Khoang quanh gan

ctct KHOANG QUANH GANKHOANG QUANH GAN((Perihepatic Space)Perihepatic Space)

Đắc Quí CH19

September 5, 2012 1

GIẢI PHẪUGIẢI PHẪU

• Gan được phúc mạc tạng bao phủ ngoại trừ vùng trần, giường túi mật và rốn gan.

• Khoang giữa phúc mạc thành-phúc mạng tạng cuae gan được gọi là khoang quanh gan.

• Khoang quanh gan tiếp giáp với các cấu trúc kế cận như phúc mạc hoành, mạc nối bé và các dây chằng cố định gan tạo thành các ngách phúc mạc dưới nhóm ( các dưới nhóm có sự thông thương):

* Dây chằng tam giác chia khoang quanh gan làm hai tầng: - Khoang dưới hoành: tương ứng mặt hoành của gan - Khoang dưới gan: tương ứng mặt tạng của gan * DC liềm chia khoang dưới hoành phải và trái.

2


• D/c liềm: nếp gấp kép của phúc mạc nối gan - thành bụng trước & cơ hoành. Khi đến sát cơ hoành: bao quanh vùng trần của gan.

- Lá trái của d/c liềm trở thành lá trên của d/c vành trái, liên tục với d/c tam giác trái.

- Lá phải liên tục với lá trên của d/c vành phải, chạy xuống dưới để hình thành d/c tam giác phải và d/c gan-tá tràng.

• Lá dưới của d/c tam giác trái liên tục với lá trái mạc nối nhỏ• Lá dưới của d/c tam giác phải gặp lá phải của mạc nối nhỏ sau

khi đi qua phía trước của rãnh tĩnh mạch chủ dưới và rồi đi qua một đường nửa vòng tròn ở phía trước thùy đuôi: tạo bờ trước khe Winslow .

3

• Mạc nối nhỏ tạo thành bờ ngăn cách khoang dưới gan phải và tiền đình hậu cung mạc nối

• Hậu cung mạc nối được nối kết với khoang phúc mạc chính bằng lỗ Winslow



5

Hình 1. Sơ đồ dây chằng quanh gan và vùng trần của gan

Hình 2: Axial CT:

A- DC tam giác phải và DC liềm

B- Rãnh DC tròn và Rãnh DC tĩnh mạch

C- DC tam giác trái


7

Hình 3. Hình CT tái tạo coronal chỉ ra các khoang phúc mạc và dây chằng. Hình ảnh được thực hiện với bơm thuốc cản quang trong phúc mạc ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc di động liên tục. Lt=trái, Rt=phải.

Các bệnh lý khoang quanh ganCác bệnh lý khoang quanh gan

• Áp lực âm dưới hoành < áp lực khí quyển và giảm trong thì hít vào.

• Các thay đổi áp lực trong phúc mạc và phân bố giải phẫu của các ngách phúc mạc dẫn đến sự di trú xuyên khoang (trascelomic migration) của dịch về phía mặt dưới hoành. Giải thích cho sự lan của viêm và bệnh lý di căn ở khoang phúc mạc. Vì vậy áp xe quanh gan, viêm quanh gan hoặc di căn gieo rắc quanh gan không ít găp.

• Các d/c quanh gan có thể bị xâm lấn bằng cách: xâm lấn trực tiếp, lan dưới phúc mạc hoặc lan theo hệ bạch huyết

CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG KHÍCÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG KHÍ

1. Tràn khí phúc mạc:• Do thủng tạng rỗng trong phúc mạc: mổ cấp cứu.• NN: loét dạ dày, chấn thương, u, viêm, sau các thủ thuật gây ra. Bệnh lý hiếm gặp: tụ khí thành ruột vỡ, tràn khí trung thất đi xuống, hoặc dò

qua quai ruột giãn.• Khí tự do phúc mạc thường gặp ở bất kỳ nơi đâu trong khoang phúc mạc

nhưng thường gặp ở trước gan.• CT để phát hiện và định vị hơi phúc mạc.• CT cũng thuận lợi để mô tả các thay đổi thành hoặc ngoài lòng tiêu hóa như

dày thành ruột và thâm nhiễm mỡ, có thể giúp xác định nguồn gốc của khí tự do.

9


10

Hình 4. Khí tự do quanh gan ở BN nam 67 tuổi viêm túi thừa sigma thủng. (a) hình axial CT sau tiêm cản quang (cửa sổ phổi) thấy hơi tự do (đầu mũi tên) ở khoang quanh gan. (b) CT vùng chậu thấy dày thành đại tràng sigma (mũi tên) và thâm nhiễm mỡ nhẹ quanh đại tràng.


2. Hội chứng CHILAIDITI:(0,025% DS)• Ruột len vào giữa gan và cơ hoành có triệu chứng: nôn, đau bụng,

chướng bụng và táo bón. • NN: Tăng nhu động đại tràng, giảm thể tích gan, lỏng lẻo các dây

chằng, liệt thần kinh hoành, béo phì, khí-phế thũng..• Khí dưới hoành trong lòng ruột có thể bị nhầm với khí ổ bụng→

CT phân biệt khí ổ bụng với các bệnh lý như hội chứng Chilaiditi hoặc khí sau phúc mạc.

• Điều trị bảo tồn: nằm nghỉ và giải ép qua đường mũi-dạ dày.

11


CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠCÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠ

13

Hình 5. Teratoma khoang quanh Gan: (a) CT thấy u phần lớn là mỡ, có vòng bao ngoài và trung tâm là vôi (mũi tên). (b) giải phẫu đại thể: cấu trúc nang, phần đặc, nhú dạng lá.

1. Teratoma


Teratom vỡ:• Vỡ tự phát của u quái buồng trứng hiếm vì thường có vỏ bao dày.

• Hai hội chứng:– Viêm phúc mạc cấp: do vỡ đột ngột.– Viêm mô hạt mạn tính: rò các chất dạng bì mạn tính

• CT: phát hiện tính mất liên tục của thành u là chẩn đoán vỡ teratoma

14


15

Hình 6. Teratoma vỡ ở bệnh nhân nữ 51 tuổi có khối quanh rốn sờ thấy được. (a) Hình axial CT sau tiêm thấy mỡ trôi nổi thành giọt nhỏ (đầu mũi tên) kèm mức mỡ-dịch ở khoang quanh gan và dịch ổ bụng. Thâm nhiễm mỡ mạc nối dạng sương mù gợi ý viêm phúc mạc mô hạt mạn tính. (b) Axial cản quang ở vùng chậu thấy teratoma buồng trứng (*) có tỷ trọng mỡ và ổ đóng vôi


2. Giả lipoma:• Giả lipoma mỡ của bao Glisson là bệnh hiếm gặp.

• NN: do bong lớp mỡ đại tràng (một bờm mỡ) trải qua thay đổi thoái hóa và được bao phủ bởi bao xơ trước khi khu trú ở giữa cơ hoành và mặt trên gan

• Giả lipoma về đại thể có thể giống nốt di căn khi nó lồi vào bề mặt gan với một trung tâm mỡ hoặc mô mềm.

16


17

Hình 7. Giả lipoma ở nam 58 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy khối tỷ trọng mỡ nhỏ (mũi tên) ở vùng dưới bao thùy gan phải.


• Mỡ cạnh TMCD: là sự tụ tập mỡ khu trú thường thấy ở phía trong cạnh TMCD, gần hợp lưu tĩnh mạch gan (gặp 0.5% người lớn chụp CT bụng)

• Tổn thương này có thể là biến thể bình thường, thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan

18


19

Hình 8. Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ ở nam 45 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy tổn thương mỡ (mũi tên) cạnh tĩnh mạch chủ trong gan.


• Nhồi máu mạc nối: tương đối ít gặp.• Bệnh nguyên còn chưa được rõ, có thể do: bất thường động mạch

tới mạc nối, uốn khúc tĩnh mạch do tăng áp lực trong ổ bụng, ăn quá nhiều, thay đổi tư thế đột ngột..

• Thường xảy ra ở bên phải, ít bên trái• CT: khối mỡ không đồng nhất ở mạc nối, bao quanh bởi xơ sợi

mỡ xung quanh.

20


21

Hình 9. Nhồi máu mạc nối ở nam 27 tuổi: Hình axial CT cản quang thấy một khối tỷ trọng mỡ hình oval nhỏ (đầu mũi tên) có vỏ xơ ( xơ mỡ), cạnh dây chằng liềm.


Hình 10. Coronal CT cản quang thấy một khối tỷ trọng mỡ không đồng nhất hình tròn (đầu mũi tên) bao quanh bởi vỏ xơ ngấm thuốc vị trí khoang dưới hoành phải.


• Đóng gói mạc nối trong gan: Mạc nối thường được dùng như vật liệu để chèn vào các tổn thương nhu mô gan trong phẫu thuật.

• Nó là một khối tỷ trọng mỡ của gan ở bệnh nhân sau phẫu thuật.

23


24

Hình 11. Đóng gói mạc nối ở bệnh nhân nữ 65 tuổi sau phẫu thuật carcinoma tế bào gan. Hình axial cản quang thấy clip phẫu thuật kim loại (đầu mũi tên) và tổn thuơng giống khối choán chỗ (*) chứa mỡ phù hợp với vị trí cố định mạc nối trong phẫu thuật.


• Lipoma và liposarcoma có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của cơ thể có chứa mỡ.

• Liposarcoma là một trong những u ác tính thường gặp nhất ở khoang sau phúc mạc trong khi liposarcoma nguyên phát của phúc mạc và mạc treo hiếm gặp.

• Phân biệ lipoma với liposarcoma khó trên hình ảnh hoặc ngay cả với giải phẫu bệnh.

• Khối mỡ sau phúc mạc có thể nhầm lẫn với khối quanh gan

NHIỄM TRÙNG QUANH GANNHIỄM TRÙNG QUANH GAN

• Nhiễm trùng liên quan đến khoang quanh gan có thể là áp xe quanh gan hoặc viêm phúc mạc

• Áp xe dẫn đến hình thành ổ tụ dịch khu trú được bao bởi chất xuất tiết tơ huyết, mạc nối hoặc các tạng kế cận

• Viêm phúc mạc được định nghĩa là viêm thanh mạc lót khoang bụng và các tạng

• Viêm quanh gan-viêm của bao gan là một loại viêm phúc mạc khu trú của khoang quanh gan.

26


1. Áp xe quanh gan:• Vị trí của áp xe quanh gan được xác định bởi giải phẫu của các

ngách phúc mạc và độ chênh áp lực trong phúc mạc.• Abscess quanh gan: khoang dưới gan phải, khoang dưới hoành

phải, khoang dưới hoành trái, hậu cung mạc nối.

• Tần suất của áp xe dưới gan và dưới hoành bên phải nhiều gấp 2-3 lần phía bên trái.

• Abscess lao quanh gan có thể thấy thành trơn láng, mỏng, ngấm thuốc nhẹ , trong có vách kèm dày thành phúc mạc kế cận và hạch to.

27


28

Hình 12. Abscess do sỏi ruột thừa “rơi” ở bn nữ 46 tuổi cắt ruột thừa nội soi 2 tháng trước. (a) Axial cản quang thấy đóng vôi (đầu mũi tên) ở khoang Morrison, một dấu hiệu của sỏi ruột thừa “rơi”. (b) Axial cản quang ở lát cắt phía trên thấy khối dạng nang ngấm thuốc vỏ (*). Hình ảnh phù hợp với abscess của khoang quanh gan phải .


2. Nhiễm Actinomyces:• Nhiễm Actinomyces: nhiễm trùng tiến triển chậm, không đau do

VK gr (+) kỵ khí, chủ yếu là chủng Actinomyces, xâm lấn miệng, đại tràng và âm đạo.

• Các đặc điểm kinh điển: các ổ tụ mủ được bao bọc bởi sự xơ hóa dày đặc theo thời gian qua các đường bờ tự nhiên vào các cấu trúc lân cận kèm hình thành dò và các đường dạng hang ở một số t/h.

• CT: khối thâm nhiễm với tính chất xâm nhập khác thường. Tạo mô hạt phong phú và mô xơ dày đặc ở thành, phần đặc của khối có thể ngấm thuốc rõ rệt sau tiêm cản quang→ áp xe nhỏ

29


30

Hình 13. Actinomycosis ở nữ 37 tuổi. Chẩn đoán được khẳng định bằng sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. CT cản quang thấy một khối ngấm thuốc mạnh không đồng nhất (đầu mũi tên) kèm các ổ giảm tỷ trọng ở khoang dưới gan phải phía trước, các dấu hiệu gợi ý áp xe nhỏ.


• Điểm chú ý: Sự hiện diện của đường dò hoặc đường dạng hang và không có hoặc ít dịch ổ bụng - hạch vùng có thể giúp phân biệt nhiễm actinomyces với u ác tính.

31


3. Viêm quanh gan:• Viêm quanh gan (ngấm thuốc bao gan) được định nghĩa là viêm bao phúc

mạc của gan.• Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan + bệnh lý viêm vùng chậu.• Triệu chứng điển hình gồm khởi phát đột ngột đau nhói bụng ở ¼ trên

phải; vì vậy thường nhầm với viêm túi mật cấp hoặc viêm màng phổi.

• CT : ngấm thuốc mạnh dọc theo mặt trước gan.

• Thì muộn: Ngấm thuốc bao gan thấy ở thì sớm có thể phản ảnh sự tăng tưới máu ở bao gan bị viêm, ngấm thuốc thấy ở thì muộn có thể phản ảnh xơ bao gan sớm.

32


33

Hình 14. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis cấp ở bn nữ 31 tuổi đau bụng 1/4 trên phải. (a) CT thì động mạch thấy bao gan thùy gan trái ngấm thuốc (đầu mũi tên), mất ở thì muộn. (b) ở vùng chậu cho thấy áp xe buồng trứng trái (*) .


34

Hình 15. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis mạn ở bệnh nhân nữ 30 tuổi đau bụng ¼ trên phải. (a)CT thì động mạch thấy ngấm thuốc bao gan (đầu mũi tên), vẫn còn ở thì muộn. (b)Hình nội soi ổ bụng thấy dính “dây đàn violon” kinh điển giữa bao gan phía trước và thành bụng trước hoặc cơ hoành.

http://sinhvienykhoa115.files.wordpress.com/2012/03/252558-1336972-256448-1810608.jpg


• Chẩn đoán hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được khẳng định bằng sự hiện diện của viêm quanh gan trên nội soi ổ bụng và bằng cách phân lập Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis trong phiến đồ cổ tử cung hoặc dịch từ khoang phúc mạc vùng chậu.

• Một số bệnh ngấm thuốc bao gan:

35


36

Hình 16. Vỡ áp xe gan ở bệnh nhân nữ 51 tuổi. Hình axial cản quang thấy ngấm thuốc bao gan (đầu mũi tên ở a) do viêm quanh gan từ thủng áp xe gan (* ở b).


37

Hình 17. Lao phúc mạc ở bệnh nhân nam 30 tuổi. (a) Axial cản quang vùng bụng giữa thấy ngấm thuốc bao gan (mũi tên).(b) Axial cản quang ở vùng bụng dưới thấy dày phúc mạc thành (đầu mũi tên), các nốt của mỡ mạc treo và dịch ổ bụng.


38

Hình 18. Di căn carcinoma phúc mạc ở bệnh nhân nam 53 tuổi ung thư dạ dày. (a)Hình axial cản quang thấy dày kín đáo phúc mạc thành (mũi tên), dày dây chằng liềm (đầu mũi tên) và dịch ổ bụng . (b) Hình axial thấp hơn thấy dày thành dạ dày và mạc nối kết thành bánh (*).


39

Hình 19. Gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nam 44 tuổi. Hình axial cản quang thấy tăng tỷ trọng dạng đường ở bề mặt gan (mũi tên), một dấu hiệu giả ngấm thuốc. Cơ hoành tỷ trọng cao so với gan nhiễm mỡ vì vậy giống ngấm thuốc bao gan.

CÁC U PHÚC MẠCCÁC U PHÚC MẠC

1. Di căn carcinoma phúc mạc:• Di căn carcinoma là một bệnh lý ác tính phúc mạc thường gặp nhất• Hầu hết thường xuất phát từ buồng trứng, đại tràng, dạ dày và tụy

• CT: – Dày phúc mạc dạng nốt hoặc trơn láng và ngấm thuốc. Thường thấy gắn chặt

vào bề mặt gan và lách, dẫn đến khuyết bề mặt gan do khối choán chỗ

– Thường nhiều dịch OB và có nhiều vách.

– Di căn phúc mạc đóng vôi có thể gặp trong adenocarcinoma buồng trứng thanh dịch, ung thư đại tràng và dạ dày.

– Các vị trí hay gặp là rãnh liên phân thùy, ngách trên của hậu cung mạc nối, khoang trên hoành và khoang Morison

40


41

Hình 20. Di căn phúc mạc ở bệnh nhân nữ 61 tuổi có bệnh sử ung thư buồng trứng. Hình tái tạo coronal CT bụng cản quang thấy dày nửa hoành phải dạng mảng (đầu mũi tên), dính mạc nối (*) và dịch ob.


42

Hình 21. Di căn phúc mạc do cystadenocarcinoma thanh dịch hai buồng trứng ở bệnh nhân nữ 73 tuổi. (a) Axial cản quang thấy mảng u đóng vôi dạng phiến (đầu mũi tên) dọc theo thùy gan phải. (b) Axial cản quang thấy khối đóng vôi (*) ở vùng chậu


2. Giả nhầy u phúc mạc (pseudomyxoma peritonei):• Giả u nhầy phúc mạc: do tích tụ lượng lớn dịch giàu Protein trong

khoang phúc mạc do u tạo nhầy vỡ của buồng trứng hoặc ruột thừa.• CT: khuyết bề mặt tạng (đặc biệt là gan), dịch OB có vách hoặc dịch

có tỷ trọng nhẹ hơn nước và phần gắn vào phúc mạc giảm tỷ trọng do áp lực bên ngoài vào các quai ruột.

• Giả u nhầy phúc mạc không có đặc điểm di căn theo đường máu hoặc bạch huyết, do đó khi thấy hạchlớn kèm theo → không nghĩ tới u nhầy.

43


44

Hình 22. Giả u nhầy phúc mạc do vỡ mucocele ruột thừa ở bệnh nhân nam 73 tuổi. Hình tái tạo coronal cản quang thấy khối giảm tỷ trọng, nhiều vách (*) khắp khoang phúc mạc. Các khối dạng nang nhỏ ấn vào bề mặt gan (đầu mũi tên).

SAU PHÚC MẠCSAU PHÚC MẠC

• Gan được bao phủ bởi bao mô liên kết được gọi là bao Glisson, một sự mở rộng của phúc mạc, ngoại trừ vùng trần bám vào cơ hoành.

• Bao Glisson trải thành vách đi vào trong gan. Bộ ba khoảng cửa và bạch huyết theo đường mô liên kết này đi khắp gan

• Các tĩnh mạch gan đi theo một đường tách rời mô liên kết nâng đỡ• Một phần bao Glisson bao quanh phần trong gan của hệ TM cửa

gan được gọi là màng Glisson.

• Bao Glisson hoặc màng tiếp tục đi vào khoang sau phúc mạc của dây chằng vị tá tràng và dây chằng gan tá tràng.

45


46

Hình 23: Tính liên tục của khoang sau phúc mạc làm cho sự lan của bệnh không chỉ giữa các cấu trúc trong phúc mạc mà còn giữa các vị trí trong và ngoài phúc mạc . - DC tròn tiếp nối với TM cửa – từ tuần hoàn bào thai


47

Hình 24. Viêm túi mật sinh hơi ở bệnh nhân nam 61 tuổi. (a) Axial cản quang thấy khí bắt nguồn từ thủng túi mật (mũi tên). (b) Thấy khí lan tỏa dọc theo dây chằng gan tá tràng đến khoảng cửa theo màng Glisson (mũi tên).


48

Hình 25. Sự lan của viêm tụy cấp ở bệnh nhân nam 41 tuổi. Axial cản quang thấy các biến đổi viêm của viêm tụy lan lên trên dọc theo tĩnh mạch cửa (mũi tên) và dây chằng tròn (đầu mũi tên ở a). Dịch quanh tụy (* ở b)


49

Hình 26. Tạo máu ngoài tủy ở bệnh nhân bị Leukemia dòng tủy mạn. Axial cản quang (a ở mức cao hơn b) thấy khối giảm tỷ trọng xung quanh tĩnh mạch cửa (mũi tên), dịch ob và lách to. Khối cho thấy lan dưới phúc mạc qua màng Glisson.

KẾT LUẬNKẾT LUẬN

1. Một số bệnh lý có thể gặp ở khoang quanh gan và có thể có các đặc điểm CT giống nhau.

2. Hiểu biết giải phẫu bình thường khoang quanh gan đòi hỏi phải đọc đúng vị trí giải phẫu, kích thước và hình dáng của tổn thương và sự liên quan của chúng với các cấu trúc lân cận.

3. Hiểu biết này cùng với bệnh sử lâm sàng và một số chi tiết thấy trên CT giúp bác sĩ CĐHA đưa ra chẩn đoán đúng.

September 5, 2012 50

TÀI LIỆU THAM KHẢOTÀI LIỆU THAM KHẢO

The Perihepatic Space: Comprehensive Anatomy and CT Features of Pathologic Conditions; Suk Kim, MD, Tae Un Kim, MD, Jun Woo Lee, MD.

RadioGraphics 2007;27:129-143.

51

Cảm ơn đã chú ý lắng nghe!Cảm ơn đã chú ý lắng nghe!

Health & Medicine

Khoang quanh gan