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Innovación en gestión clínica. Las nuevas tendencias del profesionalismo sanitario en su responsabilidad hacia el enfermo y la sociedad. El ejemplo "Right Care Alliance" en Cataluña.
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Innovación en ges.ón clínica. Las nuevas tendencias del profesionalismo sanitario en su responsabilidad hacia el enfermo y la sociedad. El ejemplo de “Right Care Alliance” en Cataluña. Dr. Jordi Varela. Coordinador de la Sección de Ges0ón Clínica. Sociedad Catalana de Ges0ón Sanitaria.
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Las bases conceptuales de “Right Care Alliance”
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Los 3 pilares porterianos y la triple aim de IHI
Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103-‐11.
1. Value for pa.ents
2. Reorganise services
3. Outcomes
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“Triple Aim” Ins0tute for Healthcare Improvement
1. Mejorar la experiencia del paciente, incluyendo la calidad del proceso y la sa.sfacción por el trato recibido.
2. Mejorar la salud de las personas y de las poblciones.
3. Reducir los costes.
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Inves.gación y medicina basada en la evidencia
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No tenemos alterna.va, pero seamos crí.cos
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1. Sesgo inicial que parte del patrocinio 2. Obscuran.smo en la publicación de resultados
3. Sesgo de la información que llega a los médicos 4. Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5. Conflictos de intereses a todos los niveles 6. Prác.ca de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalizada
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento según Muir Gray
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El sobrediagnós.co y el sobretratamiento
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Un dilema clínico contraproduente
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Imaginemos un iceberg en periodo de glaciación
Partes ocultas de hoy flotarán mañana, pero otras, a pesar de flotar, seguirán ocultas, debido a que habrán
quedado cubiertas por nuevas capas de hielo
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Si no conocemos la historia natural de las enfermedades, desde su
principio, el hecho de actuar antes de las manifestaciones clínicas
genera, como mínimo, incer.dumbres
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Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronósGco +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -‐3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-‐2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
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El sobrediagnós.co es un concepto probabilís.co de dihcil manejo en el ámbito clínico
Hay que abordar el problema a través de escalas de riesgos
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A la MBE le cuesta llegar a la consulta
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Listas nega.vas y trabajo interno
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Do not do recommendaGons
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12 sociedades cienQficas
Estrategias para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico
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Cada una de las 10 estrategias se desarrolla en una lista específica de 72 prác.cas clínicas que, de acuerdo con las fuentes "Right Care", se consideran controver.das.
AQuAs promueve el trabajo interno con la promoción de comisiones de mejora de la prác.ca clínica en las ins.tuciones sanitàrias a través de: par.cipación y debate profesional, recomendaciones, formación y evaluación
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La atención centrada en el paciente
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El gran cambio cultural
Atención centrada en el paciente
ACP es la provisión de servicios sanitarios que es respetuosa con las preferencias, las necesidades y los valores de los pacientes, y además garan.za que esta polí.ca se mantendrá a lo largo de todo el proceso clínico
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La medicina basada en la preferencia de los pacientes reduce el intervencionismo quirúrgico en favor de
opciones más conservadoras
Algunos trabajos sobre patologías específicas concluyen que estas reducciones pueden ser del 20%,
o incluso superiores
Revisión de 2012 basada en 115 ensayos clínicos y 34.444 pacientes (Stacey D, Benneo CL, Barry MJ et al. (2011). "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions” 28 de febrero de 2014
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Implicar más a los pacientes en las decisiones clínicas es positivo, mejora muchos aspectos del proceso asistencial y, probablemente, hasta es coste-efectivo. Pero, ahora, convendría que los que prometen que en eso han encontrado la clave para combatir el derroche, fueran más cautos.
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Medicina mínimamente disrup.va e integración de servicios es la respuesta
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Cronicidad compleja y fragilidad geriátrica
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Se trata de ajustar los planes terapéuticos a las realidades de las vidas diarias de las personas que padecen varias patologías. Debemos evitar derivaciones a especialistas, que a su vez les ofrecen recomendaciones y prescripciones descoordinadas que les conducen a la polifarmacia y a yatrogenias causadas por interacciones imprevisibles.
Dr. Víctor Montori (Mayo Clínic): A propósito de un caso 21
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La deprescripción de medicamentos: una aplicación de la medicina mínimamente disrupGva
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Diez principios para el uso de medicamentos para pacientes geriátricos, y así evitar el deprescribing
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Final de vida
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Evitar actuaciones desproporcionadas
El sistema sanitario no está afrontando con el rigor necesario la atención en el periodo de final de vida de pacientes oncológicos, pacientes crónicos y
geriátricos frágiles.
Hace falta más inves.gación sobre adecuación de prác.cas clínicas y, sobre todo, más debate social y cienqfico
sobre el tema.
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Estudio de una corte prospectiva de 386 pacientes oncológicos avanzados que, de media, tuvieron 4 meses de vida después de entrar en el estudio.
Los que recibieron quimioterapia en los últimos meses tuvieron más probabilidades de sufrir, al final, actuaciones desproporcionadas como resucitación cardíaca o ventilación mecánica, o bien, de acabar sus días en una UCI.
Entre un 20 y un 50% de pacientes con cáncer avanzado (en EEUU) reciben quimioterapia en los 30 días antes de morir
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Hacer la pregunta acertada puede ayudar a los pacientes que sufren cáncer a entender los riesgos y los beneficios de los tratamientos y a formular sus objetivos personales de una manera más apropiada
En un estudio publicado en NEJM se entrevistaron 1.200 pacientes con estadiaje IV de cáncer de pulmón o colorectal. Todos ellos recibían quimioterapia paliativa. A pesar de ello, el 69% de los pacientes con cáncer de pulmón y el 81% con cáncer colorectal desconocían que las intenciones del tratamiento no eran curativas.
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Right Care Alliance
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Una propuesta de agenda estratégica para Catalunya
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1) Cochrane Collabora.on. Worldwide organisa.on. 14 centres, 16 grups metodològics, 53 grups de revisió: trusted evidence, informed decisions, beoer health. 2) Kaiser Permanente: integrated care, pa.ent empowerment. 3) Darmouth Ins.tute: varia.ons in use of clinical resources. 4) Geisinger: bundle payment. 5) Mayo Clinic: parsimonious medicine, minimally disrup.ve medicine, decision aids. 6) Lown Ins.tute: Right Care Alliance, Right Care blog. 7) Obamacare: Accountable Care Organisa.ons. 8) JAMA Network: Less is More. 9) ABIM Founda.on: Choosing Wisely. 10) Six American Cien.fic Socie.es: An.microbial Stewardhsip Program (ASP). 11) Commonwealth Fund: high-‐preforming healthcare system. 12) King's Fund: integrated care, chronic management and unplanned admissions. 13) Nuffield Trust: evidence based research and policy analysis. 14) NICE: clinical guidelines, do not do recommenda.ons. 15) Bri.sh Medical Journal: Too much medicine campaign. 16) Na.onal Health Service: commissioning experiences, Right Care blog. 17) All Trials Ini.a.ve (EU Parliament): obligació de publicar tots els resultats de tots els assaigs clínics. 18) Prescrire: informa.ons rigoureuses et fiables sur les traitements et les stratégies de soins. 19) Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya: projecte Essencial de recomanacions clíniques. 20) Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears: Right Care 21) SEMFYC: No hacer. 22) Doce Sociedades Cienqficas: recomendaciones clínicas. 23) Tres Sociedades Cienqficas: Programa de Op.mización del uso de an.microbianos (PROA). 24) Shoham Geriatric Medical Centre (Israel): deprescribing. 25) University of Otago (New Zeland): deprescribing. 26) Royal Perth Hospital (Australia): deprescribing. 27) Network of Advanced of Transfusions Alterna.ves (NATA): Pa.ent Blood Management.
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10 elementos estratégicos “Right Care” en el debate académico (1) Secció de Ges.ó Clínica de la Societat Catalana de Ges.ó Sanitària
Promocionar el debate clínico y social para paliar el sobrediagnós.co y sus efectos
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Promover la prác.ca de la atención centrada en las personas y el desarrollo de materiales de apoyo a la toma de decisión compar.da
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Fomentar la integración de servicios para atender de manera con.nuada y ajustada a los pacientes crónicos complejos y a los pacientes geriátricos frágiles
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Luchar con fuerza contra la sobreactuación clínica en los momentos de final de vida a través de más debate social y profesional
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Fomentar el debate profesional para para ceñir las actvidades preven.vas a los límites de lo que aconseja la evidencia demostrada
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10 elementos estratégicos “Right Care” en el debate académico (2) Secció de Ges.ó Clínica de la Societat Catalana de Ges.ó Sanitària
Presionar para que las agencias públicas de fondos de inves.gación prioricen los análisis de uso inapropiado de servicios sanitarios
6
Fomentar la enseñanza de la atención centrada en las personas y de la medicina sobria en la formación de médicos y enfermeras
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Presionar para que la financiación presupuestaria (o de pago por servicios) evolucione hacia la incen.vación basada en el valor salud
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Interesar más a los medios de comunicación para que apoyen la atención centrada en las personas y también en la lucha contra el sobrediagnós.co y las actuaciones clínicas despropocionadas
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Promocionar la revisión de la guías de prác.ca clínica a la luz de la evidencia lo más transparente e independiente que sea posible
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