sujet toujours d’actualité

Il concerne :

La sage femme

le pédiatre ,

le généraliste,

le radiologue,

l’ortho-pédiatre

……………………..un dépistage aussi précis que possible

…………………… adopter une conduite cohérente.

l’examen clinique ++++

l’essor considérable des techniques d’imagerie(échographie +++) .

Une meilleure compréhension du substratum +++

remi.kohler@chu-lyon.fr (R. Kohler).Archives de pédiatrie 10 (2003) 913–926© 2003

Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

DIAGNOSTIC PRECOCE SI NON ……..

Environ le 30 % des pediatres ne peut Environ le 30 % des pediatres ne peut pas differencier le signe d’ Ortolani et le pas differencier le signe d’ Ortolani et le

signe de Barlowsigne de Barlow

42 % des pediatres ont une notion 42 % des pediatres ont une notion insuffisante de la “hanche à risque”insuffisante de la “hanche à risque”

??

Introduction/Définition

La luxation :

la tête fémorale est complètement sortie de la cavité cotyloïdienne.

 

Introduction/Définition

La subluxation : la tête n’est pas normalement située au fond de la cavité cotyloïdienne sans être complètement sortie de l’acétabulum.

 

 La dysplasie : défaut architectural du développement de la hanche, d’expression essentiellement radiologique.

ANATOMIE

4 mois

Anatomie pathologique

Chez le fœtus et le nouveau-né 

Partie théorique

Anatomie pathologique

Anatomie pathologique

Chez le fœtus et le nouveau-né

1-Hanches luxées et subluxées  Déplacement de la tête fémorale La capsule est étiréeLa tête fémorale peut être déplacée cotyle : déformée

Le rebord cotyloïdien ou limbus est déforméLa tête fémorale est un peu aplatie

Partie théorique

Anatomie pathologique

Chez le fœtus et le nouveau-né

2-Hanches dysplasiques sans luxation  Elle n’a pas de signe clinique ni de traduction radiographique à cet âge

Anatomie pathologique

Chez le fœtus et le nouveau-né

Classification anatomique

Classification de Dunn-grade I : subluxation avec limbus éversé ;

-grade II : luxation intermédiaire avec limbus en partie éversé, en partie inversé ;

- grade III : luxation complète avec limbus inversé.

Anatomie pathologique

Chez l’enfant

Chez le nourrisson    Les anomalies paraissent plus évidentesCertaines formes sont devenues irréductibles

Anatomie pathologique

Chez l’enfant

Chez l’enfant à (et après) l’âge de la marche Ascension plus nette du fémur

Néocotyle

La luxation………..appuyée non appuyée(tête dans les muscles fessiers)

Fréquence : de 3 ‰ - 20‰ Sexe : 05F /1G Facteur familial : 3- 12% siège Les luxations unilatérales +++

Épidémiologie

Les facteurs génétiques

  Les facteurs mécaniques : Primiparité

- - siège,

-césarienne, - gros poids de naissance, - oligoamnios - disproportion f-m

Facteurs étiologiques 

Étiopathogénie 

In utero : la luxation est possible :T1(**)

À la naissance Après la naissance

Moment de la luxation   

la luxation est impossible

(*)L’affection se constitue in utero en général tardivement (dernières semaines voire derniers jours de la grossesse)

(**) Raphaël   Seringe   :   Professeur à la faculté de médecine, chirurgien des HôpitauxService d'orthopédie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75674   Paris   cedex 14   France   EMC 4-007-E-10  (1999)

(*)remi.kohler@chu-lyon.fr (R. Kohler).Archives de pédiatrie 10 (2003) 913–926©

2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Étiopathogénie 

Comment se constitue la luxation ? La posture luxante L’appui direct prolongé sur le grand trochanter d’un fémur en

posture luxante La faible résistance du limbus et de la capsule

Fig.3 Postures luxantes chez le fœtus.

Chez le nouveau-né 

Etude théorique

Étude clinique 

• Les conditions de cet examen sont essentielles :• aucune conclusion pertinente ne peut être tirée d’un examen trop rapide ou pratiqué

sur un enfant agité.

• Le bébé est examiné tout nu,

• de préférence sur un plan dur

• dans des bonnes conditions de relâchement (ce qui suppose qu’il n’a pas faim ! dans le cas contraire le biberon ou la tétée doivent être proposés avant l’examen). I

• l faut expliquer aussi aux parents, dans le but de les rassurer, que les manoeuvres pratiquées sur leur bébé sont indolores (y compris la reproduction d’un ressaut franc).

• Cet examen doit être répété

remi.kohler@chu-lyon.fr (R. Kohler).Archives de pédiatrie 10 (2003) 913–926© 2003

Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

GALEAZZIGALEAZZI

Etude théorique

Étude clinique 

Chez le nouveau-né

Étude de l’abduction  Regarder la position spontanée des cuissesMesurer l’amplitude d’abduction Étudier le tonus des adducteursRechercher une rétraction des abducteurs

Recherche de craquement   

Le craquement est presque toujours audible

LIMITATION DE L’ABDUCTION

Partie théorique

Étude clinique 

Chez le nouveau-néRecherche de l’instabilité 

La manœuvre de Barlow

Manœuvre de Barlow

C'est la méthode la plus fiable.

Manœuvre d’ORTOLANI 

BARLOWORTOLANI

Étude clinique 

Chez le nourrisson  IDEM nouveau-né

Chez l’enfant à partir de l’âge de la marche      La boiterieAutres signes : la limitation de l’abduction, le flessum de hanche l’hyperlordose lombaire compensatrice

Dépistage

Partie théorique

Dépistage

la période néonatale………………… guérison

traitement retardé,…………….. risque d’échec

+complication

La meilleure méthode de dépistage demeure l’examen clinique………………+ ECHO

Dépistage

4 idées fausses sont à supprimer (*) faire une radiographie systématique à la naissance

faire une échographie systématique à la naissance

langer en abduction tous les nouveau-nés

croire que le ressaut disparaît au troisième jour

(*) Raphaël   Seringe   :   Professeur à la faculté de médecine, chirurgien des HôpitauxService d'orthopédie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75674   Paris   cedex 14   France   EMC 4-007-E-10  (1999)

Traitement

Partie théorique

Traitement

Obtenir la réduction de la tête dans le cotyle

Stabiliser la hanche

Corriger la dysplasie cotyloïdienne associée

But du traitement 

Partie théorique

Traitement

Méthodes ambulatoires    

Méthodes orthopédiques

Méthodes orthopédiques   

Partie théorique

Traitement

Méthodes orthopédiques

Méthodes ambulatoiresAvec abduction immédiate

Le langeage en abduction-flexion

Partie théorique

Traitement

Méthodes orthopédiques

Méthodes ambulatoiresAvec abduction progressive

Les attelles d’abduction à hanches libres de Petit

Partie théorique

Traitement

Méthodes orthopédiques

Méthodes ambulatoiresAvec abduction progressive

Le harnais de Pavlik

UN AUTRE CAS

NE PAS OUBLIER DE DEMANDER UNE ECHOGRAPHIEDES HANCHES DE LA PETITE SOEUR

Partie théorique

Traitement

Méthodes nécessitant l’hospitalisation    

Méthodes orthopédiques

PLATRE …..06 MOIS

Méthodes chirurgicales

RADIOGRAPHIE RADIOGRAPHIE

RADIOGRAPHIE RADIOGRAPHIE

HANCHE DROITE OPEREE

TECHNIQUE CHIRURGICALE TECHNIQUE CHIRURGICALE

INSTALLATIONINSTALLATION

INCISION: PEAU ET SOUS PEAUINCISION: PEAU ET SOUS PEAU

CRETE ILIAQUECRETE ILIAQUE

INCISIONINCISION DU CARTILAGE DE LA CRETE ILIAQUEDU CARTILAGE DE LA CRETE ILIAQUE

SECTION DU DROIT ANT

ALLONGEMENT DU PSOASALLONGEMENT DU PSOAS

REPERAGE DE LA PORTION REFLECHIE DU DROIT ANT

DISSECTION DE LA CAPSULEDISSECTION DE LA CAPSULE

CAPSULOTOMIE

SECTION DU LIG ROND

LA REDUCTION EST POSSIBLE

ABORD DE LA DIPHYSE FEMORALE

REPERAGE PAR BROCHES DANS LE PLAN DES CONDYLES FEMORAUX

DEGRE DE DEROTATION

REPERAGE DU COL FEMORAL

CONTRÔLE SCOPIQUE

FACE

PREPATION DU TRAJET DE LA LAME

CHOIX DE LA LAME PLAQUE

OSTEOTOMIE DU FEMUR

CONTRÔLE SCOPIQUE

RACCORCISSEMENT DU FEMUR

DEROTATION - VARISATION

MISE EN PLACE DE LA LAME PLAQUE

CONTRÔLE SCOPIQUE

REDUCTION DE LA TETE FEMORALE

CAPSULORHAPHIE

SUTURE DU CARTILAGE DE LA CRETE

FERMETURE

PLATRE PELVI-PEDIEUX

traitement de la dysplasie

ACETABULOPLASTIE DE DEGA

TECHNIQUE OPERATOIRE

voie de type bikini incision 1 cm sous le relief de la crête iliaque, incurvée vers le haut

Le point de début de l’ostéotomie était repéré avec

l’amplificateur de brillance

Le trait d’ostéotomie est orienté en direction

du cartilage tri-radié

mise en place de greffons

PLATRE PELVIPEDIEUX 6 SEMAINES

traitement de la dysplasie

OSTEOTOMIE DE VARISATION

Cas :bonne ev après chirurgie

Hôpital lapeyrone montpellier Hôpital lapeyrone montpellier 26 10 200726 10 2007

ANAMNESE• LANGEAGE EN ABDUCTION A L AGE DE

02 MOIS

• RX DU 04 E MOIS Mm:NON FAITE

• PREMIERE CONSULTATION : 05 04 1993

27 07 199327 07 1993

27 07 199327 07 1993

OPERE LE 27 07 1993 OPERE LE 27 07 1993 OP Pr A DIMEGLIO OP Pr A DIMEGLIO P MASEAU P MASEAU

09 09 1993

09 09 199309 09 1993

25 03 199425 03 1994

25 03 199425 03 1994

HANCHE GAUCHE 08 06 1994HANCHE GAUCHE 08 06 1994

08 06 199408 06 1994

15 06 199515 06 1995

15 09 200415 09 2004

Savoir s’abstenirSavoir s’abstenir

Partie théorique

Traitement

Indications    

Partie théorique

Traitement

Chez le nouveau-né 

Indications

Indications    

Partie théorique

Traitement

Chez le nouveau-né

Indications

En cas de hanche luxée réductible Le traitement par le langeage en abduction-flexion très strict, à deux personnes

Partie théorique

Traitement

Chez le nourrisson

Indications

Trt orthopédique

Partie théorique

Traitement

Chez le nourrisson

Indications

En cas de dysplasie cotyloïdienne sans trouble du centrage

Surveillance

Partie théorique

Traitement

Chez l’enfant après la marche 

Indications

Trt chirurgical

TRT ORTHOPEDIQUE

Partie théorique

Traitement

Complications du traitement

Partie théorique

Traitement

Difficulté pour obtenir la réduction Subluxation résiduelle  Reluxation  Fractures du fémur   Raideurs de hanche  Inégalité de longueur des membres inférieurs  L’ostéochondrite 

Complications

Matériel & méthodes

Partie pratique

REALITES ET PERSPECTIVES

Étude rétrospective avec revue des malades;

service d’orthopédie - C.H.U Annaba- LCH après échec de langeage ou jamais traitées

Exclus: LCH traitées en ambulatoire

Période : 11 ans (1995-2005)

68 malades…………88 hanches

 34 enfants revus: …….27 traitement orthopédique

06 traitement chirurgical 01 jamais traité

22,06%

77,94%

masculin

féminin

SEX-RATIO 1G/4F

Côté atteint

38,24%32,35%

29,41%

gauche

droit

bilatéral

Bilatérale :30 % (20 hanches / 68 ).GHANDOUR et MALLET (02/14) ………………

NAINA RANDRIAMANANJARA (03/20)…………

ATCD familiaux directs 23%

Facteurs De Risque Majeurs

Consanguinité parentale 1/3

Siège 10%

Syndrome postural 06%

Primiparité ………………… 41.28%

Facteurs De Risque MineursFacteurs De Risque Mineurs

Poids de naissance > 4 Kg …… 05%

PREMATURITE ……….03%

HYPERLAXITE LIG…………….26%

Âge de découverte de la maladie

19,12%

5,88%

50,00%

4,41%

20,59%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

à la naissance de la naissanceà l'age de la

marche

à l'age de lamarche

aprés l'age de lamarche

non précisé

Dépistage encore insuffisant

AGE MOY A L’ADMISSION ……….16.6 MOIS

1.Méconnaissance Des Risques

Diagnostic TardifDiagnostic Tardif

Défaut De Communication

gynécologue

sage femme pédiatre

famille médecin

Diagnostic TardifDiagnostic Tardif

58,82%

27,94%

13,24%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<1 an >1an non précisé

Délai entre l'age de découverte de la maladie et

l'hospitalisation

L’absence de services d’orthopédie pédiatrique laisse 3 / 10 attendre plus d’une année pour être hospitalisés.

Type de traitement

16.18% ……………..………….. chirurgie.

80.88% ………………… traitement orthopédique1

CONTREVERSES• COLEMAN S S : ………………..TRACTION INUTILE APRES 18 MOIS • EDITORIAL:DEVELOPMENTAL DISLOCATION OF THE HIP:EVOLUTIONARY CHANGES IN

DIAGNOSIS AND TREATMENT.J PEDIATR ORTHOP 1994;14:1-2

• WEINSTEIN: ’’il n’est pas scientifiquement prouvé que la traction influence de facon positive dans le trt de la LCH

• WEINSTEIN SL ;stuart l ;mubarek sj ;wenger r :development hip dysplasia and dislocation : j b j s 2 003 -85A9:1824-1832

A L ’opposé

• DAOUD –SAIGHI B• LCH après 18 mois………..ROLE DE LA TRACTION AU ZENITH• 35 ENFANTS/50 HANCHES.AGE MOYEN 33 MOIS /……….LA REDUCTION ORTHOP EST EFFICACE 76%( 38/50).• CHIRURGIE COMPLEMENTAIRE ……..18/38

• DAOUD –SAIGHI B congenital dislocation of the hip in the older child :the effectiveness of overheard traction

• J b j s Am 1996.78:30-40

• MORIN 1998• PUBLIE L’éxpérience de MOREL ……188 HANCHES resultats tres satisfaisants

• MOREL G the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in older child…..ACTA ORTHOP SCANDINAVICA 1975 46 .364-399

• MORIN.C/ RABAY G /MOREL G :j pediatr orthop 1998.18.246-253

Durée de la traction

3,64%7,27%

9,09%

30,91%

14,55% 16,36%

9,09% 9,09%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

10 jours 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Sem 7Sem Nonprécisée60%

Problèmes rencontrés lors de la traction

14.55% ………………..des lésions cutanées, 10.91% ………………..des oedèmes des membres inférieurs 03.64%......................... des infections respiratoires.Aucun problème ……….. 70.91%

TRT ORTHOTRT CHIR

La LCH ………… onéreuse

durée moyenne d’hospitalisation de ……37 j.

COUT/mde………….35 MILLIONS CENT. ALG

Cas clinique 01

Admission : 2002

Hanche droite à la revue Hanche gauche à la revue

Age=16 mois R. RAYANE

Recul :04 ans Age=05 ans et 7 mois

Cas clinique 02

Admission: 2000 à la revue C. NOR EL HOUDA

Recul =06 ans

Age : 27 moisAge : 08 ans

Cas clinique 03

Admission :2004 à la revue

Age :22 mois

A.TAKOUA

RECUL :23 mois

Cas cliniques 05

Admission :2004 Hanche droite à la revue

Age :21 mois Age :04 ans

D. KATRE NADA

RECUL : 02ans

Cas clinique 07

Admission 2001 à la revue

Age :25 mois Age :07ans

K. ISLAMRECUL : 05 ANS

Cas clinique 04

à la revue Admission 1995 DYSPLASIE

Age :28 mois

H. NOURA

RECUL :11 ANS

Age 13 ans

Complications

Ostéochondrites ……………...02

Reluxations …………………..05

Nécrose post réductionnelle……00DAOUD-SAIGHI B …………………...02/38

RAIDEUR………………………………00

Cas clinique 06

Admission 2004 Hanche droite à la revue

Age :20 mois Age :04 an

S. THORAYARECUL :02 ANS

Ostéochondrite POST REDUCTIONNELLE

Dépistage de la LCH ……… très insuffisant .

Retard diagnostique ...considérable .

Délais de la prise en charge …..+++++

La LCH ………… onéreuse et très astreignante.

Conclusion

Le traitement orthopédique ……….. 50% de bons résultats.

CHIRURGIE COMPLEMENTAIRE +++

• répéter le messagerépéter le message

• répéter l ’examen cliniquerépéter l ’examen clinique

• les facteurs de risqueles facteurs de risque

• dans le doute dans le doute échographieéchographie• La radiographie du quatrième mois

Dysplasia dislocation of the hip: : conservative treatment and open conservative treatment and open reduction. reduction. Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS (Paris). Surgical tecniques in Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS (Paris). Surgical tecniques in Orthopaedics and Traumatology, 55-410-D-10,2001, 9p. Orthopaedics and Traumatology, 55-410-D-10,2001, 9p. Dimeglio A and Moukoko D. Dimeglio A and Moukoko D.

LE FUTURLE FUTUR

Tirer les lecons du presentTirer les lecons du present

Investir dans la preventionInvestir dans la prevention

Faire mieux: agir plus totFaire mieux: agir plus tot

diminuer la chrurgiediminuer la chrurgie

““Prevention: Prevention:

gagner la guerre avec élégance,gagner la guerre avec élégance,

sans perte de sang”sans perte de sang”

Alain DimeglioAlain Dimeglio

HISTOIRE

RESPONSABILITE

SUIVI /UN PEDIATRE DEPUIS J2

PAS D’EXAMEN DES HANCHES

PAS D’ECHOGRAPHIE DES HANCHES MARCHE :13 MOIS

PRESCRIPTION D’UNE ECHARPE

RX BASSIN A L-AGE DE 18 MOIS

RX à l’age de 18 mois

RESPONSABILITE

MORALE

ETHIQUE

MEDICO LEGALE

L.C.H