Upload
pdspatologikliniksby
View
597
Download
15
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Role of Glycated Hemoglobin in the Prediction of Future Risk of T2DM
Citation preview
Henny Elfira Yanti, dr/ Djoko Marsudi, dr SpPKSenin, 21 Oktober 2013
Jurnal Kimia Klinik II
1
2
Selama 2 dekade terakhir , prevalensi diabetesmellitus tipe 2 ( T2DM ) telah meningkat menjadiepidemi
Sifat penyakit yang kronis dan beberapakomplikasi pembuluh darah
Ancaman besar bagi kesehatan masyarakat
3
4
Subyek dengan gangguan glukosa darah puasa( IFG ) dan gangguan toleransi glukosa ( IGT )
berisiko menjadi T2DM
Pencegahan primer dapat membatasi peningkatan prevalensi T2DM
Penelitian hanya sekitar setengah darisubjek dengan IFG dan IGT yang berkembangmenjadi T2DM
5
Penelitian sekitar 40 % subjek dengantoleransi glukosa normal berkembangmenjadi T2DM
Banyak yang terlewatkan bila hanyabergantung pada IFG dan / atau IGT untukmengidentifikasi subyek dgn peningkatanresiko T2DM
6
American Diabetes Association ( ADA )• Diabetes HbA1c ≥ 6,5 %• Individu yang berisiko tinggi
HbA1c 5,7 - 6,49%
Model prediktif identifikasi subjekumur, jenis kelamin , indeks massa
tubuh ( BMI ) , glukosa plasma puasa( FPG ) , dan profil lipid risk score
7
Menilai kekuatan prediksi HbA1c untukmengidentifikasi subjek denganpeningkatan risiko T2DM
8
A first degree relative (anak-ortu) FPG ≥ 100 mg / dl Kadar trigliserida plasma ≥ 150 mg / dl High-density lipoprotein ( HDL ) ≤ 50 mg /
dl (wanita) dan ≤ 40 mg / dl (laki-laki)
9
DiabetesGangguan fungsi ginjal ( kreatinin > 1,5 ) , Keganasan Terapi dengan obat yang mempengaruhi
toleransi glukosa
10
687
•Puasa 10 jam•Tes toleransi glukosa (OGTT)
Glukosa plasma dan konsentrasi insulin diukur • -30 , - 15 , dan 0 menit• 30 , 60 , 90 , dan 120 menit setelah
konsumsi glukosa
Profil lipid dan HbA1c diukur
11
Setelah 3,5 ± 0,1 thn , subjek kembali ke pusat penelitian klinis dan OGTT diulang dengan menggunakan protokol yang sama
678
624
63
21
39
Ikut dalam penelitian
Drop Out
Pindah Kota
Tidak ditemukan
3 Meninggal12
Diagnosis diabetes didasarkan pada kriteriaAmerican Diabetes Asosiasi :
2 -h glukosa plasma ≥ 200 mg / dlGlukosa puasa plasma ≥ 126 mg / dl
13
Glukosa plasma Metode heksokinase
Konsentrasi insulin plasma RIA
HbA1c Ionexchange HPLC
14
Variabel di sajikan sebagai means ± SEPerbedaan rata-rata diuji dengan Student t testSignifikan P< 0,05 SPSS versi 17
15
NGT 286 IFG 201 IGT 137
34 subyek berkembang menjadi DMT2
624
16
17
18
19
Cut point HbA1c 5,65 %1-h PG 155 mg/dl
20
Tabel 3. T2DM risk in subjects with HbA1c and 1- hPG above and below the cut points.
Condition Total subjects
Subject who developd DM
Risk Odds ratio P
HbA1c<5.65,1-h PG<155 mg/dl
224 0 0 1
HbA1c<5.65,1-h PG>155 mg/dl
181 7 3.87 8.92(1.09-3.18)
0.025
HbA1c>5.65,1-h PG<155 mg/dl
86 3 3.49 7.78(0.99-75.8)
0.07
HbA1c>5.65,1-h PG>155 mg/dl
133 24 18.1 40.24(5.38-00.9)
<0.0001
21
HbA1c sebagai prediktor risiko T2DM yangsignifikan, tapi kekuatan prediksinya lebihlemah dibandingkan dengan model lainnya(1-h PG)
Kombinasi HbA1c dan 1-h PG aROCterbesar dibandingkan dengan model prediksilainnya (0,87)
22
Cut points 5,65% konsisten dengan penelitianlain dan mendukung rekomendasi klinis ADA
5,7 % untuk subjek dgn peningkatanrisiko diabetes.
23
HbA1c memiliki daya prediksi yang lebihrendah dibandingkan dengan 1-h PG (ROC 0,73dan 0,84)
Kombinasi HbA1c dan 1-h PG
Meningkatkan daya prediksi
24
Antropometrik, FPG dan profil lipid tidakmemberikan tambahan informasi tentangrisiko T2DM
HbA1c>5.65% sensitivitas 71 %1-h PG>155 mg/dl Spesifisitas 82%
25
HbA1c sebesar 5,65 % , seperti yangdisarankan oleh ADA tepat untukmengidentifikasi subjek pada peningkatanrisiko T2DM
Kombinasi HbA1c 5,65 % dan 1 -h PG > 155 mg / dlalat klinis yang berguna untuk identifikasi
subjek dgn peningkatan risiko T2DM di masa depan.
26
TERIMA KASIH
27
DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 8, AUGUST 200628
Sindroma klinik ditandai dengan hiperglikemia kronik akibat defisiensi Insulin absolut / relatif
Diabetes mellitus merupakan keadaan hiperglikemia dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein & lemakserta penyulit makro/mikrovaskuar
29
Sel Beta Pankreas: insulin (kualitas/kuantitas)
Reseptor Insulin: kualitas / kuantitasPasca Reseptor: gangguan sist. Enzim Inhibitor Insulin: antibodi anti insulin
counter regulatory hormones glukagon, epinefrin, kortisol, growth hormone)
30
Diagnostic criteria for diabetes :1. A fasting plasma glucose ≥126 mg/dl2. Symptoms of diabetes (polyuria,
polydipsi, loss of BW) plus random blood glucose ≥ 200mg/dl
3. A plasma glucose level ≥ 200 mg/dLafter an oral dose of 75 g of glucose
31
A1C ≥6.5%OR
Fasting plasma glucose (FPG)≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
OR
2-h plasma glucose ≥200 mg/dL(11.1 mmol/L) during an OGTT
OR
A random plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1mmol/L)
32
Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)*
FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFGOR
2-h plasma glucose in the 75-g OGTT140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT
OR
A1C 5.7–6.4%
33
DM Tipe 1 DM Tipe 21. Mudah ketoasidosis 1. Tidak mudah2. Obat: harus insulin 2. Tidak harus3. Onset akut 3. Onset lambat4. Biasanya kurus 4. Gemuk/tidak gemuk
(obesitas faktor pencetus)
5. Biasanya umur muda 5. Biasanya > 45 tahun
34
DM Tipe 1 DM Tipe 26. Berhubungan dengan
HLA DR 3 & DR 46. Tidak
7. Islet Cell Ab (ICA)(proses otoimun)
7.
8. Riwayat kel. DM 8. 30 %9. Kembar identik 30-50
% terkena9. ± 100 %
10. Insulin serum rendah 10. Normal / tinggi
+ -
+
35
Consider metformin for prevention of type 2 diabetes if IGT , IFG , or A1C 5.7–6.4% Especially for those with BMI >35 kg/m2,
age <60 years, and women with prior GDM
In those with prediabetes, monitor for development of diabetes annually
ADA. IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S16.36
Metabolisme KBH Langsung: Glukosa Darah1. Uptake Glukosa (otot, hati, jar.lemak)2. Sintesa Glikogen (glikogenesis) disimpan
dalam hepar + otot3. Glikogenolisis (pemecahan glikogen )4. Glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari as. amino, laktat, piruvat)
Metabolisme Protein :1. Rangsang transport aktif as. amino ke dalam sel2. Rangsang sintesis protein
37
Metabolisme Lemak :1. Rangsang lipogenesis (pembentukan
lemak) dalam sel hepar, jar. lemak2. Menghambat lipolisis (pemecahan
lemak)
38
Vena DM GDP > 126 mg/dL = 7 mmol/L
2JSM/GDA ≥ 200 mg/dL = 11 mmol/L GTG GDP 100 – 125 mg/dL
2JSB 140 – 199 mg/dLNORMAL GDP < 100 mg/dL
2JSM < 140 mg/dL*) Catatan : - GTG = Gangguan Toleransi Glukosa
- 1 mmol/L glukosa = 18 mg/dL glukosa39
Metabolic syndrome is defined as the presenceof three of the five following criteria: Increased waist circumference (> 40 inches in
men, >35 inches in women) Plasma triglycerides ≥ 150 mg/dL Plasma high-density lipoprotein cholesterol ,
< 40 mg/dL in men, < 50 mg/dL in women Blood pressure ≥ 130 mm Hg systolic > 85
mm Hg diastolic Fasting plasma glucose ≥ 100 mg/dL
40
Sumber :Endocrine secret sixth edition41
Sumber :Endocrine secret sixth edition42
Defisiensi Insulin
Glukosa Uptake Proteolisis Lipolisis
As. Amino Nitrogen Loss
Gliserol FFA
Hiperglikemi
Glukoneogenesis
+
Glikogenolisis
Osmotic Diuresis electrolyte depletion
Hyptonic Loss dehydration
Ketogenesis
Ketonemia
Ketonuria
Asidosis
43
44
interpretasi kadar HbA1c
normal : 4,5 – 6 % Hbterkontrol baik : 6 -- 7 % Hb
terkontrol cukup : 7 -- 8 % Hbtidak terkontrol : > 8,2 % Hb
Nilai Rujukan
Puasa : 70 – 110 mg/dl (3.9 – 6.1 mmol/L)½ jam : 110 – 170 mg/dl (6.1 – 9.4 mmol/L)1 jam : 120 – 170 mg/dl (6.7 – 9.4 mmol/L)1½ jam : 100 – 140 mg/dl (5.6 – 7.8 mmol/L)2 jam : 70 – 120 mg/dl (3.9 – 6.7 mmol/L)
45
GDP : 100 – 125 mg/dL 2JSM : < 200 mg/dLDM keluargaGejala DM Hamil : bayi > 4 kg, toksemia, hidramnion
abortus spontan
+
+
46
47
48
Secondary causes of Diabetes mellitus include:
Acromegaly, Cushing syndrome, Thyrotoxicosis, Pheochromocytoma Chronic pancreatitis, Cancer Drug induced hyperglycemia:
◦ Atypical Antipsychotics - Alter receptor binding characteristics, leading to increased insulin resistance.
◦ Beta-blockers - Inhibit insulin secretion.◦ Calcium Channel Blockers - Inhibits secretion of insulin by interfering with cytosolic calcium
release.◦ Corticosteroids - Cause peripheral insulin resistance and gluconeogensis.◦ Fluoroquinolones - Inhibits insulin secretion by blocking ATP sensitive potassium channels.◦ Naicin - They cause increased insulin resistance due to increased free fatty acid
mobilization.◦ Phenothiazines - Inhibit insulin secretion.◦ Protease Inhibitors - Inhibit the conversion of proinsulin to insulin.◦ Thiazide Diuretics - Inhibit insulin secretion due to hypokalemia. They also cause increased
insulin resistance due to increased free fatty acid mobilization.
49
Increasing insulin availability (secretagogues : sulfonyl-
urea) Supressing excessive hepatic glucose
output(biguanide i.e. metformin) Improving insulin sensitivity(thiazolidinediones or
glitazones) Delaying gastrointestinal glucose
absorption(acarbose) Objectives (ADA):FPG 90-130 mg/dL,
postprandial plasma glucose <180 mg/dL,HbA1c < 7%
50
51
HbA1c: Hemoglobin A yang mengalami glikasi non
enzimatik
52
53
Istilah yang mencakup berbagai tipe Hbyang berikatan denganglukosa/karbohidrat pada gugusan amino bebas
HbA1Varian glycated Hb yang berikatan
dengan karbohidrat pada gugusan valindari N – terminal pada rantai beta
54
Pada DM/non DM Sebagian HbA mengalami glikasi(HbA1)
Persentasi fraksi HbA1 sebanding dengan rerata konsentrasi glukosa darah
HbA1cHb dengan ikatan spesifik glukosa pada
gugusan valin dari N-terminal pada rantai ß
Normal: 70-90% dari HbA155
Terdiri dari : Fase Gerak Fase DiamKomponen : Pompa Kolom Injektor Detektor Rekorder
56
57Bishop,2005
Injeksi sampel ke dalam fase gerak
Sampel dialirkan ke dalam kolom denganmenggunakan tekanan tinggi
Komponen larutan berinteraksi dengansenyawa di kolom
Terjadi pemisahan komponen
Deteksi dengan spektofotometer
Hasil berupa kromatogram58
Kromatografi berdasarkan pertukaranmuatan ion
Muatan ion pada larutan akan bertukardengan muatan ion pada gugus fungsional
Fase diam: resin (polimer besar dan gugusanfungsional yang bermuatan katoda atauanoda)
59
HbA1c: +Resin : -
1
Sampel+bufer+cairanelusiPada kolom terjadipertukaran ionHb terglikasidikeluarkan ( muatan <)
2
Bufer keduabermuatan berbedaPada kolom terjadipertukaran ionHemoglobin yang lain dikeluarkan
60
Glukosa dengan adanya ATP difoforilasi olehenzim heksokinase menghasilkan glukosa-6-fosfat dan ADP. Selanjutnya glukosa-6-fosfatdengan NADPoleh enzim glukosa-6-fosfatdehidrogenase diubah menjadi 6-fosfoglukonat dan NADPH. NADPH yangterbentuk dapat diukur serapannya dansebanding dengan kadar glukosa darah
61
Prinsip reaksinya :
Glukosa + ATP heksokinase glukosa-6-fosfat + ADP
Glukosa-6-fosfat + NADP G-6-DP 6-fosfoglukonat + NADPH
62
Radioimmunoassay adalah teknik imunoasaiyang pertama berkembang (1950, oleh Yalow dan Berson).
Label radioisotop yang digunakan adalah 131I, 125I dan 3H. Yang paling banyak adalah 125I karena half life-nya 60 hari
63
64
KELEMAHAN UJI RIA
♦ Butuh alat mahal & tenaga terlatih
♦ Waktu paruh reagens amat pendek ( 1,5 – 2 bln )
♦ Perlu perlindungan khusus pd petugas lab.
♦ Perlu tempat pembuangan reagens yang khusus
65
120
160
200
240
30 60 90 120
Glukosa darah (mg/dL)
Waktu (menit)
Kami sebelumnya telah menunjukkan bahwa 1 -h plasma Konsentrasi glukosa ( 1 -h PG ) selama OGTT adalah prediktor terkuat risiko DMT2 masa depan . konsisten dengan pengamatan kami sebelumnya, aROC untuk 1 -h PG ini kohort adalah 0,84 , dan penambahan 1 -h PG untuk kedua model 1 dan 2 memiliki dampak yang lebih besar pada daya prediksi mereka dibandingkan dengan penambahan HbA1c tersebut
67
aROC Model 1 ditambah 1 -h PG dan model 2 ditambah 1 -h PG itu identik , 0.85
Penambahan HbA1c untuk 1 -h PG signifikanmeningkat aROC tersebut 0,84-0,87 ( P < 0,05 )
Model terdiri dari 1-h PG dan HbA1c memilikiterbesar aROC (0.87), menunjukkan bahwa kombinasi 1-h PG dan HbA1c lebih superior dalam memprediksi risiko DMT2
68
aROC HbA1c dalam memprediksi resiko diabetes secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kedua multivariat Model ( model 2 ) dan 1 -h PG , yang sebelumnya memiliki telah terbukti menjadi prediktor kuat risiko DMT2
69