.

1998

LLaa ccllaassssiiffiiccaazziioonnee ee llaa ddiimmeennssiioonnee ddeeggllii

oossppeeddaallii nneellll’’OOCCSSEE

NNOONN PPUUBBBBLLIICCAATTOO

F R A N C O P E S A R E S I

22

Introduzione.

In tutti i paesi gli ospedali sono sottoposti ad una classificazione che serve

a definirne le caratteristiche e il ruolo.

Legato in qualche modo al problema della classificazione degli ospedali e

quindi anche al tema della distribuzione territoriale degli stessi troviamo

anche il problema del dimensionamento degli ospedali e delle dinamiche

ad esso legate che le direzioni degli ospedali e i governi stanno

approfondendo alla ricerca di un dimensionamento ottimale.

Il confronto fra le nazioni.

AUSTRALIA

L‟Australia è un paese molto grande con una popolazione assai dispersa

per cui gli ospedali sono mediamente di piccole dimensioni. In questo

paese, diversamente dagli altri, si è registrata una riduzione della

dimensione media degli ospedali che è passata da 87 posti letto degli anni

1985-86 ai 78 letti degli anni 1993-94 (cfr. tab. 1). Anche in Australia le

strutture pubbliche sono mediamente più grandi di quelle private anche se

le distanze si stanno riducendo.

TAB. 1 - AUSTRALIA: OSPEDALI E LORO DIMENSIONE (1985-94). _______________________________________________________

tipo di ospedali 1985-86 1993-94 n. osp. p.l. dimens. n. osp. p.l. dimens.

media media

__________________________________________________________________________

pubblici per acuti 751 64.692 86 702 56.140 80

privati per acuti e ps. 332 21.101 63 329 21.241 65

pubblici psichiatrici 48 12.741 265 30 5.106 170

--------------------------------- -------------------------------------

TOTALE 1.131 98.534 87 1.061 82.487 78

__________________________________________________________________________

Fonte: Australian Institute of Health and Welfare (1996)

33

AUSTRIA

Nel 1990 c‟erano in Austria 320 ospedali con 74.111 posti letto per cui la

dimensione media dell‟ospedale era di 232 letti. Gli ospedali possono

essere generali o specialistici; quelli generali gestiscono il 64% dei posti

letto mentre quelli specialistici il 27%. La restante quota del 9% è collocata

in strutture per l‟assistenza sanitaria a lungodegenti. Gli ospedali generali

sono classificati in relazione al bacino di utenza di riferimento, nel modo

seguente:

3 ospedali centrali che vengono previsti in almeno uno per Provincia

con più di un milione di abitanti. Gli ospedali centrali sono anche sedi di

cliniche universitarie;

30 ospedali regionali previsti per bacini di 250.000-300.000 abitanti;

96 ospedali standard previsti per bacini 50.000-90.000 abitanti (Corradini,

1996).

BELGIO

Un ruolo di particolare importanza rivestono gli ospedali universitari che

possono stipulare accordi e convenzioni con tutti gli altri ospedali al fine di

favorire la mobilità e la formazione del personale. Tali accordi possono

arrivare al punto di affidare all‟ospedale universitario la gestione di altri

ospedali, cosa che è avvenuta per ospedali particolarmente in difficoltà.

Utilizzando gli accordi di calloborazione con gli altri ospedali, di fatto, ogni

ospedale universitario ha realizzato una rete ospedaliera in ampi territori in

“concorrenza” con le altre “reti” soggette all‟influenza di un‟altra università.

Gli ospedali universitari, il cui dimensionamento, viene fissato con regio

decreto, possono essere collocati sia in ospedali pubblici che privati (Piccoli

Mazzini, 1997).

Il Belgio ha cercato di chiudere i piccoli ospedali. Con un decreto del 30

gennaio 1989 il Governo ha fissato delle nuove norme per ottenere

l‟accreditamento dei vari servizi ospedalieri dopo che aveva già bloccato il

numero dei posti letto a quelli registrati nel 1982. Il decreto ha stabilito che

possono essere accreditati gli ospedali con almeno 150 posti letto esclusi i

letti per lungodegenti e che inoltre abbiano almeno un servizio di chirurgia

generale, un servizio di medicina generale, un servizio di geriatria o

44

maternità o pediatria, la funzione di anestesia, radiologia, laboratorio

d‟analisi e riabilitazione funzionale. Nel contempo si sono anche previste le

norme per i raggruppamenti degli ospedali creati per il rispetto delle

precedenti norme.

DANIMARCA

Anche in Danimarca esiste una sorta di classificazione degli ospedali.

Secondo l‟”Hospital Act” del 1969 gli ospedali sono suddivisi in 3 categorie:

gli ospedali generali, gli ospedali psichiatrici e gli ospedali specializzati.

Accanto agli ospedali minori, ogni Contea dispone di uno o più ospedali

generali principali che fungono da poli di riferimento per i casi più

complessi; in questi ospedali l‟accesso dei casi più semplici e quindi

curabili anche in altri ospedali è reso più difficile.

Ogni contea considera i propri ospedali come una rete coordinata ed

integrata e per la quale la stessa Contea prevede e predispone alcune

funzioni centralizzate per tutti gli ospedali nei settori delle farmacie, dei

provveditorati, dei magazzini, dei sistemi informativi, delle lavanderie e di

altre funzioni non sanitarie.

In Danimarca ci sono (1987) 115 ospedali con 32.400 posti letto, di questi

uno solo è privato con 75 letti. Nel 1966 gli ospedali erano diventati 134

per un totale di 28.768 posti letto che determinano ospedali con una

dimensione media di 215 letti.

FRANCIA

La Francia ha previsto le seguenti tipologie ospedaliere:

i centri ospedalieri regionali universitari (CHRU), che sono i centri

ospedalieri più grandi e più importanti con servizi molto specializzati e

la presenza dell‟Università;

i centri ospedalieri generali (GHG), che hanno una dotazione tecnica

maggiore rispetto all‟ospedale di settore;

i centri ospedalieri di settore (CHS), che trattano i casi più semplici ed

inviano gli altri agli ospedali di livello superiore;

55

gli ospedali locali, destinati alla medicina routinaria gestita da medici

consulenti pagati a prestazione;

i centri o unità di media degenza, che sono strutture ospedaliere

dedicate essenzialmente alla convalescenza e alla riabilitazione;

i centri o unità di lunga degenza, che assistono persone non

autosufficienti per cui è necessaria una sorveglianza medica costante.

La riforma ospedaliera del 1991 ha ridefinito il compito degli ospedali per

indirizzarli verso una maggiore specializzazione per evitare che tutti

facciano tutto o che le strutture più specializzate e costose facciano le

attività più banali. L‟indirizzo che è stato dato è quello dunque della ricerca

di una maggiore specializzazione ma questo può portare alla selezione dei

ricoveri escludendone altri. Gli ospedali sempre più specializzati hanno

risolto questo problema con la creazione delle “filiere di cura”; e cioé con la

possibilità di fare accordi di collaborazione con gli altri istituti per garantire

al paziente ogni tipo di assistenza ospedaliera.

Nel 1992 la Francia aveva 688.922 letti distribuiti in 3.529 strutture

pubbliche e private (cfr. tab. 2). Di queste il 30% aveva una natura

giuridica pubblica mentre il 70% privata. Degli istituti privati, 510

partecipavano al servizio pubblico facendo salire la percentuale degli

ospedali con funzioni pubbliche al 45%. Gli ospedali pubblici sono meno

numerosi ma sono in genere sensibilmente più grandi di quelli privati.

Infatti del totale complessivo dei posti letto il 70% appartiene al servizio

pubblico mentre il restante 30% alle cliniche private.

Gli ospedali pubblici dispongono di circa 485.345 posti letto di breve,

media e lungo degenza, con una capacità media di 454 letti ma con una

estrema variabilità nelle dimensioni che passano da diverse centinaia nelle

città più grandi a poche decine nelle zone rurali. Infatti si registrano 391

ospedali (36,9%) con meno di 100 posti letto e 333 ospedali (31,4%) con

un numero di posti letto compreso tra 101 e 300; il rimanente 31,7% di

ospedali ha un numero di posti letto superiore ai 300. Tra questi troviamo

però anche i grandi ospedali delle grandi città come l‟Assistance Publique

Hopitaux de Paris (APHP) il più importante gruppo ospedaliero europeo

che gestisce 31.000 posti letto concentrati in un solo ospedale con oltre 50

stabilimenti ospedalieri o come l‟Hospices Civils de Lyon che gestisce

7.000 posti letto.

66

TAB. 2 - FRANCIA: OSPEDALI E LORO DIMENSIONE (1972-92). ________________________________________________________

tipo di ospedali 1972 1992 n. osp. p.l. dimens. n. osp. p.l. dimens.

media media

____________________________________________________________________________

OSPEDALI PUBBLICI

Centri osp. reg. (CHR) 28 29 105.493 3.638

Centri ospedalieri (CH) 99 493 241.235

489

Ospedali locali (HL) 404 316 50.051

158

C.medio e l.deg.(CMLS) 123 22.238

181

osp. psichiatrico (CHS) 99 65.502

662

altri stabilimenti 9 826 92

ospedali rurali (HR) 371

----------------------------- ----------------------------------------

TOTALE PUBBLICO 902 370.500 411 1.069 485.345 454

OSPEDALI PRIVATI

per acuti 1.297 112.842 87

di medio e l.degenza 837 58.312 70

psichiatrici (con funz. pubb.) 27 14.994 555

mal. mentali e tossicomanie 299 17.429 58

----------------------------- ---------------------------------------

TOTALE PRIVATO 161.200 2.460 203.577 83

TOTALE PUBBL. E PRIVATO 531.700 3.529 688.922 195

______________________________________________________________________________

Note: Ogni CHR comprende più stabilimenti ospedalieri medi o grandi. Quello di Parigi più di 50

stabilimenti. Fonte: Sesi (1992)

77

La tendenza che si è registrata negli ultimi venti anni è quella dell‟aumento

della dimensione media dell‟ospedale pubblico che è passato da 411 posti

letto del 1972 ai 454 del 1992.

Gli ospedali privati, nel 1992, avevano una dimensione media di 83 posti

letto ma anche in questo caso con alcune significative differenze al suo

interno. Infatti le cliniche private con fini di lucro hanno (con poche

eccezioni) piccole dimensioni con una media di 59 letti per struttura mentre

gli ospedali privati convenzionati con funzioni pubbliche hanno una

dimensione media di 153 letti.

GERMANIA

In Germania, se teniamo conto della specializzazione e delle prestazioni

erogate, esistono due tipi di ospedali:

gli ospedali generali (fachkrankenhauser) che in genere dispongono di

divisioni internistiche, chirurgiche, di ostetricia e di otorinolaringoiatria

(nel 1986 rappresentavano il 43,2% delle strutture e detenevano il

61,5% dei posti letto);

gli ospedali specializzati (sonderkrankenhauser) per malattia acuta che

sono dedicati a specifiche fascie di età e patologie (nel 1986

rappresentavano il 56,8% delle strutture e detenevano il 38,5% dei

posti letto)

Gli ospedali specializzati sono notevolmente aumentati dal 1970 in poi;

sono aumentati soprattutto quelli dedicati alla riabilitazione e ai

tossicodipendenti.

Gli ospedali pubblici sono amministrati soprattutto da autorità locali come i

Comuni e i Distretti regionali e in misura minore dai governi regionali e da

quello federale. A seconda del loro bacino di utenza essi possono essere

di tre tipi:

ospedali distrettuali;

ospedali regionali;

ospedali centrali.

Agli ospedali distrettuali, che hanno un bacino di utenza più ridotto, è

affidata l‟assistenza ospedaliera di base, articolata nei reparti di chirurgia,

medicina generale, ostetricia e ginecologia. Gli ospedali regionali sono

88

invece collocati nelle città più grandi ed hanno un bacino di utenza

regionale con una struttura prevalentemente specialistica. Gli ospedali

centrali sono solitamente delle cliniche universitarie e presentano una

struttura altamente specialistica.

La dimensione media degli ospedali della Germania federale era, nel 1989

di 220 letti. Gli ospedali più grandi si trovavano nel settore pubblico dove la

dimensione media era di 319 letti, mentre era di 226 letti negli ospedali

privati senza fine di lucro e di 108 nelle cliniche private commerciali. Negli

ultimi 30 anni, nonostante la riduzione complessiva di posti letto, si è

assistito ad una graduale concentrazione dei letti che ha portato ad una

crescita della dimensione media degli ospedali. Infatti nel 1960 la

dimensione media di tutti gli ospedali era di 162 letti, di quelli pubblici era

di 236, di quelli privati senza scopo di lucro era di 165 ed infine in quelli

privati commerciali era di 46 posti letto; tutti dati sensibilmente più bassi di

quelli attuali.

Inoltre, occorre rilevare che gli ospedali privati tedeschi complessivamente

intesi (con e senza fini di lucro) sono mediamente di 168 letti e cioé

sensibilmente più grandi di quelli di altri paesi come la Francia e

l‟Inghilterra dove la dimensione media è rispettivamente di 74 e di 51 letti

nello stesso periodo.

Negli anni 1992/3 gli ospedali generali erano 2164 dei quali:

1.090 (50,3%) con meno di 200 posti letto;

797 (36,9%) con posti letto tra 200 e 500;

277 (12,8%) con più di 500 posti letto.

I posti letto negli ospedali generali erano 598.073.

Gli ospedali per lungodegenti, compresa la psichiatria erano 274 con una

dotazione di posti letto che, aggiunta a quella degli ospedali generali,

avvicinava a 9 il numero di posti letto per 1000 abitanti (Guzzanti, 1997).

ITALIA

Nel 1968 con la riforma ospedaliera (L.132/1968) gli ospedali erano stati

classificati in “generali e specializzati per lungodegenti e per convalescenti.

Gli ospedali generali, poi, si classificavano nelle seguenti categorie:

ospedali di zona;

99

ospedali provinciali;

ospedali regionali.

Con il D. Lgs. 502/1992 tale ordinamento ospedaliero è stato superato e

poi con il D.P.R. 14/1/1997 anche la classificazione ospedaliera è stata

sostituita con la seguente che vede la presenza di :

aziende ospedaliere di rilievo nazionale;

aziende ospedaliere di rilievo regionale;

istituti di ricerca e cura a carattere scientifico;

ospedali di rete delle USL.

In Italia nel 1987 la rete ospedaliera comprendeva:

972 ospedali pubblici delle USL (882 nel 1995);

8 policlinici universitari convenzionati (10 nel 1995);

26 istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto privato (27

nel 1995);

41 ospedali ecclesiastici classificati (42 nel 1995);

643 case di cura private convenzionate (670 nel 1995) .

Complessivamente, nel 1987, i posti letto erano 440.181, dei quali

367.601 pubblici e 72.580 privati (16,8%). La dimensione media degli

ospedale era di 260 posti letto (nel privato 102).

Nel 1995 gli istituti pubblici (compresi i psichiatrici residuali) erano 1068

con 317.811 posti letto (81,2%) mentre gli istituti privati erano 670 con

73.481 posti letto (18,8%). La dimensione media complessiva degli

ospedali era di 225 letti mentre nel settore pubblico era di 298 letti e nel

privato di 110.

La maggior parte degli ospedali è concentrata nella fascia dimensionale

che va dai 121 ai 500 posti letto che raccoglie il 63% degli ospedali (cfr.

tab. 3).

Negli ultimi anni la fascia che ha subito la riduzione più netta è stata quella

degli ospedali pubblici con meno di 120 posti letto; erano infatti 319 (con

22.225 posti letto) nel 1991 ed erano diventati 218 nel 1995 con una

riduzione del 32% in soli 4 anni. Nel contempo si è ridotta anche la fascia

degli ospedali con una dimensione ricompresa fra i 200 e i 500 posti letto

insieme al numero degli ospedali con più di 1.000 letti. L‟unica classe

dimensionale che cresce è quella degli ospedali con 120-200 posti letto.

1100

TAB. 3 - ITALIA: LE DIMENSIONI DEGLI OSPEDALI PUBBLICI (1995).

________________________________________________________

dimensioni p.l. 1995 %

___________________________________________________________________________

>120 218 23,2

121-200 304 32,4

201-500 287 30,6

501-1000 98 10,4

<1000 32 3,4

----------------------------------

TOTALE 939 100

__________________________________________________________________

Fonte: Ministero della sanità (1996)

Le altre nazioni in genere utilizzano il parametro dei 100 posti letto (non dei

120); ebbene se prendiamo questo come riferimento scopriamo che gli

ospedali italiani pubblici con questa dimensione rappresentavano (nel

1995) il 16,8 del totale, percentuale che sale al 24% se aggiungiamo

anche gli ospedali privati.

In questi ultimi 10 anni la dimensione media degli ospedali è stata

influenzata dall‟andamento della politica ospedaliera. La continua riduzione

dei posti letto concentrata nel settore pubblico ha provocato inizialmente

fino ai primi anni „90 una riduzione della dimensione media degli ospedali.

Successivamente la forte riduzione degli ospedali con meno di 120 posti

letto ha provocato un forte innalzamento della dimensione media degli

ospedali che in questi ultimissimi anni continua a crescere. Cresce anche

la dimensione media, anche se in proporzioni assai più limitate, delle case

di cura private.

Val la pena di ricordare che esiste una disposizione nella normativa

ministeriale a proposito del piano decennale degli investimenti sanitari che

indica la dimensione ottimale degli ospedali italiani in quella ricompresa fra

i 300 e gli 800 posti letto.

1111

LUSSEMBURGO

I 18 ospedali lussemburghesi si suddividono in: ospedali regionali e

ospedali generali.

OLANDA

Nel 1987 su un totale di 814 ospedali, 225 erano per acuti, 364 erano

istituti per lungodegenti e 225 erano ospedali psichiatrici.

PORTOGALLO

Anche il privato ha ridotto il proprio numero dI letti ma attraverso un

processo di concentrazione che ha aumentato le dimensioni delle

singole cliniche private che sono passate da una dimensione media di 80

letti nel 1970 ad una dimensione media di 91 posti letto.

REGNO UNITO

Negli ultimi decenni il numero degli ospedali è costantemente diminuito

per l‟espressa volontà di concentrare le risorse nei policlinici distrettuali.

Questi ospedali sono in grado di fornire una assistenza ospedaliera

completa di tutte le specializzazioni necessarie per la maggioranza dei casi

che si presentano. Solo pochi pazienti vengono inviati in altri ospedali. Nel

Regno Unito soltanto un piccolo numero di ospedali sono autorizzati ad

erogare prestazioni di particolare complessità (trapianti cardiaci, chirurgia

plastica, trapianti di midollo osseo, neurochirurgia, ustioni, ecc.).

Questo processo di concentrazione ha provocato una consistente

diminuzione anche degli ospedali specializzati come quelli che si

occupavano della maternità, delle malattie infettive, dei lungodegenti o dei

malati mentali. Ma anche molti piccoli ospedali che offrivano solo medicina

e chirurgia sono stati chiusi.

Molti, ma non tutti. Ne restano ancora attivi diversi che sono stati

conservati per garantire alle popolazioni delle aree interne o senza altre

strutture di avere almeno un presidio ospedaliero. In taluni casi sono stati

1122

mantenuti anche in zone urbane se sono riusciti a specializzarsi nel settore

dei lungodegenti (anziani, malati mentali ecc.) o se sono diventati delle

dipendenze degli ospedali più grandi.

Nel complesso fra il 1959 e il 1989 (cfr. tab. 4) sono diminuiti del 51% gli

ospedali con meno di 50 letti, sono diminuiti del 44% quelli compresi fra i

50 e i 249 posti letto e quelli che avevano più di 1000 letti mentre gli unici

che sono aumentati e del 33% sono stati gli ospedali con una dimensione

ricompresa fra i 500 e 1000 letti.

Gli esperti inglesi ritengono che questo processo di concentrazione dei

posti letto negli ospedali delle fasce dimensionali centrali proseguirà anche

in futuro.

La dimensione tipica del policlinico distrettuale è compresa fra i 300 e i 750

posti letto.

TAB. 4 - INGHILTERRA: OSPEDALI PER DIMENSIONE (1959-89).

________________________________________________________

Dimensioni p.l. 1959 1969 1980 1988/89

___________________________________________________________________________

>50 912 755 575 446

50-249 925 896 690 516

250-499 216 220 180 174

500-999 76 87 105 101

1000-1999 9 6 10 5

---------------------------------------------------------------------------------------

TOTALE 2.138 1.964 1.560 1.242

__________________________________________________________________

Fonte: nostra elaborazione su dati Censis (1993)

SVEZIA

In Svezia ci sono 10 ospedali regionali. Essi svolgono la funzione di centri

altamenti specializzati al servizio delle Contee. Quest‟ultime infatti non

hanno una popolazione sufficiente a garantire il funzionamento delle alte

1133

specialità nei loro ospedali. Così si sono realizzati degli accordi e dei

coordinamenti per fare in modo che ogni territorio abbia tutte le strutture

qualificate e complete. Ai fini sanitari il territorio è stato così suddiviso in 6

regioni sanitarie ognuna delle quali dispone di almeno un grande

policlinico per il trattamento dei casi più complessi e di quelli che

richiedono le tecnologie più avanzate e costose. L‟attività di ricerca

medica viene svolta soprattutto in 6 di questi ospedali regionali a cui è

associato un policlinico universitario (Umea, Uppsala, Stockholm,

Linkoping, Goteborg e Lund). Nel 1992 essi gestivano 9.617 posti letto

(16,6% del totale), scesi,solo un anno dopo, a 8.691 (16,4% del totale).

Nelle Contee abbiamo due tipologie di ospedali (complessivamente

dovrebbero essere 80 ospedali a cui forse si aggiungono quelli dei distretti

municipali):

ospedali centrali di Contea, distribuiti in genere uno per contea e con

15-20 reparti specializzati per il trattamento di casi di media

complessità.

ospedali distrettuali, che sono dotati di almeno 4 reparti ( medicina

interna, chirurgia generale, radiologia ed anestesia) che hanno il

compito princiaple di garantire i servizi medici d‟urgenza per la

popolazione residente (Onetti, 1997).

Gli ospedali di contea e distrettuali gestivano, nel 1992, 48.161 posti letto

che hanno continuato a ridursi anche negli anni successivi (nel 1993 erano

44.300).

Il cittadino svedese può accedere direttamente ai servizi sanitari compreso

quello ospedaliero senza doversi rivolgere al medico di base ma é tenuto

ad utilizzare il centro sanitario o l‟ospedale (che dunque non si può

scegliere) già prestabiliti in relazione al luogo di residenza del cittadino.

USA

L‟Associazione degli ospedali americani (American Hospital Association)

classifica gli ospedali degli Stati Uniti nelle seguenti quattro categorie:

i community hospitals;

gli ospedali federali;

gli ospedali psichiatrici non federali;

1144

gli ospedali non federali per l‟assistenza prolungata.

I community hospitals, che costituiscono l‟82% di tutti gli ospedali, sono

ospedali che forniscono ai cittadini assistenza sanitaria per malattie acute

ed in cui la degenza è limitata a brevi periodi. In America una struttura

ospedaliera è considerata a breve degenza quando la degenza media

della maggior parte dei propri pazienti non supera una degenza di 30

giorni. Gli ospedali federali sono invece strutture usate principalmente da

militari ed ex combattenti.

Nel periodo 1980-1988 gli ospedali statunitensi sono diminuiti

complessivamente del 2,7% con l‟unica eccezione degli ospedali

psichiatrici (non federali) che sono aumentati di un terzo (cfr. tab. 5).

TAB. 5 - USA: IL NUMERO DEGLI OSPEDALI (1980-88). (v.a.)

________________________________________________________

tipo di ospedali 1980 1988 diff.% __________________________________________________________________

community hospital 5.830 5.533 -5,1%

ospedali federali 359 342 -4,7%

osp. psichiatrici non fed. 534 726 35,9%

TBC e mal. respiratorie 11 4 -63,6%

altri osp. per lungod. 157 129 -17,8%

ospedali di istituzioni varie 74 46 -37,8%

--------------------------------------------------------------

TOTALE 6.965 6.780 -2,7%

__________________________________________________________________

Fonte: nostra elaborazione su dati ricerca Censis (1991)

La maggior parte degli ospedali americani sono piccoli ospedali anche se il

loro peso va diminuendo. Infatti il 66% dei community hospitals ha dai 25

ai 200 posti letto (1988). Nel periodo 1980-1988 sono diminuiti

costantemente gli ospedali con meno di 100 letti e con più di 400 posti

letto. Sono addirittura aumentati invece gli ospedali con una dimensione

fra i 200 e i 400 posti letto (cfr. tab. 6).

Nel 1980 la dimensione media dei community hospital era di 170 letti

confermata anche nel 1988.

1155

Da questo punto di vista alcuni anni dopo, nel 1993, la situazione non era

ambiata di molto, a parte la continua riduzione degli ospedali. Infatti il

numero degli ospedali per acuti era sceso a di “5.620 dei quali:

2.480 (44,1%) era dotato di meno di 99 posti letto;

1.381 (24,6%) aveva un numero di posti letto compreso fra 100 e 199.

Il numero dei posti letto disponibili era di 908.000.

Gli ospedali per la riabilitazione e per la lungodegenza erano invece 447

(di cui 120 per la riabilitazione) con un numero compessivo di 139.238

posti letto pari a 0,54 posti letto per 1.000 abitanti” (Guzzanti, 1997).

La dimensione media degli ospedali era di 173 posti letto.

Negli U.S.A. la ricerca di diversificazione e di economie di scala ha portato

diversi ospedali ad intraprendere una serie di attività collegate alla sanità

come la gestione di farmacie e di negozi di forniture sanitarie.

TAB. 6 - USA: LE DIMENSIONI DEI COMMUNITY HOSPITAL (1980-88).

________________________________________________________

dimensioni 1980 1988

in posti letto v.a. % v.a. %

____________________________________________________________________________

6-24 259 4,4 220 4,0

25-49 1.029 17,7 969 17,5

50-99 1.462 25,1 1.335 24,1

100-199 1.370 23,5 1.345 24,3

200-299 715 12,3 747 13,5

300-399 412 7,0 413 7,5

400-499 266 4,6 208 3,8

500 e oltre 317 5,4 296 5,3

-----------------------------------------------------------------------------------------------

TOTALE 5.830 100 5.533 100

_____________________________________________________________________________

Fonte: nostra elaborazione su dati ricerca Censis (1991)

Gli ospedali americani non sono mai stati soggetti a pianificazione. I pochi

tentativi fatti alla fine degli anni „70 e nei primi anni „80 non hanno dato

1166

risultati significativi per cui la rete ospedaliera si è diffusa in modo

disarmonico con uno sviluppo delle tecnologie notevolissimo favorito dal

sistema remunerativo delle prestazioni. Questa competizione che

richiedeva elevati capitali ha portato negli anni „80 alla diffusione di forme

diverse di collaborazione ed associazione degli ospedali. Si sono quindi

create società multi-ospedaliere (che gestiscono numerosi ospedali),

fusioni ospedaliere e forme diverse di collaborazione. Le società multi-

ospedaliere di carattere commerciale non hanno conquistato il mercato

come all‟inizio molti pensavano perché, evidentemente, la struttura

centralizzata ed articolata nel territorio, evidentemente, mal si adatta alle

necessità dell‟ospedale che deve collegarsi e tener conto del territorio in

cui opera.

Molti pensano che siano ipotizzabili e forse necessarie forme più libere

di associazione e di collaborazione fra ospedali su base regionale, per

ridurre la concorrenza fra ospedali, la duplicazione dei servizi e ricercare

quindi una condizione di equilibrio economico meno difficile.

Anche negli Stati Uniti l‟assistenza ospedaliera nelle zone rurali rimane un

problema irrisolto. La necessità di alte tecnologie, di specializzazioni e nel

contempo la minor necessità di ricoveri ospedalieri ha portato ad una

sottoutilizzazione dei piccoli ospedali rurali americani e quindi anche ad

una situazione di relativa inefficienza. Ma anche lì come in Europa tali

ospedali godono di un largo sostegno a livello locale per cui risulta assai

difficile la loro chiusura. A questo proposito ci sono varie ipotesi di

riorganizzazione di queste strutture. Fra queste possibilità c‟è quella scelta

dal governo federale che proprio per tentare di adeguare l‟offerta

ospedaliera alle esigenze locali ha deciso di considerare i posti letto dei

piccoli ospedali rurali come “intercambiabili”. Questo significa che

l‟ospedale può utilizzare i propri posti letto sia per l‟assistenza agli acuti

che per la lungodegenza a seconda delle condizioni del paziente e senza il

vincolo della destinazione del letto.

1177

PORTOGALLO

Negli anni settanta e ottanta è cambiato radicalmente l‟assetto degli

ospedali portoghesi. Nel 1970 c‟erano 634 ospedali di cui 171 statali, 284

delle “misericordias” (che erano piccolissimi ospedali con meno di 60 posti

letto) e 160 privati. Nel 1990 le dimensioni medie ospedaliere (165 posti

letto) sono decisamente aumentate anche in virtù della radicale riduzione

degli ospedali diventati quasi un terzo di quelli di vent‟anni prima: solo 240

ospedali di cui 145 statali e 95 privati.

CONCLUSIONI

In genere, le varie nazioni provvedono ad articolare l‟organizzazione

ospedaliera attraverso una classificazione degli stessi ospedali. Le

classificazioni che in genere vengono usate si fondano solitamente su

quattro criteri, che possono essere usati sia singolarmente che

complessivamente:

- la natura giuridica dell‟ospedale (il grado di autonomia);

- la proprietà dell‟ospedale (pubblico o privato);

- la specializzazione;

- il bacino di utenza.

Con il primo criterio si vogliono distinguere gli ospedali che hanno

acquisito una autonomia giuridica come gli hospital trusts inglesi o le

aziende ospedaliere italiane da quelli che invece non hanno questa

autonomia.

Il secondo criterio (della proprietà) può essere ulteriormente ripartito fra gli

ospedali con scopo di lucro o senza fini di lucro. Rispetto al terzo criterio

invece si possono avere ospedali specializzati rispetto all‟organo da curare

(cardiologici, dermatologici, pneumologici ecc.), alle malattie (oncologici,

tubercolari ecc.), a certe classi di età (pediatrici, geriatrici) o a certe fasi

dell‟assistenza (riabilitativi, ortopedici, materno-infantili). La classificazione

che, comunque, si incontra sempre è quella relativa al bacino di utenza

dell‟ospedale. In genere essa si articola su tre livelli: quello zonale,

provinciale e regionale. Man mano che cresce il livello cresce il livello di

1188

complessità dell‟ospedale che nel livello zonale sarà costituito dalle unità

operative di base (medicina, chirurgia, ostetricia, pediatria e ortopedia

ecc.) mentre nel livello di ospedale regionale sarà costituito da tutte le

specializzazioni necessarie per assistere un territorio vasto.

Gli ospedali dovrebbero, di norma, erogare prestazioni di complessità pari

a quella del livello in cui si è collocati in modo tale da valorizzare al

massimo l‟attività, le risorse e il ruolo di ogni ospedale garantendo però

che il paziente possa, con relativa facilità, essere trasferito da un ospedale

ad un altro di diverso livello in relazione alle sue necessità assistenziali. La

classificazione è per molti versi indispensabile per realizzare una

gerarchia assistenziale che garantisca ad ogni territorio vasto le

necessarie risorse specialistiche ospedaliere tenuto conto che gli ospedali

non possono avere tutti le stesse dotazioni e quindi lo stesso ruolo.

Uno dei problemi più interessanti è proprio quello relativo alla ricerca della

dimensione ottimale dell‟ospedale in relazione alla qualità dei risultati, alla

ricerca delle economie di scala senza dimenticare ovviamente gli aspetti

relativi alla accessibilità per i pazienti che sono strettamente legati alla

distribuzione nel territorio degli ospedali e quindi anche al loro

dimensionamento.

In area OCSE, la dimensione media degli ospedali è di 170 posti letto (cfr.

tab. 7) ma con differenze rilevantissime fra strutture pubbliche e private.

Infatti gli ospedali pubblici hanno una dimensione media di 195 letti contro

quella delle case di cura private che sono di 95 posti letto. Esattamente la

metà.

Occorre però ricordare che in diverse nazioni un ospedale può

ricomprendere più presidi ospedalieri e questo ovviamente influenza il

risultato finale.

Occorre però rilevare che si registra anche una certa omogeneità in alcuni

dati che lasciano intendere un comune e prevalente modo di intendere ed

organizzare l‟ospedale. Infatti nella stragrande maggioranza delle nazioni

troviamo ospedali con una dimensione ricompresa fra i 140 e i 230 posti

letto. Una stessa omogeneità che ritroviamo tra le strutture private che in

quasi tutte le nazioni (nell‟85% dei casi) hanno una dimensione media

ricompresa fra i 50 e i 112 posti letto.

1199

TAB. 7 - LE DIMENSIONI MEDIE DEGLI OSPEDALI

__________________________________________________________

nazione anno dimensioni medie ospedali (in p.l.)

pubblici privati pubbl.+priv. ______________________________________________________________________________

Austria 1990 232

Italia 1995 298 110 225

Germania 1989 319 168 220

Belgio 1987 228 213 219

Danimarca 1996 215

Giappone 1991 197

Francia 1992 454 83 195

U.S.A. 1993 173

Portogallo 1990 214 91 165

Regno Unito 1987 171 54 161

Svizzera 1987 204 71 161

Lussemburgo 1987 155 77 150

Turchia 1992 164 50 147

Irlanda 1987 142 90 141

Spagna 1987 203 112 137

Islanda 1993 134

Grecia 1987 192 60 114

Australia 1994 84 65 78

-----------------------------------------------------------------------

Media non ponderata 195 95 170

______________________________________________________________________________

Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse indicate in bibliografia.

In questi ultimi anni si è registrata nella maggioranza dei paesi analizzati

una tendenza alla crescita della dimensione media degli ospedali con le

uniche eccezioni degli U.S.A. (dimensioni medie stazionarie) e

dell‟Australia. Spesso le strutture private crescono più di quelle pubbliche.

All‟interno di questa dinamica ci sono alcune tendenze riscontrabili in tutti i

paesi analizzati (cfr. tab. 8):

2200

- una forte riduzione degli ospedali con meno di 100/120 posti letto;

- una riduzione degli ospedali con più di 1.000 posti letto;

- una crescita del numero di ospedali con 100-200 posti letto.

TAB. 8 - TENDENZE NEL DIMENSIONAMENTO DEGLI OSPEDALI

__________________________________________________________

nazione anno osp. con classi di ampiezza ospedali

<100 pl aumentano diminuiscono ______________________________________________________________________________

Germania O. 1988 35,8% 150-1000 1-150 >1000

Regno Unito 1989 48,0% 500-1000 1-249 >1000

U.S.A. 1988 45,6% 100-400 1-100 >400

Italia 1995 24,0% 120-200 1-120 200-500

>1000

Francia 1992 36,9%

_____________________________________________________________________________

Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse indicate in bibliografia.

Gli ospedali con meno di 100 posti letto rappresentavano, alla fine degli

anni „80, la gran parte degli ospedali raggiungendo in qualche caso, come

gli Stati Uniti e il Regno Unito, quasi la metà di tutti gli ospedali. In questi

ultimi anni però, come dimostra il caso dell‟italia, questo gruppo di

ospedali è diminuito in misura consistente quasi dovunque, anche se non

sono ancora disponibili i dati precisi e completi a conferma formale di

questo processo.

La ricerca della dimensione ospedaliera ottimale ha indotto diversi paesi

ad approvare delle linee guida riferite in particolare alla costruzione dei

nuovi ospedali. Gli orientamenti conosciuti sono piuttosto univoci

collocando la dimensione ottimale fra i 200/300 e gli 800 posti letto.

Ma questo tema della ricerca della dimensione minima od ottimale per

l‟erogazione delle prestazioni ospedaliere in relazione alla qualità delle

2211

prestazioni, ai costi e all‟accessibilità dei pazienti è un tema affrontato

molto spesso in letteratura. Da questo punto di vista il lavoro più

interessante è stato quello svolto dall‟Università di York nel 1996 dal titolo

“Concentration and choice in the provision of hospital services”.

L‟Università di York in questo rapporto ha esaminato oltre 350 studi per

cercare di verificare se il volume dell‟attività clinica e quindi il processo di

concentrazione ospedaliera è in grado di modificare la qualità

dell‟assistenza, i costi unitari e l‟accessibilità per i pazienti. La ricerca ha

comunque evidenziato le seguenti conclusioni (N.H.C., 1997):

- C‟è una forte spinta a concentrare i servizi per acuti negli ospedali con

maggiore volume di casi al fine di ridurre i costi amministrativi e per

migliorare l‟efficienza operativa dei servizi;

- Gran parte delle ricerche che hanno esaminato il rapporto fra volume

dei casi trattati e risultati dell‟assistenza sono di scarsa qualità

metodologica perché sono state condotte senza tener conto delle

differenze nella complessità dei singoli casi (case-mix);

- la ricerca ha dimostrato comunque che per alcune procedure e

specialità potrebbero esserci dei miglioramenti nella qualità (minore

mortalità, maggior recupero ecc.) all‟aumentare del volume di casi per

ospedale o per medico. In altre specialità invece non viene dimostrato

alcun vantaggio significativo all‟aumentare del volume dell‟attività. Per

cui l‟insieme della letteratura disponibile non permette di fare delle

generalizzazioni.

- Per quel che riguarda invece i costi dell‟ospedale le ricerche più

affidabili affermano che economie di scala possono essere meglio

realizzate superando la dimensione minima dei 100 posti letto ma in

ospedali comunque con una dimensione ricompresa fra i 100 e i 200

posti letto. Non ci sono invece prove convincenti che andando oltre i

200 posti letto sia possibile ottenere con certezza un guadagno

economico mentre è probabile che ospedali molto grandi - oltre i 600

posti letto - soffrano di diseconomie;

- La grande distanza dal luogo di cura incide negativamente sull‟utilizzo

dei servizi perché tende a ridurre l‟accessibilità del paziente soprattutto

per le prestazioni ritenute poco necessarie (per esempio : controlli

preventivi). Per cui quando si decide di concentrare i servizi bisogna

2222

tener conto che alcuni costi vengono trasferiti sui pazienti e su chi li

assiste.

BIBLIOGRAFIA

Australian Institute of Health and Welfare, Australia‟s Health”,

Sidney,AIHW, 1996. Censis, Il futuro dell‟ospedale” Milano, F. Angeli, 1993. Virtuani R., L‟organizzazione del sistema ospedaliero e la gestione

dell‟ospedale, Pavia, Consorzio pavese per studi post universitari, 1994.

Onetti A., Il sistema sanitario tedesco, Pavia, Fondazione clinica del lavoro edizioni, 1995.

Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG),Zahlen, daten, fakten „90/91, Dusseldorf, Deutsche Krankenhausgesellschaft , 1991.

Guzzanti E., L‟evoluzione e le prospettive della assistenza ospedaliera in Italia: considerazioni e proposte, in “Ricerca sui servizi sanitari”, Vol.1 n.1, 1997.

Centro studi Ministero della Sanità, L‟organizzazione sanitaria di dieci paesi europei, Roma, 1974.

Centro studi Ministero della Sanità, Il servizio sanitario in Francia, Roma, 1975.

Cavicchi I., Usl e ospedali: come negoziare l‟azienda-sanità, Roma, Ediesse, 1994.

Ministero della Sanità, 1° Compendio del Servizio sanitario nazionale, 1991-95 , Roma, 1996.

Ministero della Sanità, Relazione sullo stato sanitario del paese 1996, Roma, 1997.

Ministero della Sanità, Relazione sullo stato sanitario del paese 1990-91, Roma, 1993.

N.H.C. Centre for reviews and dissemination and Nuffield Institute for Health, Volume di casi e qualità, in “Effective Health Care”, Vol.1 n.3, 1997.

Piccoli Mazzini M., Il sistema sanitario belga, in “Mecosan”, n.23, Roma, Sipis, 1997, pag. 121-136.

Buccoliero L., La “via danese” al decentramento delle responsabilità di erogazione dei servizi sanitari ed al coordinamento dell‟assistenza, in “Mecosan”, n.21, Roma, Sipis, 1997, pag. 121-129.

2233

Corradini A., Il sistema sanitario austriaco, in “Mecosan”, n.17, Roma, Sipis, 1996, pag. 114-123.

Onetti A., Il processo di riforma della sanità in Svezia. Competizione, decentramento e privatizzazione, Pavia, Tipografia Pime editrice, 1997.