LA DIETA, LA SAL Y EL AGUA: EDUCANDO AL

PACIENTE

Barcelona, 16 Noviembre 2012

Carmen Segura Saint-GeronsH. U. Reina Sofía. Córdoba

V Curso de Formación Programada ITERA

MAIMONIDES (a. 1135)

” Todas las enfermedades

que sufre el hombre, o al

menos la gran mayoría, son

consecuencia de una

alimentación

deficiente o desmesurada ”

Guía del TALLER

1.- Conocer que dicen las guías clínicas

2.- Consejos del día a día para nuestros pacientes

3.- Caso Clínico

4.- Diferentes puntos de vista

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

Criterios clínicos de Fragmingham

.

PACIENTES C

ON IC

REVIS

ADOS

EN NUESTRA C

ONSULTA

Guías de IC

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

Guias IC

Eur J Heart Fail 2011: 13: 115-126

Guía de Autocuidados 2011

Futuro

Importancia de los consejos en el estilo de vida y de las unidades de Insuficiencia cardiaca.

“ Si que es necesario definir de una forma mas especifica y estandarizada las recomendaciones sobre el estilo de vida, adaptables a las necesidades personales a cada paciente. Estas guías ayudan al profesional a la hora de aconsejar al paciente”. Dra Crespo

Justificación

Evidencias

Guías clínicas

Justificación: Mantener la normovolemia es una de las llaves del tto, pues la sobrecarga o depleción de líquidos empeoran los síntomas y llevan a aumentar los reingresos

Evidencia: Un estudio reciente comparó dosis fijas de 1500 cc/d ó dosis flexible 30- 35 cc/kg aunque no existían diferencias el paciente estába más confortable con el régimen flexible pues tiene menos sensación de sed. Restricción de sodio: Un estudio comparó dosis altas de diuréticos con dieta pobre en sal (1, 84 gr al día), con dieta normal (2,76 gr al día) muestró que el grupo con restricción de sodio tuvo más reingresos.

Agua y Sal

Guías actuales: Un aumento inesperado de peso > 2kg en 3 días obligaría a tomar medidas. En pacientes con síntomas severos, especialmente con hiponatremia, debería disminuirse la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/d. No en pacientes estables

Práctica clínica: Existe evidencia de que la mayoría de los pacientes cumplen las recomendaciones sobre la ingesta de líquidos y ganancia inesperada de peso.

Futuro: Investigar probablemente con telemonitorización si la ganancia de peso pude ser el “goldstandard” de la retención de líquido, no está establecido que la ingesta excesiva de sal y líquidos sea contraproducente y debería estudiarse

Agua y Sal

Justificación: La obesidad incrementa la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca, además la insuficiencia cardiaca produce disminución de la ingesta nutricional por la pérdida de apetito, ello puede llevar a la pérdida de peso e incluso a la caquexia

Evidencia: La insuficiencia cardiaca produce un aumento del metabolismo basal y un desbalance catabolismo/anabolismo, un 10 % desarrollan caquexia.

Guías actuales: La caquexia cardiaca sería una perdida de peso > 6 % del peso estable sin retención de líquido de lo últimos 6 meses y debería estudiarse. Y se debería recomendar perder peso a pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) para prevenir complicaciones

Dieta y Peso

Práctica clínica: Las medidas antropométricas son fáciles de medir, es necesario educación con libros de cocina y menús cardiosaludable, se aconseja aumentar el número de comidas con menor cantidad, para pacientes caquécticos una ingesta hipercalórica e hiperproteica puede ser beneficiosa.

Futuro: Mejor definición de caquexia y definir la cantidad óptima y la composición del aporte nutricional.

Dieta y Peso

Justificación: Un consumo excesivo de alcohol puede ser la causa de insuficiencia cardiaca

Alcohol

Evidencia: Un estudio reciente (optimece-HF) sugiere que el consumo moderado de alcohol podría ser beneficioso para la insuficiencia cardiaca y reducir el riesgo de infarto en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

AlcoholGuías actuales: La ingesta del alcohol debería limitarse a 10-20 gr/día. En paciente con miocardiopatía alcohólica esta contraindicado.

Practica clínica: Solamente el 1/3 de los pacientes reciben consejo sobre el alcohol.Futuro: Es necesario analizar los efecto de dejar el alcohol en los paciente con insuficiencia cardiaca.

HIPÓCRATES (460 – 377 a.a. )

“ El vino es cosa

apropiada para el

hombre si en

salud como en

enfermedad, se le

administra con

tino y justa

medida ”

Alternativas a la sal

Alternativas a la sal• Uso de sustitutos:

Sales modificadas ( 60-70% menos de sodio).

Sales dietéticas. Sustituyen el sodio.

- Cloruro de potasio, sulfato de magnesio.

• Reforzadores del sabor como el glutamato mososódico (E621).

• Optimización de la forma física de la sal y otros compuestos. Alapiridaina.

• ClNa 60% cloruro; 40% sodio.

• Una cucharadita pesa 5 g, contiene 2.300 mg de sodio.

• Requerimientos: Mínimo: 500 mg de sal /día Máximo: 2000 mg de

sal / día

• Nivel de ingesta superior tolerable: 2.300 mg/día (800 mg de sal).

• La OMS en 2003: 1.600 mg para bajar la PA.

SalSal

Fuentes Primarias de SodioFuentes Primarias de Sodio

• Alimentos

• La sal que se agrega al procesar, enlata, incluso congelar

• Los condimentos

• El agua

• 77% se agrega en el procesamiento,

• 6% se agrega en la mesa

• 5% se agrega en la cocción,

• Menos del 1% procede del agua,

Por tanto, sólo el 12% es natural.

Algunos Ingredientes con Sodio

Algunos Ingredientes con Sodio

• Glutamato de monosodio. Intensificador de sabor.

• Fosfato de sodio. Emulsionante y estabilizador. Quesos, carnes, bebidas embotelladas,

…

• Lactato de sodio. Previene el crecimiento de Listeria monocitogenes en carnes curadas.

• Hidróxido de sodio. En los guisantes en lata.

• Benzoato de sodio. Previene el desarrollo de bacterias en alimentos ácidos.

• Bicarbonato de sodio.

• Caprilato de sodio. Aglutinante y emulsionante.

• Caseinato de sodio. Espesante para productos congelados, carnes procesadas y postres.

• Citrato de sodio. Controla la acidez y estabilidad.

• Propionato de sodio. Evita crecimiento de moho en horneados, quesos, conservas…

• Sacarina de sodio. Edulcorante.

• Nitrito de sodio. Conservante, evita el desarrollo de bacterias.

• Sulfito de sodio. Preparados de verduras, ensaladas y frutas, evita su oscurecimiento.

EstrategiasEstrategias• Vigilar el uso de algunos medicamentos: laxantes, antiácidos,

antiinflamatorios…

• Los alimentos con menos humedad requieren más sal para lograr el

sabor.

• Reemplazar alimentos por otros de «bajo contenido». Mirar las

etiquetas.

• Durante la preparación:

Equilibrar alimentos. Disminuir a la mitad la sal de

las recetas.

Utilizar hierbas, especias, vinagres, …

Prepare sus propios aderezos.

Enjuagar los alimentos enlatados.

Elegir más frutas y vegetales

Sustitutos Caseros de la Sal

Cebolla: Para guisos de carne, pescado, salsas y ensaladas.

TomilloTomillo: Para aderezar carnes y pescados al horno y aromatizar

algunas ensaladas.

CominoComino: Para acompañar a quesos frescos

OréganoOrégano: Para salsas y ensaladas de tomate, de lechuga y pasta,

así como para cocinados de carne

LaurelLaurel: Para escabechados, sopas, estofados y carnes o pescados al

horno.

RomeroRomero: En polvo o en hoja, siempre seco, sirve para sopas de pescado o

carnes a la brasa y toda clase de adobos. Casi siempre acompaña al tomillo

Sustitutos Caseros de la Sal

• Fórmula I

Pimienta blanca 100 g, nuez moscada 15 g, clavillo 15 g, canela 15

g, jengibre 15 g, cilantro 15 g, tomillo 15 g, laurel 15 g, albahaca

15 g.

• Fórmula II

Pimentón 50 g, pimienta blanca 10 g, nuez moscada 5 g, pimienta

negra 5 g, clavillo 2 g, tomillo 5 g, laurel 5 g, cilantro 5 g, canela

molida 5 g, hierbabuena 5 g.• Fórmula III

2 cucharaditas de ajo en polvo, 1 de albahaca seca, 1 de orégano,

½ de pimienta molida, 1 de cáscara de limón rallada y seca.

Dónde Mirar en las Etiquetas

• Frente del paquete. Destacan si es de bajo

contenido. Sin sodio o sin sal. Menos 5 mg por porción.

Muy bajo contenido. 35 mg o menos.

Bajo contenido. 140 mg

Sodio reducido. Menos del 25%.

Poco contenido. 50% menos.

Sin sal agregada. No se añade sal en el procesamiento.• Tabla de información

nutricional.

• Cantidad de sodio por ración.

• Valor diario porcentual: 5% o menos es

bajo, 20% alto.

Dieta baja en grasas

.- Incluye alimentos frescos, frutas frescas y vegetales, pescado fresco (no mariscos) y aves, patatas, arroz, pastas y productos lácteos bajo en grasa.

.- Examine en las etiquetas los % diarios en grasas y colesterol y elija los que tenga menos del 30% de las calorias totales y que la cantidad de colesterol sea menos de 300 mg al día

Caso Clínico Historia clínica: Paciente de 60 años del sexo masculino con Miocardiopatía Dilatada. Peso: 110 kg. Talla: 1,82 (SC: 2,3m2; IMC: 33,21Kg/m2), que acude por primera vez a nuestra consulta después de 10 días del alta hospitalaria en su hospital. Donde ha tenido múltiples ingresos por Insuficiencia Cardiaca en el último año. Diabetico e hipertenso. En la actualidad disnea de mínimos esfuerzos con ortopnea de 2 almohadas, edemas maleolares, ligera ascitis, hepatomegalia dolorosa con reflujo. Fibrilación auricular, tensión arterial 80/40. Rx de Torax con cardiomegalia e hipertensión pulmonar mixta, derrame pleural derecho pequeño.

Pruebas diagnósticas:ECO: FEVI 20-25%, PSAP 50 mmHg, dilatación biauricular. ECG: Ritmo sinusal BCRI QRS 160msegAnalítica: Creatinina 2,07, MDRD 38 ml/m/m2, Glucemia 207. Cateterismo Derecho: PSAP 53/31, PAPM 40, PCPM 30 mmHg, GC : 5,4 l/m, IC 2,3 l/m/m2.

Tratamiento: Se canaliza vena humeral derecha con catéter central y se inicia tto con inotrópicos venosos (levosimendan y dopamina), así como perfusión continua de furosemida, bolos de 1 amp cada 6 horas y perfusión de potasio.

Caso Clínico

Evolución y pronóstico: La mejoría es importante perdiendo 15 kg de peso en 15 días, tolerando el decúbito y la deambulación, incluyendo subida y bajada de escaleras, se consigue retirar la medicación IV. La función renal se normaliza con creatinina de 1,1 y MDRD de 64 ml/m/m2 y glucemia de 1,5 mg/dl. Se le implanta un DAI con Resincronización y es dado de alta, derivándolo a la consulta de IC y trasplante para seguimiento ambulatorio.

Tratamiento Dieta Diábetica con poca sal y sin grasas. Disminuir ingesta de líquidos y controlar el peso Prohibición absoluta de alcohol y tabaco

Digoxina 1-0-0 Clortalidona 50 mg, 1-0-0 Eplerenona 25 mg, 1-0-0 Warfarina según controles Bisoprolol 2.5 mg, 1-0-0 Amiodarona 200 mg, 1-0-0 Furasemida 40 mg, 1-0-0 Ivabramidaa 5 mg, 1-0-1 Valsartan 40 mg, 1-0-0 Potasio 600 mg, 1-0-1.

Conocimiento de la historia clínica y

psicosocial

Conocer la identidad.Antecedentes personales y familiares.Medicamentos que se hayan prescrito,

DAI-RTC

Estilo de vida, Situación económica y los factores

étnicos, con una gran influencia sobre los hábitos alimentarios.

Métodos de Evaluación del Estado Nutricional

Anamnesis nutricional: cuantificar hábitos Exploración física Parámetros antropométricos Parámetros bioquímicos e inmunológicos:

prealbumina, albumina, proteinas totales, transferrina, ferritina, hierro, hematocrito y hemoglobina

Normas para Determinar el Peso y la Talla

Con ropa ligera

Sin zapatos

Cabeza alineada

A la misma hora y vejiga y recto evacuados

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (Quetelet o BMI)Indicador de la reserva grasa corporal

Índice Masa Corporal (IMC)= Peso (Kg)/altura m2

Mejor indicador : el peso habitual en estado de salud

SALIDA PREMATURA

INICIO

CONSOLIDACIÓN

ContemplaciónDeterminación

Preparación

Cambios Activos

MantenimientoRecaída

Precontemplación

Modelo de Estadios de Cambio

Prochaska y Diclemente

Hoja de información al paciente/familia del Greenwich Hospital

Recomendaciones Incrementar la ingesta de fibra Incluir alimentos ricos en ácido grasos poliinsaturados

Omega 3 y Omega 6 Comer habitualmente frutas, verduras, cereales

integrales y legumbres Distribuir un máximo de seis cucharadas de aceite al día

entre las comidas Priorizar el uso del aceite de oliva extra virgen Limitar en consumo de carne roja y embutidos Evitar: leche y lácteos enteros, chocolate, nata, salsas

ricas en grasa, mantequilla, bollería y pastelería Disminuir el uso de la sal Limitar en consumo de alcohol No fumar Realizar una actividad física periódica y mantener el

peso adecuado

Dieta Mediterránea

MAIMONIDES (a. 1135)

“ El médico sabio no cura con

medicamentos mientras

pueda hacerlo con una dieta

adecuada. De esta manera,

los hombres llenos de gozo y

salud llegarán a una

avanzada edad y dejarán a

sus hijos herederos de una

vida semejante ”

Muchas Gracias