Imaging del ventricolo destro Imaging del ventricolo destro nel paziente con ipertensione nel paziente con ipertensione

polmonarepolmonare

Claudia Raineri

Divisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare

• Stima delle pressioni polmonari

• Diagnosi differenziale con cardiopatie

congenite e malattie del cuore sinistro

• Studio delle alterazioni morfo-funzionali del

cuore dx e sx causate dall’IP

• Prognosi

Stima delle pressioni polmonari

Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare

La Vmax del jet della IT dipende dalΔP tra Ventricolo e Atrio Destro

ΔP = 4 x V2

PAPs = (4 x V2) + PAD

Stima della Pressione Sistolica Polmonare

Facile, però: Facile, però:

• Stima, Stima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra - 0 a 30 mmHg) - 0 a 30 mmHg)

• Non sempre Non sempre fattibilefattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz con cardiopatie sx)pz con cardiopatie sx)

• Non sempreNon sempre accurataaccurata ( (sotto-stimasotto-stima per allineamento per allineamento sub-ottimale del Doppler; sub-ottimale del Doppler; sovra-stima sovra-stima se lettura erronea se lettura erronea delle velocità del getto)delle velocità del getto)

Stimare le pressioni in arteria polmonare

Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466

Relazione tra stima al Doppler e pressione polmonare media cruenta

25

Falsi positivi

Falsi negativi

Diagnosi precoce: screening nelle popolazioni a rischio

• familiari di pz con IAPI

• connettiviti sistemiche

• patologie ematologiche

• infezione HIV

• ipertensione portale

• cardiopatie congenite • patologie polmonari

• pregressa embolia polmonare

Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare

Diagnosi differenziale con cardiopatie

congenite e malattie del cuore sinistro

S. di Eisenmenger

Facile, però:

• IP anche in pz con shunt extracardiaci come Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati)

• IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz anziani (in genere la disfunzione diastolica è acuta)

Definizione eziologica (cardiopatia congenite o acquisite)

Studio delle alterazioni morfo-funzionali del

cuore dx e sx causate dall’IP

Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare

Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro

Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro

Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare

Valutazione della Prognosi

Time

PVR

COSymptom Threshold

Right Heart Dysfunction

Presymptomatic/ Compensated

Symptomatic/ Decompensating

Declining/ Decompensated

Progressione dell’ IAP

PCP

“In fact, although the pulmonary vascular

bed is the primary cause of the disease,

right heart failure is the leading cause of

death”

Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003

Predittori prognostici nell’IAP

P(t) = H(t)A

H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2

A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)

(x=PAPm, y=RAP, z=CI)

“Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess

right ventricular function”

NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

Parametri eco correlati alla prognosi:

Indice di TeiRiduzione % area ventricolare dx

TAPSEVersamento pericardico

Indice di eccentricità del v sxEntità rigurgito tricuspidale

Dimensioni atrio destroCollassabilità VCI

(valore normale <= 0.3)

Tei et al, J Cardiol. 1995

Funzione ventricolare destra:indice di Teiindice di Tei

diastole sistole

FAS = 12%

Funzione ventricolare destra:riduzione percentuale delle aree

(valore normale>=35%)

TAPSE=13mm

(valore normale ≥ 17 mm)

Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale

Studio prospettico monocentrico63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)

NYHA I-IVROC analysis

TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)

PR Forfia et al, AJRCCM 2006

Stratificazione prognostica con ecocardiografia

Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistroindice di eccentricità del ventricolo sinistro

Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2

(valore normale = 1)

Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistroindice di eccentricità del ventricolo sinistro

Parametri eco e prognosi:Il versamento pericardico

Stratificazione prognostica con ecocardiografia

Raymond RJ. Et al. JACC 2002

Studio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w.

81 IPAH, NYHA III-IV

Int J Cardiol 2010;140:272–278

59 pz con IAPClasse NYHA III/IV

Follow-up mediano di 52 mesi

Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta

anche la struttura del ventricolo?

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied>

ESC Guidelines 2009

Ma conta anche la struttura del ventricolo dx

Mc Laughlin et al. Chest 2004

72 pz con IAPFollow-up mediano 32 mesi

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

10 parametri eco correlati alla prognosi:

qual è il più utile?

Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi

statistica multivariata. Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un

approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.

Ruolo dell’eco nell’IAP-Conclusioni

L’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di

screening delle popolazione a rischio

Ruolo diagnostico complementare

Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica

Possibilità di ottenere informazioni morfologiche, funzionali e tissutali con elevata risoluzione spaziale,

senza dover ricorrere ad assunzioni geometriche

Imaging avanzato nell’IAP: RM cardiaca

RM-Valutazione morfofunzionale: VMI

RM-Valutazione morfofunzionale: VMI

• Volumi telediastolico, telesistolico , FE, stroke volume e portata cardiaca

• Massa miocardica

• Configurazione del setto interventricolare

• Stiffness arteria polmonare

RM-Valutazione morfofunzionale: VMI

Hagger et al, Rheumatology 2009

RM-Valutazione morfofunzionale: VMI

Hagger et al, Rheumatology 2009

RM-Valutazione morfofunzionale: VMI

Gan et al . Chest 2007

Pulsatilità = Max A - Min A /Min A x100

Valutazione morfofunzionale:pulsatilità AP

Valutazione morfofunzionale:pulsatilità AP

Gan et al . Chest 2007

• Tipicamente alla giunzione fra VS e VD

• Non correlato all’eziologia dell’IP

• Non espressione di lesione ischemica ma fibrosi

• Significato clinico-prognostico non univoco

Contrast-Enhanced Imaging

Flussimetria

Nogami, J Magnetic Resonance Imaging, 2009

Correlazione RM-cateterismo cardiaco

• Metodica non invasiva in rapido sviluppo che consente valutazione multiparametrica sia morfologia che funzionale

• Impiego sia nella diagnosi che nel follow up dei pazienti con ipertensione polmonare

• Valutazione prognostica

RM-Conclusioni