在宅医療での利用者安全へのISD応用

在宅医療へのISDの応用松本尚浩

[email protected]

笑顔のおうちクリニック学習開発

東京慈恵会医科大学麻酔科学

全国社会保険協会連合会相談役

23 November 2013 第8回医療の質・安全学会 1

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仮想未来：20XX年患者安全係数がDPCに導入された

DPC の「医療機関別係数」

• 現在の機能評価係数 – ◎◎加算 0.03

• 調整係数 – △△係数

新しい「医療機関別係数」

• 新しい機能評価係数 – ◎◎加算 0.03

• 新しい調整係数 – 患者安全係数


２０XX年、やっと医療組織が組織目標「患者安全」達成を目指した 23 November 2013 第8回医療の質・安全学会 3

これまでの医療組織での学びは？


新しい手術を習得しよう

認定看護師の資格を

カテーテル検査、上手に

なりたい

呼吸のリハビリ

面白いなぁ

内視鏡で出血止めたい

早く帰宅して、趣味を楽しもう

【私見】医療者の学習は、個人まかせ。組織の目的に応じた組織的学習は稀。


結果が重要か？

すばらしい手術だ！よくやった！

患者が死んだのは残念だが。


２０世紀までの医療者学習の結果

• 最新の知識と、最高の技術で医療過誤

• 他業界が許容できない患者安全危険状態

• 改善への方略

– ノンテクニカルスキル

– 臨床薬剤師

– コンピュータ診断

– 根本原因分析


医療者は組織的に学んだか？

• あなたの医療組織の目標は何か？

• 組織の目標を明示して学んだか？


成果をあげる社会組織を眺めると


軍隊教育での緊急課題読み書きが十分に出来ない新兵に対して

兵器の使い方を短期的訓練で習得させなければならない

(1頁、最適モデルによるインストラクショナルデザイン)


企業にも組織目的達成を目指した組織内学習がある


インストラクショナル・システムズ・デザイン (ISD) の起源

学びの場のデザイン探究

成果達成する組織の教育分析


ISD 超入門１

利用者（患者）安全

学習の必要性を分析


講習会を開けば、患者安全達成？


この教育・訓練の成果は？

ISD 超入門2


教育・訓練前

教育・訓練後

ISD 超入門3


利用者（患者）安全な組織パフォーマンスの

改善のために

雇用・人事・教育の改善へ

笑顔のおうちクリニックのISD応用


指標に基づく患者安全促進へ


0.85

0.9

0.95

1

1.05

1.1

2009年 2010年 2011年

優良病院

他病院


患者安全指数

海外での先行例：指標変化追跡

在宅医療へのISDの応用松本尚浩

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笑顔のおうちクリニック学習開発

東京慈恵会医科大学麻酔科学

全国社会保険協会連合会相談役


mailto:[email protected]

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

2009年 2010年 2011年

全社連

他病院


妄想・蘇生後生存退院率

訓練教育成果を指数変化で示す取り組みの体験

• 2009年、心肺蘇生術の指導者講習会の依頼

– 断る

– 心肺蘇生術講習の成果が不明

• 全国51病院で心肺蘇生術後退院率調査を嘆願

• 2011年より調査開始

笑顔のおうちクリニックの実践１【計画】利用者・患者安全

パフォーマンス指数


指標変化に基づく在宅医療利用者安全教育・訓練の

開発実施へ

在宅医療関係者に求められる知識・技能・態度を明確化


駆け出し

一人前

卓越者


あなたの組織が求める在宅医療者レベル

駆け出し

一人前

卓越者

駆け出し

•態度1,

•技能1,

•知識1,

一人前

•態度a,

•技能a,

•知識a,

卓越者

•態度α,

•技能α,

•知識α,

古典的な意味での「コンピテンシー」状態


笑顔のおうちクリニックの実践２-1 【開発中】在宅医療従事者コンピテンシー


ある在宅医療グループでの接遇コンピテンシー抽出中

• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)

• Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡

• 事故原因は航空技能や知識ではなかった

• 事故原因 – 管制とのコミュニケーション

– チームワーク，リーダーシップ

– 意思決定

– 疲労

航空機事故分析

23 November 2013 27 第8回医療の質・安全学会






– 意思決定

– 疲労








– 意思決定

– 疲労



ノンテクニカルスキル

ノンテクニカルスキルについては、昨年の学会誌の拙論もご参照下さい

23 November 2013 第8回医療の質・安全学会 30 http://www.abdn.ac.uk/iprc/uploads/files/jjqsh%207%204(2012)_ProfMatsumoto.pdf

http://www.abdn.ac.uk/iprc/uploads/files/jjqsh%207%204(2012)_ProfMatsumoto.pdf

英国議会の患者安全対策

• 現状：英国の病院内死亡が多い．

• 対策は４つ．

– ノンテクニカルスキル訓練

– 臨床薬剤師必要

– 診断スキル向上

– 根本原因分析の応用


このレポートの結論：英国では医師ノンテクニカルスキルの教育を必須化

これまでの医療者が目指したこと


新人

中堅熟達者

専門職知識技能

経験年数

知識・技能レベル

【私見】患者安全のために、目指すこと


新人

中堅熟達者

専門職知識技能

経験年数

知識・技能レベル

中堅熟達者

ノンテクニカルスキル

駆け出し

•態度1,

•技能1,

•知識1,

一人前

•態度a,

•技能a,

•知識a,

卓越者

•態度α,

•技能α,

•知識α,


患者安全１

•態度1,

•技能1,

•知識1,

患者安全２

•態度a,

•技能a,

•知識a,

患者安全３

•態度α,

•技能α,

•知識α,

駆け出し

•態度1,

•技能1,

•知識1,

一人前

•態度a,

•技能a,

•知識a,

卓越者

•態度α,

•技能α,

•知識α,


患者安全１

•態度1,

•技能1,

•知識1,

患者安全２

•態度a,

•技能a,

•知識a,

患者安全３

•態度α,

•技能α,

•知識α,

在宅医療者のコンピテンシーに患者安全項目を創る


在宅医療にも、多様な経歴・職能の方々をお迎えする機会が増えます

コンピテンシーリストの応用１：医療の経歴がないAさんの雇用




既にお持ちの「知識群１」が十分ですので、◎◎の役割いかがですか？



既にお持ちの「知識群１」が十分ですので、◎◎の役割いかがですか？

自分の知識・技能で在宅医療に安心して入職できる

コンピテンシーリストの応用２：中堅医療従事者の能力開発


今年のクリニックの目標で「技能群１，２」を

高めませんか？

コンピテンシーリストの応用２：中堅医療従事者の能力開発


今年のクリニックの目標で「技能群１，２」を

高めませんか？

組織の目標に従って、中堅のスタッフも発展できる


コンシルエジュ：「集合住宅の管理人」


笑顔のおうちクリニック：在宅医療に「スマイル・コンシェルジュ」

コンシルエジュ：「集合住宅の管理人」


笑顔のおうちクリニックスマイル・コンシェルジュ






コンピテンシーリスト（抽出中原文）１）患者様が医師には言いにくいことを伺う２）連携機関と患者様の情報・記録を共有する３）在宅診療で移動効率を考慮したスケジュールを調整する４）…… ５）……


ISDの限界

• 主に、行動主義に基づいている

– 行動が変われば学習ができたという立場

• 信念・思い込みを変える教育・訓練への研究の余地がある



医療者の教育・訓練へのISD応用について、以下のスライド・シェアをご覧下さい http://www.slideshare.net/matstaro/

このような内容で学習会ご希望ならばお声かけください。

http://www.slideshare.net/matstaro/

ZAITAKUから医療へのインパクト



他者の痛み・苦しみを支える活動

医療従事者

病院教育・研究機関

世界各地の医療社会

在宅診療所



医療では、永い年月かけて、医療組織のあり方が

練り上げられてきました


「患者安全」は、医療の永い歴史では、

後付け的？


新しい領域「在宅医療」では、「利用者安全」は、ビルト・インで


「利用者安全」基盤の組織創りへ組織内学習と訓練を


（http://www.youtube.com/watch?v=ZjvJyjDoq5M）

ブラックホールに吸い込まれる恒星

http://www.youtube.com/watch?v=ZjvJyjDoq5M




旧来の医療機関が、 Zaitakuでの

利用者安全組織創りを吸収





旧来の医療機関が、 Zaitakuでの

利用者安全組織創りを吸収

医療機関で患者安全促進





Health & Medicine

在宅医療での利用者安全へのISD応用