La donazione degli organi da vivente

gpsegoloniDipt. Scienze Mediche -SCU Nefrologia Dialisi Trapianto ( Dir Prof L. Biancone) -AOU Città della Salute e della Scienza- Torino

rene

Fegato

Polmone

Pancreas

Trapianto daDonatore Deceduto

Trapianto da Donatore Vivente

problemi

problemi

problemi

EticiChirurgici CostoStress Organizzativi ……….

Trapianto daDonatore Deceduto

Trapianto da Donatore Vivente

Aumento delle potenzialità di trapianto No lista di attesaPrima della dialisiSicurezza DonatoreMigliori risultati…………………

Aumento delle potenzialità di trapianto Migliori risultatiNo lista di attesaPrima della dialisiSicurezza Donatore

6707 dializzati attendono un trapianto (2013)

1501 trapianti renali nel 2013

?Forse….

Nel trapianto da donatore deceduto l’ Italia occupa il 16 ° posto su 25 Paesi

Nel trapianto renale da donatore vivente l’ Italia occupa il 29 ° posto su 40 Paesi

2008 2009 2010 2011 2012spagna

italia 0

1

2

3

4

5

6

7

8

LD

/tm

p

anno

spagna

italia

Evoluzione del trapianto da donatore vivente in Italia e Spagna

462 sec. SP984 sec. UK

Prelievo laparoscopicoRiduzione dolore .Breve degenzaRidotto trauma

Aumento delle potenzialità di trapianto Migliori risultatiNo lista di attesaPrima della dialisiSicurezza Donatore

…… che il trapianto renale da donatore vivente dia migliori risultati

• ……nei donatori apparentati dove esiste una compatibilità genetica di un 1 o 2 aplotipi …..

• Più difficile è prendere atto dei migliori risultati nei non apparentati dove nella maggioranza dei casi la compatibilità è inferiore ( assente) rispetto ai quella utilizzata nei trapianti da donatore deceduto

...è esattamente quello che ci aspettiamo….

…… che il trapianto renale da donatore vivente dia migliori risultati

• nei donatori apparentati dove esiste una compatibilità genetica di un 1 o 2 aplotipi …..

• Più difficile è prendere atto dei migliori risultati nei non apparentati dove nella maggioranza dei casi la compatibilità è inferiore ( assente) rispetto a quella utilizzata nei trapianti da donatore deceduto

Deceased n = 102.96810 %

Factors affecting graft and patient survival after live donor transplantation in UK S.V Fuggle et al Transplantation

2010;89: 6, 694

• UK Transplant Registry :3142 first adult kidney transplants from living donors performed between 2000 and 2007

71 % genetically Related6% two HLA B MM5% two HLA DR MM

29 % unrelated57% two HLA B MM43% two HLA DR MM

DD /0 MM

DD /0 MM

Trapianto da donatori viventinon apparentati Risultati superiori

Rispetto a…

Trapianti da donatore deceduto con variabile compatibilità HLA

FattoriDi

compensazione

Fattori favorenti di per sé il trapianto da donatore vivente

• (stato di “salute renale” del donatore vivente)

minor durata/assenza della fase dialitica

assenza del “cytokines storm” correlato alla morte cerebrale

ridotta ischemia fredda

minor rischio di DGF

Fattori favorenti di per sé il trapianto da donatore vivente

• minor durata/assenza della fase dialitica

• assenza del “cytokines storm” correlato alla morte cerebrale

• minor rischio di DGF

• ridotta ischemia fredda

Cadaver versus living donor kidneys: Impact of donor factors on antigen induction before transplantationDICKEN D.H. KOO, KENNETH I. WELSH, ANDRIEW J. MCLAREN, JUSTIN A. ROAKE,PETER J. MORRIS, and SUSAN V. FUGGLE

Kidney International 1999,56:1551-1559

E-selectineRecruitment of WCUp-regulated during allograft rejection

Livingdonor Cadaver

donor65 CAD Tx

29 LDTx

P < 0.00001

Cadaver versus living donor kidneys: Impact of donor factors on antigen induction before transplantation DICKEN D.H. KOO, KENNETH I. WELSH, ANDRIEW J. MCLAREN, JUSTIN A. ROAKE, PETER J. MORRIS, and SUSAN V. FUGGLE

Kidney International 1999,56:1551-1559

66% 62%

48 %

77 %

7% 7%

65 CAD Tx

29 LDTx

Fattori favorenti di per sé il trapianto da donatore vivente

• minor durata/assenza della fase dialitica

• assenza del “cytokines storm” correlato alla morte cerebrale

• ridotta ischemia fredda

• minor rischio di DGF

Major effects of delayed graft function and cold ischemia time on renal allograft survival Quiroga I et al NDT 2006;6:1689

Cold ischemia is a major determinant of acute rejection and renal graft survival in the modern era of immunosuppression D. Mikhalski et a Transplantation 2008;85. 7s

Fig. 1. Effect of DGF on renal graft survival.

Graft survival is censored for death

Quiroga I et al NDT 2006;6:1689

Incidence (%) of DGF

Authors Deceased Living

Quiroga I 2006 (518) 31

Parzanese I 2006(143) 22,3

Mikhalski D 2008 (611) 16,2

Torino (1196) 26,8 7

Gorgulu N 2010 (56) 0-10

Garcia Gasset 2005 7

Yoon HE 2009 ( 445) 1,9

Sono quindi molti i fattori ben documentati, tralasciando ovviamente il dato fondamentale di una miglior qualità biologica in generale , che giustificano i migliori risultati ottenuti con il donatore vivente rispetto a quelli da donatore deceduto

trapianto da donatore vivente…? si .ma quale? .

Trapianto Renale da donatore apparentato

Trapianto renale fra individui emotivamente correlati

Primo trapianto di rene Primo trapianto di rene tra gemelli omozigoti . 1954tra gemelli omozigoti . 1954

Trapianti “tradizionali”

domino domino

combinationcombination

Padre APadre A

Figlio BFiglio B

Madre BMadre B

Figlio AFiglio A

Roma Torino

Trapianto modalità CROSS-OVER

la privacy…….

CNT

Centro trapianti renali

Software ad hoc

ABO incompatibiliDSA verso ricevente

CROSS OVER

CENTRO TRAPIANTI DATA TRAPIANTO N° TRAPIANTI

PISA 2005 3

PISA 2007 2

PISA 2010 2

PISA 2011 2

SIENA 2011 2

SIENA 2012 2

SIENA 2013 2

TOTALE TRAPIANTI 15

44 Copie in lista di attesa (gia studiate)

Vicenza 1Siena 11Pisa 32 by courtesy of CNT

CNT

Programma Nazionale di Paired Paired DonationDonationcoinvolgimento di Francia e Spagna

Donatore Samaritano

American Journal of TransplantationVolume 3, Issue 2, pages 203–213, February 2003

Contrary to our medical community's fears, there are a significant number of psychologically stable, altruistically motivated individuals who want to donate a kidney anonymously to a stranger, and seek no material compensation in return. The evidence is sufficiently compelling to consider developing LAD programs nationally and internationally. This is especially true for Canadian and European programs, which have been more reticent about LADs than their American counterparts,

The Living Anonymous Kidney Donor: Lunatic or Saint?

Antonia J. Z. Henderson, Monica A. Landolt, Michael F. et al

Conclusion

Good Samaritan Kidney Donation P.E Morrisey et al Transplantation 2005;80:1369

trapianti da LD eseguiti fra il 1999 - 2005

204

Da GSD 18 (9%)

Donne 83 %

Caucasiche 94 %

Eta media (anni) 43 ± 12 ( 21 – 57)

Good Samaritan Donor

Journal of Renal CareVolume 40, Issue 2, pages 96–98, June 2014

Ethical issues with Nondirected(“Good Samaritan”) Kiney Donation for Transplantation C.Petrini Transpant Proc. 2011,43,988

Nel 30 % c.a delle proposte di donazione da vivente è presente una incompatibilità ABO che rende impraticabile il trapianto con le metodologie standard

Problema superabile ……

• Cross trapianto

• Rimozione degli anticorpi anti A, anti B

immunoadsorbimento plasmaferesi

Rimozione di anticorpi

Nefrologia 2010;30(1):56

Dal 2006 al 2009 sono stati fatti 84 trapianti renali da donatore vivente, 13 5 % (11) da donatore ABO incompatibile

Centri Trapianto con Esperienza di ABO incomp.

ParmaVerona …PadovaTorino Pisa …..…….

1°

22

Trapianto di fegato daDonatore vIvente (LDLT)

problematiche eticheper quanto concerne il donatore

dibattiti aperti sui vantaggi per il ricevente

Comparing Living Donor and Deceased Donor Liver Transplant: A Matched National Analysis from 2007-2012

Richard S. Hoehn, Gregory C. Wilson , Koffi Wima et al

2014

14.282 DDLT ( 62 centri) vs 715 LDLT (35 centri)

………………………………………

Living donor liver transplantation versus deceased donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Comparable survival and recurrence Sandhu L,Sandroussi C

, Giuba et al

Vol 18 (3),2012,p315-22

287 DDLT vs 58 LDLT 50 DDLT vs 166 LDLT

Does living donation have advantages over deceased donation in liver transplantation?

Toshimi Kaido and Shinji Uemoto

Panocchia N, Bossola M, Silvestri P, et al. 2013;45(7):2601-3

Ethical evaluation of risk related to living donor transplantation programs

……………….

Preparing for the inevitable: The death of a living liver donor

Charles Miller1, Martin L. Smith2, Masato Fujiki1, et al

Volume 19, Issue 6, pages 656–660, June 2013

Living donor liver transplantation (LDLT) is associated with a low but finite and well documented risk of donor morbidity and mortality, so organizations and individuals involved in this activity must accept the fact that a donor death is a question of when and nor if

Living-Donor Liver Transplantation: Donor Selection Criteria and Postoperative Outcomes. A Single-Center Experience With a 10-

Year Follow-up

Lauterio A, Poli C, Cusumano C, Di Sandro S, Tripepi M, Mangoni I, Mihaylov P, Concone G, Giacomoni A, De Carlis LG

2013 Sep;45(7):2680-380 LDLT ( 2001-12) 0% mortalità

Conclusion . LDLT is a safe and feasible modality to alleviate the cadaveric donor shortage: The efficacy of this procedure is similar to that with deceased donor

Pushing the envelope: living donor pancreas

transplantation. Sutherland, David E.R.a,b; Radosevich,

Current Opinion in Organ TransplantationVol. 17(1); 2012,106–11

Laparoscopic and robotic donor pancreatectomy for living

donor pancreas and pancreas–kidney transplantation J.Oberholzer, I. Tzvetanov, A.Mele and E.Benedetti*

17, 2, 97–100, 2010

Segmental live donor pancreas transplantation: review and critique of rationale, outcomes, and current recommendations U.Boggi, G. Amorese, P. Marchetti and F.Mosca 25, 1, 4–12, 2011

160 LDPT 1977-2012 di cui 125 a Minneapolis

Update on living-donor lobar lung transplantationHiroshi Date

Current Opinion in Organ TransplantationIssue: Volume 16(5), October 2011, p 453–457

…..Al 2011

c.a. 400 LDLLTs , negli ultimi 2 anni quasi tutti in Giappone sopravvivenza a 5 anni 74,6% ( 88,8% Hiroshi)

Conclusion : LDLLT can be performed for various lung diseases and appears to provide similar or better survival than cadaveric lung transplantation

quota 1500m, la Cruz de Ferro

impossibilità di programmazione ristretti tempi di azione donatore ” difficile” ricevente “con imprevisti”……….

Trapianto renale da donatore deceduto

Trapianto renale da donatore vivente

Tenere conto delle esigenze logistiche-lavorative del donatore che può anche abitare in un altra città , nazione, ….. etc

Organizzare i suoi esami

Valutarne le motivazioni

Fargli accettare l’eventuale in- idoneità

Garantirne il follow up successivo

Sostenerlo in caso di insuccesso

conclusioni

• Il trapianto da donatore vivente in ambito di organi solidi rappresenta , da un punto vista concettuale ,una possibilità che riguarda rene, fegato , pancreas e polmone.

• Sul piano clinico tuttavia il rapporto costo(rischio) / beneficio, è estremamente diverso da organo ad organo e privilegia per questa opzione il rene ,in primis, e marginalmente il fegato

• Nel caso del rene:

sul piano organizzativo, il trapianto da vivente rappresenta una risorsa strategica per ridurre un divario fra richiesta/offerta che il trapianto da donatore deceduto non è in grado, realisticamente ,di risolvere

sul piano clinico garantisce i migliori risultati in termini di outcomes

• Nel caso del fegato . trova le più frequenti indicazioni, con eccellenti

risultati, in ambito pediatrico. Viene proposto in caso di HCC ed è risorsa importante nel mondo Asiatico.

Il rischio clinico del donatore richiede, tuttavia, da un punto di vista etico una valutazione molto ponderata, dal punto di vista clinico una motivazione solida.

..sperando di non averVi fatto addormentare

grazie per l’attenzione