Embed Size (px)
Citation preview
Ac. Samuel Córdova Roca, MD, FACP, Jefe Servicio de Medicina Primera-Cardiología
Hospital de Clínicas. La Paz – BoliviaDirector de ATEROMA
La
24 May 2009
Concepto “Polypill”
Una sola píldora que modifica
simultáneamente varios factores
de riesgo cardiovascular
Formulación de Polypill paraPrevención Primaria
25
12.5
2.5 mg
Estatina(simvastatina)
ARA II(losartan)
Bloqueador CCa++(amlodipina)
Tiazida(HCTZ)
No Aspirina
Tableta tri-capa
Simvastatina
Losartan + HCTZ
Amlodipina
40
Formulación de Polypill paraPrevención Secundaria
Estatina(simvastatina)
Tiazida(HCTZ)
ARA II(losartan)
b bloqueador(atenolol)
Aspirina
4025
12.525
75
Simvastatina
Losartan , HCTZ yatenolol
mg
Aspirina
Polypill y Prevención Cardiovascular
Por qué necesitamos una polypill?
Qué componentes en la polypill?
Qué datos tenemos de la polypill?
En quienes utilizar la polypill?AhoraPotencialmente en el futuro
La polypill como parte de una estrategia costo eficiencia en prevención y tratamiento
En Adultos Alta Prevalencia deMúltiples Factores de Riesgo
11.1%
41.1%
80.2%
>3 >2 >1
Número de FR (tabaquismo, inactividad física, sobrepeso, PA alta, DM)
Heart and Stroke Foundation 2003, Source: Statics Canada. Canadian Community Health Survey
0
10
20
30
40
5060
70
80
90
Adul
tos
20-5
9 añ
os (
%)
39
76
189
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
HTA HTA +OBESIDAD
HITA+ O. +DISLIPIDEMIA
HTA
HTA + OBESIDAD
HITA+ O. +DISLIPIDEMIA
Diabetes y Factores de Riesgo
Mogro K, Córdova Roca S. Medicina I-Cardiología 2012
39
76
HAS-O-DL
HAS-O
HAS
62%25%
13%
INTERHEART Study: Factores Modificables Responsables de 90% de Riesgo Primer IM a Nivel Mundial - INTERSTROKE
Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 937-52 - Lancet 2010; 376: 112-123
Nueve factores de riesgo modificables son responsables de más del 90% del riesgo de ECV y de ACV
INTERHEART Study: Factores Modificables Responsables de 90% de Riesgo Primer IM a Nivel Mundial - INTERSTROKE
Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 937-52 - Lancet 2010; 376: 112-123
stroke
Infarto de miocardio
0
10
20
30
40
50
60
Porc
ient
o
Principales FR modificables
TabacoHipertensión Diabetes Apo B/Apo A1
Cintura/Cadera
Actividad físicadisminuida
Nueve factores de riesgo modificables son responsables de más del 90% del riesgo de ECV y de ACV
90
1994 First Joint Task Force Recommendations
1994 Joint European Societies Implementation Group on Coronary Prevention
1995–96 EUROASPIRE I
1998 Second Joint Task Force Recommendations
1999–2000 EUROASPIRE II
2000 Joint European Societies CVD Prevention Committee
2003 Third Joint Task Force GuidelinesJoint European Societies CVD Prevention Committee
2006–2007 EUROASPIRE III
2007 Fourth Joint Task Force Guidelines
2012 Fifth Joint Task Force Guidelines
2013 2015 EUROASPIRE IV – European survey of CVD
ESC 2015
Recomendaciones Europeas y Prevención de Enfermedad Cardiovascular
EUROASPIRE IV Paises
EuroASPIRE I, II, III, Decepciones
20,3
76,8
25
42,2
21,2
79,9
32,6
53
18,2
82,7
38
54,9
16
38
58
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tabaquismo Sobrepeso Obesidad Cintura
Adaptado de Congreso SEC, Viena, september 2007Congreso SEC, Amsterdam, september 2013
IV
54,6
8794,5
17,4
3,8
5459,6
76,7
20,115,3
55,2
28,5
46,2
28
14,8
39 40
17
0
20
40
60
80
100
Hipertensión Colesterol > 5mmol/L
Colesterol > 4.5mmol/L
Diabetes Diabetes No Dx
Adaptado de Congreso SEC, Viena, september 2007Congreso SEC, Amsterdam, september 2013
IVEuroASPIRE I, II, III, Decepciones
Porcentaje Recibiendo Medicación en EAC (154,000 en 17 ciudades: PURE)
ESC Congress, Paris 2011
Prospective Urban Rural Epidemiology
HombresMujeres
Yusuf et al. Lancet, 2011, 378: 1231
Acceso global al tratamiento antiplaquetario, estatinas y antihipertensivos
IM previo Ictus previo
En Prevención Secundaria:Lo que Sabemos… No lo Hacemos
Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey Salim Yusuf et al www.thelancet.com Published online August 28, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61215-4
Drogas CV Urbana (%) Rural (%)
Antiplaquetarios 27.7 21.5
Beta bloqueadores 20.3 13.1
IECA o ARA II 22.3 15.4
Antihipertensivos 47.1 33.7
Estatinas 17.2 10.6
The PURE Study: Uso de Drogas en Prevención Secundaria en Pacientes con ECC o Stroke, Población Urbana vs Rural Yusuf S et al. Lancet 2011 august 28
Todas las diferencias urbano vs rural – p<0.001
Prevención Cardiovascular Mundial
V Fuster ESC Congress, Paris 2011
275 millones de personas en riesgo alto (25% a 10 años), mitad de ellos probablemente tienen ya enfermedad CV
Calculando el porcentaje de personas que morirán de enfermedad cardiovascular entre el 2000 y 2030 en diferentes grupos de edad y países con diferentes ingresos.
V. Fuster, G. Sanz Rev Esp Cardiol. 2011:64(Supl 2):3-9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Portugal USA Brasil India SudAfrica
75 +65-7455-6445-5435-44
(10%) (12%) (41%)(35%)(28%)Edad laboral (%)
Mor
talid
ad (
%)
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Meses de Seguimiento
Terapia convencional
Terapia intensiva
RR = 0.47
95% IC, 0.24-0.73; p=0.008
P= 0.007
0
10
20
30
40
50
60P
un
to F
inal
Pri
mar
io C
om
pu
esto
(%
)
Adaptado de Gæde P et al N Engl J Med 2003;348:383-393.
53%
Steno – 2: Efectos Sobre Resultados CV Combinados
Steno Diabetes Center
El Riesgo de Enfermedad CardiacaIsquémica y de Stroke PuedeReducirse Disminuyendo...
Presión Arterial
Colesterol LDL
Agregación plaquetaria
Comprobado
Comprobado
Comprobado
Enfermedad Cardiaca Isquémica yColesterol
Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152(7):1490-1500.
Colesterol sérico (mmol/L)
Riesgo relativo
7654
0.5
1.0
2.0
4.0
Ictus y Presión Arterial: Metaanálisisde Estudios de Cohorte
Mac Mahon al. Lancet 1990; 335(8692):765-74.
Presión arterial diastólica (mm Hg)
Riesgo relativo
100908070 110
0.5
1.0
2.0
4.0
0.25
Enfermedad Cardiaca Isquémica yColesterol
The Prospective Studies CollaborationLancet. 2007;370:1829-39.
EC
I Mor
talid
adR
iesg
o R
elat
ivo
( 95
% C
I)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
4.0 6.0 7.0 8.0
Colesterol sérico (mmol/L)5.0
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
Edad a riesgo: InterpretaciónEl colesterol total estaba positivamenteasociado con mortalidad por ECI en personas de mediana edad y mayores y a todos los niveles de PA. La ausencia de una asociación positiva independiente de colesterol con muerte por stroke, especialmente en mayores o con PA alta, es inexplicable, e invita a investigacionesfuturas. Sin embargo, hay evidenciaconcluyente de estudios aleatorizados que las estatinas reducensubstantialmente no solo los eventoscoronarios sino también las tasas de stroke total en pacientes con un ampliorango de edad y de PA.
Ictus y Presión Arterial
Meta-análisis de estudios de cohorte
256
128
64
32
16
8
4
2
1
PAS Usual (mm Hg)120 140 160 180
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
EC
I Mor
talid
adR
iesg
o R
elat
ivo
( 95
% C
I)
Presión Arterial Sistólica
Edad a riesgo:
InterpretaciónEn personas de edad media y mayores, la PA esta fuerte y directamente relacionada a mortalidad vascular (y total), sin ninguna evidencia de un umbralde hasta al menos 115/75 mmHg.
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Estatinas en Prevención CV
Estudio Estatina RR (%) RRR (%)
RRA (%) Reducción LDLc
4S-DM S 40 mg vs Pl 85.7 a 43.7 50 42.5 36 %
ASPEN A 10 mg vs Pl 39.5 a 24.5 34 12.7 29 %
HPS-DM S 40 mg vs Pl 43.8 a 36.3 17 7.5 31 %
CARE-DM P 40 mg vs Pl 40.8 a 35.4 13 5.4 27 %
TNT-DM A 80 mg vs 10 26.3 a 21.6 18 4.7 22 %
HPS-DM S 40 mg vs Pl 17.5 a 11.5 34 6.0 31 %
CARDS A 10 mg vs Pl 11.5 a 7.5 35 4.0 40 %
ASPEN A 10 mg vs Pl 9.8 a 7.9 19 1.9 30 %
ASCOT (LLA) A 10 mg vs Pl 11.1 a 10.2 8 0.9 34 %
ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.
Akira EndoMevastatina -1975
Efectos de la Polypill en los Riesgos de la ECC y AVC después de 2 años de Tratamiento (55 a 64 años de edad)
Evento ECC Stroke
61% (51-71) 17% (9-25)
46% (39-53) 63% (55-70)
16% (11-20) 24% (15-33)
32% (23-40) 16% (7-25)
88% (84-91) 80% (71-87)
Estatina
3 clases de drogas (mitad dosis estandar)
Acido fólico (0.8 mg)
Aspirina (75 mg)
Todas
BMJ 2003;326;1419-25
AgenteNecesidad de reducciones
Reducción en Riesgo (95% IC)
70 mg/dL
11 mmHg D
3 umol/L
V. Fuster, G. Sanz Rev Esp Cardiol. 2011:64 (Sup. 2):3-9
0.53 (0.33-0.86)
0.80 (0.65-0.99)
0.59 (0.50-0.68)
0.29 (0.21-0.41)
OR ajustado para mortalidad (CI 95%)
IECA
Estatinas
Aspirina
Aspirina+IECA+estatinas
0.5 1
Por qué la polypill?
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:463-471
TIPS-2: Monoterapia vs PolicápsulaPorcentaje de Reducción de Riesgo CV
Simvastatina 20 mg
Ramipril 5 mg HCTZ 12.5 mgAtenolol 50 mg
Aspirina 100 mg
The Second Indian Polycap Study (TIPS-2) Investigators
Polypill y PrevenciónCardiovascular
Por qué necesitamos una polypill?
Qué componentes en la polypill?
Qué datos tenemos de la polypill?
En quienes utilizar la polypill? Ahora Potencialmente en el futuro
La polypill como parte de una estrategia costo eficiencia en prevención y tratamiento
¿Quiénes Deben Tomar laPolypill?
Quién debe tomar la “Polypill” ?
Personas sin enfermedad de ≥ 55 años
Sobre evidencia actual: Aquellos con enfermedad vascular
establecida (riesgo muy alto)
Aquellos sin enfermedad vascular, pero de riesgo alto (>2% /año) ej. hipertensión, DM o múltiples FR
Potencial: Individuos de riesgo moderado ej. >55
años con FR adicional (HOPE-3 y TIPS-3)
Futuro
Riesgo de un Primer Evento de ECI o Ictus de Acuerdo a la Edad
Law et al. Health Technol Assess 2003; 7: 31.
...
..
.
El Riesgo se duplicacada 7.7 años
20 30 40 50 60 70 80 90
1
2
4
8
16
32
64
128
256
512Riesgo relativo
Edad (años)
Riesgo de un Primer Evento de ECI o Ictus de Acuerdo a la Edad
Law et al. Health Technol Assess 2003; 7: 31.
...
..
.20 30 40 50 60 70 80 90
1
2
4
8
16
32
64
128
256
512
Riesgo relativo
Edad (años)
70 80 90 100 110
0.5
0.25
1
2
4Riesgo relativo
PAD (mm Hg)McMahon et al. Lancet 1990; 335: 765-74.
150 veces diferencia de riesgo
4 veces diferencia de riesgo
Riesgo de un Primer Evento de ECI o Ictus de Acuerdo a la Edad
Enfermedad Cardiaca Isquémica y Presión Arterial: Meta-análisis
JAMA 2006;296:377-80
Robert A. Rizza
“Polypill”
Polypill: Adherencia - Economia
Fuster V. ESC Congress , Paris 2011. V. Fuster Rev Esp Cardiol. 2012:65(Supl 2):10-16
UMPIRE: ResultadosPrimarios
Aspirina 75 mg, simvastatina 40 mg, lisinopril 10 mg y atenolol 50 mg. Una segunda combinación sustituye el atenolol por HCTZ 12.5 mg.
Resultados Combinación Dosis fija (n=1002)
Cuidado usual (n=1002)
Efecto de Tx (95% IC)
Adherencia (%) 86 65 1.33 (1.26 a 1.41)
PAS (mmHg) 129.2 131.7 -2.6 (-4.0 a -1.1)
C-LDL, mmol/L (mg/dL) 2.18 (84.3) 2.29 (88.5) -0.11 (-0.17 a -0.05)
JAMA. 2013;310(9):918-929. doi:10.1001/jama.2013.277064
Sobre los 50 añosde edad es mejor bajar el colesterolen todos y medir en algunos, antes que medir en todos y disminuir en algunos
Prevención es Mejor que Medición
Wald N. 2011
Sobre los 50 añosde edad es mejor bajar la presión arterial en todos y medir en algunos, antes que medir en todos y disminuir en algunos
2003
SeguridadBioequivalencia
Formulación
RCT Prevención 1ria
Wald y Law‘Estrategia vacunación”’6 componentes > 55Reducción > 80 %
Tolerabilidad, PA, C-DLTIPS-1 (2009)PILL (2011)TIPS-2 (2012)
AdherenciaUMPIREKANYINI-GAPIMPACT
2014MACE
StrokePROPS
Castellano JM, Sanz G, Fuster V. Can J Cardiol. 2014 May;30(5):520-6.
2006
Post IMASCVDDM
Resultadosy Costo
CostoEfectivo
2015-2020
2015
Evolución del concepto de polypill
Evento CV
ASA
ESTATINA
IECA
P2Y12-inhibidor
BB
Guías recomendadas de tratamiento para prevenciòn secundaria
Bangalore et al. JAMA. 2012;308(13):1340-1349.Andersson C et al. JACC. 2014;64:247-252
Prevención primaria Prevención secundaria
Tratar el mayor número de pacientes en el mayor número de lugares por el tiempo más largo posible
6 meses
3 años
… De por vida
