KHỚP CẮN HỞ

PHẦN II: ĐIỀU TRỊ KHỚP CẮN HỞ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG HÀM TRÊN LEFORT I

Điều trị khớp cắn hở bằng chỉnh nha kết hợp phẫu thuật

Khớp cắn hở có nguyên nhân thứ phát tự sự phát triển quá mức theo chiều đứng của xương hàm trên: Điều trị bằng phương pháp cắt xương hàm trên theo kiểu Lefort I có thể kết hợp cắt xương hàm dưới.

1. Chỉnh nha trước phẫu thuật

Chỉnh nha trước phẫu thuật không nên can thiệp trực tiếp vào vấn đề sai lệch của xương theo cả ba chiều: đứng, ngang và trước sau. Vì tính ổn định sau chỉnh nha khi can thiệp vào các vấn đề này bằng cách di chuyển răng đang còn được bàn cải và có thể gây ra tình trạng tái phát sau phẫu thuật. Mục tiêu chính của chỉnh nha chỉ nên làm thẳng hàng răng hàm trên (bằng cung phân đoạn hay liên tục) và không nên cố gắng đóng khớp cắn hở. Phẫu thuật cắt xương hàm trên thành nhiều mảnh được chỉ định khi cung răng hàm trên được chia ra làm nhiều phân đoạn một cách tự nhiên hoặc là để làm thẳng đường cong khớp cắn bằng phẫu thuật. Điều này không có nghĩa là không nên làm thẳng hàng những răng cùng nằm trong một phân đoạn;làm lún răng cửa hoặc giữ nguyên chiều cao ban đầu cũng được khuyến khích. Làm hở thêm khớp cắn trước khi phẫu thuật sẽ làm tăng sự ổn định sau phẫu thuật vì sự tái phát của răng cửa (bị làm lún trước đây) sau đó sẽ làm tăng khả năng đóng khớp cắn hở. Kế

hoạch chỉnh nha trước phẫu thuật có thể bao gồm nhổ răng cối nhỏ hoặc không. Nhổ răng được chỉ định trong những trường hợp chen chúc nhiều, hoặc cần có khoảng trống di chuyển răng cần thiết để đạt được tương quan giữa răng cửa trên và dưới theo đúng góc độ mong muốn và đúng đường giữa của xương. Phải luôn luôn ghi nhớ trong đầu là phẫu thuật cắt xương thành nhiều mảnh có thể thay đổi được trục răng trước và răng sau. Trong những trường hợp đã lên kế hoạch sẽ phẫu thuật cắt xương hàm trên thành nhiều mảnh sau này thì kế hoạch chỉnh nha trước phẫu thuật cũng bao gồm tạo dạng phân đoạn cung răng hàm trên với cung răng hàm dưới và làm phân kỳ hai chân răng kế cận để dễ thực hiện đường cắt xương sau này.

Mặc dù xương hàm dưới có thể được phẫu thuật trượt ra trước hoặc lùi sau, nhưng cung răng hàm dưới đóng vai trò làm nền tảng để điều chỉnh sự cân xứng cũng như hình dạng cung răng hàm trên. Mục tiêu của chỉnh nha trước phẫu thuật chỉnh răng hàm dưới cân xứng, đúng vị trí lý tưởng trong cả ba chiều trong mối tương quan với xương. Đối với những trường hợp đường cong Spee cung răng dưới bị cong ngược nhiều, phải xem xét đến khả năng phẫu thuật cắt xương hàm dưới thành nhiều mảnh để điều chỉnh đường cong Spee.

Chỉnh nha trước phẫu thuật không được cố gắng đóng khớp cắn hở. Việc sử dụng các khí cụ Bite blocks, chụp đầu, nẹp vít nhỏ làm neo chận để làm lún răng cối, sử dụng lực thun theo chiều đứng, nới rộng răng cối phía trên nền xương ổ, hoặc dùng các khí cụ khác để cố gắng đóng khớp cắn hở đều không được khuyến khích. Những cố gắng đóng kín khớp cắn hở do xương bằng chỉnh nha mà không quan tâm đến những điều chỉnh bằng phẫu thuật sau này sẽ gây ra những tình huống lâm sàng nan giải. Đối với những trường hợp đã cố gắng đóng khớp cắn hở

bằng chỉnh nha, phải so sánh các số liệu trước khi chỉnh với tình trạng hiện tại để dự đoán đánh giá khả năng tiềm tàng tái phát sau này

       2.  Phẫu thuật điều trị khớp cắn hở

Được chỉ định đối với những trường hợp khớp cắn hở có nguyên nhân từ sự phát triển quá mức theo chiều đứng của xương hàm trên. Những hoạch điều trị cần quan tâm đến ba yếu tố: mức độ làm ngắn xương hàm trên (impact), vị trí xương hàm duới sau khi xoay, có cần thiết phải phẫu thuật điều chỉnh khiếm khuyết theo chiều ngang hay không.

a. Phẫu thuật làm ngắn (impact) xương hàm trên

Mức độ thu ngắn xương hàm trên ở phía trước và phía sau phụ thuộc vào hai yếu tố:

        -  Tạo trục răng cửa hàm trên lý tưởng/mối tương quan giữa môi với xương hàm trên theo chiều đứng và chiều trước sau. Trong hầu hết các trường hợp cần phải đưa răng cửa lên vị trí cao hơn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp chiều cao răng cửa được giữ nguyên, ngược lại một số ít trường hợp cần di chuyển răng cửa xuống dưới. Vị trí cuối cùng của răng cửa hàm trên theo chiều đứng và chiều trước sau là chìa khóa của kế hoạch điều trị.

Hình 2.1: A-F- Bệnh nhân nữ có khớp cắn hở do phát triển xương hàm trên quá mức, xương hàm dưới phát triển mở

gây ra khớp cắn hở hạng II. G-L- Cung răng hàm trên được làm thẳng hàng trong hai phân đoạn (11-17 và 21-27)

-  Vị trí cuối cùng của mặt phẳng nhai được quyết định bởi mặt phẳng nhai hàm dưới sau khi xoay tự động. Mức độ thu ngắn xương hàm trên phía sau phụ thuộc vào chiều cao răng sau hàm dưới sau khi xoay tự động.

b. Vị trí xương hàm dưới sau khi xoay tự động

        –  Vị trí răng cửa dưới theo chiều trước sau sau khi xoay tự động sẽ quyết định chỉ định phẫu thuật xương hàm dưới.

Đối với những trường hợp tương quan răng cối hạng I, kết hợp xương hàm trên phát triển quá mức theo chiều đứng và có khớp cắn hở, sau khi phẫu thuật thu ngắn xương hàm trên sẽ có tương quan răng cối hạng III, khi đó tùy theo yêu cầu thẩm mỹ mà quyết định trượt xương hàm trên ra trước hay lùi hàm dưới ra sau để đưa tương quan răng cối về hạng I.

Hình 2.1 (tiếp theo). O: Điều trị bằng phẫu thuật ép xương hàm trên lên trên kết hợp nới rộng, xương hàm dưới xoay tự động vào đúng vị trí. M-R: Hình ảnh sau phẫu thuật

Đối với những trường hợp tương quan răng cối hạng II, sau khi phẫu thuật thu ngắn xương hàm trên sẽ có tương quan răng cối hạng I, có thể không cần phải phẫu thuật hàm dưới.

Tương quan răng cối hạng III, thường cần phải phẫu thuật thu ngắn hàm trên, trượt hàm trên ra trước kết hợp phẫu thuật đẩy lùi hàm dưới. Quyết định như thế nào phụ thuộc vào yêu cầu thẩm mỹ từng trường hơp.

Đối với những trường hợp xương hàm trên phát triển quá mức theo chiều đứng tương quan răng cối hạng II nghiêm trọng và có khớp cắn hở, sau khi phẫu thuật thu ngắn xương hàm trên mà tương quan răng cối vẫn còn hạng II,  muốn đưa về khớp cắn hạng I thường phải phẫu thuật trượt hàm dưới ra trước.

Những trường hợp sau phẫu thuật bệnh nhân có tầng mặt giữa không thẩm mỹ, nguyên nhân thường là do làm lùi xương hàm trên (>3mm). Cần phải tránh trường hợp phẫu thuật thu ngắn kết hợp đẩy lùi xương hàm trên, vì sẽ làm mất thẩm mỹ trầm trọng. Trong những trường hợp này nên phẫu thuật trượt xương hàm dưới ra trước, phẫu thuật thu ngắn kết hợp trượt nhẹ xương hàm trên ra trước sẽ đạt thẩm mỹ hơn. Trượt nhẹ xương hàm trên ra trước (2-3mm) sẽ thuận lợi hơn vì phần phía sau xương hàm trên sẽ cách xa mảnh chân bướm, quá trình ép xương hàm trên phía

sau lên cao sẽ dễ dàng hơn. Trong trường hợp khớp cắn hở thường phải thu ngắn xương hàm trên ở phía sau nhiều hơn so với những trường hợp không cắn hở, do sự phát triển quá mức theo chiều đứng không cân xứng của xương hàm trên. Cùng với những phẫu thuật này cần phải xem xét đánh giá hình dạng và vị trí cằm để đạt vẻ thẩm mỹ hoàn hảo. Nếu có chỉ định phẫu thuật tạo hình cằm luôn luôn ghi nhớ hai điều:

- Phẫu thuật tạo hình cằm không phải phải là một phẫu thuật thay thế cho xương hàm dưới.

- Hình dạng cằm quan trọng hơn vị trí của cằm (theo chiều trước sau).

c. Sự cần thiết phải phẫu thuật điều chỉnh sai lệch theo chiều ngang

Trên những bệnh nhân cắn hở có nguyên nhân do xương hàm trên phát triển quá mức theo chiều đứng thường kèm theo kém phát triển theo chiều ngang của cung răng hàm trên. Những trường hợp này cần phải nới rộng xương hàm trên bằng phương pháp cắt xương nhiều mảnh. Tuy nhiên, phẫu thuật nới rộng xương hàm trên là một phương pháp kém ổn định nhất trong phẫu thuật chỉnh hình. Tái phát theo chiều ngang là một trong những biến chứng thường thấy nhất, và điều đó hiển nhiên dẫn đến tái phát khớp cắn hở. Những nguyên nhân gây ra tình trạng tái phát này là:

-  Chẩn đoán trước phẫu thuật không chính xác

- Chỉnh nha trước phẫu thuật không đúng

- Phẫu thuật không đúng

- Kiểm soát chỉnh nha sau phẫu thuật không đúng

Ngay từ lúc đầu các nhà lâm sàng phải đánh giá chính xác nguyên nhân sai biệt theo chiều ngang là do xương hay do răng, và sự sai biệt này là tương đối hay tuyệt đối. Chỉ khi nào mẫu hàm được ráp đúng tương quan theo chiều dọc với khớp cắn răng nanh có tương quan hạng I thì mới đánh giá chính xác được nguyên nhân cắn ngược là do răng hay do xương. Nếu rõ ràng nguyên nhân do xương, thì nên tránh sử dụng khí cụ tạo ra sự bù trừ răng như chụp đầu, cung môi, hoặc thun. Vì những thay đổi bù trừ của răng lúc này sẽ tiềm ẩn nguy cơ tái phát rất cao mà chỉ sau thời gian điều trị lâu dài mới phát hiện ra.

Chỉnh nha trước phẫu thuật làm nghiêng ngoài các răng cối nên múi trong sẽ nằm bên dưới mặt phẳng nhai cũng gây ra những vấn đề cho phẫu thuật. Những trường hợp này sẽ làm tăng mức độ nới rộng xương khẩu cái, vì vừa nới rộng xương nền vừa phải dựng thẳng trục răng cối. Tăng mức độ nới rộng xương sẽ làm tăng khả năng tái phát sau phẫu thuật.

Khả năng bền vững sau phẫu thuật có thể được tăng thêm bằng cách ghép xương tại những khoảng hở khẩu cái. Cố định xương ghép được thực hiện dễ dàng hơn ở vị trí đường giữa khẩu cái, vì xương ở vị trí này dày nhất. Nhưng bất lợi là niêm mạc ở vị trí này mỏng nhất. Rách niêm mạc khẩu cái làm lộ xương ghép sẽ dẫn đến tình trạng mất xương ghép. Thực hiện hai đường cắt xương hai bên khẩu cái sẽ làm tăng khả năng nới rộng, tuy nhiên ghép xương ở những vị trí này rất khó vì xương rất mỏng.

Sử dụng máng hướng dẫn trong lúc phẫu thuật và duy trì máng cố định ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật trong quá trình lành thương sẽ làm tăng tính bền vững của xương.Thực hiện chỉnh nha kiểm soát sau phẫu thuật ngay lập tức bằng cách đặt thanh khẩu cái,

hoặc cung môi mạnh hoặc cả hai sẽ hỗ trợ cho quá trình nới rộng làm tăng sự bền vững giảm tái phát. Đối với những bệnh nhân có lưỡi lớn, có thể xem xét phẫu thuật thu nhỏ cùng lúc với phẫu thuật chỉnh nha. Những trường hợp lưỡi lớn bất thường mà không được phẫu thuật sẽ làm giảm thể tích khoang miệng sau phẫu thuật chỉnh hình sẽ gây tái phát. Tuy nhiên, những trường hợp lưỡi bình thường nhưng vị trí đưa ra trước, sẽ tự thích nghi được sau phẫu thuật. Tật đẩy lưỡi khi nuốt sẽ biết mất sau khi điều trị xong khớp cắn hở, vì những nguyên nhân sinh lý gây ra tật đẩy lưỡi đã bị loại bỏ.

 

Hình 2.2 Hình ảnh điển hình khớp cắn hở do quá phát triển xương hàm trên theo chiều đứng: Cười lộ nướu và tăng khoảng cách giữa hai môi. Bệnh nhân có khớp cắn hạng I và có khuynh hướng cắn chéo răng sau hai bên. Bệnh nhân được chỉnh nha hàm trên và hàm dưới. Kế hoạch phẫu thuật cắt Lefort I thành 3 mảnh, ép, nới rộng và trượt xương hàm trên ra trước. Kết hợp phẫu thuật tạo hình cằm  

Hình 2.3. Bệnh nhân nam 22 tuổi, tăng chiều cao tầng mặt dưới, quá tển xương hàm dưới và lệch sang trái, khớp cắn

hở hạng III. Chỉnh nha hàm trên thành ba phân đoạn (phân đoạn phía trước gồm 4 răng cửa). Kế hoạch điều trị cắt Lefort I ba mảnh, ép và nới rộng xương hàm trên phía sau. Xương hàm dưới tự xoay vào đúng vị trí và đóng khớp cắn hở. Tuy nhiên, tương quan khớp cắn lúc này hạng III nên cần phải đẩy lùi xương hàm dưới để đưa về hạng I cùng lúc chỉnh lệch xương hàm dưới 

Hình 2.3 (tiếp theo). Hình ảnh sau phẫu thuật

Hình 2.4 Bệnh nhân nữ 16 tuổi có khớp cắn hở hạng II. Xương hàm trên quá triển theo chiều đứng, xương hàm dưới

kém phát triển theo chiều trước sau.  Bệnh nhân được chỉnh nha trước phẫu thuật.  Sau khi phẫu thuật ép xương hàm trên để đóng khớp cắn hở, xương hàm dưới xoay tự động vào khớp cắn hạng II. Phẫu thuật trượt xương hàm dưới ra trước để đưa về khớp cắn hạng I, kết hợp với tạo hình cằm

Hình 5: A B- Trong trường hợp trục răng cối đúng, khi cần nới rộng cung răng hàm trên 5mm sẽ tạo ra khoảng hở xương khẩu cái 5mm. C-D- Trong trường hợp chỉnh nha trước phẫu thuật làm trục răng cối nghiêng ngoài, múi trong sẽ nằm dưới mặt phẳng nhai, khi phẫu thuật nới rộng cung răng hàm trên 5mm sẽ tạo ra khoảng hở xương khẩu cái 10,5mm

Thạc sĩ.Bác sĩ: Nguyễn Văn Tuấn

Khoa phẫu thuật hàm mặt BV RHM TW TP Hồ Chí Minh

     Thẩm mỹ Lotus.

Các bài viết liên quan

1. Phẫu thuật chỉnh hình hô-móm2. Phẫu thuật chỉnh hô-móm hai hàm3. Phẫu thuật chỉnh hình phương pháp mới4. Các phương pháp chỉnh hô hai hàm5. Phẫu thuật chỉnh hàm

6. TRUNG TÂM PHẪU THUẬT THẨM MỸ LOTUS

7. 273 Lý Thái Tổ, p.9, Q.10 TP. HCM8. HOTLINE: 0915 71 00 839. ĐT: (08) 39. 274. 898 – (08) 39. 274. 89910. Website: thammylotus.vn