posición de sentado. Lugares de inyección occipitales se identifican mediante la palpación de la protuberancia occipital externa. El examinador sigue palpación superior a la cresta supranuchal a cada lado de la protuberancia occipital. Comenzando con el músculo occipital izquierda, la primera inyección se coloca justo por encima de la protuberancia occipital a lo largo de la cresta supranuchal, y 1 cm hacia la izquierda de la protuberancia occipital externa. La segunda inyección es de 1 cm lateral y 1 cm por encima de la primera zona de la inyección. La tercera inyección es de 1 cm medial y superior a la primera zona de la inyección.

Ver E en la siguiente imagen.

Paragdigm inyección para la migraña crónica.A continuación, se realizan las inyecciones musculares paravertebrales cervicales. La primera inyección en los músculos paravertebrales cervicales se coloca alrededor de 1 cm a la izquierda de la línea media y 3-5 cm por debajo de la protuberancia occipital. El segundo lugar de la inyección es de 1 cm por encima en diagonal hacia la oreja de la primera inyección. Los mismos sitios de inyección se miden como imágenes de espejo a la derecha, lo que lleva a un total de 4, recibiendo cada uno 0,1 ml o 5 unidades.

Vea F en la siguiente imagen.

Paragdigm inyección para la migraña crónica.El músculo trapecio es un músculo superficial de forma triangular que se extiende desde el cuello hasta el hombro. Visualizar una proporción del músculo desde el cuello hasta el hombro en 3 secciones por lado. Las inyecciones se colocan en el centro de cada una de estas secciones. El protocolo recomienda que el inyector comienza tratando el músculo trapecio izquierdo. Cada uno de los 3 sitios en la izquierda y luego a la derecha (por un total de 6) recibe 0,1 ml ó 5 U de la solución de BOTOX ®.

Ver G en la imagen de abajo.

Paragdigm inyección para la migraña crónica.Tras el procedimiento, el paciente debe permanecer vertical, durante 2-3 horas y no frotar las áreas inyectadas de manera vigorosa. El paciente puede volver a sus actividades normales al día siguiente.

Importante información de seguridad se incluye en una advertencia de recuadro negro por Allergan en relación con la diseminación a distancia de los efectos de la toxina. Informes posteriores indican que los efectos de BOTOX ® y todos los productos de BTX pueden propagar desde el área de la inyección y producir síntomas compatibles con los efectos de BTX. Estos pueden incluir astenia, debilidad muscular generalizada, diplopía, ptosis, disfagia, disfonía, disartria, incontinencia urinaria, y dificultades para respirar. Estos síntomas han sido reportados horas a semanas después de la inyección. Debilidad de la deglución y la respiración actividades puede ser potencialmente mortal y la muerte ha sido reportada.

El riesgo de los síntomas es probablemente mayor en los niños tratados por espasticidad, pero los síntomas también puede ocurrir en adultos tratados por espasticidad y otras condiciones, especialmente en aquellos que tienen condiciones subyacentes que predisponen a estos síntomas. En usos no aprobados, como la espasticidad en niños, y en algunos usos aprobados, se han reportado casos de diseminación a distancia de todo efecto a dosis comparables a los utilizados para el tratamiento de la distonía cervical, sino también en dosis más bajas de BOTOX ®.

BOTOX ® está contraindicado en presencia de la infección en cualquier lugar de la inyección propuesta y en individuos con hipersensibilidad conocida a cualquier preparación de BTX o a cualquiera de los componentes de la formulación.Advertencias y precauciones son importantes debido a la falta de intercambio entre productos BTX. Las unidades de potencia de BOTOX ® son específicas para la preparación y los métodos de ensayo de los específicos utilizados. Ellos no son intercambiables con otras preparaciones de productos BTX, por lo tanto, las unidades de actividad biológica de BOTOX ® no se pueden comparar con precisión con o convertidos en unidades de cualquier otro producto de BTX.

Los médicos deben ser conscientes del riesgo de un trastorno preexistente neuromuscular. Las personas con enfermedad neuropática periférica motora, esclerosis lateral amiotrófica, o enfermedad neuromuscular (por ejemplo, miastenia gravis, síndrome de Lambert-Eaton) deben ser monitoreados estrechamente en particular cuando se administra BTX. Los pacientes con trastornos neuromusculares pueden estar en mayor riesgo de efectos locales o distantes clínicamente significativos, incluyendo disfagia severa y compromiso respiratorio de las dosis típicas de BOTOX ®.

Directrices para el futuroSoluciones a los trastornos de dolor se derivarán de continuos estudios en humanos y animales, que definen mejor los factores bioquímicos y neurofisiológicos que influyen en estos trastornos. De todos los médicos especialistas, los neurólogos pueden ser los más adecuados para analizar los componentes físicos y no físicos complejos de dolor crónico. Soluciones bioquímicas en el modelo de enfermedad crónica también pueden hacer que el neurólogo más adecuado para adaptar los

nuevos tratamientos, sin embargo, la formación en psicología y el comportamiento humano puede ser necesaria en los programas de residencia de neurología si la especialidad es establecer un papel destacado en el tratamiento de estos trastornos . El futuro del tratamiento del dolor y de la investigación reside en los departamentos multidisciplinares dedicadas a la sección transversal de los conocimientos y el tratamiento disciplinas necesarias para manejar los trastornos de dolor. Al igual que en todos los casos de la enfermedad humana, el tratamiento de trastornos de dolor será más eficaz sobre la base de los resultados de futuras investigaciones clínicas y estudios de resultados vigorosos.

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