Komplike arterial switch operasyonunda çift flep tekniği ile koroner arterlerin uzatılması

(iki olgu)

Rıza Türköz, Can Vuran, Bülent Sarıta , şCanan Ayabakan, Kür ad Tokelş

Vaka 1 Vaka 1 33 aylık aylık erkekerkek çocu uğ çocu uğYenidogan BASYenidogan BAS

EkokardiografiEkokardiografi TGATGA VSD (66 mm muskuler outlet)VSD (66 mm muskuler outlet) PS (bikuspid pulmoner kapak 86 mmHg gradiyent)PS (bikuspid pulmoner kapak 86 mmHg gradiyent)

1111

Olgular Olgular

OlgularOlgular

Vaka 2 Vaka 2 3 aylık erkek çocuğu3 aylık erkek çocuğu

EkokardiografiEkokardiografi TGATGA VSD (muskuler outlet 5.8 mm)VSD (muskuler outlet 5.8 mm) LVOTO (posterior malalignment, bikuspid PV, LVOTO (posterior malalignment, bikuspid PV,

30 mmHg)30 mmHg)

1010

Tanı: Kateter ve Kateter ve anjioanjio

Vaka 1Vaka 1anjio yapılmadıanjio yapılmadı

Vaka 2Vaka 2LA= 19 mmHg, RA=17 mmHg, LA= 19 mmHg, RA=17 mmHg, mLV=195/0-13 mmHg, mRV=130/0-8 mLV=195/0-13 mmHg, mRV=130/0-8

mmHg, Ao= 98/64 mmHgmmHg, Ao= 98/64 mmHgVSD düzeyinde 65 mmHg,VSD düzeyinde 65 mmHg,Subaortik düzeyde 32 mmHg gradiyent Subaortik düzeyde 32 mmHg gradiyent

OperasyonOperasyon

Koroner arter anatomisi Koroner arter anatomisi Olgu 1 = Sinus 1 LR; Sinus 2 Cx (RCA RVOT çaprazlıyor)Olgu 1 = Sinus 1 LR; Sinus 2 Cx (RCA RVOT çaprazlıyor)

Olgu 2 = Sinus 2 RLCx (LAD ve Cx RVOT çaprazlıyor)Olgu 2 = Sinus 2 RLCx (LAD ve Cx RVOT çaprazlıyor)

ASO ilave olarak ASO ilave olarak Olgu 1 = Neoaortik kapağa valvatomi Olgu 1 = Neoaortik kapağa valvatomi

Olgu 2 = LVOT dan fibromuskuler doku rezeksiyonu ve Olgu 2 = LVOT dan fibromuskuler doku rezeksiyonu ve miyotomi yapıldı miyotomi yapıldı

Her iki olguda da koroner transferi için double flep Her iki olguda da koroner transferi için double flep tekniği ile koroner arterler uzatılarak koroner transferi tekniği ile koroner arterler uzatılarak koroner transferi yapıldı. yapıldı.

Ao

PA

Cx

RCA

LAD

RCA

RCA LAD

Operasyon Operasyon

Aortik klemp : Aortik klemp : 100100, , 103103 dk dkKPB : KPB : 185185, , 175175 dk dkİki olguda sternum ve cilt primer kapatıldıİki olguda sternum ve cilt primer kapatıldı

İnotropoİnotropo dopamin and milrinondopamin and milrinon Adrenalin, dopamin and milrinon

PostoperatifPostoperatif

Olgu 1: Olgu 1: 3. gün servis 6. gün 3. gün servis 6. gün taburcu.taburcu.

Olgu 2: Olgu 2: Postoperatif Postoperatif pnomoni 12. gün ekstübe, 15. gün pnomoni 12. gün ekstübe, 15. gün servis, 21 gün taburcu.servis, 21 gün taburcu.

KontKontrol Ekokardiografisinde

Olgu 1Olgu 1Neoaortik kapakta 24 mm Hg sistolik gradiyent

LV fonksiyonları normaldi

Olgu 2Olgu 2 LVOT 14 mm Hg sistolik gradiyentLVOT 14 mm Hg sistolik gradiyent

Bikuspid neoaortik kapakta gradiyent yoktu Bikuspid neoaortik kapakta gradiyent yoktu

LV fonksiyonları normaldi

Tartısma Tartısma

TGA olgularında günümüzde tercih edilen TGA olgularında günümüzde tercih edilen operasyon arterial switch operasyonudur (ASO). operasyon arterial switch operasyonudur (ASO).

ASO da en önemli basamak koroner arterlerin ASO da en önemli basamak koroner arterlerin transferidir. transferidir.

Çeşitli koroner arter anomalileri Çeşitli koroner arter anomalileri Büyük damarların önünde loop yapmasıBüyük damarların önünde loop yapmasıİntramural koroner arter İntramural koroner arter Tek kökten orjin alan koroner arter risk faktörüdür. Tek kökten orjin alan koroner arter risk faktörüdür.

Tartısma Tartısma Koroner arter anomalisi olan olgularda ASO bazı çalışmalarda risk faktörü Koroner arter anomalisi olan olgularda ASO bazı çalışmalarda risk faktörü

olarak bulunmuşken bazı çalışmalarda ise bulunmamıştır. bazilarında ise olarak bulunmuşken bazı çalışmalarda ise bulunmamıştır. bazilarında ise ASO ASO Bulboventriküler foramen darlı ında ğBulboventriküler foramen darlı ında ğ BVF rezeksiyonuBVF rezeksiyonu

DezavantajlarıDezavantajları AV blokAV blok Ventrikül disfonksiyonuVentrikül disfonksiyonu Rekürent ve rezudüv obstrüksiyonRekürent ve rezudüv obstrüksiyon Ventriküler anevrizma Ventriküler anevrizma

Arterial Switch operasyonuArterial Switch operasyonu DSK operasyonuDSK operasyonu

AvantajlarıAvantajları Outflow da dü ük gradiyentşOutflow da dü ük gradiyentş Blok riski yokBlok riski yok Reoperasyon insidansı dü ükşReoperasyon insidansı dü ükş

Dezavantajı Dezavantajı Semiulnar kapaklarda yetmezlikSemiulnar kapaklarda yetmezlik

Tartısma Tartısma

BDCPS ve Fontan sonrası strok insidensi %2-4BDCPS ve Fontan sonrası strok insidensi %2-4Polisitemi Polisitemi ntrakardiak R-L antİ şntrakardiak R-L antİ şKoagülasyon bozuklu uğKoagülasyon bozuklu uğProstatik materyalProstatik materyal ntrakardiak trombüsİntrakardiak trombüsİAritmiAritmiBa lanmı PA kökü !!!!(antikoagülasyon)ğ şBa lanmı PA kökü !!!!(antikoagülasyon)ğ ş

Strok önlemek için kapa ın dikilmesiğ Homogreft takılma zorlu u ve uzun dönem sonuçlarığ

Tartısma Tartısma

BDCPS sonrası PA akıma izin verilmelimi?BDCPS sonrası PA akıma izin verilmelimi?AvantajlarıAvantajları

PA dalları daha iyi geli irşPA dalları daha iyi geli irş Pulmoner kan akımı daha fazlaPulmoner kan akımı daha fazla

DezavantajıDezavantajı Single ventrikül için volüm yüküSingle ventrikül için volüm yükü SVC basıncı daha yüksekSVC basıncı daha yüksek Fontan sırasında tamamen ayırma zorlu u (koroner ğFontan sırasında tamamen ayırma zorlu u (koroner ğ

yaralanma ihtimali)yaralanma ihtimali)

SonuçSonuç

Aortanın bulboventriküler Aortanın bulboventriküler foramenden çıktı ı single ğforamenden çıktı ı single ğventrikül olgularında erken ventrikül olgularında erken dönemde LVOTO olu mamasına şdönemde LVOTO olu mamasına şra men ileriki dönemde olu abilir. ğ şra men ileriki dönemde olu abilir. ğ ş

Bu olgularda DSK operasyonu Bu olgularda DSK operasyonu LVOTO gidermek için tercih LVOTO gidermek için tercih edilmesi gereken bir yöntemdiredilmesi gereken bir yöntemdir

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM