UNIVERSITE MENTOURI DE CONSTANTINE FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE

* Introduction I- Les cardiopathie 1- Définition des cardiopathies II- Les risques rencontrés chez un cardiopathe III- Les différentes cardiopathies et leurs manifestations buccales IV- La pris en charge d’un cardiopathe 1- Actes bucco dentaires à risque 2- Conduite à tenir chez un patient à risque * Conclusion* Bibliographie

Le plan

-INTRODUCTION

Les relations entre l’odontostomatologie et la cardiologie sont très fréquentes;le chirurgien dentiste doit tenir compte que les malades cardiopathes présentes plusieurs risque liées d’une part l’affection cardiaque et d’autres part aux traitement suivis par le patient. Le but de notre travail est de rependre a ces trois questions :

* C’est quoi une cardiopathie ?. * Quels sont les risques rencontres chez un cardiopathe ?. * Comment prendre en charge un malade cardiopathe au cabinet dentaire?

I-les cardiopathies 1-Définition des cardiopathies:C’est un terme générique qui désignant toute maladie du cœur.Les cardiopathies sont parfois latentes et de découverte fortuite, plus souvent elles se traduisent par des manifestations de signification précise : -La douleur : qui peut être .Constructive angoissante, rétrosténale, irradiante au cou et au bras gauche, parfois aux deux bras et dans le dos,brève et épisodique. -Les dyspnée : (essoufflement) pratiquement constante au cours des cardiopathies. -Les palpitations : traduisant une tachycardie soit régulière, soit sur un fond d’arythmie permanente. -La cyanose : est inconstante, traduit un déficit de l’hématose.

* Face au risque infectieux:* Face au risque infectieux: Chez les patient de groupe A et B Chez les patient de groupe A et B bains de bouche 30 sec avant l’acte. bains de bouche 30 sec avant l’acte. *ANTIBIOPROPHYLAXIE

II-LES RISQUES RENCONTREES CHEZ UN CARDIOPATHE

Le Cardiopathe est exposé à trois risques différents liés à sa lésion cardio-vasculaire ou à sa médication.

1-RISQUES INFECTIEUX *L’endocardite infectieuse :Décrite par William Osler : la conséquence d’une adhérence bactériologique sur le

revêtement endothéliale du cœur, provoquée par la greffe d’un agent microbien circulant dans le sang sur un endocarde sain ou alors sur un endocarde préalablement lésé .

*Endocardite aigue : survenant sur un endocarde sain et due souvent au staphylocoque doré ou blanc .

* Endocardite sub-aigue : Si la greffe se fait sur une atteinte cardiaque préexistante ou la porte d’entrée bucco-dentaire est fortement suspectée.

*Porte d’entrée: Il y a plusieurs portes d’entrées : bucco-dentaire, ORL, digestive. *Les cardiopathies à risque infectieux :On cite celle de la conférence de consensus 2002, qui a considéré des niveaux de

risques en fonction des cardiopathies

2-Le risque hémorragique : lié essentiellement au TRT suivi par le patient, le praticien en médecine dentaire est

de plus en plus confronté aux patient, soumis aux TRT anticoagulant et antiagrégant plaquettaire .

*Les patients sous anticoagulants ou sous antiagrégants plaquettaire : Les AVK ,Les héparine ,agrégant plaquettaire indiqués dans : -prothèse valvulaire -Fibrillation auriculaire -Cardiomyopathie Obstructive -Insuffisance Cardiaque Congestive -Insuffisance Coronaire .*Précaution Face au Risque Hémorragique :Lors de la prise en charge des cardiopathies nécessitant une thérapeutique

anticoagulante ou antiagrégants plaquettaire,Les précautions a prendre reposent sur:

-La demande et le respect des résultats biologiques en particulier l’INR qui constitue aujourd’hui un test fiable prothrombine (30%<TP<45% ), (2<INR<3)

-La mise en œuvre des moyens locaux d’hémostase qui sont : *la compression immédiate *les sutures *la compression extrinsèque . 

3-le risque syncopale : *Définition : la syncope est une perte de connaissance par défaut d’irrigation

cérébrale ,le plus souvent ,le patient tombe et peut se blesser ;Cette perte de connaissance est brève ,ne dure que quelques secondes ;elle est accompagnée d’une dissolution brusque du tonus musculaire son mécanisme est une hypoxie transitoire .

*Les Signes Cliniques d’une syncope : -La Pâleur soudaine de la face -Le Ralentissement voir l’arrêt cardiaque -L’effondrement tensoriel -La Polypnée superficielle *On doit différencier la syncope du:-LIPOTHYMIE -EPILIPSIE -COMA .*Les affections Cardiaque susceptibles de provoquer une syncope sont:

-Insuffisance cardiaque -HTA -Aortite -Angine de poitrine -Coronarite -Infarctus de myocarde -Les hémiplégie par AVC .

*les faux cardiaques : les anxieux ,les surmenés ,les préoccupés Les intoxiqués par le tabac . *Précautions Face au Risque Syncopale : -L’interrogatoire bien conduit -La préparation psychique -La prémédication sédative(ATRAX 1cp la veille et le matin ) -La conduite de l’acte opératoire:Surveillance du patient dans la demi-heure qui suit l’acte . *CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SYNCOPE SURVENANT AU COURS DE LA PRATIQUE ODONTOLOGIQUE -Arrêter immédiatement tous les soins -Allonger le patient immédiatement sur le sol en assurant la libération des voies aériennes -Surveiller la respiration et les pupilles -Si la syncope persiste et s’accompagne d’arrêt des pouls carotidien et fémoral ,mettre en route une réanimation cardio-respiratoire et appeler une équipe médicale . -En cas d’arrêt circulatoire il faut faire un massage cardiaque externe avec ventilation artificielle .

-

*Dans le cadre de la prescription -chez les patient sous anticoagulant les AINS et les tétracyclines sont contre indiqués -les barbituriques ,narcotique sont à éviter .

III- Les différentes cardiopathies et leurs manifestations buccales

1-L’Athérosclérose*Définition :Définit par l’OMS en: <<une association variable de remaniement de l’intima des

grosses et moyennes artères, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexe de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires>>

L’athérosclérose est une affection dont la pathogénie est encore mal connue. *Manifestations cliniques :Après une période asymptomatique d’une durée variable, différentes manifestations

cliniques peuvent apparaître, parmi celles-ci :• Angine de poitrine résultant d’une ischémie du myocarde • Infarctus du myocarde• Affections thromboemboliques.• L’ischémie du myocarde peut aussi affecter la conduction et se traduit par des

troubles du rythme.• Insuffisance cardiaque.

*C.A.T:-Avis du médecin traitant- Mesure d’hygiène et d’asepsie respectée.- Réduire l’anxiété, prémédication sédative.- Soins de courte durée, de préférence réalisés le matin.- L’utilisation des vasoconstricteurs n’est pas contre indiquée (ne dépasse pas 0.04

mg d’adrénaline).- Une aspiration avant l’injection doit être réalisée, se faire lentement avec prudence.- A l’égard du trt suivi :pas de modification particulière sauf pour les sujets sous

antiagrégant (aspirine ou ticlopidine) des précautions à l’égard de l’hémostase sont envisagés.

- Dans le cadre de prescription les antalgique (sauf aspirine) et les A.I.N.S ne sont pas contre indiqué.

- Dans les formes sévères, les soins seront réalisés en milieu hospitalier sous surveillance médicale.

*Manifestations buccales : -Les manifestations douloureuses :.douleurs associé à l’angine peut irradier à la tête et au cou, de localisation dentaire et Maxillaire..Sensation de brûlures au niveau de la langue et du palais dure

2 Hypertension – Artérielle :*Définition :• C’est une élévation chronique et persistante de la tension artérielle qui

non traitée, est entre autres, à l’origine de complications cardiovasculaires sévères. Elle se développe entre 30 et 45 ans, la majorité des patients ignorent qu’ils sont hypertendus.

• HTA se développe entre 30 et 45 ans et si elle est supérieure à 140/90 chez un patient on dit que c’est un hypertendu.

• A noter, que chez l’enfant et la femme, la tension artérielle est plus basse. Ainsi une lecture à 120/80 peut indiquer une élévation anormale

• Il existe 3 types d’HTA

-HTA primaire : . représente 95% des hypertendus .Sans aucune cause spécifique .La pathogénie est multifactorielle : la génétique et facteur

environnementaux seulement jouer un rôle important-HTA secondaire : .chez 10% des hypertendus. .une cause précise peut être identifiée .les causes communément évoquées : insuffisance rénale, sténose

d’une artère rénale, syndrome de cushing grossesse et d’autre.-HTA maligne : .forme sévère et rare .Caractérise par une hypertension systolique ≥ 20 mm Hg .il s’agit d’une urgence médicale qui nécessite hypotenseur immédiat..

•Il existe 3 types d’HTA

*Manifestation clinique: -HTA modéré à sévère est asymptomatique au début - Les symptômes se manifestent lorsqu’une tension diastolique est voisine de 110 à 115 mm Hg.-Céphalées, troubles de la vision, épistaxis, essoufflement, picotements des extrémités et vertiges représentent les symptômes classiques des manifestations sévères.-Les signes précoces : augmentation de la tension, rétrécissement des artérioles de la rétine et hémorragies.-A un stade avancé : hypertrophie ventriculaire, hématurie et protéinurie, encéphalopathies, maladie des artères coronaire, angine, infarctus, insuffisance cardiaque où anévrisme de l’aorte.*Manifestation buccales :Il n’existe pas de manifestation buccale spécifique de HTA.Certains médicaments antihypertenseurs peuvent être à l’origine de : - Xérostomie - Réaction lichénoides (muqueuse jugales, langue, lèvres) - Hyperplasie gingivale. - Paresthésie. - Accroissement des glandes salivaires.

*Conduite à tenir :-Avis du médecin traitant.-Réduction du niveau de stresse,contrôle de l’anxiété, et prémédication sédative.-Soins de courte durée réalisés de préférence le matin.-Anesthésie locale utilisée avec prudence, lentement avec aspiration avant l’injection.-Les vasoconstricteurs ne sont pas contre indiqués, les utilisés ne dépasse pas 0,04mg d’adrénaline.-Pas de modification particulières pour le traitement suivi, sauf pour les patients sous corticoïdes qui sont sujets à une insuffisance surénalienne → prescription complémentaire de corticoïde en accord avec le médecin traitant( exposés aux complication induites par le stress).-Il faut connaitre les effets secondaires des hypotenseurs-Mesure d’hygiène et d’asepsie respecter à l’égard du risque infectieux.-Effet possible d’interactions médicamenteuses.-Dans le cadre des soins urgents :. tension D (90-99 mm de Hg) → soins urgents envisagés.. tension D (100-109 mm de Hg) → avis du médecin traitant, avant les soins.. tension D (>110 mm de Hg) → pas de soins avant consultation.-Si patient présentant une symptomatologie → les soins réalisés en ½ hospitalier sous surveillance médicales.

3 Cardiopathie ischémiques symptomatique.*Définition :Elles résultent d’une réduction d’oxygène au niveau cardiaque. Elles sont dues généralement à la sclérose des artères coronaires ( athérosclérose). Ces affections peuvent rester longtemps asymptomatiques. Elles peuvent se manifester sur le plan clinique par des douleurs brèves angine de poitrine (avec parfois des irradiations mandibulaire) où prolongés : l’infarctus du myocarde IDM.1-Angine de poitrine :*Définition : est l’incapacité pour la circulation coronaire d’apporter une quantité en oxygène satisfaisante les besoins métaboliques du myocarde, occasionne une anoxie cellulaire qui apparaît le plus souvent à l’occasion d’effort.*Manifestations cliniques :-Une douleur rétrosténale, dure une à trois minutes si le stimulus est réduit ( se manifeste lors d’un effort, ou d’un stress) où supprimé.-Appréhension, tachycardie, élévation de la tension et sueurs accompagnent le plus souvent la douleur.-Lourdeur ou une pression irradiante au cou et/ou à la mandibule, aux épaules et aux bras.-L’angine de poitrine peut être déclenchée par de nombreux facteurs : exercice, stress émotionnel, exposition au froid, repas copieux où par d’autres facteurs augmentant les besoins en oxygène du myocarde : fièvre, tachycardie.  .

*Manifestations buccales:-Sont de deux types : les unes rueuses et les autres sont la conséquence des médications.-La douleur associée à la l’angine peut irradier à la tête et au cou, donc les localisations sont essentiellement dentaire et maxillaire avec sensations de brûlures au niveau de la langue et du palais (généralement stimulées à la douleur thoracique).-Manifestations associées aux médicaments sont : brûlure, hyperplasie et de fibrose gingivale

2 -Infarctus du myocarde : IDM*Définition : C’est la nécrose ischémique massive du muscle cardiaque dont les dimensions atteignent ou dépassent 02 cm, liée le plus souvent à l’obstruction d’une artère coronaire par un thrombus fibrino-cruorique au contact d’une plaque d’athérome.

.

*Manifestation clinique :-Sont en fonction de la localisation et de l’entendue des lésions.-On distingue deux phases : aigue et hyper aigue : observées durant les 6 premières heures et les 24 heures suivantes.-Celle qui sont dominées par la douleur en terme de radiation et de localisation est similaire à celle de l’angine. La douleur de l’IDM est spontanée, prolongée (supérieur à 30min), résistante à l’administration de dérivés nitré intense et angoissante, parfois, elle a un masque trompeur, pseudo digestif : douleurs épigastrique, diarrhées , nausée, vomissements, sueurs.

*Manifestations buccales :De façon identique à l’angine, la douleur thoracique peut irradier à la tête et au cou.

3- C.A.T :Au cabinet dentaire, dans les 3 mois qui suivent un infarctus et chez les coronariens stabilisés des soins dentaires sont possibles à condition :-Avis du médecin traitant.-Hygiène rigoureuse.-Mise en confiance, réduire l’anxiété, médication sédative.-L’utilisation de vasoconstricteurs n’est pas contre indiquée (ne dépasser 0,04mg d’adrénaline).-Précautions vis-à-vis du trt :Connaitre le trt en cours : trinitrine, inhibiteurs calcique, β bloquants, anti-vit K -Pour patient angineux : invité à ramener sa trinitrine pour provenir les difficultés cardiovasculaires.-Les antalgiques ne sont pas contre indiqué (sauf barbiturique) pas d’’AINS.-En cas d’œdème pulmonaire associé à l’IDM le patient sera placé en position assise.

4-Insuffisance cardiaque :*Définition :C’est l’incapacité du cœur à «pomper» suffisamment le sang pour assurer les besoins en oxygène des différents tissu de l’organisme.Ces patients doivent être considérés comme patients à risques en raison des complications sévères qui peuvent se manifester au cours des soins telles qu’infection, arrêt cardiaque, saignement excessif, accident vasculaire cérébrale et I.D.M.*Manifestations cliniques :•Dyspnée d’effort, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne toux d’effort ou de décubitus, œdème et anorexie.•Les signes physiques généraux tachycardie,râle pulmonaire, hypertrophie cardiaque, galop ventriculaire (B3 B4) distension des veines du cou ; œdèmes et ascite.*Manifestations buccales :Distension de la veine jugulaires externe et trouble de la coagulation et de l’hémostase représentent les principales manifestations.

*C.A.T:-aucun trt ne sera envisagé chez un patient présentent une I.C non contrôlé. -Consultation et information médicales sera demander.-Contrôle du stresse et prémédication sédative.-L’utilisation des vasoconstricteurs est contre indique.-Précaution à l’égard des troubles de l’hémostase.-Antalgiques et A.I.N.S ne sont pas contre indiquées.-Les patients sous anticoagulants pas d’A.I.N.S.-Pas de barbiturique, ni narcotique.

5- troubles du rythme (arythmie)

*Définition: Toutes variations du rythme cardiaque normales, elles peuvent être déclenchées ou exacerbées par le stress et l’anxiété au cours des soins bucco dentaires.Certains troubles peuvent potentialiser le risque d’angine de P. I.D.M et d’A.V.C.Le désordre de conduction et d’automatisme sont à l’origine de la majorité des arythmie.Elles peuvent être classifiées d’après l’électrocardiogramme en 4 groupes: activités ectopique isolées , tachycardie, bradycardie, arrêt cardiaque.

*Manifestations cliniques :- Asymptomatique détectées en raison de modification du poule.-Symptomatique: fatigue,étourdissent,syncope , angine de poitrine arrêt cardiaque.*Manifestations buccales :-Résultent des effets des médication anti-arythmique.-Les ulcération de la muqueux buccale.-Xérostomie associée aux anticholinergique tel que disopyramide.*C.A.T : - Avis du médecin traitant.- pas de vasoconstricteurs chez l’arythmie sévère non contrôlé et avec prudence chez le patient sous digitalique - risque d’hypotension orthostatique la position debout doit se faire par étapes excessives.-en cas de diffécultés de ventilation mettre le patient en position assise .

Elles sont aussi classées selon leur siége en arythmie auriculaires, et arythmie ventriculaire.

6-les bradycardies*Définition : 

Une fréquence cardiaque inférieure a 60 pulsation s par minute définit une bradycardie peut avoir pour origine une dysfonction du nœud sinusal, du noeud auriculo-ventriculaire ou du système de conduction.

*Manifestations cliniques : -Asymptomatique: des palpitations et des syncopes.-Chez l’agé présentant une affection du nœud auriculotemporaire:

vertige,syncope,inssufisance cardiaque dans les affections dégénératives, inflammatoires et d’origine médicamenteuse.

*Manifestations buccales : • Des effets des médications anti-arythmique qui peuvent être associées à

l’utilisation des pace makers.*C.A.T:• Les précautions même que les arythmies .• Éviter les médications cardiodépressives • En cas de présence de pace maker au dela de 6 semaines après l’implantation

pas de prophylaxie anti-infectieuse .• Risque d’inteférences électromagnétiques avec le pace maker en cas d’utilisation

d’ultrason au bistouri électrique .

7- valvulopathies rhumatismales  *Définition :

Sont des valvulopathies qui résultent d’une (30% des cas) ou de plusieurs manifestations (plus de 50% cas ) de fièvres rhumatismale ayant produit des dommages cardiaques . il s’agit d’une séquelle de fièvre rhumatoïde.Les lésions observées dans le rhumatisme cardiaque sont : valvulaire, myocardique, péricardique.*Manifestations cliniques : -Ceux associes aux affection valvulaires et leurs conséquences sur le cœur : tel que le souffle.-Autres manifestation: dyspnée,insuffisance cardiaque *Manifestations buccales :-Présentes surtout au stade aigue .- La bucco pharyngite et des manifestations qui sont associés .-Distension des veines cervicales.*C.A.T :- avis du médecin traitent .- les vasoconstricteurs ne sont pas contre indiquées (ne dépasse pas 0.04 mg) .-Anti-bio prophylaxie. -Les antalgiques et AINS ne sont pas contre indiques sauf aux patient sous anticoagulants.

8- valvulopathies non rhumatismales *Définition :

Les affections valvulaire qu’elles soient d’origine acquise ou congénitale , se manifestent cliniquement par des souffles qui résultent des troubles d’ouvertures et de fermeture . les affection valvulaires sont de deux types sténotiques ou régurgitatives. *Manifestations cliniques : -Angor, syncope et insuffisance cardiaque => symptomatologie habituelle -Souffle d’éjection systolique rude et râpeux.-Dyspnée arythmie *Manifestations buccales : -Coloration bleutée au niveau de la muqueuse, des lèvres des lobes des oreilles -Les malformations: becs de lèvre, des anomalies de croissance et de l’éruption de la première dentition.*C.A.T -avis du médecin traitent.-Anti-bio prophylaxie -Vérification du temps de quick le jour même de l’intervention.

9- souffle cardiaque

*Définition : Sont des variations de durée supérieures au son classiquement émis par la fonction cardiaque .-Les souffles peuvent être : .Fonctionnelles lorsqu’ils se manifestent en l’absence de pathologie. .Organique lorsqu’ils résultent d’une anomalie cardiaque .

*C.A.T- avis du médecin traitent.-pas de vasoconstricteurs en cas du trouble de rythme.- Anti-bio prophylaxie.

10- R.A.AC’est une affection inflammatoire articulaire mais également viscérale

secondaire à une infection streptococcique des voies respiratoires supérieure le RAA survient dans les 2 sexes entre 5 et 18 ans , c’est au cours d’une angine non

traitée a streptocoques béta hémolytique que vent apparaître les signes.

11- cardiopathie congénitales

•Représente 2% des affections cardiaques•Représente une activité accrue du myocarde a une détérioration de la fonction cardiaque, des trouble de la conduction, l’insuffisance cardiaque et a l’endocardite.•Peuvent classifiées selon qu’il s’agit d’une malformation valvulaire ou que l’anomalie du flux sanguin est intra- ou extracardiaque. *C.A.T. •idem ci-dessus•Anti-bio prophylaxie•Patient sous antibio-praphylaxie de longue durée => choisir un ATB différant.

12- Endocardite bactérienne

*Définition : •Résulte habituellement de l’infection d’une valve cardiaque.•Précédée d’une bactériémie ou d’une fon gémie d’origine buccale, gastro-intestinal ou génito- urinaire . •Peut observée a tout âge, préférentiellement chez l’homme après 50ans.•40 a 60 % des cas sont associés a une cardiopathie valvulaire .•10% des cas ont pour origine une malformation congénitale.•Se manifeste buccalement par une pâleur des muqueuse et des pétéchies qui ne blanchissent pas a la pression.

*C.A.T :• Anti-bio prophylaxie (tableaux) •Tableaux des patient a risque d’endocardite.

IV- Prise en charge d’une cardiopathie.1-Actes bucco-dentaire à risque :Selon la conférence de consensus de la prophylaxie de l’endocardite infectieux (2002) , un acte bucco-dentaire a risque est un geste avec un risque de saignement important.-Les actes suivants sont identifiés comme étant des actes a risque : •Anesthésie locale inta-ligamentaire•Soins endodontiques :

mise en place de la digue Dent a pulpe vitale Dent a pulpe non vitaleReprise de trt endodontique Chirurgie endodontique

•Actes parodontaux : Détartrage parodontalChirurgie parodontaleSondage parodontal

•Orthopédie donto- facial : Chirurgie préorthodentique des dents incluses a enclavées Mise en place de bagues Soins prothétiques sanglants

.Actes Chirurgicaux : -Avulsion dentaire - Freinectomie -Biopsie -Chirurgie osseuse -Amputation radiculaire -Chirurgie endodontique péri-apicale -Chirurgie implanta ire -Mise en place de matériaux de comblement

A- Actes bucco-dentaire a risque contre indiquée (cardiopathies groupe) Permis les actes a risque suscité certaines sont formellement contre indiqués chez patients de groupe A et B il s’agit de : •Anesthésie locale ligamentaire.• Trt endodontique des dents a pulpe non vitale.•Reprise de trt endodontique •Transplantas réimplantas •Chirurgie péri-apicale •Chirurgie parodontale•Chirurgie implantaire •Mise en place de matériaux de comblement •Chirurgie préorthodontique B-Actes bucco-dentaires non a risque : En sont les actes sans risque de saignement important : •Les actes de prévention•Applique de fluor •Scellement des sillons •Les soins de conservation •Les soins prothétique non sanglants : prise d’empreinte, pose l’APP •L’ablation poste opératoire de fil de suture•La pose ou l’ajustement d’APP orthodontie•La prise de rodiographie dentaire •L’anesthésié locale non intra ligamentaire

2-conduite à tenir chez un patient a risque :

Mesure d’hygiène : 1.Utilisation d’antiseptique a base chlorhexidine sous forme de BDB,pendant 30 secondes avant l’acte chez les patient du groupe A et B 2.Espacés les séance de 10 jours lors de la nécessite de plusieurs séances de soins(si il y a une couverture antibioprophylaxique )

Indication d’ antibioprophylaxie :•Pour les patient du groupe A :

-L’antibioprophylaxie est recommandé a tous actes a risque, et non recommandée pour gestes a risque amoindrie.

•Patients du groupe B : - En fonction de l’acte et de l’état général du patient .

NB : les facteurs qui oriente le choix d’une antibio prophylaxie sont : 1.Le terrain , age > 65 ans , insuffisance cardiaque rénale hépatique et le diabète ; immunodépression acquise , constitutionnelle ou thérapeutique et le geste .

*Modalités de l’antibio-prophylaxie : l’antibio-prophylaxie lorsque est indiquée elle doit être débutée des l’heur précédent le geste selon les modalités définies ci après (tableaux d’antibio-prophylaxie).

                                           CONCLUSION La prise en charge des patients à risque occupe une place dans l’exercice quotidien du chirurgien dentiste . Les patients porteurs d’une pathologie cardiovasculaire appartiennent à ce groupe .Il est impératif que le praticien prenne en compte le statut médical de ses malades pour établir un protocole prophylactique .