Ac. Samuel Córdova Roca, MD, FACP, Jefe Servicio de Medicina Primera-Cardiología

Hospital de Clínicas. La Paz – BoliviaDirector de ATEROMA

La

24 May 2009

Concepto “Polypill”

Una sola píldora que modifica

simultáneamente varios factores

de riesgo cardiovascular

Formulación de Polypill paraPrevención Primaria

25

12.5

2.5 mg

Estatina(simvastatina)

ARA II(losartan)

Bloqueador CCa++(amlodipina)

Tiazida(HCTZ)

No Aspirina

Tableta tri-capa

Simvastatina

Losartan + HCTZ

Amlodipina

40

Formulación de Polypill paraPrevención Secundaria

Estatina(simvastatina)

Tiazida(HCTZ)

ARA II(losartan)

b bloqueador(atenolol)

Aspirina

4025

12.525

75

Simvastatina

Losartan , HCTZ yatenolol

mg

Aspirina

Polypill y Prevención Cardiovascular

Por qué necesitamos una polypill?

Qué componentes en la polypill?

Qué datos tenemos de la polypill?

En quienes utilizar la polypill?AhoraPotencialmente en el futuro

La polypill como parte de una estrategia costo eficiencia en prevención y tratamiento

En Adultos Alta Prevalencia deMúltiples Factores de Riesgo

11.1%

41.1%

80.2%

>3 >2 >1

Número de FR (tabaquismo, inactividad física, sobrepeso, PA alta, DM)

Heart and Stroke Foundation 2003, Source: Statics Canada. Canadian Community Health Survey

0

10

20

30

40

5060

70

80

90

Adul

tos

20-5

9 añ

os (

%)

39

76

189

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

HTA HTA +OBESIDAD

HITA+ O. +DISLIPIDEMIA

HTA

HTA + OBESIDAD

HITA+ O. +DISLIPIDEMIA

Diabetes y Factores de Riesgo

Mogro K, Córdova Roca S. Medicina I-Cardiología 2012

39

76

HAS-O-DL

HAS-O

HAS

62%25%

13%

INTERHEART Study: Factores Modificables Responsables de 90% de Riesgo Primer IM a Nivel Mundial - INTERSTROKE

Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 937-52 - Lancet 2010; 376: 112-123

Nueve factores de riesgo modificables son responsables de más del 90% del riesgo de ECV y de ACV

INTERHEART Study: Factores Modificables Responsables de 90% de Riesgo Primer IM a Nivel Mundial - INTERSTROKE

Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 937-52 - Lancet 2010; 376: 112-123

stroke

Infarto de miocardio

0

10

20

30

40

50

60

Porc

ient

o

Principales FR modificables

TabacoHipertensión Diabetes Apo B/Apo A1

Cintura/Cadera

Actividad físicadisminuida

Nueve factores de riesgo modificables son responsables de más del 90% del riesgo de ECV y de ACV

90

1994 First Joint Task Force Recommendations

1994 Joint European Societies Implementation Group on Coronary Prevention

1995–96 EUROASPIRE I

1998 Second Joint Task Force Recommendations

1999–2000 EUROASPIRE II

2000 Joint European Societies CVD Prevention Committee

2003 Third Joint Task Force GuidelinesJoint European Societies CVD Prevention Committee

2006–2007 EUROASPIRE III

2007 Fourth Joint Task Force Guidelines

2012 Fifth Joint Task Force Guidelines

2013 2015 EUROASPIRE IV – European survey of CVD

ESC 2015

Recomendaciones Europeas y Prevención de Enfermedad Cardiovascular

EUROASPIRE IV Paises

EuroASPIRE I, II, III, Decepciones

20,3

76,8

25

42,2

21,2

79,9

32,6

53

18,2

82,7

38

54,9

16

38

58

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tabaquismo Sobrepeso Obesidad Cintura

Adaptado de Congreso SEC, Viena, september 2007Congreso SEC, Amsterdam, september 2013

IV

54,6

8794,5

17,4

3,8

5459,6

76,7

20,115,3

55,2

28,5

46,2

28

14,8

39 40

17

0

20

40

60

80

100

Hipertensión Colesterol > 5mmol/L

Colesterol > 4.5mmol/L

Diabetes Diabetes No Dx

Adaptado de Congreso SEC, Viena, september 2007Congreso SEC, Amsterdam, september 2013

IVEuroASPIRE I, II, III, Decepciones

Porcentaje Recibiendo Medicación en EAC (154,000 en 17 ciudades: PURE)

ESC Congress, Paris 2011

Prospective Urban Rural Epidemiology

HombresMujeres

Yusuf et al. Lancet, 2011, 378: 1231

Acceso global al tratamiento antiplaquetario, estatinas y antihipertensivos

IM previo Ictus previo

En Prevención Secundaria:Lo que Sabemos… No lo Hacemos

Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey Salim Yusuf et al www.thelancet.com Published online August 28, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61215-4

Drogas CV Urbana (%) Rural (%)

Antiplaquetarios 27.7 21.5

Beta bloqueadores 20.3 13.1

IECA o ARA II 22.3 15.4

Antihipertensivos 47.1 33.7

Estatinas 17.2 10.6

The PURE Study: Uso de Drogas en Prevención Secundaria en Pacientes con ECC o Stroke, Población Urbana vs Rural Yusuf S et al. Lancet 2011 august 28

Todas las diferencias urbano vs rural – p<0.001

Prevención Cardiovascular Mundial

V Fuster ESC Congress, Paris 2011

275 millones de personas en riesgo alto (25% a 10 años), mitad de ellos probablemente tienen ya enfermedad CV

Calculando el porcentaje de personas que morirán de enfermedad cardiovascular entre el 2000 y 2030 en diferentes grupos de edad y países con diferentes ingresos.

V. Fuster, G. Sanz Rev Esp Cardiol. 2011:64(Supl 2):3-9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Portugal USA Brasil India SudAfrica

75 +65-7455-6445-5435-44

(10%) (12%) (41%)(35%)(28%)Edad laboral (%)

Mor

talid

ad (

%)

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Meses de Seguimiento

Terapia convencional

Terapia intensiva

RR = 0.47

95% IC, 0.24-0.73; p=0.008

P= 0.007

0

10

20

30

40

50

60P

un

to F

inal

Pri

mar

io C

om

pu

esto

(%

)

Adaptado de Gæde P et al N Engl J Med 2003;348:383-393.

53%

Steno – 2: Efectos Sobre Resultados CV Combinados

Steno Diabetes Center

El Riesgo de Enfermedad CardiacaIsquémica y de Stroke PuedeReducirse Disminuyendo...

Presión Arterial

Colesterol LDL

Agregación plaquetaria

Comprobado

Comprobado

Comprobado

Enfermedad Cardiaca Isquémica yColesterol

Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152(7):1490-1500.

Colesterol sérico (mmol/L)

Riesgo relativo

7654

0.5

1.0

2.0

4.0

Ictus y Presión Arterial: Metaanálisisde Estudios de Cohorte

Mac Mahon al. Lancet 1990; 335(8692):765-74.

Presión arterial diastólica (mm Hg)

Riesgo relativo

100908070 110

0.5

1.0

2.0

4.0

0.25

Enfermedad Cardiaca Isquémica yColesterol

The Prospective Studies CollaborationLancet. 2007;370:1829-39.

EC

I Mor

talid

adR

iesg

o R

elat

ivo

( 95

% C

I)

256

128

64

32

16

8

4

2

1

4.0 6.0 7.0 8.0

Colesterol sérico (mmol/L)5.0

40-49 años

50-59 años

60-69 años

70-79 años

80-89 años

Edad a riesgo: InterpretaciónEl colesterol total estaba positivamenteasociado con mortalidad por ECI en personas de mediana edad y mayores y a todos los niveles de PA. La ausencia de una asociación positiva independiente de colesterol con muerte por stroke, especialmente en mayores o con PA alta, es inexplicable, e invita a investigacionesfuturas. Sin embargo, hay evidenciaconcluyente de estudios aleatorizados que las estatinas reducensubstantialmente no solo los eventoscoronarios sino también las tasas de stroke total en pacientes con un ampliorango de edad y de PA.

Ictus y Presión Arterial

Meta-análisis de estudios de cohorte

256

128

64

32

16

8

4

2

1

PAS Usual (mm Hg)120 140 160 180

50-59 años

60-69 años

70-79 años

80-89 años

EC

I Mor

talid

adR

iesg

o R

elat

ivo

( 95

% C

I)

Presión Arterial Sistólica

Edad a riesgo:

InterpretaciónEn personas de edad media y mayores, la PA esta fuerte y directamente relacionada a mortalidad vascular (y total), sin ninguna evidencia de un umbralde hasta al menos 115/75 mmHg.

Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Estatinas en Prevención CV

Estudio Estatina RR (%) RRR (%)

RRA (%) Reducción LDLc

4S-DM S 40 mg vs Pl 85.7 a 43.7 50 42.5 36 %

ASPEN A 10 mg vs Pl 39.5 a 24.5 34 12.7 29 %

HPS-DM S 40 mg vs Pl 43.8 a 36.3 17 7.5 31 %

CARE-DM P 40 mg vs Pl 40.8 a 35.4 13 5.4 27 %

TNT-DM A 80 mg vs 10 26.3 a 21.6 18 4.7 22 %

HPS-DM S 40 mg vs Pl 17.5 a 11.5 34 6.0 31 %

CARDS A 10 mg vs Pl 11.5 a 7.5 35 4.0 40 %

ASPEN A 10 mg vs Pl 9.8 a 7.9 19 1.9 30 %

ASCOT (LLA) A 10 mg vs Pl 11.1 a 10.2 8 0.9 34 %

ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.

Akira EndoMevastatina -1975

Efectos de la Polypill en los Riesgos de la ECC y AVC después de 2 años de Tratamiento (55 a 64 años de edad)

Evento ECC Stroke

61% (51-71) 17% (9-25)

46% (39-53) 63% (55-70)

16% (11-20) 24% (15-33)

32% (23-40) 16% (7-25)

88% (84-91) 80% (71-87)

Estatina

3 clases de drogas (mitad dosis estandar)

Acido fólico (0.8 mg)

Aspirina (75 mg)

Todas

BMJ 2003;326;1419-25

AgenteNecesidad de reducciones

Reducción en Riesgo (95% IC)

70 mg/dL

11 mmHg D

3 umol/L

V. Fuster, G. Sanz Rev Esp Cardiol. 2011:64 (Sup. 2):3-9

0.53 (0.33-0.86)

0.80 (0.65-0.99)

0.59 (0.50-0.68)

0.29 (0.21-0.41)

OR ajustado para mortalidad (CI 95%)

IECA

Estatinas

Aspirina

Aspirina+IECA+estatinas

0.5 1

Por qué la polypill?

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:463-471

TIPS-2: Monoterapia vs PolicápsulaPorcentaje de Reducción de Riesgo CV

Simvastatina 20 mg

Ramipril 5 mg HCTZ 12.5 mgAtenolol 50 mg

Aspirina 100 mg

The Second Indian Polycap Study (TIPS-2) Investigators

Polypill y PrevenciónCardiovascular

Por qué necesitamos una polypill?

Qué componentes en la polypill?

Qué datos tenemos de la polypill?

En quienes utilizar la polypill? Ahora Potencialmente en el futuro

La polypill como parte de una estrategia costo eficiencia en prevención y tratamiento

¿Quiénes Deben Tomar laPolypill?

Quién debe tomar la “Polypill” ?

Personas sin enfermedad de ≥ 55 años

Sobre evidencia actual: Aquellos con enfermedad vascular

establecida (riesgo muy alto)

Aquellos sin enfermedad vascular, pero de riesgo alto (>2% /año) ej. hipertensión, DM o múltiples FR

Potencial: Individuos de riesgo moderado ej. >55

años con FR adicional (HOPE-3 y TIPS-3)

Futuro

Riesgo de un Primer Evento de ECI o Ictus de Acuerdo a la Edad

Law et al. Health Technol Assess 2003; 7: 31.

...

..

.

El Riesgo se duplicacada 7.7 años

20 30 40 50 60 70 80 90

1

2

4

8

16

32

64

128

256

512Riesgo relativo

Edad (años)

Riesgo de un Primer Evento de ECI o Ictus de Acuerdo a la Edad

Law et al. Health Technol Assess 2003; 7: 31.

...

..

.20 30 40 50 60 70 80 90

1

2

4

8

16

32

64

128

256

512

Riesgo relativo

Edad (años)

70 80 90 100 110

0.5

0.25

1

2

4Riesgo relativo

PAD (mm Hg)McMahon et al. Lancet 1990; 335: 765-74.

150 veces diferencia de riesgo

4 veces diferencia de riesgo

Riesgo de un Primer Evento de ECI o Ictus de Acuerdo a la Edad

Enfermedad Cardiaca Isquémica y Presión Arterial: Meta-análisis

JAMA 2006;296:377-80

Robert A. Rizza

“Polypill”

Polypill: Adherencia - Economia

Fuster V. ESC Congress , Paris 2011. V. Fuster Rev Esp Cardiol. 2012:65(Supl 2):10-16

UMPIRE: ResultadosPrimarios

Aspirina 75 mg, simvastatina 40 mg, lisinopril 10 mg y atenolol 50 mg. Una segunda combinación sustituye el atenolol por HCTZ 12.5 mg.

Resultados Combinación Dosis fija (n=1002)

Cuidado usual (n=1002)

Efecto de Tx (95% IC)

Adherencia (%) 86 65 1.33 (1.26 a 1.41)

PAS (mmHg) 129.2 131.7 -2.6 (-4.0 a -1.1)

C-LDL, mmol/L (mg/dL) 2.18 (84.3) 2.29 (88.5) -0.11 (-0.17 a -0.05)

JAMA. 2013;310(9):918-929. doi:10.1001/jama.2013.277064

Sobre los 50 añosde edad es mejor bajar el colesterolen todos y medir en algunos, antes que medir en todos y disminuir en algunos

Prevención es Mejor que Medición

Wald N. 2011

Sobre los 50 añosde edad es mejor bajar la presión arterial en todos y medir en algunos, antes que medir en todos y disminuir en algunos

2003

SeguridadBioequivalencia

Formulación

RCT Prevención 1ria

Wald y Law‘Estrategia vacunación”’6 componentes > 55Reducción > 80 %

Tolerabilidad, PA, C-DLTIPS-1 (2009)PILL (2011)TIPS-2 (2012)

AdherenciaUMPIREKANYINI-GAPIMPACT

2014MACE

StrokePROPS

Castellano JM, Sanz G, Fuster V. Can J Cardiol. 2014 May;30(5):520-6.

2006

Post IMASCVDDM

Resultadosy Costo

CostoEfectivo

2015-2020

2015

Evolución del concepto de polypill

Evento CV

ASA

ESTATINA

IECA

P2Y12-inhibidor

BB

Guías recomendadas de tratamiento para prevenciòn secundaria

Bangalore et al. JAMA. 2012;308(13):1340-1349.Andersson C et al. JACC. 2014;64:247-252

Prevención primaria Prevención secundaria

Tratar el mayor número de pacientes en el mayor número de lugares por el tiempo más largo posible

6 meses

3 años

… De por vida

Ac. Samuel Córdova Roca, MD, FACP, samcordovaroca@yahoo.com.arLa Paz - Bolivia

Muchas Gracias !!!!